CC BY
67
ИССЛЕДОВАНИЯ НА СТЫКЕ НАУК
RESEARCH AT THE INTERSECTION OF SCIENCE
УДК 159.9 Психология
КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА
Кравчук Александр Дмитриевич — профессор, доктор медицинских наук, заведующий 9-м нейрохирургическим отделением ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047; e-mail: Kravtchouk@nsi.ru
Синбухова Елена Васильевна — медицинский психолог ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047; e-mail: ESinbukhova@nsi.ru
Потапов Александр Александрович — академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, Директор Центра ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047
Степнова Людмила Анатольевна — доктор психологических наук, профессор кафедры акмеологии и психологии профессиональной деятельности Института общественных наук Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ (РАНХиГС); просп. Вернадского, 84, Москва, Россия, 119606; e-mail: Stepnovala@gmail.com
Лубнин Андрей Юрьевич — профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047; e-mail: Lubnin@nsi.ru
Данилов Глеб Валерьевич — кандидат медицинских наук, нейрохирург, учёный секретарь ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047; e-mail: Gdanilov@nsi.ru
Чобулов Сунатулло Аладостович — аспирант ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047; e-mail: schobulov@nsi.ru
Выполнено в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, 125047
Введение
Основными причинами ЧМТ согласно обзору литературы (Azouvi P. и др., 2017) [10] являются дорожно-транспортные происшествия, падения, насилие, а также спортивные травмы. По данным Brazinova и др. (2015 г.) [13], ЧМТ встречается у 47,3-849 человек на 100 тыс. населения в год, средний возраст при травмах составляет 26,7-44,5 лет, 55-80% из пострадавших являются мужчинами, из них примерно в 70-90% случаев — с лёгкой ЧМТ, в 10-20% — с умеренной или тяжёлой. По данным Всемирной Организация Здравоохранения (WHO), в 2008 г. ЧМТ в США получили около 2,5 млн человек, в Соединённом Королевстве — около 200 тыс. человек.
Для пациентов после декомпрессив-ной краниотомии нейрохирургам необходимо решить следующую важную задачу — реконструировать структуру черепа, восстановить его герметичность. Пациенты с большими дефектами черепа подвержены риску развития «sinking skin flap syndrome» или «trephined motor syndrome», которые характеризуются: головной болью, головокружением, изменениями в поведении, настроении, усталостью, двигательным дефицитом и др. [15]. «Синдром кожного лоскута» рассматривается как вторичное неврологическое ухудшение у пациентов с боль-
шими краниэктомиями; краниопластика у таких пациентов приводит к клиническому улучшению в большинстве случаев и должна проводиться на ранней стадии, чтобы избежать усугубления неврологического дефицита. Краниопластика необходима в качестве ключевого фактора в нейропсихологическом восстановлении после декомпрессивной краниэк-томии у пациентов с черепно-мозговой травмой. По данным мета-анализа Malcolm J. и соавт. (2017), краниопластика может улучшить неврологический и когнитивный статусы у пациентов, а проведение краниопластики в более раннем периоде может повысить эффективность коррекции неврологического и когнитивного дефицита [36]. Также в части исследований показаны результаты, демонстрирующие улучшение сознания у части пациентов в вегетативном или минимальном сознании после выполнения краниопластики [16]. Таким образом, краниопластика является терапевтической, а не просто косметической процедурой [45; 28].
После краниопластики у пациентов отмечается значимое улучшение мозговой перфузии (по данным КТ-перфузи-онного исследования) преимущественно в поражённом полушарии, положительные изменения в систолической и диа-столической скоростях кровотока в обе-
их среднемозговых артериях (по данным транскраниальной допплерографии) [6; 14; 51; 35; 47; 23; 44; 33]. Преимуществом для улучшения перфузии головного мозга обладает ранняя краниопластика [50; 40]. Улучшение ликвороциркуля-ции и гемодинамики, неврологическое улучшение у пациентов позволяют рассматривать реконструктивную хирургию дефектов черепа как необходимое лечебное мероприятие [1]. Ранняя краниопластика необходима для облегчения реабилитации у пациентов после деком-прессионной краниэктомии [52].
В восстановительном лечении больных с последствиями ЧМТ после декомпрессивной краниотомии реконструктивная нейрохирургия решает задачу восстановления герметичности черепа, обеспечивает возврат физического здоровья и, как следствие, повышение уровня когнитивного, эмоционального и социального функционирования, входящих в состав общих характеристик, определяющих качество жизни, категории, отражающей общее удовлетворение жизнью и функциональный статус человека [17; 11; 19; 37; 35; 47; 40; 16;1 8; 5; 30].
Накопленные к настоящему времени данные подтверждают необходимость проведения проспективных исследований для комплексной оценки влияния
РЕЗЮМЕ
Черепно-мозговая травма (ЧМТ), часто приводящая пациента к стойкой инвалидизации и зависимости в повседневной жизни, одна из основных проблем здравоохранения, имеющая медицинскую и социально экономическую значимость. В России более 700 тыс. человек ежегодно получают черепно-мозговую травму. Адекватная диагностика первичных повреждений мозга, своевременное предупреждение и лечение вторичных патофизиологических реакций и механизмов повреждения во многом определяют возможность снижения летальности и тяжёлых инвалидизирующих последствий ЧМТ (Потапов А.А. и соавт.) [4]. Реконструкция дефектов черепа рассматривается как важный хирургический этап восстановления пациентов после черепно-мозговой травмы. По данным проводимых исследований в разных странах, отмечено возможное восстановление когнитивных функций после проведения краниоплатики у пациентов с ЧМТ. Депрессия, имеющая достаточно широкое распространение после черепно-мозговой травмы, ухудшает качество жизни, влияет на межличностное функционирование, профессиональное и социальное восстановление пациентов, а также на результаты дальнейшей реабилитации. Результаты исследований подчёркивают важность психокоррекционных вмешательств для решения проблемы депрессии у пациентов после черепно-мозговой травмы. Цель исследования:
Изучить влияние реконструкции дефектов черепа на восстановление когнитивных функций у пациентов после тяжёлой черепно-мозговой травмы. Задачи:
Оценить когнитивные нарушения до проведения реконструктивной хирургии у пациентов с травматическими дефектами черепа.
Проследить динамику когнитивных нарушений после краниопластики. Оценить уровень ситуативной и личностной тревожности. Оценить уровень депрессии. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, краниопластика, когнитивные функции, эмоционально-личностная сфера.
реконструктивных операций на когнитивные и эмоциональные функции у пациентов с дефектами черепа [36]. Однако данные литературы, показывающие улучшение состояния когнитивных функций на фоне реконструктивной хирургии, неоднозначны, поэтому динамика когнитивной и эмоциональной сферы после краниопластики является предметом постоянных исследований.
Развитие нейровизуализации приводит к лучшему пониманию функциональной нейроанатомии: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие методы визуализации очень полезны для идентификации субстрата травмы мозга, но они не подходят для детальной оценки когнитивных функций. Эти методы позволяют выявить патологические изменения, но исход травмы всё ещё остаётся плохо прогнозируемым, поскольку другие напрямую не связанные с травмой факторы также имеют влияние на исход, в частности, весомое влияние оказывают такие психологические факторы, как стресс, беспокойство, неверная внутренняя картина болезни и др. (2017) [10].
По данным исследований, взрослые пациенты после ЧМТ имеют повышенный риск развития посттравматической деменции. Наибольшее число жалоб в когнитивной сфере пациенты после ЧМТ предъявляют на снижение памяти, внимания [21]. По данным мета анализа Dunning и соавт. 2016г. (включает 21 исследование памяти у пациентов после ЧМТ), показано значимое снижение памяти, однако механизмы, лежащие в основе данного дефицита, всё ещё остаются предметом обсуждений. Дефицит внимания после ЧМТ связан не только со сложностью сфокусированности, но и является следствием дополнительного нарушения исполнительного контроля (переключения между задачами, стратегии и целеполагания); такие пациенты испытывают трудности в адаптации к сложным ситуациям в повседневной жизни. Расторможенность, импульсивность, раздражительность, агрессивность, апатия, снижение инициативы, отсутствие правильной мотивации — различные изменения в поведении могут иметь серьёзные последствия в семейной, социальной, профессиональной жизни пациента. Например, согласно данным обзора (Azouvi P. и соавторы, 2017), через два года после тяжёлой ЧМТ 37-67% пациентов предъявляли жалобы на выраженную раздражительность, 44% — на отсутствие инициа-
тивы, 26% — на случаи социально неуместного поведения, 42% — на апатию [10].
Учитывая большое число пациентов с костными дефектами черепа вследствие черепно-мозговой травмы, у которых вероятно снижение когнитивных функций, изучение когнитивной и эмоциональной сферы и оценка возможности их компенсации в результате реконструкции черепа, а также разработка программ для психологического сопровождения таких пациентов являются актуальными задачами.
У пациента после ЧМТ могут быть восстановлены ликворо- и гемодинамика и дыхание, и сердечно сосудистая система функционирует. Хорошо, что кровоток восстановили? — Хорошо, но этого недостаточно. Важно вернуть человеку человеческое — восстановить высшие корковые функции, вернуть его к социальной жизни, к работе, в семью. Психолог должен заниматься развитием правильной мотивации, нацеленной на скорейшую реабилитацию и восстановление пациента к нормальной жизни. Как спортсмены тренирует своё тело, так пациент после ЧМТ должен тренировать «свой мозг» что должно привести к развитию новых и восстановлению прежних функциональных связей головного мозга. Следует отметить важный момент: психолог проводит занятия не только с пациентом, но и с его родственниками, родителями, обучает их обращению с пациентами, даёт рекомендации относительно дальнейших занятий, нацеленных на когнитивное восстановление. Если, к примеру, в семье пациент после тяжёлой черепно-мозговой травмы, то как сохранять позитивное восприятие мира, избавиться от излишней невротизации и качественно сохранить отношения, не отдаляясь друг от друга.
Методика, организация и выборка исследования
Все пациенты в исследовании обследуются медицинским психологом: до операции, на третьи и седьмые-восьмые сутки после её проведения.
Клинико-нейропсихологическое исследование по методу А.Р. Лурии [3; 2], Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), Батарея лобной дисфункции (FAB), Тест рисования часов — когнитивная оценка; Trails Making Test нейропсихологический тест — оценка зрительного внимания и переключения/распределения внима-
ния. Позволяет получить информацию о скорости зрительного поиска, сканирования, скорости обработки, умственной гибкости, а также о состоянии управляющих функций, также чувствителен к обнаружению когнитивных нарушений, связанных с деменци-ей; Verbal Fluency Test тест на беглость речи — оценка управляющих функций, эффективность стратегий поиска, эффективность самоконтроля и торможения неадекватных ответов (фонематическая и семантическая категории). Оценка депрессии — Шкала депрессии Бека, оценка уровня ситутативной и личностной тревожности -Шкала тревоги Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина. Всем пациентам предложено субъективно оценить свою внешность до получения дефекта (вспоминая себя перед операцией), до операции, после проведённого лечения (по шкале от 0 до 10). Всем пациентам предложено субъективно оценить их эмоциональное состояние (по шкале от 0 до 10). Проективная рисуночная методика для определения эмоционального состояния пациента «Автопортрет».
Во избежание влияния практики, полученный пациентами в каждой точке исследования-тестов памяти, внимания, при проведении данного исследования назначались параллельные формы теста с различными деталями для той же задачи.
Пациенты имели ежедневные пси-хокоррекционные занятия с психологом, направленные на снижение уровня депрессии, ситуативной и личностной тревожности при помощи когнитивно-поведенческой терапии с элементами арт-терапии в период госпитализации.
Анализ данных был выполнен с помощью языка и среды для статистического программирования R версии 3.4.4 (в IDE RStudio версии 1.1.442).
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование были включены 70 пациентов отделения нейротравмы ФГАЦ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
Критерии включения пациентов:
Возраст 16 лет и старше.
Послеоперационный дефект черепа (в результате операций по поводу острой черепно-мозговой травмы).
Госпитализация в нейрохирургический стационар для реконструкции дефекта черепа.
Таблица 1
Причина ЧМТ: %
ДТП 47,1%
Травма на работе 4,29%
Падения 28,6%
Насильственное нападение 15,72%
Неизвестно 4,29%
Таблица 2
Размер дефектов %
малый (до 10) 0%
средний (до 30) 2,86%
большой (до 60) 30%
обширный (более 60) 67,14%
Таблица 3
Локализация дефектов %
лоб-темя-висок 52,86%
лоб-висок 4,29%
лоб-орбитальный 27,14%
темя-висок 2,86%
лоб-висок-орбита 5,7%
темя-висок-затылок 4,29%
темя-затылок 2,86%
Доступность пациента к проведению диагностики и психокоррекции.
Подписанное «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (стационар).
Критерии исключения:
Вегетативное состояние.
Минимальное сознание.
Количество баллов по результатам МоСА менее 5 баллов.
Причины травмы в исследованной группе показаны в Таблице 1.
Размер дефектов в исследованной группе показан в Таблице 2.
Локализация дефектов в исследованной группе показана в Таблице 3.
Статистический анализ
Оценка когнитивных функций (MоCA) (70 пациентов) до операции и
10 5 0
со
0 н
1 10
о с;
10
- J До операции
- J 3 сутки после выписки J
. i Перед выпиской
10 15 20 25 30 Оценка по шкале МоСА
35
Диаграмма 1. Оценка когнитивных функций (MоCA)
5
0
5
0
на третий день. Среднее значение оценки по MoCA до операции составило 21,2 + 3,5 (медиана — 22), на третьи сутки операции составило 22,8 + 3,4 (медиана — 24). По данным проведённого анализа показано статистически значимое улучшение когнитивных функций на третьи послеоперационные сутки (p = 0,0014008).
MоCA перед выпиской и на третьи сутки. Среднее значение оценки по МоСА на третьи сутки операции составило 22,8 + 3,4 (медиана — 24), перед выпиской составило 23,7 + 3,6 (медиана — 24,5). Различия являются статистически значимыми (p = 3,278025710л{-13}).
Оценка когнитивных функций (MCA) до операции и перед выпиской из стационара. Среднее значение оценки по МоСА до операции составило 21,2 + 3,5 (медиана — 22), перед выпиской составило 23,7 + 3,6 (медиана — 24,5). Статистически значимое улучшение когнитивных функций к моменту выписки из стационара (p = 3,24245210л{-13}). Результаты представлены на диаграмме 1.
Когнитивная оценка по шкале FAB (70 пациентов) перед операцией и на третьи сутки после операции. Среднее значение оценки по FAB до операции составило 11,4 + 2,5 (медиана — 11), на третьи сутки составило 13,2 + 2,3 (медиана — 13). Статистически значимое улучшение (p = 9,238201710л{-8}).
FAB 3 сутки после операции и перед выпиской. Среднее значение оценки по FAB на третьи сутки составило 13,2 + 2,3 (медиана — 13), перед выпиской составило 14,1 + 2,3 (медиана — 15). Статистически значимое улучшение (p = 0,003133).
FAB перед операцией и перед выпиской. Среднее значение оценки по FAB до операции составило 11,4 + 2,5 (медиана — 11), перед выпиской составило 14,1 + 2,3 (медиана — 15). Показано статистически значимое улучшение когнитивных функций к седьмым-восьмым послеоперационным суткам (p = 1,663965510л{-11}). Результаты представлены на диаграмме 2.
Проведение оценки уровня депрессии по Шкале депрессии Бека было доступно для 63 пациентов. Среднее значение оценки до операции составило 33,4 + 16,1 (медиана — 36), на третьи сутки составило 26,9 + 14,3 (медиана — 26). Статистически значимое снижение уровня депрессии к третьему послеоперационному дню (p = 0,0266542). Сравнение уровня депрессии на третьи сутки после операции и перед выпис-
кой. Среднее значение уровня депрессии на третьи сутки составило 26,9 + 14,3 (медиана — 26), перед выпиской составило 7,2 + 6,4 (медиана — 7). Статистически значимое снижение депрессии продолжилось и к моменту выписки (р = 2,326558410Л{-15}). Сравнение уровня депрессии перед операцией и перед выпиской. Среднее значение оценки уровня депрессии до операции составило 33,4 + 16,1 (медиана — 36), перед выпиской составило 7,2 + 6,4 (медиана — 7). Статистически значимое снижение уровня депрессии (р = 3,218463810Л{-18}). Представлено на диаграмме 3.
Проведение оценки уровня личностной тревожности (ЛТ) было доступно для 63 пациентов. Среднее значение оценки по ЛТ до операции составило 43,7 + 9,4 (медиана — 43), на третьи сутки составило 37,8 + 5,8 (медиана — 39). Статистически значимое снижение личностной тревожности (р = 8,315755810л{-5}).
Сравнение по ЛТ на третьи сутки после операции и перед выпиской. Среднее значение оценки по ЛТ на третьи сутки составило 37,8 + 5,8 (медиана — 39), перед выпиской составило 25,2 + 4 (медиана — 24). Статистически значимое снижение продолжилось и к моменту выписки пациентов (р = 1,23740310л{-18}).
Сравнение по ЛТ перед операцией и перед выпиской. Среднее значение оценки по ЛТ до операции составило 43,7 + 9,4 (медиана — 43), перед выпиской составило 25,2 + 4 (медиана — 24). Статистически значимое снижение уровня личностной тревоги (р = 1,110490810л{-19}). Представлено на диаграмме 4.
Проведение оценки уровня ситуативной тревожности (СТ) было доступно для 63 пациентов. Среднее значение оценки по СТ до операции составило 45,5 + 10,4 (медиана — 46), на третьи сутки составило 37,4 + 5,8 (медиана — 37). Статистически значимое снижение СТ уже к третьим послеоперационным суткам (р = 1,160907510л{-5}). Сравнение по СТ на третьи сутки после операции и перед выпиской. Среднее значение оценки по СТ на третьи сутки составило 37,4 + 5,8 (медиана — 37), перед выпиской составило 26,1 + 4,8 (медиана — 26). Статистически значимое снижение СТ продолжилось и к моменту выписки (р = 7,042658210л{-17}).
Сравнение по СТ перед операцией и перед выпиской: Среднее значение оценки по СТ до операции составило 45,5 + 10,4 (медиана--6), перед вы-
пиской составило 26,1 + 4,8 (медиана — 26). Статистически значимое снижение уровня ситуативной тревожности (р = 5,274455110л{-19}). Представлено на диаграмме 5.
Данные субъективной оценки пациентами своей внешности были доступны для 69 пациентов. Среднее значение оценки собственной внешности до травмы (вспоминая себя перед операцией) составило 9,1 + 1,2 (медиана — 10). Среднее значение оценки собственной внешности перед операцией составило 2,8 + 2,4 (медиана — 2). Статистически значимое снижение субъективной оценки пациентами своей внешности после травмы (р = 2,319584910л{-23}). Среднее значение оценки собственной внешности до операции составило 2,8 + 2,4 (ме-
диана — 2). Среднее значение оценки собственной внешности перед выпиской составило 9,4 + 0,9 (медиана — 10). Оценивая свою внешность до операции и после её проведения, все пациенты отметили статистически значимое улучшение (р = 7,042658210л{-17}). Показано на диаграмме 6.
Сравнение собственной внешности перед выпиской и до травмы. Среднее значение оценки собственной внешности до травмы (вспоминая себя перед операцией) составило 9,1 + 1,2 (медиана — 10). Среднее значение оценки собственной внешности перед выпиской составило 9,4 + 0,9 (медиана — 10). Таким образом, пациенты отметили возвращение своей прежней внешности после проведения реконструктивной операции.
20 15 10
Р 5
> 20
: 15
10
0 10 20 30 40 50 60 Оценка депрессии
ъ
о о
<ъ тз
70
Диаграмма 3. Оценка уровня депрессии по Шкале депрессии Бека
0
5
0
10
10
ъ
о
10 20 30 40 50 60 70 Оценка личностной тревожности
Диаграмма 4. Личностная тревожность
Сравнение субъективной оценки эмоционального состояния было доступно для 69 пациентов: Среднее значение субъективной оценки эмоционального состояния до травмы (вспоминая себя перед операцией) составило 9,5 + 0,8 (медиана — 10). Среднее значение субъективной оценки эмоционального состояния перед операцией составило 3,4 + 2,8 (медиана — 3). Статистически значимое снижение своего эмоционального состояния отметили все пациенты после травмы на момент тестирования (р = 3,899091610л{-24}). Представлено на диаграмме 7.
Сравнение субъективной оценки эмоционального состояния перед выпиской и до операции. Среднее значение субъективной оценки эмоционального состояния до операции составило 3,4 + 2, 8 (медиана — 3). Среднее зна-
чение субъективной оценки эмоционального состояния перед выпиской составило 9,4 + 0,9 (медиана — 10). После проведённого лечения показано статистически значимое улучшение субъективной оценки пациентами своего эмоционального состояния (р = 7,042658210Л{-17}).
Сравнение субъективной оценки эмоционального состояния перед выпиской и до травмы. Среднее значение субъективной оценки эмоционального состояния до травмы (вспоминая себя перед операцией) составило 9,5 + 0,8 (медиана — 10). Среднее значение субъективной оценки эмоционального состояния перед выпиской составило 9,4 + 0,9 (медиана — 10). Таким образом, пациенты вернулись на уровень до травмы в оценке своего эмоционального состояния после проведённого лечения.
5
0
5
0
10 5
в о т н
е
ци 0
а
с
о лис10
ГГ
5 0
Диаграмма 5. Оценка ситуативной тревожности
Д о о ^ а> All 1
Ik 1 рр д в L 1
I
10 20 30 40 50 60 70 Оценка ситуативной тревожности
Тест рисования часов (70 пациентов), медиана перед операцией 7 +1,6; перед выпиской 9 + 1,6 (р = 1.927e-11).
Данные по Verbal Fluency Test до операции были доступны для 66 пациентов.
Семантическая категория: до операции медиана 3 + 2,5, перед выпиской 7 + 3,5, (p = 1.759e-08); фонематическая категория: до операции медиана 3 + 2,6, перед выпиской 7+3,5, (р = 6.365e-08 ). Таким образом, можно отметить улучшение управляющих функций, эффективность стратегии поиска и самоконтроля, торможения неадекватных ответов после проведённого лечения, перед выпиской из стационара.
Trails Making: значение А (цифры): до операции тест был доступен к выполнению для 48 пациентов. Медиана до операции составила 92,5 + 29,9 секунд, после лечения медиана 50 + 23,9 (р = 6.465e-10, данные по 48 пациентам). Стоит отметить, что после проведённого лечения тест стал доступен к выполнению для всех 70 пациентов. Показатели пациентов демонстрируют статистически значимое улучшение зрительного внимания, переключения/распределения внимания, скорости зрительного поиска, сканирования, скорости обработки, умственной гибкости и улучшение когнитивных функций перед выпиской из стационара.
Всем пациентам до операции, на третьи и седьмые-восьмые сутки после неё было проведено нейропсихологичес-кое исследование по А.Р. Лурии с использованием классических стимуль-ных материалов, которое состоялоящее из различных тестов, в том числе включающих исследование функции речи, зрительного предметно-пространственного восприятия, пробы на запоминание и воспроизведение слов, рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений. При обследовании на седьмые-восьмые сутки после проведённой реконструктивной операции у пациентов выявлено улучшение: управляющих функций, эффективности стратегии поиска и самоконтроля, торможения неадекватных ответов, статистически значимое улучшение зрительного внимания, уровня активного внимания, переключения/распределения внимания, скорости зрительного поиска, сканирования, скорости обработки и умственной гибкости, увеличение объёма кратковременной зрительной и слухоречевой памяти, удержания порядка запоминаемых элементов, сни-
жение тормозимости, расширение объёма усвоения алгоритмов деятельности, повышение контроля за выполнением собственных действий в части самостоятельного обнаружения и исправления допущенных ошибок, улучшение в области абстрактного мышления, счёте, праксисе — способности к усвоению, сохранению и использованию разнообразных двигательных навыков; кроме того, у пациентов, имевших афати-ческие нарушения до операции, после проведённого лечения отмечено снижение уровня выраженности афатических расстройств.
Обсуждение
Расстройства настроения, адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, апатия, дефицит в эмоциональной сфере очень часто встречаются как следствие черепно-мозговой травмы. Посттравматическое депрессивное состояние развивается в популяции пациентов с ЧМТ с частотой до 77%, при этом в первый год — до 50% с последующим пожизненным риском развития депрессивных состояний, существует также повышенный риск самоубийств после черепно-мозговой травмы [42; 38; 43; 25]. Депрессия приводит к снижению качества жизни пациента. Как сопутствующее заболевание депрессия ведёт к увеличению стоимости медицинского обслуживания, более длительным срокам госпитализации, отличается высокими показателями суицидального поведения и смертности [48].
Различные физические заболевания могут играть ведущую роль в развитии депрессии и высокого уровня тревоги у пациентов, а панические атаки увеличивают риск самоубийств. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, депрессия является четвёртой по значимости причиной инвалидности во всём мире. Прогнозируется, что к 2020 году она станет второй ведущей причиной инвалидности. Депрессивное настроение является общей и важной проблемой после черепно-мозговой травмы, что связано со снижением мотивации к реабилитации, с неблагоприятными исходами, включая снижение качества жизни, снижение интеграции в общество. У пациентов с депрессией после ЧМТ наблюдаются более выраженные симптомы, например головная боль, головокружение, ухудшение памяти, а также более высокий риск самоубийств, чем у пациентов без депрессии [25; 39].
40 30 20 о 10
II
Ф § 0
£ 40
о
| 30 20 10 0
Диаграмма 6. Субъективная оценка своей внешности пациентами
ъ
о о
<ъ
Cубъективная оценка внешности
В лонгитюдном исследовании (Hart T. и соавт., 2012) подчёркивают важность и необходимость долгосрочного мониторинга и лечения депрессии после ЧМТ: как субдепрессии, так и большой депрессии, — а также необходимость разработки лечебных мероприятий для коморбидной депрессии [26]. В ретроспективном исследовании пациентов старше 60 лет после ЧМТ (2017) депрессия была выявлена у 64,3% пациентов, при этом риск депрессивного настроения у таких пациентов связан в том числе и с сопутствующими заболеваниями, функциональным ограничением и т.д. Раннее выявление факторов риска важно для профилактики и управления уровнем депрессии у гериатрических пациентов после ЧМТ [31].
Патофизиология эмоциональных расстройств включает в себя взаимодействие различных факторов, предшес-
твующих травме, — генетических, предыдущего психиатрического анамнеза, а также факторов, которые относятся к самой травме: размер и локализация повреждений головного мозга, и факторов, влияющих на процесс восстановления, — поддержки семьи, социальной поддержки и др. Депрессия и агрессия после ЧМТ могут возникать в результате нарушения психосоциального функционирования, повышенной зависимости пациента в повседневной жизни, они являются частыми осложнениями после ЧМТ и мешают выздоровлению пациента [42; 29; 41].
При лечении депрессии лекарственные препараты обладают быстрым действием и могут предотвращать возвращение симптома во время их приёма, но у части пациентов существует риск возвращения симптомов после завершения такой терапии. Межличностная пси-
40 30 20
в10
о
ие 0
^40 о
¡30
20
10
0123456789 10 Cубъективная оценка эмоционального состояния
Диаграмма 7. Субъективная оценка своего эмоционального состояния
0
хотерапия и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) могут быть столь же эффективны, как и медикаментозное лечение, при ранней терапии депрессивных амбулаторных больных, помогая улучшить межличностное функционирование. КПТ имеет стойкий эффект, который уменьшает последующий риск возвращения депрессии после прекращения курса психотерапии. Таким образом, и лекарственное, и психотерапевтическое лечение оказываются эффективными в отношении депрессии. Комбинированное лечение может улучшить ответ у отдельных пациентов и повысить его стабильность [27], КПТ уменьшает депрессивные симптомы и уровень тревоги, гнева, а также улучшает самооценку и психосоциальное функционирование пациентов на фоне ЧМТ [42; 7; 8].
При лечении депрессии у пациентов с деменцией в исследованиях рассматривается вопрос о выборе фармакологических методов лечения только в качестве подхода второй линии в отличие от немедикаментозных, которые должны быть подходом первого выбора. В части исследований в течение более 20 лет при терапии деменции рассматриваются побочные эффекты применения нейролептических или других седативных препаратов, такая терапия деменции приводит к снижению качества жизни (Ballard и соавт, 2001) и может ускорить снижение когнитивных функций (McShane и соавт, 1997) [20]. Когнитивно-поведенческая терапия, межличностная терапия, арт-терапия и другие психотерапевтические методики дают хорошие результаты у пациентов с выраженным когнитивным снижением. Также когнитивно-поведенческая терапия является эффективным средством лечения депрессии [20; 9; 22; 46; 49]. Литературная терапия и музыкотерапия позволяют выявить эмоциональный статус пациента и при помощи данных методов улучшить его эмоциональное состояние, скорректировать различные поведенческие расстройства. Арт-терапия рассматривается как форма психологической терапии, которая может лечить депрессию и высокую тревожность у пациентов после инсульта [24; 32]. Арт-терапия — занятия живописью у онкологических больных (2016) [12; 34], во время лечения, прохождения курсов химиотерапии — улучшает качество жизни и снижает уровень депрессии
В целом, согласно данным обзора литературы (2017), поскольку депрессия является одним из наиболее
распространённых последствий ЧМТ, в лечении необходимо использовать персонализированные/индивидуальные подходы к исследованию и управлению депрессией. Депрессия может развиваться прямо или косвенно в результате биологических изменений после травмы, также своё влияние на формирование и развитие депрессии оказывают психологические и психосоциальные факторы, в том числе личные характеристики пациента. Современные данные об эффективном лечении депрессии после ЧМТ достаточно ограничены, но самые значимые из них свидетельствуют об эффективности применения когнитивно-поведенческих вмешательств и некоторых антидепрессантов; следует, однако, тщательно рассматривать относительные преимущества и риски использования некоторых фармакологических средств, чтобы не вызвать неблагоприятные побочные эффекты. Когнитивно-поведенческие подходы активации показывают свою перспективность и могут быть интегрированы в целостные программы лечения для улучшения настроения пациентов после ЧМТ. Поскольку правильная установка на достижение целей является важнейшим компонентом процесса реабилитации, а её отсутствие может способствовать развитию и усилению депрессии, тем самым снижая/замедляя реабилитационный процесс [48].
Выводы по цели исследования
В нашем исследовании мы получили статистически значимое улучшение когнитивных функций по данным оценки количественных тестов, а также при общем клинико-нейропсихологическом исследовании в раннем послеоперационном периоде после проведения реконструктивной нейрохирургической операции — пластики дефекта черепа у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.
Следует отметить: улучшение управляющих функций, эффективности стратегии поиска и самоконтроля, торможения неадекватных ответов, статистически значимое улучшение зрительного внимания, уровня активного внимания, переключения/распределения внимания, скорости зрительного поиска, сканирования, скорости обработки и умственной гибкости, увеличение объёма кратковременной зрительной и слухоречевой памяти, удержания порядка запоминаемых элементов, снижение тормозимости, расширение объ-
ёма усвоения алгоритмов деятельности, повышение контроля за выполнением собственных действий в части самостоятельного обнаружения и исправления допущенных ошибок, улучшение в части абстрактного мышления, счёте, прак-сисе — способности к усвоению, сохранению и использованию разнообразных двигательных навыков, а также у пациентов, имевших афатические нарушения до операции, после проведённого лечения отмечено снижение уровня выраженности афатических расстройств.
Данное исследование подтвердило данные литературы, согласно которым психокоррекция при помощи методов когнитивно-поведенческой терапии и арт-терапии способствует снижению уровня тревожно-депрессивных симптомов. У всех пациентов в данном исследовании на фоне занятий с психологом снизился уровень депрессии в среднем значении медианы с 36 баллов перед операцией до 7 баллов перед выпиской из стационара. Данное снижение оказалось статистически значимым. Однако часть пациентов, у которых сохранилась депрессия, нуждаются в продолжении психокоррекционных занятий.
ССЫЛКИ
[1]. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., И.Б. Корниенко, Кравчук А.Д. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. — М.: НИИ Нейрохирургии Н.Н. Бурденко, 2006.
[2]. Лурия А.Р. Травматическая афазия. Клиника, семиотика и восстановительная терапия. М.: Изд-во Академии медицинских наук СССР, 1947.
[3]. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при очаговых поражениях головного мозга. — М.: Изд-во МГУ, 1962.
[4]. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаври-лов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С., Талыпов А.Э., Захарова Н.Е., Ошоров А.В., Солодов А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика. // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. Том 79. — 2015. — С. 100-106.
[5]. Синбухова Е.В., Кравчук А.Д., Луб-нин А.Ю., Данилов Г.В., Охлопков В.А., Степнова Л.А. Динамика когнитивных функций у пациентов c дефектами черепа после проведения реконструктивных вмешательств. / Архивъ внутренней медицины. 2017; 7(2): 131-138.
DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-2131-138.
[6]. Abhishek Songara, Rakesh Gupta, Nilesh Jain, et al. Early Cranioplasty in Patients With Posttraumatic Decompressive Craniectomy and Its Correlation with Changes in Cerebral Perfusion Parameters and Neurocognitive Outcome. World Neurosurgery. October 2016 V. 94, P. 303-308
[7]. Anson K., Ponsford J. Evaluation of a coping skills group following traumatic brain injury. Brain Inj. 2006 Feb; 20(2):167-78.
[8]. Anson K., Ponsford J. Who benefits? Outcome following a coping skills group intervention for traumatically brain injured individuals. Brain Inj. 2006; 20(1):1-13.
[9]. Arthur Freeman Ed. Cognitive Behavior Therapy in Clinical Social Work Practice. Copyright 2007 Springer Publishing Company, LLC. New York. 648p.
[10]. Azouvi P., Arnould A., Dromer E., Vallat-Azouvi C. Neuropsychology of traumatic brain injury: An expert overview. Rev Neurol (Paris). 2017 Jul — Aug;173(7-8):461-472. doi: 10.1016/j. neurol.2017.07.006. Epub 2017 Aug 26.
[11]. Bender A., Heulin, S., Röhrer, S., Mehrkens, J.H., et al. Early cranioplasty may improve outcome in neurological patients with decompressive craniectomy. Brain Inj. 2013;27:1073-1079.
[12]. BozcukH., Ozcan K., Erdogan C., Mutlu H., Demir M., Coskun S. A comparative study of art therapy in cancer patients receiving chemotherapy and improvement in quality of life by watercolor painting. Complement Ther Med. 2017 Feb;30:67-72. doi: 10.1016/j.ctim.2016.11.006. Epub 2016 Nov 24.
[13]. BrazinovaA., Rehorcikova V., Taylor M.S., Buckova V., Majdan M., Psota M., et al. Epidemiology of traumatic brain injury in europe: a living systematic review. J Neurotrauma 2016. http://dx.doi. org/10.1089/ neu.2015.4126.
[14]. Chibbaro S., Vallee F., Bec-caria K., et al. The impact of early cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with neurological and cognitive outcome. Prospective multi-centre study on 24 patients. Rev Neurol (Paris). 2013 Mar;169(3):240-8. doi: 10.1016/j. neurol.2012.06.016. Epub 2012 Oct 18.
[15]. Coelho F., Oliveira A.M., Pai-va W.S., Freire F.R., Calado V.T.,Amorim R.L., et al. Comprehensive cognitive and cerebral hemodynamic evaluation after cranioplasty. Neuropsychiatr DisTreat 2014;10:695e701.
[16]. Corallo F., Calabro R.S., Leo A., Bramantii P. Can cranioplasty be effective in improving cognitive and motor function in patients with chronic disorders of consciousness? A case report. Turk Neurosurg 2015; 25:193e6.
[17]. Corallo F., De Cola M.C., Buono V.L., and etc. Early vs late cranioplasty: what is better? Int J Neurosci. 2016 Sep 9:1-18. DOI: 10.1080/00207454.2016.1235045
[18]. Di Stefano C., Rinaldesi M.L., Quinquinio C., Ridolfi C., Vallasciani M., Sturiale C., et al. Neuropsychological changes and cranioplasty: a group analysis. Brain Inj 2016;30:164e71.
[19]. Di Stefano, C., Sturiale, C., Trentini, P., Bonora, R., Rossi, D., Cervigni, G. et al. Unexpected neuropsychological improvement after cranioplasty: a case series study. Br J Neurosurg. 2012;26:827-831.
[20]. Douglas S., James I., Ballard C. Non-pharmacological interventions in dementia. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10(3):171-179. doi: 10.1192/ apt.10.3.171.
[21]. DunningD.L., WestgateB., Adlam A-LR. A meta-analysis of working memory impairments in survivors of moderate-to-severe traumatic brain injury. Neuropsychology 2016; 30:811-9. http://dx.doi. org/10.1037/neu0000285.
[22]. Embling S. The effectiveness of cognitive behavioural therapy in depression. Nurs Stand. 2002 Dec 18-31;17(14-15):33-41.
[23]. Erdogan E., DuzB., Kocaoglu M., Izci Y., Sirin S., Timurkaynak E. The effect of cranioplasty on cerebral hemodynamics: evaluation with transcranial Doppler sonography. Neurol India 2003;51:479e81.
[24]. Eum Y., Ym J. Literature and art therapy in post-stroke psychological disorders. Tohoku J Exp Med. 2015 Jan;235(1):17-23. doi: 10.1620/tjem.235.17.
[25]. Fann J.R., Hart T., Schomer K.G. Treatment for depression after traumatic brain injury: a systematic review. J Neurotrauma. 2009 Dec; 26(12):2383-402.
[26]. Hart T., Hoffman J.M., Pretz C., et al. A longitudinal study of major and minor depression following traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(8):1343-9.
[27]. Hollon S.D., Jarrett R.B., Nierenberg A.A., Thase M.E., Trivedi M., Rush A.J. Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):455-68.
[28]. Isago T., Nozaki M., Kikuchi Y., Honda T., Nakazawa H. Sinking skin flap
syndrome: a case of improved cerebral blood flow after cranioplasty. Ann Plast Surg 2004;53:288e92.
[29]. Jorge R.E., Robinson R.G., Moser D., Tateno A., Crespo-Facorro B., Arndt S. Major depression following traumatic brain injury. Arch Gen Psychiatry. 2004 Jan;61(1):42-50. PubMed PMID: 14706943.
[30]. Kim B.W., Kim T.U., Hyun J.K. Effects of Early Cranioplasty on the Restoration of Cognitive and Functional Impairments. Ann Rehabil Med. 2017 Jun; 41(3):354-361. doi: 10.5535/ arm.2017.41.3.354. Epub 2017 Jun 29.
[31]. Kim J.K., Kim N.Y., Kim Y.W. Predictors for Depressive Mood in Geriatric Patients After Traumatic Brain Injury: A Retrospective Cross-Sectional Study. Ann Rehabil Med. 2017 Apr;41(2):279-289. doi: 10.5535/arm.2017.41.2.279. Epub 2017 Apr 27.
[32]. Kongkasuwan R., Voraakhom K., Pisolayabutra P., Maneechai P., Boonin J., Kuptniratsaikul V. Creative art therapy to enhance rehabilitation for stroke patients: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2016 Oct;30(10):1016-1023. Epub 2015 Sep 22.
[33]. Kuo J.R., Wang C.C., Chio C.C., Cheng T.J. Neurological improvement after cranioplasty e analysis by transcranial Doppler ultrasonography. J Clin Neurosci 2004; 1: 486e9.
[34]. Lee J., Choi M.Y., Kim Y.B., Sun J., Park E.J., Kim J.H., Kang M., Koom W.S. Art therapy based on appreciation of famous paintings and its effect on distress among cancer patients. Qual Life Res. 2017 Mar;26(3):707-715. doi: 10.1007/ s11136-016-1473-5. Epub 2016 Dec 7.
[35]. Mah J.K., Kass R.A. The impact of cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with clinical outcome in patients underwent decompressive craniectomy. Asian J Neurosurg. 2016 Jan-Mar;11(1):15-21. doi: 10.4103/1793-5482.172593.
[36]. Malcolm J.G., RindlerR.S., Chu J.K.., Chokshi F., Grossberg J.A., Pradilla G., Ahmad F.U. Early Cranioplasty is Associated with Greater Neurological Improvement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurosurgery. 2017 Apr 17. doi: 10.1093/ neuros/nyx182.
[37]. Nela Jelcic, Alessandro del-la Puppa, Ruggero Mottaran, et al. Case series evidence for improvement of executive functions after late cranioplasty. Brain Inj, 2013; 27(13-14): 1723-1726 2013 Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/02699052.2013.844857
[38]. Nikita M. Bajwa, Shina Halavi, Mary Hamer, and etc. Mild Concussion, but Not Moderate Traumatic Brain Injury, Is Associated with Long-Term DepressionLike Phenotype in Mice. PLoS One. 2016; 11(1): e0146886.
[39]. Pagulayan K.F., Hoffman J.M., Temkin N.R., Machamer J.E., Dikmen S.S. Functional limitations and depression after traumatic brain injury: examination of the temporal relationship. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Oct;89(10):1887-92. doi: 10.1016/j.apmr.2008.03.019.
[40]. Parichay P.J., Khanapure K., Joshi K.C., Aniruddha T.J., Sandhya M., Hegde A.S. Clinical and radiological assessment of cerebral hemodynamics after cranioplasty for decompressive craniectomy — A Clinical study. J Clin Neuro-sci. 2017 Aug;42:97-101. doi: 10.1016/j. jocn.2017.04.005. Epub 2017 Apr 2
[41]. Rao V., Rosenberg P., BertrandM. Aggression after traumatic brain injury: prevalence and correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2009 Fall;21(4):420-9.
[42]. Ricardo E. Jorge, David B. Ar-ciniegas. Mood Disorders After TBI. Psy-chiatr Clin North Am. 2014 Mar; 37(1): 13-29. Published online 2014 Jan 14. doi: 10.1016/j.psc.2013.11.005
[43]. Roy D., Koliatsos V., Vaishnavi S., Han D., Rao V. Risk Factors for New-Onset Depression After First-Time Traumatic Brain Injury. Psychosomatics. 2018 Jan — Feb;59(1 ):47-57. doi: 10.1016/j. psym.2017.07.008. Epub 2017 Jul 20.
[44]. Sakamoto S., Eguchi K., Kiura Y., Arita K., Kurisu K. CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking skin flap before and after cranioplasty. Clin Neurol Neurosurg 2006;108:583e5.
[45]. Schorl M. Sinking skin flap syndrome (SSFS) — clinical spectrum and impact on rehabilitation. Cent Eur Neurosurg. 2009 May;70(2):68-72. doi: 10.1055/ s-0028-1093355. Epub 2009 May 25.
[46]. Serfaty M.A., Haworth D., Blanchard M., Buszewicz M., Murad S., King M. Clinical effectiveness of individual cognitive behavioral therapy for depressed older people in primary care: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2009 Dec;66(12):1332-40. doi: 10.1001/ archgenpsychiatry.2009.165.
[47]. Shahid A.H., Mohanty M., Singla N., Mittal B.R., Gupta S.K. The effect of cranioplasty following decompressive craniectomy on cerebral blood perfusion, neurological, and cognitive outcome. J Neurosurg. 2017 Mar 3:1-7. doi: 10.3171/2016.10.JNS16678.
[48]. Shannon B. Juengst, Raj G/ Kumar, Amy K. Wagner. A narrative literature review of depression following traumatic brain injury: prevalence, impact, and management challenges. Psychol Res Be-hav Manag. 2017; 10: 175-186. Published online 2017 Jun 14. doi: 10.2147/PRBM. S113264
[49]. Sharpe L., Sensky T., Timberlake N., Ryan B., Allard S. Long-term efficacy of a cognitive behavioural treatment from a randomized controlled trial for patients recently diagnosed with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2003 Mar;42(3):435-41.
[50]. Song J., Liu M., Mo X., Du H., Huang H., Xu G.Z. Beneficial impact of early cranioplasty in patients with decom-pressive craniectomy: evidence from transcranial Doppler ultrasonography. Acta Neurochir (Wien). 2014 Jan; 156(1):193-8. doi: 10.1007/s00701-013-1908-5. Epub 2013 Oct 23.
[51]. Wen L., Lou H.Y., Xu J., Wang H., Huang X., Gong J.B., Xiong B., Yang X.F. The impact of cranioplasty on cerebral blood perfusion in patients treated with decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury. Brain Inj. 2015; 29(13-14):1654-60. doi: 10.3109/02699052.2015.1075248. Epub 2015 Oct 29.
[52]. Winkler P.A., Stummer W., Linke R., Krishnan K.G., Tatsch K. The influence of cranioplasty onpostural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism. Neurosurg Focus. 2000; 8(1):e9.
REFERENCES
[1]. KonovalovA.N., PotapovA.A., Lih-terman L.B., Kornienko I.B., KravchukA.D. Hirurgiya posledstvij cherepno-mozgovoj travmy [Surgery after traumatic brain injury]// NII Nejrohirurgii N N Burdenko [N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery], 2006
[2]. Luria A.R. Travmaticheskaya afa-ziya Klinika semiotika i vosstanovitelnaya terapiya [Clinic, semiotics and rehabilitation therapy]//Izd-vo Akademii medicinskih nauk SSSR Moskva [Publishing house of the Academy of medical Sciences. USSR Moscow], 1947
[3]. Luria A.R. Vysshie korkovye funk-cii cheloveka i ih narusheniya pri ocha-govyh porazheniyah golovnogo mozga [Higher human cortical functions and their disorders in focal brain lesions]//M. Izd-vo MGU [M.: Publishing house of Moscow state University], 1962; 432.
[4]. Potapov A.A., Krylov V.V., Gavri-lov A.G., Kravchuk A.D., Likhterman L.B., Petrikov S.S., Talypov A.E., Zaharova N.E., Oshorov A.V., Solodov A.A. Rekomendacii po diagnostike i lecheniyu tyazheloj chere-pno-mozgovoj travmy chast 1 organizaciya medicinskoj pomoshchi i diagnostika [Guidelines for the management of severe head injury. Part 1. Neurotrauma system and neu-roimaging]// Voprosy nejrohirurgii imeni N N Burdenko [Zhurnal «Voprosy neirokhirur-gii» imeni N.N. Burdenko] 6, 2015.
[5]. Sinbukhova E.V., Kravchuk A.D., LubninA.Yu., Danilov G.V, Ochlopkov V.A., Stepnova L.A. Dinamika kognitivnyh funk-cij u pacientov c defektami cherepa pos-le provedeniya rekonstruktivnyh vmesha-telstv [Dynamics of cognitive function of patients with defects of the skull after reconstructive surgery]// Arhiv vnutrennej mediciny [Archive of Internal Medicine], 2017;7(2): 131-138. DOI: 10.20514/22266704-2017-7-2-131-138
[6]. Abhishek Songara, Rakesh Gupta, Nilesh Jain, et al. Early Cranioplasty in Patients With Posttraumatic Decompressive Craniectomy and Its Correlation with Changes in Cerebral Perfusion Parameters and Neurocognitive Outcome. World Neurosurgery. October 2016 V. 94, P. 303-308
[7]. Anson K., Ponsford J. Evaluation of a coping skills group following traumatic brain injury. Brain Inj. 2006 Feb; 20(2):167-78.
[8]. Anson K., Ponsford J. Who benefits? Outcome following a coping skills group intervention for traumatically brain injured individuals. Brain Inj. 2006; 20(1):1-13.
[9]. Arthur Freeman Ed. Cognitive Behavior Therapy in Clinical Social Work Practice. Copyright 2007 Springer Publishing Company, LLC. New York. 648p.
[10]. Azouvi P., Arnould A., Dromer E., Vallat-Azouvi C. Neuropsychology of traumatic brain injury: An expert overview. Rev Neurol (Paris). 2017 Jul — Aug;173(7-8):461-472. doi: 10.1016/j. neurol.2017.07.006. Epub 2017 Aug 26.
[11]. Bender A., Heulin, S., Röhrer, S., Mehrkens, J.H., et al. Early cranioplasty may improve outcome in neurological patients with decompressive craniectomy. Brain Inj. 2013;27:1073-1079.
[12]. BozcukH., Ozcan K., Erdogan C., Mutlu H., Demir M., Coskun S. A comparative study of art therapy in cancer patients receiving chemotherapy and improvement in quality of life by watercolor painting. Complement Ther Med. 2017 Feb;30:67-72. doi: 10.1016/j.ctim.2016.11.006. Epub 2016 Nov 24.
[13]. BrazinovaA., Rehorcikova V., Taylor M.S., Buckova V., Majdan M., Psota M., et al. Epidemiology of traumatic brain injury in europe: a living systematic review. J Neurotrauma 2016. http://dx.doi. org/10.1089/ neu.2015.4126.
[14]. Chibbaro S., Vallee F., Becca-ria K., et al. The impact of early cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with neurological and cognitive outcome. Prospective multi-centre study on 24 patients. Rev Neurol (Paris). 2013 Mar;169(3):240-8. doi: 10.1016/j. neurol.2012.06.016. Epub 2012 Oct 18.
[15]. Coelho F., Oliveira A.M., Pai-va W.S., Freire F.R., Calado V.T., Amo-rim R.L., et al. Comprehensive cognitive and cerebral hemodynamic evaluation after cranioplasty. Neuropsychiatr DisTreat 2014;10:695e701.
[16]. Corallo F., Calabro R.S., Leo A., Bramantii P. Can cranioplasty be effective in improving cognitive and motor function in patients with chronic disorders of consciousness? A case report. Turk Neurosurg 2015; 25:193e6.
[17]. Corallo F., De Cola M.C., Buono V.L., and etc. Early vs late cranioplasty: what is better? Int J Neurosci. 2016 Sep 9:1-18. DOI: 10.1080/00207454.2016.1235045
[18]. Di Stefano C., Rinaldesi M.L., Quinquinio C., Ridolfi C., Vallasciani M., Sturiale C., et al. Neuropsychological changes and cranioplasty: a group analysis. Brain Inj 2016;30:164e71.
[19]. Di Stefano, C., Sturiale, C., Trentini, P., Bonora, R., Rossi, D., Cervig-ni, G. et al. Unexpected neuropsychological improvement after cranioplasty: a case series study. Br J Neurosurg. 2012;26:827-831.
[20]. Douglas S., James I., Ballard C. Non-pharmacological interventions in dementia. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10(3):171-179. doi: 10.1192/ apt.10.3.171.
[21]. DunningD.L., WestgateB., Adlam A-LR. A meta-analysis of working memory impairments in survivors of moderate-to-severe traumatic brain injury. Neuropsychology 2016;30:811-9. http://dx.doi. org/10.1037/neu0000285.
[22]. Embling S. The effectiveness of cognitive behavioural therapy in depression. Nurs Stand. 2002 Dec 18-31;17(14-15):33-41.
[23]. Erdogan E., Duz B., Kocaog-lu M., Izci Y., Sirin S., Timurkaynak E. The effect of cranioplasty on cerebral hemodynamics: evaluation with transcranial Doppler sonography. Neurol India 2003;51:479e81.
[24]. Eum Y., Yim J. Literature and art therapy in post-stroke psychological disorders. Tohoku J Exp Med.
2015 Jan;235(1):17-23. doi: 10.1620/ tjem.235.17.
[25]. Fann J.R., Hart T., Schomer K.G. Treatment for depression after traumatic brain injury: a systematic review. J Neurotrauma. 2009 Dec; 26(12):2383-402.
[26]. Hart T., Hoffman J.M., Pretz C., et al. A longitudinal study of major and minor depression following traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(8):1343-9.
[27]. Hollon S.D., Jarrett R.B., Nierenberg A.A., Thase M.E., Trivedi M., Rush A.J. Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? J Clin Psychiatry. 2005 Apr; 66(4): 455-68.
[28]. Isago T., Nozaki M., Kikuchi Y., Honda T., Nakazawa H. Sinking skin flap syndrome: a case of improved cerebral blood flow after cranioplasty. Ann Plast Surg 2004;53:288e92.
[29]. Jorge R.E., Robinson R.G., Moser D., Tateno A., Crespo-Facorro B., Arndt S. Major depression following traumatic brain injury. Arch Gen Psychiatry. 2004 Jan;61(1):42-50. PubMed PMID: 14706943.
[30]. Kim B.W., Kim T.U., Hyun J.K Effects of Early Cranioplasty on the Restoration of Cognitive and Functional Impairments. Ann Rehabil Med. 2017 Jun; 41(3):354-361. doi: 10.5535/ arm.2017.41.3.354. Epub 2017 Jun 29.
[31]. Kim J.K., Kim N.Y., Kim Y.W. Predictors for Depressive Mood in Geriatric Patients After Traumatic Brain Injury: A Retrospective Cross-Sectional Study. Ann Rehabil Med. 2017 Apr;41(2):279-289. doi: 10.5535/arm.2017.41.2.279. Epub 2017 Apr 27.
[32]. Kongkasuwan R., Voraakhom K., Pisolayabutra P., Maneechai P., Boonin J., Kuptniratsaikul V. Creative art therapy to enhance rehabilitation for stroke patients: a randomized controlled trial. Clin Rehabil.
2016 Oct;30(10):1016-1023. Epub 2015 Sep 22.
[33]. Kuo J.R., Wang C.C., Chio C.C., Cheng T.J. Neurological improvement after cranioplasty e analysis by transcranial Doppler ultrasonography. J Clin Neurosci 2004; 1: 486e9.
[34]. Lee J., Choi M.Y., Kim Y.B., Sun J., Park E.J., Kim J.H., Kang M., Koom W.S. Art therapy based on appreciation of famous paintings and its effect on distress among cancer patients. Qual Life Res.
2017 Mar;26(3):707-715. doi: 10.1007/ s11136—016—1473—5. Epub 2016 Dec 7.
[35]. Mah J.K., Kass R.A. The impact of cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with clinical outcome in patients underwent decompressive craniectomy. Asian J Neurosurg. 2016 Jan-Mar; 11(1):15-21. doi: 10.4103/1793-5482.172593.
[36]. Malcolm J.G., Rindler R.S., Chu J.K., Chokshi F., Grossberg J.A., Pradil-la G., Ahmad F.U. Early Cranioplasty is Associated with Greater Neurological Improvement: A Systematic Review and Me-ta-Analysis. Neurosurgery. 2017 Apr 17. doi: 10.1093/neuros/nyx182.
[37]. Nela Jelcic, Alessandro del-la Puppa, Ruggero Mottaran, et al. Case series evidence for improvement of executive functions after late cran-ioplasty. Brain Inj, 2013; 27(13-14): 1723-1726 2013 Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/02699052.2013.844857
[38]. Nikita M. Bajwa, Shina Halavi, Mary Hamer, and etc. Mild Concussion, but Not Moderate Traumatic Brain Injury, Is Associated with Long-Term DepressionLike Phenotype in Mice. PLoS One. 2016; 11(1): e0146886.
[39]. Pagulayan K.F., Hoffman J.M., Temkin N.R., Machamer J.E., Dikmen S.S. Functional limitations and depression after traumatic brain injury: examination of the temporal relationship. Arch Phys Med Rehabil. 2008 0ct;89(10):1887-92. doi: 10.1016/j.apmr.2008.03.019.
[40]. Parichay P.J., Khanapure K., Joshi K.C., Aniruddha T.J., Sandhya M., Hegde A.S. Clinical and radiological assessment of cerebral hemodynamics after cranioplasty for decompressive craniectomy — A Clinical study. J Clin Neurosci. 2017 Aug;42:97-101. doi: 10.1016/j. jocn.2017.04.005. Epub 2017 Apr 2
[41]. Rao V., Rosenberg P., Bertrand M. Aggression after traumatic brain injury: prevalence and correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2009 Fall;21(4):420-9.
[42]. Ricardo E. Jorge, David B. Ar-ciniegas. Mood Disorders After TBI. Psy-chiatr Clin North Am. 2014 Mar; 37(1): 13-29. Published online 2014 Jan 14. doi: 10.1016/j.psc.2013.11.005
[43]. Roy D., Koliatsos V., Vaishnavi S., Han D., Rao V. Risk Factors for New-Onset Depression After First-Time Traumatic Brain Injury. Psychosomatics. 2018 Jan — Feb;59(1):47-57. doi: 10.1016/j. psym.2017.07.008. Epub 2017 Jul 20.
[44]. Sakamoto S., Eguchi K., Kiura Y., Arita K., Kurisu K. CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking skin flap
before and after cranioplasty. Clin Neurol Neurosurg 2006;108:583e5.
[45]. Schorl M. Sinking skin flap syndrome (SSFS) — clinical spectrum and impact on rehabilitation. Cent Eur Neurosurg. 2009 May;70(2):68-72. doi: 10.1055/ s-0028-1093355. Epub 2009 May 25.
[46]. Serfaty M.A., Haworth D., Blanchard M., Buszewicz M., MuradS., King M Clinical effectiveness of individual cognitive behavioral therapy for depressed older people in primary care: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2009 Dec;66(12):1332-40. doi: 10.1001/ archgenpsychiatry.2009.165.
[47]. Shahid A.H., Mohanty M., SinglaN., Mittal B.R., Gupta S.K. The effect of cranioplasty following decompressive craniectomy on cerebral blood perfusion, neurolo-
gical, and cognitive outcome. J Neurosurg. 2017 Mar 3:1-7. doi: 10.3171/2016.10. JNS16678.
[48]. Shannon B. Juengst, Raj G. Kumar, Amy K. Wagner. A narrative literature review of depression following traumatic brain injury: prevalence, impact, and management challenges. Psychol Res Behav Manag. 2017; 10: 175-186. Published online 2017 Jun 14. doi: 10.2147/PRBM.S113264
[49]. Sharpe L., Sensky T., Timberlake N., Ryan B., Allard S. Long-term efficacy of a cognitive behavioural treatment from a randomized controlled trial for patients recently diagnosed with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2003 Mar;42(3):435-41.
[50]. Song J., Liu ML, Mo X., Du H, Huang H, Xu G.Z. Beneficial impact of early cranio-
plasty in patients with decompressive craniectomy: evidence from transcranial Doppler ultrasonography. Acta Neurochir (Wien). 2014 Jan; 156(1):193-8. doi: 10.1007/s00701-013 -1908-5. Epub 2013 Oct 23.
[51]. Wen L., Lou H.Y., Xu J., Wang H., Huang X., Gong J.B., Xiong B., Yang X.F. The impact of cranioplasty on cerebral blood perfusion in patients treated with decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury. Brain Inj. 2015; 29(13-14):1654-60. doi: 10.3109/02699052.2015.1075248. Epub 2015 Oct 29.
[52]. Winkler P.A., Stummer W., Linke R., Krishnan K.G., Tatsch K. The influence of cranioplasty onpostural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism. Neurosurg Focus. 2000; 8(1):e9.
CLINICAL-NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY BEFORE AND AFTER CRANIOPLASTY
Aleksandr D. Kravchuk — Professor, Doctor of Medicine, Neurosurgeon, Head of the 9th Department of Neurosurgery, «N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 16, 4th Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, 125047, Russia; e-mail: Kravtchouk@nsi.ru
Elena V. Sinbukhova — Neuropsychologist, Clinical Psychologist, «N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 16, 4th Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, 125047, Russia; e-mail ESinbukhova@nsi.ru
Aleksandr A. Potapov — Professor, Doctor of Medicine, Academician of Russian Academy of Sciences, Neurosurgeon, Director of the Center «N.N.Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 16, 4th Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, 125047, Russia
Liudmila A. Stepnova — Doctor of Psychological Sciences, Professor, Department of Acmeology and Psychology of Professional Activity, Institute of Social Sciences, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA); Vernadskogo Prospect, 84, Moscow, 119606, Russia; e-mail Stepnovala@gmail.com
Andrey Yu. Lubnin — Professor, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Anaesthesiology and Reanimation, «N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery» of Ministry of Health of the Russian Federation; 16, 4th Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, 125047, Russia; e-mail Lubnin@nsi.ru
Gleb V. Danilov — Candidate of Medical Sciences, Neurosurgeon, Academic Secretary, «N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 16, 4th Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, 125047, Russia; e-mail gdanilov@nsi.ru
Sunatullo A. Chobulov — Postgraduate-Neurosurgeon, «N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 16, 4th Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, 125047, Russia; e-mail: Schobulov@nsi.ru
ABSTRACT
Traumatic brain injury (TBI), often leading patients to permanent disability and dependence in everyday life, is one of the main healthcare problems having significant medical and socio-economic weight. More than 700 thousand people suffer a traumatic brain injury annually in Russia. Adequate diagnosis of primary brain damage, timely prevention and treatment of secondary pathophysiological reactions and mechanisms of damage define largely the possibility of reducing mortality and severe disabling effects of TBI (Potapov A.A. et al.). Cranioplasty is considered as an important surgical stage of patient's recovery after TBI. Researches carried out in different countries mark possible improvement of cognitive functions after cranioplasty in patients after TBI. Depression, which is quite widespread in patients after TBI, worsens the quality of life, affects interpersonal functioning, professional and social recovery of patients, it affects the results of further rehabilitation as well. The results of the research emphasize the importance of psycho-corrective interventions in order to solve the problem of depression in patients after TBI.
The purpose of the research:
Studying the effect of cranioplasty on the improvement of cognitive functions in patients after serious TBI
Tasks of the research:
1. Evaluating the level of cognitive dysfunction of patients with TBI before cranioplasty.
2. Tracing the dynamics of cognitive impairment after cranioplasty.
3. Evaluating the level of situational and personal anxiety.
4. Evaluating the level of depression.
Keywords: traumatic brain injury, cranioplasty, cognitive functions, emotional and personal sphere.
