CC BY
30
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 159.9.07, 616.8-089
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА НА ЭТАПЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Синбухова Е.В., Кравчук А.Д., Чобулов С.А.
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный научно-практический центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия (125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16), e-mail: ESinbukhova@nsi.ru
EMOTIONAL STATE OF THE PATIENT AT THE STAGE OF RECONSTRUCTIVE SURGERY
Sinbukhova E.V., Kravchuk A.D., Chobulov S.A.
Neurosurgery National Research Institute named after academician N.N. Burdenko, Moscow, Russia (125047, Moscow, 4th Tverskaya-Yamskaya Street, 16), e-mail: ESinbukhova@nsi.ru
На клиническое течение и возможные последствия черепно-мозговой травмы оказывают влияние различные факторы: «...сила травмирующего воздействия, возрастные и преморбидные, в том числе генетические факторы, а также выраженность вторичных патофизиологических реакций, адекватность и своевременность лечебных мероприятий» (Потапов А.А., Гайтур Э.И.). Непосредственно травма, а также наличие видимого дефекта черепа способствуют возникновению у пациентов высокой тревожности, депрессии, агрессивного поведения, наличию апатии, эмоционального безразличия, влияющих на восстановление и качество жизни пациентов. Изучение и коррекция психоэмоционального состояния пациентов является неотъемлемым условием психологической реабилитации. На этапе реконструктивной хирургии под воздействием метода арт-терапии возможна стабилизация эмоционального состояния пациентов.
Ключевые слова: эмоциональное состояние, реконструктивная хирургия, ЧМТ, метод арт-терапии.
The clinical course and possible consequences of craniocerebral trauma are influenced by various factors: «... strength of traumatic effects, the patient's age, premorbid, including genetic factors, as well as severity of secondary pathophysiological reactions, adequacy and timeliness of therapeutic measures» (Potapov A.A., Gaytur E.I.). Trauma itself, as well as a visible defect of the skull, contribute to anxiety, depression, aggressive behavior, apathy, emotional indifference in patients, affecting their recovery and life quality. The study and improvement of patients' psychoemotional state is essential to psychological rehabilitation. The use of art therapy at the stage of reconstructive surgery makes it possible to improve the patients' emotional state.
Key words: emotional state, reconstructive surgery, TBI, method of art therapy.
Введение
Несмотря на свою долгую историю, проблема целости черепа после вдавленных переломов, деком-прессивной трепанации, огнестрельных ранений, а также патологических процессов по-прежнему актуальна. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Захарова Н.Е., Яковлев С.Б. отмечают, что «количество пострадавших с костными дефектами (КД) постоянно увеличивается в связи с ростом тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и хирургической активностью, расширением показаний к деком-прессивной трепанации...» [4]. Феномен клинических проявлений открытого черепа F.C. Gant и N.C. Norcross как синдром «трепанированных» включает в себя головные боли, жалобы на боязнь повреждения мозга, чувство неполноценности, косметические проблемы. Исследования Jorge R., Robinson R.G., Ricardo E. Jorge, David B. Arciniegas показали, что черепно-мозговая травма и осложнения, возникающие после нее, являются одной из ведущих причин эмоциональных нарушений, оказывающих крайне
негативное воздействие на процесс восстановления пациентов [10, 13]. Реконструктивная хирургия при дефектах черепа приводит к положительным изменениям ликворо- и гемодинамики и является необходимой для реабилитации больных с ЧМТ, обеспечивая не только герметизацию черепа и устранение косметического дефекта, но и как следствие улучшение эмоционального состояния пациентов, что позволяет им вернуться к социально активной жизни [4].
Нарушения эмоционального состояния у пациентов с локальными поражениями мозга также исследуются учеными, распределяя в результате исследования пациентов соотносимо с локализацией поражения. Показано, что депрессия, тревожность, агрессивность могут развиваться и длительно сохраняться у пациентов, перенесших ЧМТ. Многие исследователи отмечают, что такие эмоциональные нарушения, как апатия, дисфория, эйфория, депрессия, тревожность, являются наиболее частыми общими последствиями ЧМТ, влияющими на восстановление и качество жизни пациентов (по Osborn A.J., Mathias J.L., Fairweather-Schmidt A.K.) [12]. На выраженность эмоциональных
Вятский медицинский вестник, № 2(54), 2017
состояний после ЧМТ оказывают влияние не только степень самой травмы, ее локализация, но и предшествующие травме факторы: предыдущий психиатрический анамнез, наличие депрессивных расстройств, адаптивность человека в социальной среде (Ricardo E. Jorge, David B. Arciniegas) [13], возраст, социализиро-ванность и социальная среда, личностные особенности, анамнез перенесенных заболеваний, восприятие своей болезни (Лурия Р.А.) [5].
Эмоциональные состояния, претерпевая изменения вследствие ЧМТ, могут являться активаторами различных психологических процессов либо тормозить деятельность, влиять как на переоценку значимости, так и недооценку или отрицание своего соматического и психологического страдания, являться следствием формирования психопатологических синдромов, которые «в той или иной степени формируются у большинства больных, перенесших ЧМТ. Страх, навязчивые мысли, действия. депрессивные и паранойяльные синдромы. Отдельно выделяют посттравматический эпилептический синдром., в большинстве случаев развития посттравматической эпилепсии отмечаются психические расстройства в виде дисфории - периодически возникающих аффективных нарушений, раздражительности, злобности, агрессивности больных» [9].
Изучение психоэмоционального состояния пациентов является неотъемлемым условием психологической реабилитации, разработки ее стратегии (Josef Zihl, Osborne F.X. Almeida) [11, 12]. Одним из ее методов является арт-терапия, представляющая собой реабилитационный ресурс, привнесение которого будет способствовать ускорению ранней послеоперационной реабилитации.
Приводим случай из практики
Пациентка P., возраст 35 лет. Семейное положение - не замужем, детей нет. Высшее образование, преподаватель.
Первичный осмотр
Анамнез болезни: два года назад была сбита автомобилем. Поступила в отделение нейротравмы ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» с диагнозом: «Последствия черепно-мозговой и кра-ниофациальной травмы. Перелом верхней и нижней стенок орбиты справа, правосторонний гипофтальм, энофтальм, диплопия». В настоящее время инвалид второй группы.
Жалобы на метеозависимость со снижением зрения и настроения.
Проведена операция по реконструкции нижней стенки правой орбиты, репозиции правого глазного яблока.
До операции и на 7-е сутки после операции пациентка была протестирована с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА), оценки депрессии по Hads, опросника на уровни аутокомпетенции Синбуховой Е.В. [7], опросника ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, метода арт-диагностики, где предлагалось выполнять серию проективных рисунков на заданные темы.
Регулярно проводились занятия по арт-терапии с медицинским психологом - до операции и начиная со вторых суток после ее проведения.
Пациентка на момент поступления в институт выражала сильное переживание относительно негативной оценки окружающими ее внешности: «.они смеются, разглядывают меня. задают навязчивые уточняющие вопросы о произошедшей травме». Таким образом, происходит депривация как лишение вследствие внешнего дефекта возможности удовлетворения различных социальных, профессионально-трудовых, семейных потребностей.
Психологический статус: сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Темп мышления чуть замедлен. К своему состоянию достаточно критична. Объем внимания достаточно полный, внимание достаточно устойчивое, концентрация внимания стабильная, однако пациентка вязка и имеет трудности с переключением от задания к заданию, абстрактное мышление снижено. Просит ее не перебивать и длительно рассуждает, многократно повторяя одну и ту же тему. Тревожность ситуативная (СТ) 34, личностная (ЛТ) 44. Эмоциональная лабильность. Уровень депрессии (Hads) 7 - крайняя граница нормы. Сейчас оценивает свое эмоциональное состояние на 7,5 из 10. До травмы оценивала на 9. МоСА 26 (норма от 26). Средний уровень аутопсихологической компетентности (АК) - 85 баллов.
На вопрос опросника: «Лучший день: вчера, сегодня, завтра» выбирает ответ «вчера».
Оценивая свою внешность до аварии по шкале от 0 до 10, ставит себе 11, но потом просит исправить данную цифру на 10. В настоящее время оценивает свою внешность от 6 до 9 баллов, уточняя, что все зависит от настроения и косметики.
В ходе исследования пациентке было предложено выполнить несколько заданий по арт-тестированию: «Автопортрет» (рис. 1.) - изображает себя сидя на фоне жирно заштрихованных геометрических фигур оттенков синего и розового цвета.
Рис. 1. «Автопортрет» до операции
При работе с арт-терапевтическими методиками важно, как сам пациент трактует свой рисунок. В данном случае пациентка говорит, что «хотела изо-
Рис. 2. «Автопортрет» перед выпиской
бразить море либо небоскребы Нью-Йорка, фигура тонет и растворяется в рисунке, может ли быть будущее.»
Клинический случай
Мы можем трактовать рисунок как стремление пациентки найти выход из сложившейся ситуации, страх одиночества, чувство беспомощности, неуверенности, нестабильности, как отсутствие основы, подавление страха, повышенной уязвимости. Г.Э. Бреслав отмечает, что синий цвет олицетворяет покой и сдержанность, однако носит оттенок фатализма и покорности судьбе [1, 2, 6].
Заключение: умеренная личностная и ситуативная тревожность. Уровень АК средний.
Осмотр повторно (на 7-е сутки после операции).
В психологическом статусе - отсутствие тревожности, эмоциональная лабильность и жалобы на метеозависимость сохраняются. МоСА 27.
Отмечает заметное улучшение зрения в правом глазу и полное отсутствие двоения. Сегодня оценивает свое эмоциональное состояние на 9 из 10. На вопрос опросника: «Лучшее время: вчера, сегодня или завтра» - выбирает все три компонента: настоящее, прошлое и будущее, до операции пациентка полагала, что лучшее время для нее закончилось в прошлом. Оценивая теперь свою внешность, уверенно ставит себе 10 баллов. Средний уровень аутопсихо-логической компетентности - 104 балла.
«Автопортрет» (рис. 2.) - теперь, со слов пациентки, она изображает земной шар на ультрамариновом фоне. Такое изображение характерно для желания скрыть от окружающих свой внутренний мир, строгого контроля, методичности, аккуратности в своих действиях, заботы о самом себе. Потребность в самоуважении и уважении окружающих. Стремление упорно отстаивать свои позиции [1, 2, 6].
Сравнивая рисунки методики «Автопортрет», нельзя не отметить, что если на рис. 1 (до операции) фигура, со слов пациентки, тонет в изображаемых волнах, а все линии носят дребезжащий, заостренный характер, то на рис. 2, выполненном перед выпиской из стационара, пациентка старается избегать таких линий, старательно и ровно закрашивая фон. Сама пациентка поясняет, что «...рано или поздно снова наступит весна, будут закаты и рассветы.», что может свидетельствовать об общем повышении эмоционального фона.
Заключение: ситуативная и личностная тревожность - норма. Средний уровень аутопсихологиче-ской компетентности.
Выводы
После проведенного курса реабилитации на этапе реконструктивной хирургии отмечены удовлетворительный функциональный и косметический результаты, пациентка по своему субъективному ощущению вернула свою прежнюю внешность, отмечено существенное улучшение эмоционального состояния.
Список литературы
1. Арт-терапия: Хрестоматия / Ред. А.И. Копы-тин. СПб: Питер, 2001. 320 с.
2. Арт-терапия: новые горизонты / Ред. А.И. Ко-пытин. М.: Когито-центр, 2006. 336 с.
3. Деркач А.А., Степнова Л.А. Развитие ауто-психологической компетентности государственных служащих. М.: РАГС, 2003. 303 с.
4. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Захарова Н.Е., Яковлев С.Б. Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Орел: ИП «Т.А. Алексеева». 2012. 319 с.
5. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания: 4-е изд. М.: Медицина, 1977. 111 с.
6. Люшер М. Сигналы личности. Ролевые игры и их мотивы. Воронеж: Модэк, 1995. 176 с.
7. Синбухова Е.В., Степнова Л.А., Коновалов Н.А. Аспекты аутопсихологической компетенции пациентов со спинальными опухолями // Земский врач. 2015. № 3.
8. Фирсов А.А., Ховряков А.В., Шмырёв В.И. Травматическая энцефалопатия. //Архивъ внутренней медицины. 2014. № 5.
9. Jorge R., Robinson R.G. Mood disorders following traumatic brain injury. // Int Rev Psychiatry. 2003, 15 (4): 317-27.
10. Josef Zihl, Osborne F.X. Almeida. Neuropsychology of Neuroendocrine Dysregulation after Traumatic Brain Injury. //J Clin Med. 2015, 4 (5): 1051-1062.
11. Osborn A.J., MathiasJ.L., Fairweather-Schmidt A.K. Depression following adult, non-penetrating traumatic brain injury: A meta-analysis examining methodological variables and sample characteristics. // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2014. Vol. 47, pp. 1-15.
12. Ricardo E. Jorge, David B. Arciniegas. Mood Disorders after TBI. // Psychiatr Clin North Am. 2014, 37 (1): 13-29.
References
1. Kopytin A.I. (ed). Art-terapiya: Khrestomatiya [Art therapy: a reader]. St-Petersburg: Piter, 2001, 320 p.
2. Kopytin A.I. (ed). Art-terapiya: novye gorizonty [Art therapy: new horizons]. Moscow: Kogito-center, 2006, 336 p.
3. Derkach A.A., Stepnova L.A. Razvitie autopsikhologicheskoy kompetentnosti gosudarstvennykh sluzhashchikh [Development autopsychological competence of civil servants]. Moscow: RAGS, 303 p.
4. Konovalov A.N., Potapov A.A., Likhterman L.B., Kornienko VN., Kravchuk A.D., Okhlopkov V.A., Zakharova N.E., Yakovlev S.B. Rekonstruktivnaya i minimal'no invazivnayakhirurgiyaposledstviy cherepno-mozgovoy travmy [Reconstructive and minimally Ivanivna surgery effects of traumatic brain injury]. Orel: IP «T.A. Alekseeva». 2012. 319 p.
5. Luriya R.A. Vnutrennyaya kartina bolezney i yatrogennye zabolevaniya: 4-e izd. [Inner picture of the disease and iatrogenia disease: 4-th edithion]. Moscow: Medicine, 1977, 111 p.
6. Lyusher M. Signaly lichnosti. Rolevye igry i ikh motivy [Signals personality. Role games and their motives]. Voronezh: Modek, 1995, 176 p.
7. Sinbukhova E.V., Stepnova L.A., Konovalov N.A. Zemskiy vrach, 2015, № 3.
8. Firsov A.A., Khovryakov A.V, Shmyrev V.I. // Arkhiv vnutrenney meditsiny, 2014, № 5.
9. Jorge R., Robinson R.G. Mood disorders following traumatic brain injury. Int Rev Psychiatry, 2003, 15 (4): 317-27.
10. Josef Zihl, Osborne F.X. Almeida. Neuropsychology of Neuroendocrine Dysregulation after Traumatic Brain Injury. J Clin Med, 2015, 4 (5): 1051-1062.
11. Osborn A.J., Mathias J.L., Fairweather-Schmidt A.K. Depression following adult, non-penetrating traumatic brain injury: A meta-analysis examining methodological variables and sample characteristics. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2014, vol. 47, pp. 1-15.
12. Ricardo E. Jorge, David B. Arciniegas. Mood Disorders after TBI. Psychiatr Clin North Am, 2014, 37 (1): 13-29.
