CC BY
14
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ / OBSERVATIONS FROM PRACTICE
© ® СС Коллектив авторов, 2020
ХЦК 616.131-005.7-003.6
DOI: 10.24884/0042-4625-2020-179-1-66-68
ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ (ПОЛИМЕТИЛМЕТАКРИЛАТ)
Г. Г. Хубулава1, М. А. Аскеров2, А. В. Кривенцов2, С. В. Садовой1*, Е. К. Гаврилов1
1 Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия
Поступила в редакцию 27.05.19 г.; принята к печати 05.02.20 г.
Представлено описание редкого клинического случая материальной эмболии легочной артерии. После реконструктивного вмешательства на позвоночнике, через 2 месяца, по результатам рентгена органов грудной полости выявлено рентгеноконтрастное спиралевидное тело. Выполнено хирургическое вмешательство - удаление инородного тела легочной артерии с хорошим результатом.
Ключевые слова: эмболия, легочная артерия, вертебропластика, эмболэктомия, кардиохирургия Для цитирования: Хубулава Г. Г., Аскеров М. А., Кривенцов А. В., Садовой С. В., Гаврилов Е. К. Эмболия легочной артерии инородным телом (полиметилметакрилат). Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2020;179(1):66-68. DOI: 10.24884/0042-4625-2020-179-1-66-68.
* Автор для связи: Сергей Валерьевич Садовой, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E-mail: s.v.sadovoy@mail.ru.
PULMONARY EMBOLISM BY A FOREIGN BODY (POLYMETHYL METHACRYLATE)
Gennadiy G. Khubulava1, Мagomedemin А. Askerov2, Аlexander V. Krivenzov2, Sergei V. Sadovoi1*, Evgeniy K. Gavrilov1
1 Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia
2 Mariinsky hospital, Saint Petersburg, Russia
Received 27.05.19; accepted 05.02.20
A rare clinical case of material pulmonary embolism is described. After 2 month of reconstructive surgery on the spine, on the chest cavity organs X-ray picture spiral solid was revealed. Surgical intervention - removal of a foreign body of the pulmonary artery with a good result.
Keywords: embolism, pulmonary artery, veitebroplasty, embolectomy cardiosurgery
For citation: Khubulava G. G., Askerov М. А., Krivenzov А. V., Sadovoi S. V., Gavrilov E. K. Pulmonary embolism by a foreign body (polymethyl methacrylate). Grekov's Bulletin of Surgery. 2020;179(1):66-68. (In Russ.). D0I:10.24884/0042-4625-2020-179-1-66-68.
* Corresponding author: Sergei V. Sadovoi, Military Medical Academy, 6, Academika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044, Russia. E-mail: s.v.sadovoy@mail.ru.
Введение. Благодаря французскому радио- использующимся при этих вмешательствах. Данное логу P. Galibert, с 1884 г. в хирургии позвоночного осложнение, по данным разных авторов, выявля-канала используется метод чрескожной вертебро- ется от 2,1 до 26 % и в большинстве случаев имеет пластики, который облегчает боль при ущемлении бессимптомное течение [3], клинические признаки нервных корешков и дальнейшие компрессионные проявляются лишь у 21 % пациентов [4]. При этом переломы позвонков, вызванные зачастую остео- нередко симптомы эмболии, такие как боль в груди, порозом [1, 2]. Материалом для вертебропластики сухой кашель, аритмия, гипотония, гипоксия, проявляется полиметилметакрилат. Как и любая хи- грессирующая одышка или даже острый респира-рургическая техника, данная методика имеет ряд торный дистресс-синдром, могут манифестировать осложнений, и одним из самых грозных из них яв- в течение нескольких дней или даже месяцев после ляется эмболия легочной артерии (ЛА) цементом, вертебропластики [5]. В случае попадания эмбола
«Grekov's Bulletin of Surgery» • 2020 • Vol. 179 • № 1 • P. 66-68
Khubulava G. G. et al.
в легочный кровоток, запускается процесс тром-бообразования с последующим формированием тромбоза сосуда - таким образом, происходит вторичная тромбоэмболия ветвей ЛА, которая может диагностироваться методами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), эхокардио-графии (Эхо-КГ) и ангиопульмонографии [6].
Пациентка Е., 54 лет, поступила в Мариинскую больницу (МБ) после профилактического осмотра в поликлинике по месту работы.
Из анамнеза: ранее пациентка находилась на лечении в одной из клиник Санкт-Петербурга с жалобами на боли в поясничной области, иррадиирующие в правую нижнюю конечность, ощущение онемения в правой стопе, затруднение в передвижении на расстояние более 100 м.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, у пациентки наблюдались явления дегенеративного стеноза позвоночного канала на уровнях L4/L5, L5/S1, дегенеративный антеспонди-лолистез L5-позвонка.
В связи с жалобами и результатами объективных обследований, пациентке в плановом порядке была проведена операция: расширенная ламинэктомия L4-S1, декомпрессия позвоночного канала, задний спондилодез L4/L5, L5/S1, транс-пендикулярная фиксация L3-S1.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии и направлена на реабилитационное лечение, во время которого возникли признаки ликвореи. В ходе осмотра обнаружен дефект округлой формы в области послеоперационного рубца с прозрачным жидкостным отделяемым. Пациентке была выполнена МСКТ пояснично-крестцового отдела, по результатам которого, выявлено нарастание листеза L5-позвонка, скопление жидкости в мягких тканях в области хирургического вмешательства.
В связи с сохранением интенсивности вертеброгенного болевого синдрома, было принято решение о повторном оперативном вмешательстве. Была выполнена ревизия послеоперационной раны, удаление фиксирующей системы, интраопе-рационная вертебропластика тел L4-, L5-позвонков, пластика твердой мозговой оболочки.
В послеоперационном периоде у пациентки наблюдался регресс неврологической симптоматики и купирование болевого синдрома.
Через 2 месяца пациентка обратилась в консультативно-диагностический центр с целью планового профилактического обследования. При выполнении обзорной рентгенографии органов грудной полости было выявлено образование в корне левого легкого в проекции левой ветви легочной артерии (рент-геноконтрастное спиралевидное тело). Для уточнения диагноза выполнена МСКТ грудной полости. На серии срезов (рис. 1) в просвете левой главной ветви легочной артерии было выявлено гиперденсивное неоднородное включение, протяженностью до 50 мм, диаметром до 12 мм, по структуре подобное костному цементу в телах поясничных позвонков и паравертебральных тканях.
При ангиопульмонографии отмечался дефект контрастирования ветвей левой ЛА, вероятно, за счет турбулентного тока крови, обусловленного наличием крупного внутрипросветного включения.
По данным ангиопульмонографии и МСКТ, косвенных данных легочной гипертензии не выявлено. Также, по данным Эхо-КГ, данных за увеличение диаметра ЛА и повышение давления в ЛА не выявлено.
В феврале 2016 г., после предварительной консультации кардиохирургом, пациентка госпитализирована в отделение сердечно-сосудистой хирургии МБ с целью хирургического лечения в плановом порядке.
В феврале 2016 г. была выполнена операция: извлечение инородного тела из левой главной ветви легочной артерии в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кровяной фармакохолодовой кардиоплегии.
После подключения ИК по схеме «правое предсердие -восходящая аорта» произведена ревизия легочного ствола и левой ЛА и принято решение об удалении плотного инородного тела с организованными тромботическими массами, которые переходили на долевые ветви. Произведено отделение инородного тела от стенок ЛА и долевых ветвей с последующей линейной пластикой разреза на ЛА.
Обсуждение. По данным исследований, после пункционного введения цемент быстро по-лимеризуется, однако в редких случаях, попадая
Рис. 1. МСКТ пациентки Е., 54 лет. Стрелка обозначает просвет левой главной ветви легочной артерии с гиперден-сивным неоднородным включением, по структуре подобным
костному цементу Fig. 1. Multispiral computed tomography of patient E., 54 years old. The arrow indicates the lumen of the left main branch of pulmonary artery with a hyperdense inhomogeneous inclusion, in a structure similar to bone cement
Рис. 2. Инородные тела с организованными тромботическими массами, извлеченные из левой легочной артерии и долевых ветвей Fig. 2. Foreign bodies with organized thrombotic masses extracted from the left pulmonary artery and lobar branches
Хубулава Г. Г. и др.
«Вестник хирургии» • 2020 • Том 179 • № 1 • С. бб-б8
в паравертебральное венозное сплетение, которое не имеет венозных клапанов, может мигрировать в нижнюю полую вену и вызывать эмболию почечных вен, ЛА, правого предсердия или, при дефекте межпредсердной перегородки, может вызывать парадоксальную эмболию мозговых артерий [7].
У пациентки миграция цемента привела к эмболи-зации ЛА. Как видно нарис. 2, цемент местами покрыт эндотелием. Дальнейшая отсрочка хирургического вмешательства могла привести к прорастанию эмбо-ла, сопровождающегося высоким риском его удаления, что в дальнейшем могло привести к пульмонэктомии.
Выводы. 1. Эмболия легочной артерии как осложнение пункционной вертебропластики встречается достаточно часто, однако выявляемость ее крайне низкая из-за отсутствия клинических проявлений или малого размера эмболов. Эмболизация в дальнейшем может привести к вторичному тромбообразованию и, как следствие, ухудшению состояния пациента.
2. Вовремя проведенная рентгенография органов грудной полости, МСКТ, эхокардиография, ангио-пульмонография диагностируют патологию [7], а хирургическое лечение способствует предотвращению инвалидизации пациента и улучшает прогноз.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest.
Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. Makary M. S., Zucker I. L., Sturgeon J. M. Venous extravasation and polymethylmethacrylate pulmonary embolism following fluoroscopy-guided percutaneous vertebroplasty // Acta. Radiol. Open. 2015. Vol. 4 (8). P. 1-4.
2. Валеев Е. К., Валеев Е. И. Пункционная вертебропластика (осложнения и пути их предупреждения) // Практ. медицина. 2012. Т. 2. С. 22-24.
3. Cement pulmonary embolism after percutaneous vertebroplasty in a patient with cushing's syndrome : A case report / B. Rahimi, B. Boroofeh, R. Dinparastisaleh, H. Nazifi // Respir. Med. Case Rep. 2018. Vol. 25. P. 78-85.
4. Management of pulmonary cement embolism after percutaneous kypho-plasty : a systemic review of the literature / A. Krueger, C. Bliemel, R. Zettl, S. Ruchholtz // Eur. Spine J. 2009. Vol. 18. P. 1257-1265.
5. Zhao Y., Liu T., Zheng Y. et al. Successful percutaneous retrieval of a large pulmonary cement embolus caused by cementleakage during percutan eous vertebroplasty : case report and literature review // Spine (Phila Pa 1976). 2014. Vol. 39 (26). P. 1616-1621.
6. Pulmonary cement embolization after vertebroplasty, an uncommon presentation of pulmonary embolism : A case report and literature review / N. Sinha, V. Padegal, S. Satyanarayana, H. K. Santosh // Lung India. 2015. Vol. 32, № 6. P. 602-605.
7. Pulmonary Cement Embolization After Vertebroplasty Requiring Pulmonary Wedge Resection / M. A. Rothermich, J. M. Buchowski, D. B. Bumpass, G. A. Patterson // Clin Orthop Relat Res. 2014. Vol. 472. P. 1652-1657.
REFERENCES
1. Makary M. S., Zucker I. L., Sturgeon J. M. Venous extravasation and polymethylmethacrylate pulmonary embolism following fluoroscopy-guided percutaneous vertebroplasty. Acta. Radiol. Open. 2015;4(8):1-4.
2. Valeev E. K., Valeev E. I. Puncture vertebroplasty (complications and ways to prevent). Practical medicine. 2012;2:22-24. (In Russ.).
3. Rahimi B., Boroofeh B., Dinparastisaleh R., Nazifi H. Cement pulmonary embolism after percutaneous vertebroplasty in a patient with cushing's syndrome: A case report. Respir Med Case Rep. 2018;25:78-85.
4. Krueger A., Bliemel C., Zettl R., Ruchholtz S. Management of pulmonary cement embolism after percutaneous kyphoplasty: a systemic review of the literature. Eur Spine J. 2009;18:1257-1265.
5. Zhao Y., Liu T., Zheng Y., Wang L., Hao D. Successful percutaneous retrieval of a large pulmonary cement embolus caused by cementleakage during percutan eous vertebroplasty: case report and literature review. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(26): 1616-1621.
6. Sinha N., Padegal V., Satyanarayana S., Santosh H. K. Pulmonary cement embolization after vertebroplasty, an uncommon presentation of pulmonary embolism: A case report and literature review. Lung India. 2015;32(6):602-605.
7. Rothermich M. A., Buchowski J. M., Bumpass D. B., Patterson G. A. Pulmonary Cement Embolization After Vertebroplasty Requiring Pulmonary Wedge Resection. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1652-1657.
Информация об авторах:
Хубулава Геннадий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий 1-й кафедрой хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия); заведующий кафедрой хирургии факультетской с курсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-9242-9941; Аскеров Магомедэмин Ахмедалиевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-5151-3565; Кривенцов Александр Викторович, кандидат медицинских наук, врач - сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-1680-4914; Садовой Сергей Валериевич, аспирант 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-3284-2646; Гаврилов Евгений Константинович, кандидат медицинских наук, преподаватель 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-6653-2320.
Information about authors:
Khubulava Gennadiy G., Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the First Department of Surgery (improvements of doctors) named after P. A. Kupriyanov, Military Medical Academy (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-9242-9941; Askerov Magomedemin A., Cand. of Sci. (Med.), Head of department cardio surgery, Mariinsky hospital (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-5151-3565; Kriventchov Alexander V., Cand. of Sci. (Med.), cardio surgeon, cardio surgery department Mariinsky Hospital, (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-1680-4914; Sadovoi Sergei V., graduate student, First Department of Surgery (improvements of doctors) named after P. A. Kupriyanov, Military Medical Academy (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-3284-2646; Gavrilov Evgenii K., Cand. of Sci. (Med.), teacher of the First Department of Surgery (improvements of doctors) named after P. A. Kupriyanov, Military Medical Academy (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-6653-2320.
