CC BY
120КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© М.В. Алфимова, Т.С. Мельникова, 2012 УДК 616.89-008.64-071
Для корреспонденции
Алфимова Маргарита Валентиновна - доктор психологических
наук, старший научный сотрудник отдела нейрофизиологии
ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России»
Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3
Телефон: (495) 963-76-26
E-mail: m.alfimova@gmail.com
М.В. Алфимова, Т.С. Мельникова
Эмоциональная реактивность при депрессивных расстройствах (аналитический обзор)
#
Emotional reactivity in depressive disorders (analytical review)
M.V. Alfimova, T.S. Melnikova
This
review summarizes
data
which have implications for each of the three competing views on changes in emotional reactivity in major depressive disorder: the negative potentiation, positive attenuation, and emotion context insensitivity. The results of the bulk of investigations indicate a reduction in positive emotional reactivity in major depression. At the same time there is contradictory evidence on changes in negative emotional reactivity. Factors are discussed that may influence assessments of negative emotional reactivity in depressive patients and thereby a choice between the negative potentiation and emotion context insensitivity views, including clinical characteristics of the disorder, emotion modality, and affective chronometry. Results of longitudinal studies pointing to a link between changes in emotional reactivity and the prognosis for major depressive disorder are adduced. Key words: major depression, emotion responses, negative potentiation, positive attenuation, emotion context insensitivity
ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России» Moscow Research Institute of Psychiatry
В обзоре обобщены данные об изменении эмоциональной реактивности при депрессивных расстройствах, позволяющие формулировать представления о негативной потенциации, позитивной редукции и снижении чувствительности к контексту. Результаты большинства исследований указывают на снижение выраженности позитивных эмоциональных реакций при депрессиях. При этом данные относительно изменений эмоциональных ответов негативного регистра противоречивы. Рассмотрены факторы, которые могут влиять на оценки реактивности негативной валентности при депрессиях и тем самым на выбор между гипотезой негативной потенциации и гипотезой снижения сенситивности к контексту, включая особенности клинической картины депрессий, модальность эмоций и аффективную хронометрию. Приведены результаты лонгитюдных исследований, указывающих на взаимосвязь изменений эмоциональной реактивности и прогноза течения депрессивных расстройств.
Ключевые слова: депрессия, эмоциональные реакции, негативная потенциация, позитивная редукция, снижение чувствительности к контексту
Ответные реакции организма на эмоционально окрашенные ситуации играют важнейшую роль в повседневной жизни человека, являясь одним из основных механизмов регуляции поведения и адаптации. Изучение особенностей эмоциональной реактивности при различных психических расстройствах вносит вклад в понимание патогенеза болезни, а также может служить предиктором ее клинической динамики. Особый интерес представляет изучение особенностей эмоциональных реакций при депрессиях, ключевой характеристикой которых являются вариабельные нарушения эмоциональной сферы.
Разнообразные эмоциональные реакции могут быть сгруппированы в соответствии с различными принципами. Наиболее распространенным из них является разделение на эмоционально-положительные (ЭПР) и эмоционально-негативные (ЭНР). Эти полярные состояния у практически здоровых людей выражаются чувством
30
М.В. Алфимова, Т.С. Мельникова
удовольствия и неудовольствия. Между ними располагается эмоционально-нейтральный сектор. При рассмотрении нейрофизиологических основ ЭПР и ЭНР предполагают наличие относительно самостоятельных механизмов, определяющих эти состояния. Морфофункциональная организация ЭПР и ЭНР чрезвычайно сложна и в своей основе включает системы взаимодействия с сенсорным восприятием информации. При этом в значительной степени субъективную оценку ситуации определяет эмоциональная память на основе предыдущего опыта, т.е. сохранение в памяти субъективного отношения к воспринимаемой информации. Существование такого рода памяти было отмечено еще С.С. Корсаковым в 1890 г. [5], а позже, в 1899 г., французский исследователь Т. Рибо [10] дал этой форме памяти название «аффективная память». Исследованию эмоциональной памяти посвящено много работ, среди которых особое место занимают работы отечественных исследователей школы Е.А. Громовой. Она рассматривала эмоциональную память как способность организма воспроизводить пережитое ранее эмоциональное состояние в комплексе с воспоминанием о вызвавшей его ситуации и субъективном отношении к ней [4]. В этих работах изучались различные модели эмоциональной памяти, а также была показана роль биогенных аминов в механизмах эмоциональной памяти.
Психологические концепции, объясняющие происхождение доминирующих симптомов депрессии и их связь с особенностями эмоционального реагирования, можно условно разделить на 3 группы -когнитивные, мотивационные и регуляторные. В когнитивных теориях, из которых наиболее известна концепция А. Бека [3, 13], первостепенное значение придается дисфункциональным способам обработки информации. Мотивационные теории депрессии опираются на представления о существовании двух основных мотивационно-эмоцио-нальных осей мозга: поведенческой активации и торможения [37, 38], приближения и удаления [25], поисковой и аверсивной [48], награды и наказания [63], облегчения и торможения поведения [27]. Общая идея мотивационно-аффективных теорий депрессии - дисбаланс в работе осей в пользу оси удаления. Согласно L. Clark и D. Watson [21], в основе заболевания лежат как повышенная активность системы торможения/удаления, так и сниженная активность системы приближения. В серии работ J. Panksepp и соавт. [22, 58, 86] большая депрессия рассматривается как результат недостаточной активации позитивной аффективной системы относительно гиперактивности нейросети, связанной с сепарационным дистрессом и горем. Другие исследователи указывают на дисфункцию исклю-
чительно системы поведенческой активации [24, 25, 27]. Так, R. Davidson полагает, что в основе депрессии лежит снижение тонической активности системы приближения, что изменяет способность человека переживать антиципационное удовольствие. При этом, как показали экспериментальные исследования, отмечается гипоактивность пре-фронтальной коры левой гемисферы. Тревожные расстройства, в отличие от депрессивных, связаны с гиперактивацией системы удаления [24, 25].
В третьей группе моделей аффективные расстройства рассматриваются в связи с нарушением регуляции эмоций [23, 40, 44, 46]. Они преимущественно основаны на концепции J. Gross [39], который определил эмоциональную регуляцию как совокупность процессов, через которые мы влияем на наши эмоции, подавляя, удерживая или усиливая их. Многие авторы, однако, отмечают, что выделить регуляторный компонент из эмоциональной реакции часто не представляется возможным. Регуляция эмоций является внутренней составляющей эмоционального поведения, удельный вес которой повышается в ходе онтогенеза [24, 85]. Несмотря на эти трудности, существуют основанные на экспериментальных данных гипотезы, позволяющие считать депрессию результатом поломки механизма когнитивного контроля над обработкой аффективной информации [42]. Поэтому тема нарушения регуляции аффективных состояний чаще рассматривается в контексте взаимодействия ког-ниций и эмоций.
Каковы следствия из этих представлений для прогноза изменений эмоциональной реактивности при депрессиях? Когнитивные модели указывают на возможное усиление ЭНР, или негативную потенциацию. Мотивационные и регуляторные модели позволяют предположить, что у больных депрессиями снижены количество и интенсивность позитивных эмоций при сохранности или усилении отрицательных. В настоящем обзоре рассмотрены работы, которые позволяют судить о соответствии этих гипотез экспериментальным данным.
Изменения ЭПР при депрессиях. В большинстве работ было выявлено снижение ЭПР у пациентов с депрессией. Отмечен сглаженый ответ на позитивные стимулы по данным самоотчетов [14, 29, 64, 68, 81, 82], на уровне экспрессивного поведения [14, 32, 82] и активации мозга [24, 72], что согласуется с наблюдениями за больными в повседневной жизни (известно, например, что больные реже улыбаются в ответ на шутки, чем здоровые). Метаанализ подтвердил, что снижение ЭПР при депрессиях является значимым, с умеренным размером эффекта d*=-0,53. При этом по самоотчету найдены выраженные отличия больных от здоровых (d=-0,73), по экспрессии -
* Размер эффекта (ё) - степень отличия среднего значения признака в исследуемой группе (в данном случае у больных депрессиями) от нормативного среднего, выраженная в общих для обеих когорт стандартных отклонениях.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
умеренные (й=-0,45), а по физиологическим показателям - незначительные (р=-0,15) [19].
Изменения ЭНР при депрессиях. Метаанализ выявил лишь небольшой размер эффекта для ЭНР при депрессиях (й=-0,25), причем, он свидетельствовал о снижении, а не о повышении реактивности больных на негативные стимулы [19], что противоречит гипотезе негативной потенциации. Кроме того, снижение выраженности, или интактность, но не усиление ЭНР было продемонстрировано в целом ряде работ с использованием разных способов регистрации эмоций [14, 41].
Наиболее систематические экспериментальные исследования ЭНР при депрессиях были проведены J. ЯоИепЬе^ и соавт. [64-69]. Теория эмоций полагает, что настроение облегчает возникновение конгруэнтных по тону эмоциональных реакций. J. ЯоНепЬе^ задался вопросом, облегчает ли сниженное настроение реакции печали так же, как тревога реакции страха, а раздражение вспышки гнева. В серии экспериментов больным и здоровым предлагали посмотреть фильмы печального, угрожающего, развлекательного и нейтрального содержания. Анализировали самоотчеты, физиологические реакции (частоту сердечных сокращений (ЧСС) и выраженность реакций кожного сопротивления) и экспрессивное поведение испытуемых. Оказалось, что в ответ на печальный фильм больные не демонстрировали усиления ЭНР. При этом их негативные субъективные реакции на нейтральный и развлекательный фильмы оказались более сильными, чем в норме. Соответственно и различия в реакциях на нейтральный и печальный фильм были меньше, чем в норме. Кроме того, при депрессиях обнаружилось снижение субъективной ЭПР на развлекательный фильм [68]. Для того чтобы убедиться, что за снижение реакции не отвечает неспособность больных сконцентрироваться на фильме, были проанализированы данные тех испытуемых, у кого печальный фильм вызвал слезы. Авторы не нашли разницы в выраженности различных компонентов ЭНР между больными и здоровыми [67]. Основная находка - увеличение при депрессии реакции на нейтральную информацию и снижение различий в реакции на нейтральную и печальную - подтвердилась в эксперименте, где для индукции эмоций использовалась видеозапись интервью с испытуемым, рассказывающим о наиболее эмоциональных событиях (печальном и счастливом) в своей жизни [66]. В результате J. ЯоИепЬе^ и соавт. пришли к заключению, что при депрессиях сужается круг эмоциональных реакций на различный контекст, т.е. имеет место «уплощение эмоционального ландшафта» или «эмоциональная нечувствительность к контексту» [64, 66]. Это понятие, по мнению авторов, перекликается с рядом клинических
(монотонная печальная мимика, самоотчеты о внутреннем безразличии) и экспериментальных фактов, указывающих на недостаточную модуляцию аффективными стимулами субъективных, автономных, мимических и церебральных ответов больных депрессиями [9, 26, 61 и пр.] и повышение у них болевых порогов [50].
Факторы, влияющие на оценку эмоций. Известно, что болезненная психическая анестезия, или «чувство утраты чувств» - это симптомокомплекс, характерный для депрессий [6], и он может включать снижение эмоциональных реакций разных модальностей. Однако необходимо выявить источники несоответствия данных о сглаживании ЭНР больных большинству теоретических моделей и экспериментальным исследованиям, указывающим на усиленную обработку эмоционально-негативной информации [36], а также самоотчетам пациентов о повышении ЭНР на разные стимулы [8, 74]. В основе этого несоответствия, вероятно, лежит недостаточно четкий учет особенностей клинической картины заболевания, поскольку чувствительность к внешним стимулам изменяется в ходе течения депрессии [6]. Зависимость реактивности от тяжести состояния и течения болезни можно проследить в особенностях аффективной модуляции стартл-рефлекса. Для оценки эмоциональной реактивности стартл-рефлекс (амплитуду моргания в ответ на неожиданный стимул - белый шум) измеряют на фоне предъявления эмоциогенной информации. Негативный фон усиливает, а позитивный - угнетает стартл-рефлекс, если после начала предъявления эмоци-огенной информации прошло не менее 3500 мс. При этом возникает почти линейная зависимость амплитуды моргания от валентности - усиление рефлекса в ряду «позитивный-нейтральный-негативный фон». Данные указывают, что снижение модуляции стартл-рефлекса эмоциональным фоном наблюдается при значительной выраженности симптомов депрессии и ангедонии, а при умеренной выраженности клинической симптоматики изменения модуляции отсутствуют [12, 43]. E. Forbes и соавт. [31] обнаружили, что нарушение модуляции характерно для пациентов с большим количеством приступов болезни, хотя не выявили корреляций этих нарушений с остротой симптомов. О том, что нарушения эмоционального реагирования зависят от клинических особенностей депрессии, свидетельствует и анализ перестроек когерентных связей ЭЭГ при индукции больным состояний разной валентности. Так, стирание различий в реакции на нейтральные и эмоциональные стимулы за счет относительного усиления реакции на нейтральные наблюдается у больных с суицидальными попытками в анамнезе, в то время как у пациентов без таковых имеет место снижение выраженности перестроек в
32
ряду «негативное-нейтральное-позитивное состояние» [49]. Также, по данным картирования информационной насыщенности ЭЭГ, гиперреактивность на эмоциональные стимулы отмечается у депрессивных пациентов без суицидальных попыток, но не у суицидентов [2].
Важным фактором противоречивости результатов об ЭНР при депрессиях могут быть характеристики стимулов, предъявляемых для вызова эмоциональных реакций. На это обращал внимание J. РоНепЬе^, сравнивший ответы больных на социальные и личные события. Значение сигналов может быть специфичным для различных аффективных расстройств и для индивидуальных пациентов. Например, Е.С. Михайлова и соавт. [7] использовали в качестве эмоциональных стимулов музыкальные отрывки. Регистрация самоотчетов и ЭЭГ показала, что, в отличие от нормы, при депрессивных состояниях рок-музыка вызывала негативные эмоции. К. Lindsey и соавт. [52] пациентам и здоровым испытуемым предъявляли изображения уличных сцен с двумя разными уровнями освещенности
(солнечные и облачные) и в разное время года. При
*
этом регистрировали движения лицевых мышц , кожную проводимость и самоотчет о настроении. У больных по сравнению с контролем было отмечено усиление активности корругаторов, увеличение числа и выраженности электрокожных реакций и ухудшение настроения в ответ на облачные стимулы, а также снижение активности корругато-ров, силы реакций кожного сопротивления и оценок депрессивного настроения - на солнечные. Но модулирующего эффекта времени года обнаружено не было.
Следует также учитывать, что эмоции представляют собой многокомпонентные реакции в виде скоординированных изменений самоощущения, физиологических систем, активации мозговых структур, поведения. При депрессиях может нарушаться межуровневая согласованность этих звеньев. Так, по данным ряда авторов [14, 32], при сниженной экспрессии больные сообщают о нормальном субъективном уровне эмоционального переживания, подобно тому, что имеет место при шизофрении [1]. Другие исследователи выявили сохранность экспрессии при редукции эмоционального переживания [81]. Г Peeters и соавт. [61] нашли у депрессивных больных снижение эмоционального отклика на отрицательные и положительные события повседневной жизни, хотя сами негативные события оценивались больными по сравнению
# г~шт тл
М.В. Алфимова, Т.С. Мельникова
с контролем как более неприятные, важные и стрес-согенные. Кроме того, у больных, в отличие от контроля, не наблюдали повышения уровня кортизола в ответ на негативные события [60]. Эти данные свидетельствуют о рассогласовании разных звеньев эмоционального реагирования у пациентов.
Помимо рассмотренных факторов для понимания разноречивости результатов относительно ЭНР при депрессиях важна аффективная хронометрия, которая включает порог возникновения реакции (зависимость от интенсивности стимула), амплитуду ответа, время достижения пика ответа, скорость угасания эмоции [24]. Данные J. Rottenberg и других авторов о том, что больные чаще воспринимают нейтральные стимулы как аверсивные, можно трактовать в пользу снижения у них порога ЭНР. Иначе говоря, уплощение ответов на негативные стимулы может быть артефактом схемы эксперимента, в которой в качестве отправной точки берется реакция на события, которые только в норме оцениваются как нейтральные, а у больных депрессией, склонных к негативной интерпретации неопределенных стимулов [36], вызывают ЭНР. Это находит подтверждение в экспериментах I. Strigo и соавт. [83], которые выявили у депрессивных больных повышение оценок интенсивности боли и неприятности подпороговых тепловых стимулов (от 40 до 46 градусов) относительно контроля, в то время как для болевых стимулов (от 48 градусов) различий с нормой не было.
Работ по оценке динамики эмоциональных реакций при депрессиях немного. Имеющиеся публикации указывают на изменение длительности протекания эмоциональных реакций и, в меньшей степени, интенсивности [28, 69, 78]. Характер этих изменений не вполне ясен. E. Forbes и R. Dahl [30] предположили, что у больных депрессией нарушены инициация и удержание позитивных эмоций, что должно сопровождаться изменением частоты позитивного ответа и его укорочением. Подтверждением этой гипотезы служат данные D. McMakin и соавт. [55] о динамике эмоциональных реакций у лиц с депрессивным настроением (оценки по шкале депрессии Бека от 16 баллов). В работе был использован «аффективный метр»: во время просмотра фильмов с эмоциогенным и нейтральным содержанием испытуемый постоянно отмечал свое положение на компьютерной шкале, двигая курсор между ее концами, обозначающими крайне отрицательное и крайне положительное эмоциональное состояние. Авторы не нашли изменений в инициации
* Обычно испытуемые демонстрируют большую активность мимических мышц, связанных с улыбкой (скуловых), при просмотре эмоционально-положительных изображений и большую активность мышц, связанных с нахмуриванием (корругаторов), при просмотре эмоционально-отрицательных изображений.
Российский психиатрический журнал № 2, 2012 33
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
и максимальной интенсивности ЭПР, но выявили меньшую продолжительность максимально положительного состояния и более быстрое угасание положительных реакций при депрессивном настроении. Для отрицательных эмоций между группами не было различий. Данные, однако, указывают на более сложные паттерны изменений динамики эмоциональной реактивности при большой депрессии. Показано, что больные по сравнению с нормой характеризуются более длительными негативными переживаниями, возникшими в результате индукции отрицательных эмоций в лабораторных условиях или в результате естественных стрессовых событий [34, 35, 73, 74, 80], более медленным восстановлением кардиоваскулярного компонента ЭНР [65, 70] и более длительной активацией миндалины в ответ на негативные стимулы [77, 78]. При этом медленное восстановление вегетативных компонентов ЭНР трактуется в рамках аллостатичес-кой гипотезы регуляции эмоциональных состояний как эпифеномен снижения интенсивности реакции, т.е. предполагается, что в результате гипореактив-ности системы эмоционального ответа не включается система, призванная подавлять этот ответ через активацию других физиологических систем [70]. Исследования динамики реакции расширения зрачка в ответ на предъявление эмоциональных слов свидетельствуют об удлинении реакции на негативные стимулы у взрослых больных [75, 76] и ее укорочении у детей (однако нейрофизиология рефлекса расширения зрачка не позволяет развести когнитивные и аффективные механизмы этого отклонения) [79]. L. Sheeber и соавт. [74] при изучении у подростков с большой депрессией частоты, длительности и интенсивности реакций печали, гнева и радости, возникающих в лаборатории во время семейных взаимодействий, наблюдали у них удлинение реакции гнева относительно контроля. Самоотчеты больных, в соответствии с данными литературы, свидетельствовали о повышении частоты и интенсивности всех отрицательных эмоций и снижении частоты положительных. Статистический анализ показал, что подростки в состоянии депрессии характеризуются повышением инерции реакций всех модальностей, что выражается в высоких корреляциях между возникшим аффектом и его изменением через 5-секундные интервалы [47]. Авторы считают, что полученные данные свидетельствуют о резистентности присутствующего эмоционального состояния по отношению к действию внешних (среда) и внутренних (саморегуляция) факторов и соответствуют представлениям J. Rottenberg [64, 66] о нечувствительности аффекта депрессивных больных к контексту, а также представлениям J. Gross и R. Munoz [40] о нарушении регуляции эмоций при депрессиях. В отличие от перечисленных работ, S. Mardaga и соавт. [54] выявили у депрессивных больных укорочение ЭНР (по данным угаса-
ния реакции кожного сопротивления) относительно нормы при сохранности положительных. Интересно отметить, что у больных этот эффект исчезал при поправке на личностные черты, связанные с системой поведенческого торможения (избегание вреда, нейротизм).
G. Dichter и A. Tomarken [28] показали с помощью парадигмы модуляции стартл-рефлекса, что у больных нарушены определенные стадии развертывания эмоциональных реакций обеих валентностей. Они измеряли стартл-рефлекс не только через 3500 мс после начала предъявления эмо-циогенной информации, но и на других временных отрезках, в том числе предшествующих появлению аффективного стимула (о его валентности испытуемого предупреждала стрелка на экране). Больные депрессией не отличались от нормы по модуляции рефлекса непосредственно перед (750 мс) и после (300 мс) предъявления эмоциоген-ной информации, но демонстрировали отклонения от нормальных закономерностей в более отдаленных пробах. Так, во время антиципационного периода (2000 мс до стимуляции) у больных отсутствовала модуляция рефлекса, которая в норме выражается в усилении силы рефлекса при ожидании эмоциональных стимулов обеих валентностей по сравнению с нейтральным и отражает мобилизацию ресурсов внимания. Также подтвердились данные о снижении модуляции на позднем этапе (3500 мс после). Результаты этой работы можно трактовать не только как нарушение динамики реакции, но и как патологию разных видов позитивного аффекта.
Модальность эмоций. Для понимания механизма изменений эмоциональной реактивности при депрессиях важным является различие между анти-ципационным и консуматорным позитивными аффектами. В частности, система приближения может быть связана только с антиципационным удовольствием, отражающим предвкушение, но не с консуматорным, появляющимся при достижении цели (также pre-goal vs post-goal attainment positive affect [24] или wanting vs liking [16]). Антиципационная форма аффекта представляет собой состояние желания, порождает исследовательскую активность, поддерживает поведение, направленное на достижение цели, и связана с ощущением позитивного возбуждения, лежащего в основе научения через подкрепление [11]. В консуматорном удовольствии важно различать активационные и гомеостатические (расслабленные) состояния, например, веселость против релаксации и мирного благополучия и безопасности. Последние можно рассматривать как проявления системы регуляции аффекта, деактивирующей поведение и выключающей систему поиска. В свою очередь релаксация, с одной стороны, и чувство покоя и безопасности, с другой, могут быть проявлениями разных систем регуляции, и именно с последним
34
М.В. Алфимова, Т.С. Мельникова
отрицательно коррелируют оценки депрессивного настроения у здоровых [33].
Данные свидетельствуют о специфике нейросе-тей, лежащих в основе разных форм позитивного аффекта [15]. Показано, что ожидание награды сопровождается усилением активации вентрального стриатума, включая прилежащее ядро, а получение награды - возрастанием активности в медиальной префронтальной коре, дорсомедиаль-ной части хвостатого ядра и задней поясной коре [45, 57]. J. Ви^о^ и J. Рапкверр [18] уточняют, что все формы позитивного аффекта имеют перекрывающийся субстрат в виде субкортикальных лимби-ческих структур, но с вовлеченностью вентральной стриатной дофаминовой системы в антиципаци-онный позитивный аффект (собственно система приближения), ГАМК- и опиатзависимых систем вентрального стриатума, миндалины и орбитофрон-тальной коры в консуматорный позитивный аффект (переживание удовольствия) и нейропептидов -в гомеостатическое удовлетворение.
Для изучения особенностей разных фаз аффекта обычно используются задачи с сигналами, предупреждающими о вознаграждениях и штрафах, с одновременной регистрацией фМРТ. Вопреки мотивационным гипотезам, В. Кп^воп и соавт. [45] показали, что при ожидании награды у депрессивных больных происходит такое же возрастание активации прилежащих ядер и субъективного позитивного возбуждения, как и в контроле, а вызванная получением награды активация в медиальной префронтальной коре у них несколько ниже. Также D. Pizzagalli и соавт. [62] выявили у депрессивных больных снижение гедонического ответа на награду в виде гипоактивации левого прилежащего ядра.
I. Strigo и соавт. [84] исследовали различные формы негативного аффекта. Испытуемым предъявляли болевые (горячие) или нейтральные (теплые) стимулы, каждому их которых предшествовал сигнал, предупреждающий об интенсивности воздействия. Во время ожидания болевого стимула у больных депрессией наблюдалась гиперактивность передней части островка справа и дорсальной части передней поясной коры, а также правой миндалины, причем степень активности последней была связана с выраженностью чувства беспомощности. Непосредственно при воздействии болевого стимула повышенная активация правой миндалины сохранялась, но одновременно была понижена активация корковых структур, связанных с регуляцией поведения, - ростральной части передней поясной коры и префронтальной коры. Эти результаты, по мнению авторов работы, указывают на повышение эмоциональной реакции при ожидании болевого стимула, которая может вести к нарушениям модуляции (снижению) переживания боли при депрессии.
Эмоциональные реакции как предиктор течения болезни. Роль нарушений эмоциональных реакций в прогнозе динамики заболевания изучали в лонгитюдных исследованиях. В обзоре B. Morris и соавт. [56], основанном на 6 таких работах с общей выборкой 245 пациентов, было показано, что снижение ЭПР (по данным ЧСС и мимической реакции) предсказывает худшее течение заболевания (течение оценивалось по изменению остроты симптомов или наступлению интермиссии). В то же время не было явной зависимости течения от ЭНР - показатели реактивности, как правило, не коррелировали с динамикой. Исключение составили две работы, в которых понижение вариативности ЧСС, связанной с дыханием (дыхательной синусовой аритмии), в ответ на эмоциональные стимулы предсказывало худший выход из приступа. В отличие от ЭНР, негативная эмоциональность (нейротизм) как устойчивая личностная черта коррелировала с худшим прогнозом. В последующих работах, однако, были получены данные в пользу точки зрения о том, что эмоциональная нечувствительность к контексту предсказывает более тяжелое течение заболевания [64]. Так, F. Peeters и соавт. [59] показали, что снижение реактивности обеих валентностей в повседневной жизни предсказывает остроту симптомов через месяц после начала лечения, но не в более отдаленной перспективе, а снижение ЭНР еще и уменьшает вероятность достижения интермиссии. R. Lethbridge и N. Allen [51] нашли у пациентов в интермиссии отрицательную корреляцию между выраженностью ЭНР и вероятностью наступления приступа в течение года.
Заключение
В настоящее время существует три взгляда на изменения эмоциональной реактивности при депрессиях - негативная потенциация, позитивная редукция и снижение сенситивности к контексту. На первый взгляд рассмотренные данные, как и метаанализ [19], дают мало поддержки для первой гипотезы, больше для третьей и вполне согласуются со второй. Однако более пристальный анализ проведенных работ показывает, что факторы, которые могут влиять на оценки реактивности негативной валентности и тем самым на выбор между гипотезой негативной потенциации и гипотезой снижения сенситивности к контексту, остаются малоизученными. Лишь в немногих исследованиях учитывался уровень остроты симптоматики, еще реже рассматривалось влияние лечения антидепрессантами, а данных о связи эмоционального реагирования с модальностью гипотимии (тоска, тревога, тоскливо-апатический сдвиг настроения) в проанализированной литературе нами не обнаружено.
Результаты изучения позитивных эмоций более согласованы и перекликаются с данными самоотче-
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
тов и когнитивных проб, указывающих на снижение при депрессиях кодирования и воспроизведения позитивной информации и трудности извлечения приятных воспоминаний [36]. Более того, данные о патологии нейросетей, связанных с мотивацией приближения и обработкой информации о награде, уже привели к появлению новых приемов лечения резистентных депрессий, состоящих в глубокой стимуляции вентрального стриатума [17, 22, 53, 71]. Такие приемы основаны (по меньшей мере, имплицитно) на гипотезе о том, что в основе депрессии лежит гипофункция системы подкрепления. Вместе с тем остается непонятной каузальная связь между снижением позитивной реактивности и особен-
ностями обработки положительных стимулов при депрессиях: то ли укорочение положительной эмоции препятствует успешному кодированию позитивных событий в памяти, то ли неспособность кодировать такие события ведет к укорочению эмоционального переживания [55]. Требует также уточнения и объяснения феномен более выраженного снижения негативного настроения в ответ на приятные стимулы при депрессии по сравнению с нормой (mood-brightening effect) [20]. Следовательно, необходимо дальнейшее изучение центральных мозговых механизмов изменения эмоциональной реактивности на стимулы обеих валентностей при депрессиях.
Сведения об авторах
Алфимова Маргарита Валентиновна - доктор психологических наук, старший научный сотрудник отдела нейрофизиологии ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России» E-mail: m.alfimova@gmail.com
Мельникова Татьяна Сергеевна - доктор биологических наук, руководитель отдела нейрофизиологии ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России» E-mail: tmel777@rambler.ru
Литература
#
1. Алфимова М.В., Мельникова Т.С. Эмоциональные реакции при шизофрении: психофизиологические данные // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 1 (в печати).
2. Войцех В.Ф., Мельникова Т.С., Лапин И.А. Клинико-нейро-физиологические аспекты суицидального поведения // Там же. - 2009. - Т. 109, № 10. - С. 14-20.
3. Гаранян Н.Г. Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований. Ч. 2 // Соц. и клин. психиатр. - 2009. - Т. 19, № 3. - С. 80-91.
4. Громова Е.А. Эмоциональная память и биогенные амины // Структурно-функциональные основы механизмов памяти. -М.: Наука, 1976. - С. 98-119.
5. Корсаков С.С. Болезненные расстройства памяти и их диагностика. - М., 1890.
6. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.
7. Михайлова Е.С., Моносова А.Ж., Беляев Б.С. Эмоциональная реактивность больных депрессией // Журн. невропатол. и психиатр им. С.С. Корсакова. - 1990. - Т. 90, № 4. - С. 86-92.
8. Моносова А.Ж. Анализ особенностей эмоциональной сферы в норме и при аффективных расстройствах методом обонятельной стимуляции: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 1994.
9. Орехов Ю. В., Голикова Ж.В., Стрелец В.Б. Психофизиологические показатели мысленного воспроизведения эмоциональных состояний в норме и при первом приступе депрессии // Журн. ВНД. - 2004. - Т. 54, № 5. -С. 612-619.
10. Рибо Т. Аффективная память: Пер. с фр. - СПб., 1899.
11. Alcaro A., Panksepp J. The SEEKING mind: Primal neuroaffective substrates for appetitive incentive states and their pathological dynamics in addictions and depression // Neuro-sci. Biobehav. Rev. - 2011. - Vol. 35. - P. 1805-1820.
12. Allen N.B., Trinder J., Brennan C. Affective startle modulation in clinical depression: Preliminary findings // Biol. Psychiatry. -1999. - Vol. 46. - P. 542-550.
13. Beck A.T., Rush A.J,, Shaw B.F. et al. Cognitive Therapy of Depression. - New York: Guilford, 1979. - 435 p.
14. Berenbaum H., Oltmanns T.F. Emotional experience and expression in schizophrenia and depression // J. Abnorm. Psychol. - 1992. - Vol. 101. - P. 37-44.
15. Bermpohl F., Pascual-Leone A, Amedi A. et al. Dissociable networks for the expectancy and perception of emotional stimuli in the human brain // Neuroimage. - 2006. - Vol. 30. - P. 588-600.
16. Berridge K.C., Robinson T.E., Aldridge J.W. Dissecting components of reward: 'liking', 'wanting', and learning // Curr. Opin. Pharmacol. - 2009. - Vol. 9. - P. 65-73.
17. Bewernick B.H., Hurlemann R., Matusch A. et al. Nucleus accumbensdeep brain stimulation decreases ratings of depression and anxiety in treatment-resistant depression // Biol. Psychiatry. - 2010. - Vol. 67. - P. 110-116.
18. Burgdorf J., Panksepp J. The neurobiology of positive emotions // Neurosci. Biobehav. Rev. - 2006. - Vol. 30. - P. 173-187.
19. Bylsma L.M., Morris B.H., Rottenberg J. A meta-analysis of emotional reactivity in major depressive disorder // Clin. Psychol. Rev. - 2008. - Vol. 28. - P. 676-691.
20. Bylsma L.M., Taylor-Clift A., Rottenberg J. Emotional Reactivity to Daily Events in Major and Minor Depression // J. Abnorm. Psychol. - 2011. - Vol. 120. - P. 155-167.
36
М.В. Алфимова, Т.С. Мельникова
21. ClarkL.A., WatsonD. Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications // Ibid. -1991. - Vol. 100. - P. 316-336.
22. Coenen V.A., Schlaepfer T.E., Maedler B. et al. Cross-species affective functions of the medial forebrain bundle-Implications for the treatment of affective pain and depression in humans // Neurosci. Biobehav. Rev. - 2011. - Vol. 35. -P. 1971-1981.
23. Cole P.M., Michel M.K., Teti L.O. The development of emotion regulation and dysregulation: A clinical perspective // Monogr. Soc. Res. Child Dev. - 1994. - Vol. 59. - P. 73-100.
24. Davidson R.J. Affective style and affective disorders: perspectives from affective neuroscience // Cognition Emotion. -1998. - Vol. 12. - P. 307-330.
25. Davidson R.J., Ekman P., Saron C.D. et al. Approach-withdrawal and cerebral asymmetry: Emotional expression and brain physiology // J. Pers. Soc. Psychol. - 1990. - Vol. 58. -P. 330-341.
26. Dawson M.E., Schell A.M., Catania J.J. Autonomic correlates of depression and clinical improvement following electroconvulsive shock therapy // Psychophysiology. - 1977. -Vol. 14. - P. 569-578.
27. Depue R.A., lacono W.G. Neurobehavioral aspects of affective disorders // Ann. Rev. Psychol. - 1989. - Vol. 40. -P. 457-492.
28. DichterG.S., TomarkenA.J. The chronometry of affective startle modulation in unipolar depression // J. Abnorm. Psychol. -2008. - Vol. 117. - P. 1-15.
29. Dunn B.D., Dalgleish T., Lawrence A.D. et al. Categorical and dimensional reports of experienced affect to emotion-inducing pictures in depression // Ibid. - 2004. - Vol. 113. - P. 654-660.
30. Forbes E.E., Dahl R.E. Neural systems of positive affect: Relevance to understanding child and adolescent depression? // Dev. Psychopathol. - 2005. - Vol. 17. - P. 827-850.
31. Forbes E.E., Miller A, Cohn J.F. et al. Affect-modulated startle in adults with childhood-onset depression: Relations to bipolar course and number of lifetime depressive episodes // Psychiatry Res. - 2005. - Vol. 134. - P. 11-25.
32. Gehricke J.G., Shapiro D. Reduced facial expression and social context in major depression: Discrepancies between facial muscle activity and self reported emotion // Psychiatry Res. -2000. - Vol. 95. - P. 157-167.
33. Gilbert P., McEwan K., Mitra R. et al. Feeling safe and content: A specific affect regulation system? Relationship to depression, anxiety, stress, and self-criticism // J. Positive Psychol. - 2008. -Vol. 3. - P. 182-191.
34. Gilboa E., Gotlib I.H. Cognitive biases and affect persistence in previously dysphoric and never-dysphoric individuals // Cognition Emotion. - 1997. - Vol. 11. - P. 517-538.
35. Goplerud E., Depue R.A. Behavioral response to naturally occurring stress in cyclothymia and dysthymia // J. Abnorm. Psychol. - 1985. - Vol. 94. - P. 128-139.
36. Gotlib I.H., Joormann J. Cognition and depression: current status and future directions // Annu. Rev. Clin. Psychol. - 2010. -Vol. 6. - P. 285-312.
37. Gray J.A. The neuropsychology of anxiety: An enquiry into the functions of the septo-hippocampal system. - London: Oxford University Press, 1982. - 562 p.
38. Gray J.A. Three fundamental emotion systems // The Nature of Emotion: Fundamental Questions / Eds P. Ekman, R.J. Davidson. - New York: Oxford University Press, 1994. -P. 243-247.
39. Gross J.J. Handbook of Emotion Regulation. - New York: Guilford Press, 2007. - 654 p.
40. Gross J.J., Munoz R.F. Emotion regulation and mental health // Clinical Psychology: Science and Practice. - 1995. - Vol. 2. -P. 151-164.
41. Henriques J.B., Glowacki J.M., Davidson R.J. Reward fails to alter response bias in depression // J. Abnorm. Psychol. - 1994. -Vol. 103. - P. 460-466.
42. Joormann J. Cognitive inhibition and emotion regulation in depression // Curr. Directions Psychol. Sci. - 2010. - Vol. 19. -P. 161-166.
43. Kaviani H., Gray J.A., Checkley S.A. et al. Affective modulation of the startle response in depression: influence of the severity of depression, anhedonia, and anxiety // J. Affect. Disord. -2004. - Vol. 83. - P. 21-31.
44. Keenan K., Hipwell A.E. Preadolescent clues to understanding depression in girls // Clin. Child Fam. Psychol. Rev. - 2005. -Vol. 8. - P. 89-105.
45. Knutson B., Fong G.W., Adams C.M. et al. Dissociation of reward anticipation and outcome with event-related FMRI // Neuroreport. - 2001. - Vol. 12. - P. 3683-3687.
46. Kovacs M., Rottenberg J., George C. Maladaptive mood repair responses distinguish young adults with early-onset depressive disorders and predict future depression outcomes // Psychol. Med. - 2009. - Vol. 39. - P. 1841-1854.
47. Kuppens P., Allen N.B., Sheeber L.B. Emotional inertia and psychological maladjustment // Psychol. Sci. - 2010. - Vol. 21. -P. 984-991.
48. Lang P.J., Bradley M.M., Cuthbert B.N. Emotion, attention, and the startle reflex // Psychol. Rev. - 1990. - Vol. 97. -P. 377-395.
49. Lapin I.A., Melnikova T.S., Alfimova M.V. Neuropsychological markers of suicide risk in depressive patients // 10th World Congress of Biological Psychiatry. 29.05-02.06.2011. - Prague, Czech Republik, YS-001-002.
50. Lautenbacher S., Spernal J., Schreiber W. et al. Relationship between clinical pain complaints and pain sensitivity in patients with depression and panic disorder // Psychosom. Med. - 1999. -Vol. 61. - P. 822-827.
51. Lethbridge R., Allen N.B. Mood induced cognitive and emotional reactivity, life stress, and the prediction of depressive relapse // Behav. Res. Ther. - 2008. - Vol. 46. - P. 1142-1150.
52. Lindsey K.T., Rohan K.J., Roecklein K.A. et al. Surface facial electromyography, skin conductance, and self-reported emotional responses to light- and season-relevant stimuli in seasonal affective disorder // Affect. Disord. - 2011. - Vol. 133. -P. 311-319.
53. Malone J., Dougherty D.D., Rezai A.R. et al. Deep brain stimulation of the ventral capsule/ventral striatum for treatment-resistant depression // Biol. Psychiatry. - 2009. - Vol. 65. -P. 267-275.
54. Mardaga S., Hansenne M. Autonomic aspect of emotional response in depressed patients: relationships with personality // Neurophysiol. Clin. - 2009. - Vol. 39. - P. 209-216.
37
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
55. McMakin D.L., Santiago C.D., Shirk S.R. The time course of positive and negative emotion in dysphoria // J. Positive Psychol. - 2009. - Vol. 4. - P. 182-192.
56. Morris B.H., Bylsma L.M., Rottenberg J. Does emotion predict the course of major depressive disorder? A review of prospective studies // Br. J. Clin. Psychol. - 2009. - Vol. 48. -P. 255-273.
57. O'Doherty J.P., Deichmann R, Critchley H.D. et al. Neural responses during anticipation of a primary taste reward // Neuron. - 2002. - Vol. 33. - P. 815-826.
58. Panksepp J. Affective neuroscience of the emotional Brain Mind: evolutionary perspectives and implications for understanding depression // Dialogues Clin. Neurosci. - 2010. -Vol. 12. - P. 533-545.
59. Peeters F., Berkhof J., Rottenberg J. et al. Ambulatory emotional reactivity to negative daily life events predicts remission from major depressive disorder // Behav. Res. Ther. - 2010. - Vol. 48. -P. 754-760.
60. Peeters F., Nicolson N.A., Berkhof J. Cortisol responses to daily events in major depressive disorder // Psychosom. Med. -2003. - Vol. 65. - P. 836-841.
61. Peeters F., Nicolson N.A., Berkhof J. et al. Effects of daily events on mood states in major depressive disorder // J. Abnorm. Psychol. - 2003. - Vol. 112. - P. 203-211.
62. Pizzagalli D.A., Holmes A.J., Dillon D.G. et al. Reduced caudate and nucleus accumbens response to rewards in unmedicated individuals with major depressive disorder // Am. J. Psychiatry. -2009. - Vol. 66. - P. 702-710.
63. Rolls E.T. The orbitofrontal cortex and reward // Cereb. Cortex. -2000. - Vol. 10. - P. 284-294.
64. Rottenberg J. Mood and emotion in major depression // Curr. Directions Psychol. Sci. - 2005. - Vol. 14. - P. 167-170.
65. Rottenberg J, Clift A, Bolden S., Salomon K. RSA fluctuation in major depressive disorder // Psychophysiology. - 2007. -Vol. 44. - P. 450-458.
66. Rottenberg J., Gross J.J., Gotlib I.H. Emotion context insensitivity in major depressive disorder // J. Abnorm. Psychol. - 2005. -Vol. 114. - P. 627-639.
67. Rottenberg J., Gross J.J., Wilhelm F.H. et al. Crying threshold and intensity in major depressive disorder // J. Abnorm. Psychol. - 2002. - Vol. 111. - P. 302-312.
68. Rottenberg J., Kasch K.L., Gross J.J. et al. Sadness and amusement reactivity differentially predict concurrent and prospective functioning in major depressive disorder// Emotion. -2002. - Vol. 2. - P. 135-146.
69. Rottenberg J., Wilhelm F.H., Gross J.J. et al. Vagal rebound during resolution of tearful crying among depressed and nondepressed individuals // Psychophysiology. - 2003. -Vol. 40. - P. 1-6.
70. Salomon K., Clift A, Karlsdottir M. et al. Major depressive disorder is associated with attenuated cardiovascular reactivity and impaired recovery among those free of cardiovascular disease // Health Psychol. - 2009. - Vol. 28. -P. 157-165.
71. Schlaepfer T.E., Cohen M.X., Frick C. et al. Deep brain stimulation to reward circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression // Neuropsychopharmacology. - 2008. - Vol. 33. -P. 368-377.
72. Shankman S.A., Klein D.N., Tenke C.E. et al. Reward sensitivity in depression: a biobehavioral study // J. Abnorm. Psychol. -2007. - Vol. 116. - P. 95-104.
73. Sheeber L., Allen N., Davis B. et al. Regulation of negative affect during mother-child problem solving interactions: Adolescent depressive status and family processes // J. Abnorm. Child Psychol. - 2000. - Vol. 28. - P. 467-479.
74. Sheeber L., Allen N.B., Leve C. et al. Dynamics of affective experience and behavior in depressed adolescents // J. Child Psychol. Psychiatry. - 2009. - Vol. 50. - P. 1419-1427.
75. Siegle G.J., Granholm E., Ingram R.E. et al. Pupillary and reaction time measures of sustained processing of negative information in depression // Biol. Psychiatry. - 2001. - Vol. 49. -P. 624-636.
76. Siegle G.J., Steinhauer S.R., Carter C.S. et al. Do the seconds turn into hours? relationships between sustained pupil dilation in response to emotional information and self-reported rumination // Cognit. Ther. Res. - 2003. - Vol. 27. -P. 365-382.
77. Siegle G.J., Steinhauer S.R., Thase M.E. et al. Can't shake that feeling: event-related fMRI assessment of sustained amygdala activity in response to emotional information in depressed individuals // Biol. Psychiatry. - 2002. - Vol. 51. -P. 693-707.
78. Siegle G.J., Thompson W., Carter C.S. et al. Increased amygdala and decreased dorsolateral prefrontal BOLD responses in unipolar depression: Related and independent features // Biol. Psychiatry. - 2007. - Vol. 61. - P. 198-209.
79. Silk J.S., Dahl R.E., Ryan N.D. et al. Pupillary reactivity to emotional information in child and adolescent depression: links to clinical and ecological measures // Am. J. Psychiatry. - 2007. -Vol. 164. - P. 1873-1880.
80. Silk J.S., Steinberg L., Morris A.S. Adolescents' emotion regulation in daily life: Links to depressive symptoms and problem behavior // Child Dev. - 2003. - Vol. 74. -P. 1869-1880.
81. Sloan D.M., Strauss M.E., Quirk S.W., Sajatovic M. Subjective and expressive emotional responses in depression // J. Affect. Dis. - 1997. - Vol. 46. - P. 135-141.
82. Sloan D.M., Strauss M.E., Wisner K.L. Diminished response to pleasant stimuli by depressed women // J. Abnorm. Psychol. -2001. - Vol. 110. - P. 488-493.
83. Strigo I.A., Simmons A.N., Matthews S.C. et al. Increased affective bias revealed using experimental graded heat stimuli in young depressed adults: evidence of «emotional allodynia» // Psychosom. Med. - 2008. - Vol. 70. - P. 338-344.
84. Strigo I.A., Simmons A.N., Matthews S.C. et al. Association of major depressive disorder with altered functional brain response during anticipation and processing of heat pain // Arch. Gen. Psychiatry. - 2008. - Vol. 65. - P. 1275-1284.
85. Thompson R.A. Emotion and emotion regulation: two sides of the developing coin // Emotion Review. - 2011. - Vol. 3. -P. 53-61.
86. Zellner M.R., Watt D.F., Solms M. et al. Affective neuroscientific and neuropsychoanalytic approaches to two intractable psychiatric problems: Why depression feels so bad and what addicts really want // Neurosci. Biobehav. Rev. - 2011. - Vol. 35. -P. 2000-2008.
38
