CC BY
15Ш11Ы111
ÜEVI
ГИНЕКОЛОГИЯ
an immunohistochemical study // Folia histochemica et cytobiologica. - 2009. - Vol. 47. - №3. - P. 505-510.
8. Ghrelin stimulates angiogenesis in human microvascular endothelial cells: Implications beyond GH release / A. Li [et al] // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2007. - V. 353. -№2. - P. 238-243.
9. Ghrelin: a metabolic signal affecting the reproductive system / T. Lorenzi [et al] // Cytokine Growth. Factor Rev. -2009. - V. 20. - №2. - P. 137-152.
10. Hemodynamic and hormonal effects of human ghrelin in healthy volunteers / N. Nagaya [et al] // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2001. - V. 280. - №5. -P. 1483-1487.
11. Maternal ghrelin plays an important role in rat fetal development during pregnancy / K. Nakahara [et al] // Endocrinology. - 2006. - V. 147. - P. 1333-1342.
12. Ghrelin in preterm and term newborns: relation to anthropometry, leptin and insulin / P.C. Ng [et al] // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2005. - V. 63. - №2. - P. 217-222.
13. Maternal and fetal leptin and ghrelin levels: relationship with fetal growth // Saylan F., Koken G., Cosar E., Koken T., Saylan A., Arioz D.T., Sahin F., Koken R., Yilmazer M.. Arch Gynecol. Obstet. - 2010. - Sep. 10. [Epub ahead of print]
14. Rak-Mardyla A., Gregoraszczuk E. Effect of ghrelin on proliferation, apoptosis and secretion of progesterone and hCG in the placental JEG-3 cell line // Reprod. Biol. - 2010. -Jul; 10(2). - P. 159-165.
15. Hehir M.P., Glavey S.V., Morrison J.J. Uterorelaxant effect of ghrelin on human myometrial contractility // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Mar; 198(3). - P. 323.
16. Ghrelin in the human myometriumO'Brien et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:55.
30M3
ОАО »Загорский оптико-механический завод» Медицинские и лабораторные приборы от крупнейшего российского производителя
141300, Московская область, г. Сергиев Посад, пр. Красной Армии, 212 В Тел./факс: (496) 542-89-78, 546-91-13, 546-92-24 www.zomz.ru, e-mail:
info@zomz.ru, sales@zomz.ru
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ:
• щелевые лампы SL-P (опции — тонометр, видео/фото адаптер);
• офтальмоскопы НБО-3-01, ОР-3Б;
• анализаторы поля зрения АППЗ-01;
• монобиноскопы МБС-02;
• диоптриметры ДО-3.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИБОРЫ:
• спектрофотометры КФК-3-«ЗОМЗ» (прибор зарегистрирован как медтехника);
• колориметры фотоэлектрические КФК-5М;
• фотометры пламенные ФПА-2-01;
• поляриметры круговые СМ-3.
Эмболизация маточных артерий — перспективы лечения пациенток с фибромиомой матки
Крайнюков П. Е., к.м.н., начальник 1602 ОВКГ; Джанелидзе Т. Д., гл. рентгенолог ЮВО; Сасина Е. В., зав. кабинетом рентгенваскулярных методов; Лазарева И. П., гл. гинеколог ЮВО; ФГУ«1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Лейомиома матки, также известная как миома или фиброид, — доброкачественная опухоль миометрия, которой страдают 70 — 80% женщин репродуктивного возраста. Приблизительно 20—30% миом являются сим-птомными, и около 30% гистерэктомий в США выполняются по проводу этого заболевания [1].
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как малоин-вазивная альтернатива гистерэктомии и миомэктомии при лечении фиброида впервые была выполнена в США в 1997 году [2], а в 1998 году приказом Минздрава РФ была включена в перечень разрешенных эндоваскуляр-ных вмешательств в России. Эффективность операции неоднократно доказывалась различными авторами [3, 4], что способствовало ее быстрому внедрению в лечебную практику. В настоящее время в США выполняется 12 тысяч ЭМА в год, операция признана как безопасная и эффективная процедура Американской коллегией акушеров и гинекологов [5]. Наблюдения за пациентками в отдаленном послеоперационном периоде подтверждают продолжительный терапевтический эффект и редкое возникновение рецидивов заболевания [6]. Эта
процедура стала третьей по частоте выполнения операцией после гистерэктомии и миомэктомии.
Показания к проведению ЭМА
Наиболее частыми симптомами фиброида являются обильные менструальные кровотечения, дисменорея, чувство тяжести и боли в области малого таза, учащенное мочеиспускание и гидронефроз, хотя большинство пациенток не имеют никаких симптомов заболевания. Фиброид также может быть причиной снижения фертильности и осложнений во время беременности. Большинство пациенток с симптоматичной миомой матки — кандидаты на ЭМА, эмболизация также показана пациенткам, которые хотят избежать открытой хирургической операции и сохранить репродуктивную функцию. Показания к выполнению эмболизации определяются размером, локализацией и динамикой роста миоматоз-ного узла. Наилучший результат отмечается у пациенток с размером матки до 20 недель, в нашей практике мы не оперируем пациенток, размер матки которых превышает 24 недели беременности. Локализация также имеет значение при отборе пациенток на ЭМА [7], так как
№3(26) • 2011
www.akvarel2002.ru
очевидно, что cубмукозные фиброиды уменьшаются быстрее, чем интрамуральные, а интрамуральные — быстрее, чем субсерозные.
Противопоказания
ЭМА противопоказана беременным пациенткам и при подозрении на рак тела или шейки матки. Кровотечения в постменопаузальный период, вызванные миомой матки, — явление редкое и всегда требует проведения биопсии эндометрия для исключения малигнизации. Мы считаем, что любые нерегулярные менструальные кровотечения, которые возникают чаще, чем через 21 день и длятся дольше, чем 10 дней, являются показаниями к проведению биопсии. Продолжающиеся или частые кровотечения могут возникать при внутриполостном или частично внутриполостном расположении узла, но такая картина может наблюдаться и при гиперплазии эндометрия, полипах, малигнизации эндометрия и других «нефиброидных» причинах. Некоторые специфические подтипы фиброидов лучше лечить хирургическим методом. По нашему мнению, внутриполостной миома-тозный узел, особенно если его размер не превышает 3 см, может быть резецирован гистероскопическим методом. Если гинекологи недостаточно квалифицированны в гистероскопической резекции, или возникают проблемы с удалением узла, ЭМА, определенно, эффективна при данном типе фиброида. Большие субсерозные фиброиды часто легко резецируются при миомэктомии, и решение о выполнении эмболизации или открытой операции принимается в зависимости от ряда факторов. В большинстве случаев, если пациентка планирует беременность, и миомэктомия ранее не выполнялась, предпочтительнее выполнение хирургической операции, особенно если фиброид расположен большей частью вне стенки матки. Таким образом, для пациентки с субсерозным узлом на тонкой ножке, расположенным вне стенки матки, лучшим будет выполнение миомэкто-мии. К тому же такой тип узла в меньшей степени подвержен регрессу после эМа, чем другие. У пациенток с размером матки более 24 недель беременности степень уменьшения фиброида может быть недостаточной для удовлетворительного результата в отдаленном периоде, в этом случае им также рекомендуется открытое вмешательство [6].
Оборудование
Одним из преимуществ ЭМА для рентген-хирургов является то, что операция не требует специального оборудования, которого бы не было в любой современной операционной. Первое требование — ангиографический комплекс с цифровой системой визуализации. Предпочтительнее современная ангиографическая система, которая обладает функцией Road map, позволяющей выполнить процедуру с минимальной дозой облучения для пациентки. Для уменьшения дозы облучения также рекомендуется использовать флюороскопию в пульсовом режиме. Выбор расходного материала больше зависит от предпочтения хирурга. Используются стандартные 4—5F селективные катетеры, микрокатетеры и микропроводники. Одним из основных спорных вопросов является выбор эмболизационного препарата. Клиническими исследованиями доказана эффективность применения традиционной ПВА (поливинилалкоголь) эмульсии (Cook Inc., Boston Scientific и др.) [3, 5, 8]. Также на сегодняшний день доказана эффективность три-акрил желатиновых микросфер (Embosphere Microspheres, Biosphere Medical Inc. и др.) [9, 10]. Рандомизированные исследования, в которых сравнивалась эффективность этих препаратов,
показали, что регресс симптоматики и инфаркт миома-тозного узла отмечались с одинаковой частотой при их применении. Таким образом, основываясь на мнении, что все эмболизационные препараты примерно одинаково эффективны, в 2007 году на рынок были выпущены два новых препарата: сферические ПВА (Countour SE) и ПВА гидрогель (Bead Block). Однако вскоре после начала применения сПВА практикующие врачи в США обратили внимание на то, что у некоторых пациентов не было никакого эффекта после эмболизации. Подозрения были подтверждены результатами рандомизированного исследования, в котором сравнивалась их эффективность с эффективностью микросфер. По результатам исследования, процент инфаркта узла при применении сПВА был настолько низким, что оно было прекращено досрочно. Компания провела новые исследования и рекомендовала применять препарат размерами 700—900 нм и осуществлять введение до полной остановки контрастного вещества в маточной артерии. Однако данных о том, что такая техника введения и размеры частиц значительно улучшают эффект процедуры, нет. Также не было опубликовано данных, которые ответили бы на вопрос об эффективности ПВА гидрогеля.
Особенности анатомии
Внутренняя подвздошная артерия (ВПА) осуществляет кровоснабжение органов малого таза и делится на переднюю и заднюю ветвь у 57—77% людей в общей популяции. Кровоснабжение миоматозного узла осуществляется, главным образом, из маточной артерии, которая является первой или второй ветвью передней ветви ВПА у 51% людей в общей популяции. Лучше использовать контралатеральную передне-косую проекцию для ви-зуалицации артерии при таком варианте анатомии. От-хождение маточной артерии от трифуркации ВПА отмечается у 40% пациенток, в этом случае для визуализации требуется ипсилатеральная передне-косая проекция. Приблизительно у 1% женщин в популяции маточная артерия отсутствует, в таком случае она, скорее всего, отходит от яичниковой артерии этой же стороны.
технические аспекты
Для выполнения ЭМА требуется прокол бедренной артерии, проведение катетера через бифуркацию аорты и селективная катетеризация маточной артерии. Большинство хирургов используют один катетер для эмболи-зации обеих маточных артерий (сначала контралатераль-ной, затем ипсилатеральной). Альтернативой является использование двух катетеров, заведенных через обе общие бедренные артерии. Это позволяет осуществлять эмболизацию одновременно с обеих сторон, тем самым уменьшая дозу облучения, однако требует выполнения двухсторонней пункции. Независимо от того, какая из техник используется, после катетеризации ВПА необходимо выполнить Road map для определения места отхождения маточной артерии. Как только будет получено хорошее изображение, необходимо ввести проводник в маточную артерию и завести микрокатетер по нему. Может быть использован 4—5F катетер или микрокатетер в случае спазма. Мы используем 4F катетер Робертс (Cook Inc.). Эмболизация не должна проводиться до тех пор, пока катетер не заведен в маточную артерию, так как ошибочная эмболизация других ветвей может привести к серьезным нежелательны явлениям. До эмболиза-ции должна быть выполнена ангиография для подтверждения положения катетера и демонстрации кровотока в узле.
www.akvarel2002.ru №3126) • 2011Д 45
Как уже упоминалось ранее, существует несколько различных эмболизационных препаратов. Размер эмболизационных частиц обычно не вызывает споров, последние рекомендации:
• для три-акрил желатиновых микросфер — 500—700 нм или 700—900 нм;
• для ПВА эмульсии наиболее часто специалистами используется размер 355—500 нм;
• для более новой продукции — сферических ПВА (sPVA) — производители рекомендуют использовать размеры 700 — 900 нм или более;
• для ПВА гидрогеля наиболее часто используемым размером является 500—700 нм, а также 700—900 нм, если возникает необходимость. Раньше эмболизация заканчивалась полной окклюзией маточной артерии с помощью спирали или желатиновой губки, но затем стандарты были изменены на субтотальную окклюзию, которая характеризуется полной или почти полной остановкой кровотока в маточной артерии при контрольной ангиографии. После введения эмболизирующего вещества необходимо подождать несколько минут, чтобы убедится, что не наступила ранняя реканализация, приводящая к сохранению питания мио-матозного узла.
Клинические результаты и эффективность процедуры
ЭМА обычно выполняется у пациенток со следующей симптоматикой: меногария, дисменорея, боли и чувство тяжести в области малого таза, — и одним из показателей успеха является регресс этих симптомов. За последние 8 лет был опубликован ряд статей, подтверждающих клинический успех и повышение качества жизни после выполнения процедуры. В 2003 году было проведено мультицентровое исследование, включившее 538 пациенток, которые были прооперированы с использованием ПВА. Прон и соавторы отметили удовлетворенность процедурой у 91% женщин после трех месяцев наблюдения. В этом исследовании 83% женщин отметили уменьшение объема кровотечений, 77% — исчезновение нарушений менструального цикла, 86% — исчезновение чувства тяжести и дизурических расстройств в течение трех месяцев после эмболизации. Особенно важными представляются данные международного регистра FIBROID, в формировании которого участвовали 72 специалиста из разных регионов США и Европы [11]. В регистр изначально были включены 3005 пациенток, на наблюдение в течение 30 дней после процедуры согласились 2729 женщин, в течение одного года — 1701 (80,5%). Среди оставшейся группы пациенток 87% имели значительную положительную динамику после ЭМА, 6% не отмечали улучшений. Удовлетворенность результатом через 12 месяцев после операции отмечали 82% пациенток из этой группы. Таким образом, вне зависимости от дизайна и клинических задач исследований, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном периоде наблюдения отмечен значительный регресс симптоматики и удовлетворенность самих женщин процедурой ЭМА.
Фертильность
Теоретически ЭМА может оказать неблагоприятное влияние на фертильность; чтобы доказать или опровергнуть это, был проведен ряд клинических исследований. Исследовалась возможность повреждения яичника, миометрия, снижения маточного кровотока,
46^ №3(26) • 2011 www.akvarel2002.ru
а также развитие слабости стенки матки после ЭМА. Для определения функции яичников обычно используется измерение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — повышение его уровня говорит о снижении резерва яичника. Три клинических исследования, в которых оценивался уровень ФСГ после эмболизации фиброида, показали отсутствие стойкого повышения уровня гормона в течение 12 месяцев наблюдения после ЭМА [12, 13]. Еще два крупных клинических исследования были проведены с целью определения наличия осложнений в течение беременности, если она возникала после ЭМА. По данным исследований 1226 женщин, перенесших эмболизацию фиброида, у 53 пациенток, которые забеременели после ЭМА, не было никаких осложнений [14, 15]. Исследования гормональных изменений и течения беременности после процедуры ЭМА показали отсутствие какого-либо неблагоприятного эффекта на функцию яичников у женщин младше 45 лет, а также повышения процента осложнений во время беременности. Решение, что рекомендовать пациентке, которая планирует беременность, — ЭМА или миомэк-томию, должно быть основано на следующих факторах: возрасте, динамике роста и локализации фиброида, ранее выполненных операциях (миомэктомии), наличии факторов риска для выполнения открытого хирургического вмешательства. Такое количество факторов демонстрирует отсутствие стандартных рекомендаций, решение по поводу выбора терапии должно приниматься индивидуально для каждой пациентки. Так как количество информации по поводу беременности после проведения миомэктомии больше, мы рекомендуем именно ее в случае, если пациентка планирует беременность в течение двух лет после операции, ранее не оперировалась и есть возможность безопасного удаления мио-матозного узла. В случае, если отмечается интенсивный рост узла, ранее выполнялась миомэктомия и пациентка не планирует беременность в течение ближайших двух лет, предпочтительней выполнение ЭМА.
Операции ЭМА с октября 2010 года выполняются в 1602 ОВКГ. Данным методом было прооперировано 11 пациенток в возрасте от 36 до 48 лет с миоматозными узлами различной локализации, размером от 2 до 6 см. Операции выполнялись под местной анестезией. В своей работе мы использовали эмболизирующий препарат — ПВА эмульсию (поливинилалкоголь) с размером эмболи-зационных частиц 500—700 нм.
Технически операции прошли успешно. В послеоперационном периоде только у одной пациентки потребовалось использование наркотических анальгетиков ввиду выраженного болевого синдрома в первые сутки после вмешательства. Говорить об отдаленных результатах ЭМА пока не представляется возможным, однако, по данным УЗИ, уже в первую неделю после оперативного вмешательства отмечалось уменьшение размеров миоматозных узлов, что является хорошим прогностическим признаком и отражает результативность вмешательства.
Таким образом, эмболизация маточных артерий является одним из наиболее современных малотравматичных, безопасных, высокоэффективных органосохраняю-щих методов лечения, который будет широко внедряться нами в клиническую практику для лечения миомы матки. Эмболизация маточных артерий при миоме матки является альтернативой хирургическим методам лечения, в максимальной степени быстро и бережно восстанавливая качество жизни женщины.
Литература
1. Myers E., Barber M., Gustilo-Ashby T., еt all. Management of uterine leiomiomata: what do we know? // Obstet. Gynaecol. — 2002. — №100. — Р. 8—17.
2. Goodwin S., Vedantham S., McLucas B., et all. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids // J. Vasc. Interv. Radiology. — 1997. — №8. — Р. 517—526.
3. Walker W.J., Pelage J. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow-up // J. Obstet. Gynaecol. — 2002. — №109. — Р. 1262—1272.
4. Pron G., Bennett J., Common A., еt all. The Ontario uterine fibroid embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroid // Fertil. Steril. — 2003. — №79. — Р. 120—127.
5. ACOG Committee Opinion. Uterine artery embolization // Obstet. Gynaecol. — 2004. — №103. — Р. 403—404.
6. Spice J., Bruno J., Czeyda-Pommersheim F., еt all. Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomiomas // Obstet. Gynaecol. — 2005. — №106. — Р. 933—939.
7. Spice J., Roth A.R., Jha R., еt all. Uterine artery embolization for leiomioma: factors associated with successful symptomatic and imaging outcome // Radiology. — 2002. — №222. — Р. 45—52.
8. Spies J., Ascher S.A., Roth A.R., et all. Uterine artery embolization for leiomioma // Obstet. Gynaecol. — 2001. — №98. — Р. 29—34.
9. Pelage J., Le Dref O., Beregi J., et all. Limited uterine embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroid // J. Vasc. Intervention Radiology. — 2003. — №14. — R 15—20.
10. Banovac F., Ascher S., Jones D., et all. MR imaging outcome after uterine artery embolization for leiomoima using tris-acryl gelatin microspheres // J. Vasc. Intervention Radiology. — 2002. — №13. — R 681—687.
11. Spice J., Myers E.R., Worthington-Kirsch R., et all. The FIBROID Registry: symptom and quality-of-life status one year after therapy // Obstet. Gynaecol. — 2005. — №106. — R 1309—1318.
12. Healey S., Buzado K., Seti L., et all. Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2004. — №11. — R 348—352.
13. Tropeano G., Di Stasi C., Litwicka K., et all. Uterine artery embolization for fibroid does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years // Fertil. Steril. — 2004. — №8. — R 1055—1061.
14. Carpenter T.T., Walker W.J. Pregnancy following uterine artery embolization for symptomatic fibroid:a series of 26 completed pregnancies // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2005. — №112. — R 321—325.
15. Pron G., Mocarsky E., Bennett J., at all. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomioma: The Ontario Multicenter Trial // Obstet. Gynecol. — 2005. — №105. — R 67—76.
' ФУТЛЯР ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ: ФМ-2, ФМ-3, ФМ-5, ФМ-7
Материал — кожа искусственная или натуральная; масса 1,8—2,5 кг
ФМ-2 — 383x210x250 мм; ФМ З — 450x240x280 мм; ФМ-5 — 380x215x230 мм; ФМ-7 — 380x140x250 мм ' СУМКА СПАСАТЕЛЯ-САНИТАРА (САНДРУЖИННИКА): СМ-1, СМ-1м Материал — водоотталкивающая ткань СМ-1 — 380x2180x280 мм; СМ1м — 300x125x200 мм f СУМКА ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДПЕРСОНАЛА: СМ-2, СМ-3 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка; 330x190x190 мм
СМ-2 с планшетами для хирургических инструментов и вкладыш-ампульница на 18 гнезд; СМ-3 с ампулярием на 40 гнезд и планшетом для режущих инструментов ' СУМКА ВРАЧА ДЛЯ НАБОРА 1-Й ПОМОЩИ: СМ-4, СМ-5 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка; 285x100x215 мм СМ-4 — 2 съемных планшета на 28 ампул; СМ-5 — 3 съемных планшета на 45 ампул f СУМКА ПОД ШТАТИВЫ ДЛЯ ПРОБ КРОВИ И БАКАНАЛИЗОВ: СПШ-1, СПШ-2, СПШ-3, СПШ-4, СЛС Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СПШ-1 — на 80 гнезд, 280x255x150 мм; СПШ-2 — на 30 гнезд, 230x155x175 мм; СПШ-3 — на 120 гнезд, 500x240x200 мм; СПШ-4 — на 80 гнезд, пробирки высокие 290x280x220 мм; СЛС — на 10 гнезд, 180x110x230 мм ' СУМКА ДЛЯ ПЕРЕНОСКИ ЛАБОРАТОРНОГО ИНВЕНТАРЯ: СЛ-1, СЛ-2, СЛ-3 Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СП-1 со сменным вкладышем, 410x185x280 мм; СЛ-2 — 320x150x300; СЛ-3 с плечевым ремнем, 410x185x320
* РЮКЗАК СПАСАТЕЛЯ-ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА): РМ-2 с вкладышем, РМ-3 без вкладыша
Материал — водоотталкивающая ткань, 370x250x470 мм
* ФУТЛЯР-УКЛАДКА ДЛЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: УМСП-01-Пм, УМСП-01-П, УМСП-01-М
Материал — высокопрочный хладо-и теплостойкий пищевой пластик УМСП-01-ПМ — 440x252x330 мм; УМСП01П — 520x310x390 мм УМСП-01-М — материал — алюминиевый сплав, масса 3,9 кг, 441x220x295 мм
* АМПУЛЯРИЙ: АМ-72 (на 72 ампулы); АМ-120 (на 120 ампул) Материал — водоотталкивающая ткань, 215x155x75 мм; 330x130x70 мм
* ПАПКА-УКЛАДКА: ПУ-х (для хирурга), ПУ-в (для врача), ПУ-мс (для медсестры)
Материал — водоотталкивающая ткань
ПУх — 235x125x40 мм; ПУв — 255x185x80 мм; ПУмс — 235x125x40 мм
' СУМКА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) СВ, СУМКА ВЫЕЗДНОГО ВРАЧА СВВ, СУМКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ СВОП
Материал — водоотталкивающая ткань, внутри моющаяся пленка
СВ — 420x190x230 мм; СВВ — 430x215x280 мм; СВ0П6 — 440x205x220 мм и СВОПм — 375x205x205 мм * СУМКА ДЛЯ ПРОЧЕГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБОРА СЛ-4 — 410х185х320 мм
ООО «ФЛАКС», 105118, г. Москва, ул. Буракова, 27, кор. 1, тел.: (495) 984-79-75, 662-92-09, www.flaksmed.ru
www.akvarel2002.ru №3(26) • 2011
Ж
