CC BY
15
«Вестник хирургии» • 2014
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.361-006-089.819.1:616.381-072.1
С. А. Алентьев1, Б. Н. Котив2, С. Я. Ивануса1, А. А. Молчанов1, Д. Э. Усманов1, А. П. Чуприна2, М. В. Лазуткин1, А. Л. Мужаровский1
ЭНДОБИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ -ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СЛОЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
1 Кафедра общей хирургии (нач. — проф. С. Я. Ивануса), 2 кафедра госпитальной хирургии
(нач. — д-р мед. наук И. И. Дзидзава), Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Ключевые слова: эндобилиарное стентирование, лапароскопическая ассистенция, механическая желтуха, опухоли гепатопанкреатобилиарной области
Введение. Злокачественные заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны на настоящий момент занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности [1, 3, 7, 9]. Грозным осложнением опухолей гепатопан-креатодуоденальной зоны является механическая желтуха, которая развивается у 30-80% больных с злокачественными новообразованиями данной локализации [1, 3, 4]. Подавляющему большинству больных (до 90%) выполняются различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгеноэндобили-арные и эндоскопические манипуляции [2, 5, 7, 8, 10-13].
Применение стентирования с использованием металлических саморасширяющихся протезов с полимерным покрытием (стент-графтов) обеспечивает пожизненную проходимость желчных протоков у большинства пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны [12, 15, 16]. Качество жизни таких больных значительно выше, чем при обычном дренировании желчных протоков [8, 12, 15, 16]. Однако выполнение эндобилиарного стентирования у части больных
невозможно ни чрескожно, ни эндоскопически [7-10, 12]. Перспективно применение в таких ситуациях гибридных технологий — сочетания чрескожных интервенционных методик с лапароскопическими технологиями.
Цель работы — продемонстрировать возможности оригинальной гибридной технологии — методику чрескожного эндобилиарного стентирования с лапароскопической ассистенцией (Приоритетная справка на изобретение 2013 г.) в лечении механической желтухи опухолевого генеза.
Материал и методы. В клиниках за период 2003-2012 г. у 130 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза выполнено чрескожное эндобилиарное стентирование с использованием металлических саморасширяющихся протезов. В 5 наблюдениях в связи с техническими трудностями применена оригинальная методика антеград-ного эндобилиарного стентирования с лапароскопической ассистенцией. У 3 больных причиной желтухи стала адено-карцинома головки поджелудочной железы, у 1 — опухоль Клацкина и ещё у 1 — аденокарцинома внепечёночных желчных протоков. Уровень общего билирубина колебался от 270 до 512 мкмоль/л, длительность желтухи составляла от 3 до 8 нед. У всех пациентов отмечались явления печёночной недостаточности средней и тяжёлой степени (по В. Д. Федорову и др., 2000) [7, 8].
У всех 5 пациентов на первом этапе выполняли фиброгастродуоденоскопию с безуспешной попыткой эндоскопического дренирования желчных протоков. Причинами невозможности эндоскопической декомпрессии желчных путей были: анатомические особенности, массивное прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку с
Сведения об авторах:
Алентьев Сергей Александрович (e-mail: alentev@yandex.ru), Ивануса Сергей Ярославович,
Молчанов Александр Александрович (e-mail: molchanov.sasha2010@yandex.ru), Усманов Далер Эркенович, Лазуткин Максим Витальевич, Мужаровский Антон Леонидович (e-mail: lravenl@yandex.ru), кафедра общей хирургии;
Котив Богдан Николаевич (e-mail: kotivbn@mail.ru), Чуприна Александр Петрович, кафедра госпитальной хирургии, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6
Рис. 1. Чрескожная реканализация пункционного канала в печени и опухолевой стриктуры желчных протоков с помощью лапароскопической поддержки
Рис. 3. Контрольная холангиограмма.
Стент расправлен, наблюдается адекватная декомпрессия желчных протоков
рецидивирующими кровотечениями, протяжённая полная опухолевая стриктура протоков. У 3 больных на следующие сутки выполнено чрескожное чреспечёночное дренирование желчных протоков под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. Однако на фоне печёночной энцефалопатии и психомоторного возбуждения у пациентов в ранние сроки (до формирования фистульного канала) произошла дислокация дренажа в брюшную полость с развитием желчного перитонита. Попытки повторного чрескожного чреспечёноч-ного дренирования оказались безуспешными в связи с малым диаметром внутрипечёночных желчных протоков (2 мм) после их декомпрессии. Больным выполнены диагностическая лапароскопия, санация брюшной полости. Под рентгеноскопическим и лапароскопическим контролем про-
Рис. 2. Имплантация металлического саморасширяющегося стента в опухолевую стриктуру под рентгенологическим и лапароскопическим контролем. В протоках оставлен контрольный желчный дренаж
г • ^
)
Рис. 4. Реканализация опухолевой стриктуры общего печёночного протока и правого долевого протока через холедохотомическое отверстие под лапароскопическим контролем
изведены поиск пункционного отверстия на капсуле печени, реканализация пункционного канала в печени, катетеризация желчных протоков (рис. 1).
С помощью лапароскопической поддержки осуществлена реканализация опухолевой стриктуры системой «гидрофильный проводник — гидрофильный катетер», далее в двенадцатиперстную кишку установлен сверхжесткий про-
Рис. 5. Реканализация опухолевой стриктуры левого долевого протока через холедохотомическое отверстие
водник. По сверхжесткому проводнику с использованием лапароскопических инструментов в опухолевую стриктуру заведено доставочное устройство металлического саморасширяющегося стента с полимерным покрытием Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) размерами 10x80 мм и выполнена имплантация (рис. 2). Стент во всех наблюдениях расправлялся до необходимого диаметра в течение первых 3 сут.
Для контроля за эффективностью декомпрессии желчных протоков в стенте оставляли временный наружный дренаж. После контрольной холангиографии на 2-5-е сутки его удаляли. Во всех случаях отмечены адекватное расправление металлического протеза и хорошая декомпрессия желчных протоков (рис. 3).
В двух наблюдениях чрескожное эндобилиарное стенти-рование производили через холедохотомическое отверстие, выполненное лапароскопически. У 1 пациента с опухолью Клацкина, поражением гепатикохоледоха и долевых протоков произведена реканализация системой «гидрофильный проводник — гидрофильный катетер» вначале общего печёночного протока и правого долевого протока (рис. 4), далее левого долевого протока (рис. 5).
Для обеспечения адекватной декомпрессии пациенту применено «Х»-образное стентирование с применением непокрытых стентов Smart Control («Cordis», США) размерами 10x80 и 9x60 мм (рис. 6, 7), установленных раздельно в правый и левый долевые протоки и гепатикохоледох.
Во втором наблюдении через холедохотомическое отверстие выполнено стентирование опухолевой стриктуры гепатикохоледоха на фоне аденокарциномы головки поджелудочной железы.
Результаты и обсуждение. Во всех наблюдениях благодаря сочетанию малоинвазив-ных технологий (чрескожных интервенционных и лапароскопических) удалось обеспечить адек-
Рис. 6. Имплантация металлических стентов раздельно в правый и левый долевые протоки и гепатикохоледох
Рис. 7. Обзорная рентгенограмма живота. Контроль.
Стенты в правом и левом долевых протоках, гепатикохоледохе расправлены, положение адекватное
ватную декомпрессию желчных протоков без создания наружных свищей и наложения обходного билиодигестивного анастомоза. Пациенты хорошо перенесли вмешательства, тяжёлых осложнений и госпитальной летальности не отмечено. У всех больных произошло купирование явлений
механической желтухи и проявлений печёночной недостаточности. Четверо пациентов в дальнейшем получали системную или регионарную химиотерапию с хорошими результатами.
Отдалённые результаты гибридного эндобили-арного стентирования оказались сопоставимыми с таковыми при традиционной чрескожной имплантации стентов. При применении у 4 больных саморасширяющихся протезов с полимерным покрытием рецидивов механической желтухи не отмечено. Стенты функционировали адекватно в течение всей жизни больного. Смерть пациентов наступила в результате прогрессирования опухолевого процесса. Средняя продолжительность функционирования стента составила 12 мес.
В 1 наблюдении у пациента с опухолью Клац-кина, поражением гепатикохоледоха и долевых протоков через 4 мес после стентирования развился рецидив механической желтухи в связи с распространением аденокарциномы на сегментарные желчные протоки правой и левой долей печени. Больному выполнено чрескожное чрес-печёночное билатеральное дренирование через расширенные (3) сегментарные желчные протоки правой и левой долей печени с положительным эффектом.
На настоящий момент, по мнению большинства авторов [2, 5, 7, 8, 10-13], в качестве окончательного метода декомпрессии желчных протоков у пациентов с нерезектабельными опухолями гепато-панкреатобилиарной области должны применяться малоинвазивные эндобилиарные чрескожные и эндоскопические вмешательства. Использование традиционных обходных билиодигестивных анастомозов сопровождается высокой частотой осложнений и летальностью [1, 3, 4, 14]. Кроме того, при таких паллиативных вмешательствах в 30-50% наблюдений развивается рецидив желтухи. Однако при интраоперационном выявлении нерезектабельности новообразования гепатопанкреатобилиарной зоны чаще всего хирургу приходится накладывать обходной билио-дигестивный анастомоз в связи с отсутствием альтернативы. Появление гибридной методики эндобилиарного стентирования с лапароскопической ассистенцией позволяет с минимальной травматичностью обеспечить декомпрессию желчных протоков даже в технически трудных случаях (опухоль распространяется в ворота печени на печёночно-двенадцатиперстную связку, канцероматоз брюшины, асцит). Кроме того, предложенная гибридная технология позволит,
вероятно, полностью отказаться от применения обходных билиодигестивных анастомозов.
Методика эндобилиарного стентирования с лапароскопической ассистенцией может эффективно применяться при дислокации дренажа и невозможности повторного чрескожного чреспе-чёночного или эндоскопического дренирования желчных протоков.
Выводы. 1. Чрескожное эндобилиарное стентирование с лапароскопической ассистенци-ей — малоинвазивная методика, позволяющая осуществить адекватную декомпрессию желчных протоков у пациентов с неоперабельными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны.
2. Методика сочетанного лапароскопического и рентгеноскопического контроля за стентиро-ванием позволяет выполнить процедуру даже в тех ситуациях, когда изолированное чрескожное, эндоскопическое или лапароскопическое дренирование желчных протоков невозможны.
3. Чрескожное эндобилиарное стентирование с лапароскопической ассистенцией может применяться как при развитии дислокации желчных дренажей после чрескожного дренирования, так и при выявлении нерезектабельности опухоли гепатопанкреатобилиарной области во время диагностической лапароскопии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Борисов А. Е. Руководство по хирургии печени и желчевыво-дящих путей. В 2 т. Т. 1. СПб.: Скифия, 2003. 488 с.
2. Борисов А. Е. Эндовидеоскопические и рентгенохирургиче-ские вмешательства на органах живота, груди и забрюшинно-го пространства. В 2 кн. Кн. 1. СПб.: София-принт, 2006. 608 с.
3. Вишневский В. А., Тарасюк Т. И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печёночных протоков (опухолей Клатскина) // Практ. онкол. 2004. Т. 5, № 2. С. 126-134.
4. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2006. 568 с.
5. Гранов А. М., Давыдов М. И. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб.: Фолиант, 2007. 344 с.
6. Данилов М. В.. Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии // Анн. хир. гепатол. 1997. Т. 2, № 1. С. 110-116.
7. Долгушин Б. И., Авалиани М. В., Будейнок Ю. В. Эндоби-лиарная интервенционная онкорадиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 224 с.
8. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Нечипай А. М., Кукушкин А. В. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. Причины, профилактика и лечение осложнений. М.: Практическая медицина, 2005. 176 с.
9. Ившин В. Г., Лукичев О. Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К, 2003. 182 с.
10. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К, 2000. 312 с.
11. Израилов Р. Е., Кулезнева Ю. В., Куприянов Е. Ю. и др. Внутреннее желчеотведение у больных раком органов билио-панкреатодуоденальной зоны // Тихоокеанск. мед. журн. 2011. № 4. С. 66-70.
12. Капранов С. А., Хачатуров А. А. Чреспечёночные эндоби-лиарные вмешательства // Альманах Институтата хирургии им. А. В. Вишневского. 2008. Т. 3, № 3. С. 77-89.
13. Кубачев К. Г., Борисов А. Е., Изудинов A. C. и др. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза // Анн. хир. гепатол. 2009. № 3. С. 56-62.
14. Кубышкин В. А., Вишневский В. А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика. 2003. 386 с.
15. Isayama H., Nakai Y., Kawakubo K., Kogure H. Covered metallic stenting for malignant distal biliary obstruction: clinical results according to stent type // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2011. Vol. 18, № 5. P. 673-677.
16. Kaw M., Singh S., Gagneja H. Clinical outcome of simultaneous self-expandable metal stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction // Surg. Endosc. 2003. Vol. 17, № 3. P. 457-461.
Поступила в редакцию 11.12.2013 г.
S. A.Alentiev, B. N. Kotiv, S.Ya. Ivanusa,
A. A. Molchanov, D. E. Usmanov, A. P. Chuprina,
M. V. Lazutkin, A. L. Muzhakovskiy
ENDOBILIARY STENTING WITH LAPAROSCOPIC ASSISTANCE - HYBRID TECHNOLOGY IN COMPLICATED CLINICAL SITUATION
Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg
The authors suggest an original method of endobiliary stenting with laparoscopic assistance for reduction of obstructive jaundice in patients with non-operative tumors of hepatopan-creaduodenal zone in the case of impossibility of performance of percutaneous or endoscopic decompression of the bile ducts. A recanalization of tumor stricture was carried out with the aid of laparoscopic assistance. A self-expandable metal stent with polymeric covering was implanted in the bile ducts. The proposed method was applied in 5 cases. An adequate decompression of the bile ducts was noted in all cases. The patient's condition was good after surgery. There weren't any cases of serious complications or hospital lethality.
Key words: endobiliary stenting, laparoscopic assistance, obstructive jaundice, tumors of hepatobiliary zone
