CC BY
87https://doi.org/10.26442/20751753.2019.11.190687
Клинический случай
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера): многообразие клинико-рентгенологических проявлений
И.М. Королева™, Н.В. Чичкова1, И.А. Соколина2, А.В. Бучнева1
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия emmact01 @yandex.ru
Аннотация
В настоящее время по-прежнему остается актуальным вопрос лучевой диагностики системных васкулитов, клинико-рентгенологические проявления которых весьма вариабельны. Сложилось устойчивое мнение о традиционном рентгенологическом отображении этой гетерогенной группы заболеваний и последовательности поражения органов и систем. Однако не всегда типичные клинические и рентгенологические симптомы бывают настолько «типично последовательными» согласно общепринятым научным взглядам, что существенно влияет на сроки установления диагноза и назначение адекватной терапии, ее результаты и, как следствие, качество жизни пациентов. В нашей статье представлены собственные наблюдения 17 пациентов, среди которых 7 мужчин, 8 женщин и 2 ребенка, которым был проведен полный комплекс клинико-лабораторных и рентгенологических обследований, включающий наиболее современные диагностические методы.
Ключевые слова: системные васкулиты, гранулематоз с полиангиитом, гранулематоз Вегенера, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, АНЦА-ассоциированные васкулиты, мультиспиральная компьютерная томография, биопсия.
Для цитирования: Королева И.М., Чичкова Н.В., Соколина И.А., Бучнева А.В. Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера): многообразие клинико-рентгенологических проявлений. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 80-85. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190687
Clinical Case
Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis): variety of clinical and radiological manifestations
Irina M. Koroleva™, Natalia V. Chichkova1, Irina A. Sokolina2, Anna V. Buncheva1
1Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; 2Moscow Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control, Moscow, Russia emmact01 @yandex.ru
Abstract
Currently, the issue of radiation diagnosis of systemic vasculitis, clinical and radiological manifestations of which are very variable, remains relevant. There is a stable opinion about the traditional x-ray imaging of this heterogeneous group of diseases and the sequence of lesions of organs and systems. However, not always typical clinical and radiological symptoms are so "typically consistent" according to generally accepted scientific views, which significantly affects the timing of diagnosis and the appointment of adequate therapy, its results and, as a consequence, the quality of life of patients. Our article presents our own observations of 17 patients, including 7 men, 8 women and 2 children, who underwent a full range of clinical, laboratory and x-ray examinations, including the most modern diagnostic methods.
Key words: systemic vasculitis, granulomatosis with polyangiitis, Wegener's granulomatosis, antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA-associated vasculitis, multispiral computed tomography, biopsy.
For citation: Koroleva I.M., Chichkova N.V., Sokolina I.A., Buncheva A. V. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis): variety of clinical and radiological manifestations. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 80-85. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190687
Системные васкулиты представляют собой большую группу разнообразных по клинико-рентгенологиче-ским проявлениям заболеваний, ведущим патоморфоло-гическим признаком которых являются воспаление сосудистой стенки и разная степень выраженности иммуно-воспалительных изменений. В зависимости от калибра пораженных сосудов (крупные, средние, средние и мелкие или мелкие сосуды) выделяют различные формы первичных васкулитов. Существовало большое количество классификаций васкулитов по различным признакам: по калибру и локализации пораженного сосуда, а также по патогенетическому принципу [1, 2]. В 1992 г. В. Haynes была предложена классификация васкулитов, в основу которой положены иммунные механизмы. По мнению автора, в развитии повреждения сосудистой стенки при васкулитах существенное значение приобретает сочетанный иммунный патогенетический механизм патологического процесса, хотя достоверно не исключается этиологическая роль вирусов и инфекционных агентов в развитии заболевания.
Классификация васкулитов по патогенезу (В. Haynes, 1992):
• Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами.
• Васкулиты, ассоциированные с органоспецифически-ми антителами.
• Васкулиты, ассоциированные с антинуклеарными цитоплазматическими антителами (АНЦА).
• Клеточно-опосредованные васкулиты.
Согласительная конференция, состоявшаяся в Чеппел Хилл (США) в 1992 г., сыграла решающую роль в достижении консенсуса по вопросам классификации, диагностическим критериям и методам лечения первичных васкулитов. В результате трудных обсуждений были разработаны определения и номенклатура наиболее часто встречающихся форм системных васкулитов. На конференции была выделена группа первичных системных васкулитов с преимущественным поражением органов дыхания. В данную группу включили гранулематоз Вегенера (ГВ), синдром Чарджа-Стросса (СЧС) и микроскопический полиангиит. Классификация, основанная на калибре вовлеченных в патологический процесс сосудов, предложенная Американским обществом ревматологов в 1994 г., считалась в свое время наиболее предпочтительной.
Номенклатура системных васкулитов Американского общества ревматологов (1994 г.):
• Васкулиты крупных сосудов.
• Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра.
• Васкулиты с поражением мелких сосудов.
• ГВ*.
• СЧС*.
Номенклатура системных васкулитов по результатам Международной согласительной конференции в Чеппел Хилл (2012 г.) Nomenclature of systemic vasculitis based on the results of the International conciliation conference in Chapel Hill (2012)
Группа васкулитов Основные нозологические формы
Васкулиты с поражением крупных сосудов Артериит Такаясу Гигантоклеточный артериит
Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра Узелковый полиартериит Болезнь Кавасаки
Васкулиты с поражением мелких сосудов АНЦА-ассоциированные васкулиты ГПА Микроскопический полиангиит Эозинофильный ГПА Иммунокомплексные васкулиты
Васкулиты с поражением сосудов различного калибра Болезнь Бехчета Синдром Когана
Васкулиты с поражением одного органа Кожный лейкоцитокластический васкулит Первичный васкулит центральной нервной системы Изолированный аортит Другие заболевания
Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями Волчаночный васкулит Ревматоидный васкулит Васкулит при саркоидозе Васкулит при других системных заболеваниях
Васкулиты с установленной этиологией Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с НСТ-инфекцией Васкулит, ассоциированный с гепатитом В Сифилис-ассоциированный аортит Лекарственно-индуцированный иммуноком-плексный васкулит Лекарственно-индуцированный АНЦА-вас-кулит Васкулит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями
Рис. 1. Классификация системных васкулитов в зависимости от калибра пораженных сосудов. В рамке - отображение анатомического строения кровеносного сосуда. Fig. 1. The classification of systemic vasculitis depending on the caliber of the affected vessels is presented. The frame displays the anatomical structure of the blood vessel.
• Гигантоклеточный артериит
• Артериит Такаясу
• Болезнь Бехчета
Крупные артерии
• Микроскопический полиангиит*.
• Узелковый периартериит.
• Лекарственные васкулиты.
Однако обсуждение номенклатуры системных васкулитов международными ревматологическими и нефрологически-ми сообществами не прекращалось, что позволило в 2013 г. представить новый вариант номенклатуры с современными направлениями в лечении васкулитов по результатам II Международной согласительной конференции в Чеппел Хилл (США), состоявшейся в 2012 г. (см. таблицу) [3].
Ранее была предложена графическая схема классификации системных васкулитов в зависимости от калибра пораженных сосудов (рис. 1).
Этиология большинства системных васкулитов до сих пор остается неизвестной. По мнению разных авторов, любые инфекционные агенты (вирусы гепатитов А, В и С, ци-томегаловирус, ВИЧ и др.) могут вызвать воспалительные реакции в сосудах разного калибра. Вероятнее всего, при васкулитах имеют место различные патогенетические механизмы, а именно: образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенке сосуда; образование аутоантител к цитоплазме нейтрофилов и к клеткам эндотелия; клеточный и молекулярный иммунный ответ; образование гранулем.
Патогенетические механизмы:
• образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенке сосуда;
• образование аутоантител к цитоплазме нейтрофилов и к клеткам эндотелия;
• клеточный и молекулярный иммунный ответ;
• образование гранулем.
До настоящего времени выявление системных васкулитов представляет собой серьезную проблему, несмотря на
появление и постоянное совершенствование современных методов лучевой и лабораторной диагностики. Безусловно, сбор анамнеза и осмотр кожных покровов, оценка состояния глаз, верхних дыхательных путей и легких остаются традиционно обязательными с последующим назначением инструментальных методов диагностики - мульти-спиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, придаточных пазух носа и орбит, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также эхокардиографии. Лабораторная диагностика предполагает выявление АНЦА в сыворотке крови, а морфологическое подтверждение диагноза может быть только после проведения биопсии пораженного органа (кожа, слизистая оболочка полости носа, почка). Выбор варианта биопсии легкого (торакоскопическая или открытая) происходит индивидуально в каждом случае. Как правило, выбор проводят между торакоскопической или открытой биопсией легкого, так как при трансбронхиальной биопсии не удается получить достаточного количества материала.
• Осмотр верхних дыхательных путей.
• МСКТ/рентгенография органов грудной клетки и ЛОР-органов.
• Лабораторная диагностика (анализ крови, анализ мочи, АНЦА).
• Биопсия:
- легкого (торакоскопическая или открытая);
- почки (быстропрогрессирующий гломерулонефрит);
- носоглотки (характерная картина только у 25% больных).
АНЦА (рис. 2) ассоциированы с первичными системными васкулитами: гранулематозом с полиангиитом - ГПА (ГВ), микроскопическим полиангиитом и эозинофильным гранулематозом (СЧС). Считается, что роль АНЦА в развитии васкулитов патогенетическая и состоит в образовании иммунных комплексов in situ, а также в непосредственном воздействии на нейтрофилы и повреждении клеток эндотелия. Методы определения АНЦА: непрямой им-мунофлюоресцентный и энзимсвязанный. Классический тип флюоресценции с-АНЦА к протеиназе-3 высокоспецифичен для ГПА. Специфичность для системных некроти-зирующих васкулитов иммунофлюоросцентного метода -90%, а энзимсвязанного - 97%.
ГВ, некротизирующая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом или гранулема злокачественная - таковы прежние названия ГПА. В 2011 г. Американским обществом ревматологов с поддержкой нефрологического сообщества было предложено переименовать ГВ в соответствии с номенклатурой системных васкулитов в ГПА. Дан-
*АНЦА-ассоциированные васкулиты.
Рис. 2. с-АНцА (а) и р-АНЩА (б) ассоциированы с первичными системными васкулитами.
Fig 2. c-ANCA (а) and p-ANCA (b) associated with primary systemic vasculitis.
а А t *
J К * < 4
6 H 4 > •
4
ный вариант системного васкулита претерпел несколько переименований. В 1897 г. McBride описал и опубликовал в медицинской литературе случай деструкции структур носа, названный позднее Woods (1921 г.) «злокачественной гранулемой носа», а еще позже (1933 г.) Stewart назвал данный патологический процесс «прогрессирующим летальным гранулематозным изъязвлением носа», между тем в 1931 г. M. Klinger независимо от последнего описал это состояние как особую разновидность узелкового пери-артериита.
При гистологическом исследовании визуализируется морфологическая картина некротического васкулита с формированием некротизирующихся полиморфоклеточ-ных гранулем в стенке сосуда и окружающих тканях. Заболевание в большинстве случаев (80%) протекает в генерализованной форме, реже (20%) встречается ограниченный вариант. Несколько чаще болеют мужчины в возрасте 3050 лет, крайне редко болезнь встречается у детей, поражая стенки орбиты и структуры носа. В случае поздней диагностики процесс может привести к слепоте [4]. В типичном
варианте развития ГПА регистрируется классическая триада: поражение ЛОР-органов, легких и почек.
• McBride в 1897 г. описал случай деструкции структур носа у 28-летнего пациента.
• M. Klinger в 1931 г. впервые описал особую разновидность узелкового периартериита.
• F. Wegener в 1936-1937гг. дал подробное описание клиники и патогистологических изменений в тканях 3 погибших больных и выделил их в самостоятельную нозологическую форму (синдром Вегенера).
• Морфологическая картина - некротические васкули-ты и некротизирующиеся полиморфноклеточные гранулемы в стенке сосуда и окружающих тканях.
• Генерализованная форма - 80%, ограниченная форма -20%.
• Заболеваемость 1:25 тыс., мужчины болеют чаще, возраст 30-50 лет; 15% больных моложе 19 лет. Характерна классическая триада: поражение ЛОР-органов, легких и почек.
Клиническая картина ГПА (ГВ) проявляется в затруднении носового дыхания, сухости в носу, появлении скудных слизистых, а затем гнойных и кровянисто-гнойных выделений из носа с гнойно-кровянистыми корками на слизистой оболочке носа. У пациентов отмечаются лихорадка, слабость, недомогание, похудение, артралгии, миалгии. Затем присоединяются легочные симптомы: кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье, выпот (в 85% случаев). Одним из ведущих признаков при ГПА является поражение ЛОР-органов (92% больных). Типичным для этой формы васкулита является развитие «седловидного» носа, что происходит из-за некротического процесса в хрящевой части носа (рис. 3).
Клиническое наблюдение 1. Больная С., 26 лет. Диагноз: ГПА, системная форма с поражением верхних дыхательных путей, органа слуха (кондуктивная тугоухость) и легких.
МСКТ придаточных пазух носа и орбит (рис. 4):
• деструкция носовой перегородки с формированием «седловидного» носа;
• деструкция стенок между полостью пазух и полостью носа с образованием единой полости, стенки которой покрыты некротизированной слизистой и корками.
Изменения в придаточных пазухах носа были абсолютно типичны для ГПА, однако поражения легких у данной пациентки совсем не соответствовали характерным изменениям при данной форме васкулита. При МСКТ были выявлены участки уплотнения по типу «матового стекла» или фиброза без признаков распада (рис. 5).
В других клинических случаях изменения легочной ткани были более выраженными и представляли собой яркий пример типичного проявления ГПА.
Рис. 3. МСКТ придаточных пазух носа и орбит. Деструкция костей носа, хрящевой части перегородки носа.
Fig. 3. Multispiral computed tomography of the paranasal sinuses and orbits. Destruction of the nasal bones, cartilaginous part of the nasal septum.
Рис. 4. МСКТ. Деструкция носовой перегородки (а, б) с формированием «седловидного» носа (в); 3Р-реконструкция (г, д).
Fig. 4. Multispiral computed tomography. Destruction of the nasal septum (a, b) with the formation of a "saddle" nose (c); 3D-reconstruction (d, e).
а б в г д
Рис. 5. МСКТ, аксиальная проекция. В нижней доле правого легкого (а) и в верхней доле левого легкого визуализируются участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» или фиброза без наличия деструкции легочной ткани. Fig. 5. Multispiral computed tomography, axial projection. In the lower lobe of the right lung (a) and in the upper lobe of the left lung, areas of pulmonary tissue compaction are visualized as "frosted glass" or fibrosis without the presence of pulmonary tissue destruction.
Клиническое наблюдение 2. Больной Л., 29 лет. Диагноз: ГПА (ГВ) с поражением кожи (язвенно-некротический васкулит), суставов, легких, сердца и почек (очаговый гло-мерулонефрит, активная фаза, хроническая почечная недостаточность II стадии) с гематологическими (анемия) и иммунологическими нарушениями высокой степени активности. На догоспитальном этапе пациенту была выполнена рентгенография органов грудной клетки, на которой были выявлены инфильтраты и образования округлой формы с наличием полостей распада (рис. 6), была заподозрена деструктивная пневмония.
Более яркая и типичная для ГПА рентгенологическая картина присутствовала на компьютерных томограммах (рис. 7).
Далеко не всегда начало заболевания бывает типичным, что создает определенные диагностические трудности, и, соответственно, увеличивается время до начала адекват-
Рис. 6. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. В верхних отделах легких с обеих сторон визуализируются округлые образования с наличием центрального распада.
Fig. 6. Roentgenography of organs of a chest in the direct projection. In the upper parts of the lungs, rounded formations with the presence of a central decay are visualized on both sides.
ной терапии. Вот почему следует очень внимательно из большого количества симптомов выделять ведущие признаки и своевременно создавать правильную клиническую концепцию.
Рис. 7. МСКТ: во всех отделах легких множественные узлы и инфильтраты с полостями распада.
Fig. 7. Multispiral computed tomography: in all parts of the lungs, multiple nodes and infiltrates with decay cavities.
Рис. 8. МСКТ придаточных пазух носа и орбит. Распространенные деструктивные изменения.
Fig. 8. Multispiral computed tomography of the paranasal sinuses and orbits. Common destructive changes.
Рис. 9: а - фибриноидный некроз сосудистой стенки с выраженной воспалительной инфильтрацией (окраска гематоксилин-эозином, x20); б - фрагмент слизистой оболочки с наличием базофильного «географического» некроза. Fig. 9: a - fibrinoid necrosis of the vascular wall with severe inflammatory infiltration (color hematoxylin-eosin, x20); b - a fragment of the mucous membrane with the presence of basophilic geographical necrosis.
б
Рис. 10. МСКТ органов грудной клетки. В нижней доле левого легкого визуализируются участок инфильтрации с полостью распада (а) и солидный узел с распадом (6). Fig. 10. Multispiral computed tomography of the chest. In the lower lobe of the left lung, an infiltration site with a decay cavity (a) and a solid node with decay (b) are visualized.
а
Клиническое наблюдение 3. Пациент Г., 62 года. Жалобы при поступлении на выраженную слабость, снижение массы тела на 10 кг, затруднение мочеиспускания, повышение температуры до фебрильных цифр, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, редкое кровохарканье, выделения из носа гнойного характера, снижение чувствительности в кистях и стопах с последующим развитием тетрапареза. Позднее развился острый орхоэпидиди-мит, появился аноректальный свищ, нарастали признаки гнойного процесса в полости носа и придаточных пазухах. Выполнена МСКТ околоносовых пазух (рис. 8), при которой были выявлены распространенные деструктивные изменения носовой перегородки, костей носа и стенок верхнечелюстных пазух.
Была проведена экстренная операция - полисинусото-мия. Результаты морфологического исследования: фрагменты слизистой оболочки носа с наличием «географических» некрозов (рис. 9), неравномерно выраженным фиброзом, отеком, лимфоплазмоцитарной и эозинофильной инфильтрацией; воспалительная инфильтрация значительно выражена, имеется васкулит мелких сосудов.
Большие участки некроза при ГПА имеют типичную географическую форму и содержат базофилы и кластеры гранулярных нейтрофилов (микроабсцессы). Зоны микроабсцессов увеличиваются и затем объединяются, формируя «географический» некроз. Большинство пациентов с активным генерализованным процессом имеют АНЦА в плазме крови. У данного пациента были обнаружены антитела к протеиназе-3.
Учитывая длительную лихорадку, проведена МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и магнитно-резонансная томография органов малого таза. Выявлены абсцессы левой почки, инфаркты селезенки, абсцессы малого таза и признаки правостороннего орхита (рис. 10, 11).
По совокупности клинико-лабораторных, морфологических и рентгенологических данных был установлен клинический диагноз: ГПА (ГВ), АНЦА-положительный, генерализованная форма, тяжелого течения с поражением верхних дыхательных путей, легких, почек и периферической нервной системы.
Начало заболевания с выраженной неврологической симптоматикой и урологическими жалобами у пациента в возрасте 62 года существенно затруднило установление правильного диагноза и своевременное назначение им-муносупрессивной терапии. Согласно статистическим данным неврологические нарушения в начале ГПА встречаются у 22-50% больных (Н. Nishino и соавт., 1993). Чаще развивается множественный мононеврит, реже встречается дистальная симметричная полинейропатия. В зарубежной литературе имеются сведения о манифесте ГПА с урогенитальной симптоматикой: изолированного поражения предстательной железы, тестикул или почек [5, 6].
Диагностика системных васкулитов, и в частности ГПА, непроста, так как в клинической практике не всегда встречаются все клинические и рентгенологические признаки у одного пациента разом. Поэтому наличие как минимум четырех из них дает возможность установить правильный диагноз. Еще сложнее дифференциальная диагностика ГПА с другими васкулитами и заболеваниями, не входящими в список системных васкулитов, включающих в себя целый ряд нозологических форм, в том числе туберкулез, коллагенозы, грибковые поражения и др.
Дифференциальная диагностика ГПА:
• СЧС.
• Узелковый периартериит.
• Аллергические васкулиты.
• Срединная гранулема лица, сифилис (при перфорации костно-хрящевого отдела носовой перегородки).
• Туберкулез (при перфорации хрящевого отдела носовой перегородки).
• Лимфоматоидный гранулематоз.
• Коллагенозы.
• Грибковое поражение легких.
• Злокачественные новообразования.
• Инфекции, сопровождающиеся гранулематозным воспалением.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии ГПА, применяемые в трудных клинических ситуациях.
Дифференциально-диагностические критерии ГПА (ГВ):
• Отсутствие бронхиальной астмы, в отличие от СЧС.
• Выявление с-АНЦА, в отличие от р-АНЦА при СЧС.
• Образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, кроме стадии отека и некроза сосудистой стенки, как при узелковом периартериите.
• Деструктивный процесс при ГВ никогда не распространяется на твердое небо, как при сифилисе; распростра-
Рис. 11. МСКТ органов брюшной полости. Визуализируются множественные гиподенсные участки в паренхиме левой почки и в селезенке (стрелки).
Fig. 11. Multispiral computed tomography of the abdominal cavity. Multiple hypodens sites in the parenchyma of the left kidney and in the spleen are visualized (arrows).
няется на все отделы перегородки, в отличие от туберкулеза, когда поражается только хрящевая часть.
• Повышение уровня иммуноглобулинов G и A, понижение уровня иммуноглобулина М.
Таким образом, многообразие клинико-рентгенологиче-ских проявлений ГПА (ГВ) требует грамотного и тщательного анализа полученного диагностического материала. Наш практический опыт и анализ современной отечественной и зарубежной литературы позволяют сделать следующие выводы:
• Клинические признаки системных васкулитов неспецифичны, поэтому их диагностика, как правило, отсрочена по времени.
• Методы лучевой диагностики, особенно МСКТ, являются особенно ценными для неинвазивной диагностики легочных васкулитов.
• Выявление деструктивных изменений в придаточных пазухах носа, орбитах и в легочной ткани должно служить серьезной мотивацией для проведения анализа крови на АНЦА.
• Учитывая серьезные последствия гранулематозного процесса придаточных пазух и орбит у детей (возможна слепота), необходимо уделять особое внимание диагностике ГПА у детей на ранней стадии развития процесса.
• Наличие неврологической и урологической симптоматики не противоречит включению в диагностический алгоритм ГПА.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Королева Ирина Михайловна - д-р мед. наук, проф. каф. лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Униерситет). E-mail: mmact01 @yandex.ru
Чичкова Наталья Васильевна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6962-3260
Соколина Ирина Александровна - канд. мед. наук, глав. рентгенолог, врач-рентгенолог отд-ния лучевой диагностики Клиники №2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом». ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8991-6884
Бунчева Анна Витальевна - ординатор каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).
Статья поступила в редакцию / The article received: 10.10.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 13.11.2019
• Сочетание рентгеновских и клинических признаков -верный путь к наиболее ранней диагностике васкулитов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Бекетова Т.В. Современная классификация системных васкулитов. Клиницист. 2015; 2: 8-11. [Beketova T.V. Sovremennaia klassifi katsiia sistemnykh vaskulitov. Klinitsist. 2015; 2: 8-11 (in Russian).]
2. Нуднов Н.В., Шейх Г.Г., Кармазановский Г.Г. и др. Компьютерная томография в диагностике легочных поражений при гранулематозе с полиангиитом. Учебное пособие. М.: Крафт+, 2017. [Nudnov N.V., Sheikh G.G., Karmazanovskii G.G. et al. Computed tomography in the diagnosis of pulmonary lesions in granulomatosis with polyangiitis. Tutorial. Moscow: Kraft, 2017 (in Russian).]
3. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA et al. 2012 Revisied international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.
4. Овсянников Д.Ю., Ильинская А.С., Ахвледиани С.Д. и др. Легочно-почечный синдром у детей: клиническое наблюдение гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и синдрома Гудпасчера. Педиатрия. 2015; 94 (4): 43-51.
[Ovsiannikov D.Iu., Il'inskaia A.S., Akhvlediani S.D. et al. Legochno-pochechnyi sindrom u detei: klinic-heskoe nabliudenie granulematoza s poliangiitom (Vegenera) i sindroma Gudpaschera. Pediatriia. 2015; 94 (4): 43-51 (in Russian).]
5. Brimo F, Lachapelle J, Epstein JI. Testicular Vasculitis: A Series of 19 Cases. Urology 2011; 77: 1043-8.
6. DufoirJ-F, Le Gallou T, Cordier L-F et al. Urogenital Manifestations^ Wegener Granulomatosis. Medicine 2012;91:67-74.
Irina M. Koroleva - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: mmact01@yandex.ru
Natalia V. Chichkova - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6962-3260
Irina A. Sokolina - Cand. Sci. (Med.), Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8991-6884
Anna V. Buncheva - Clinical Resident, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
https://doi.org/10.26442/20751753.2019.11.190696
«Боткинские четверги
_______ .»
Уважаемые коллеги!
Перед вами новая и, надеемся, в будущем постоянная рубрика журнала «Consilium Medicum». Идея ее создания возникла относительно недавно. Вот уже на протяжении 2 с лишним лет на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы еженедельно по четвергам проходят клинико-рентгенологические консилиумы, в которых наряду с врачами больницы участие принимают сотрудники и слушатели кафедр рентгенологии и радиологии (заведующий кафедрой - профессор И.Е. Тюрин) и пульмонологии (заведующий кафедрой -профессор А.И. Синопальников) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России*. В рамках подобных консилиумов происходит мультидисциплинарное обсуждение трудных для дифференциальной диагностики и редко встречающихся заболеваний органов дыхания. Свидетельством известности и востребованности подобных встреч является их все возрастающая популярность среди врачей других больниц, госпиталей, поликлиник и сотрудников высших медицинских образовательных учреждений столицы.
Накопленный за это время богатый и чрезвычайно интересный клинический материал, который, по нашему мнению, может оказаться полезным широкому кругу врачей в их повседневной работе, и склонил нас к созданию подобной рубрики на страницах журнала, не только созвучного в своем названии с идеей «Боткинских четвергов», но и имеющего самую обширную читательскую аудиторию в нашей стране.
СИНОПАЛЬНИКОВАлекандр Игоревич
ТЮРИН Игорь Евгеньевич
Клинический случай
Эмболия легочной артерии «костным цементом» при проведении чрескожной вертебропластики
А.И. Синопальников^, И.Е. Тюрин
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия eaisyn@list.ru
Аннотация
Чрескожная вертебропластика (ЧКВП) - малоинвазивное вмешательство, широко распространенное в настоящее время в лечении болевого синдрома, обусловленного переломами тел позвонков на почве остеопороза, травмы или их опухолевого поражения. К числу потенциально серьезных осложнений ЧКВП относится эмболия легочной артерии фрагментами «костного цемента», попадающими в паравертебральную венозную систему и далее, через v. azygos и нижнюю полую вену, достигающими легочного артериального русла. В статье представлено описание 2 случаев легочной эмболии у пациентов, перенесших ЧКВП по поводу гемангиомы тел позвонков с выраженным болевым синдромом. Ключевые слова: чрескожная вертебропластика, эмболия легочной артерии.
Для цитирования: Синопальников А.И., Тюрин И.Е. «Боткинские четверги». Эмболия легочной артерии «костным цементом» при проведении чрескожной вертебропластики. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 86-88. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190696
Clinical Case
Pulmonary embolism with "bone cement" during percutaneous vertebroplasty
Aleksandr I. Sinopal'nikov^, Igor E. Tyurin
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia eaisyn@list.ru
Abstract
Percutaneous vertebroplasty (PCVP) is a minimally invasive intervention that is currently widely used to treat pain caused by vertebral fractures due to osteoporosis, trauma or tumor. Potentially serious complications of PCVP include pulmonary embolism with "bone cement" fragments that enter the paravertebral venous system and then via v. azygos and inferior vena cava reach the pulmonary arteria. The article provides a description of 2 cases of pulmonary embolism in patients undergoing PCVP due to vertebral hemangioma with severe pain. Key words: percutaneous vertebroplasty, pulmonary embolism.
For citation: Sinopal'nikov A.I., Tyurin I.E. Pulmonary embolism with "bone cement" during percutaneous vertebroplasty. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 86-88. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190696
^Информацию о времени и месте проведения очередных консилиумов вы сможете узнать у доцента кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Анны Геннадьевны Романовских (тел.: 8-903-575-05-13).
Чрескожная вертебропластика (ЧКВП), впервые предложенная Р. Galibert и соавт. в 1987 г. [1], - малоинва-зивное вмешательство, широко распространенное в настоящее время в лечении болевого синдрома, обусловленного переломами тел позвонков на почве остеопороза, травмы или их опухолевого поражения. Несмотря на минимальную инвазивность (ЧКВП - введение полиметилме-такрилата, или «костного цемента», через ножку дуги в тело позвонка с целью восстановления его высоты, стабилизации костных трабекул и облегчения/купирования болевого синдрома), данный метод характеризуется немалым числом осложнений, которые в большинстве случаев не имеют серьезного клинического значения. К числу потенциально серьезных осложнений ЧКВП относится эмболия легочной артерии (ЭЛА) фрагментами «костного цемента», попадающими в паравертебральную венозную систему и далее, через V. azygos и нижнюю полую вену, достигающими легочного артериального русла. Диапазон проявлений этого осложнения варьирует от случайной рентгенологической находки в послеоперационном периоде до пусть редких, но жизнеугрожающих эпизодов экстравазации («утечки») «костного цемента», заканчивающихся фатально [2-4].
Ниже мы представляем описание 2 случаев легочной эмболии у пациентов, перенесших ЧКВП по поводу геман-гиомы тел позвонков с выраженным болевым синдромом.
шейся выраженным болевым синдромом. В послеоперационном периоде пациентка отметила появление интенсивных головных болей, головокружения, немотивированной слабости, чувства нехватки воздуха. Со слов больной, в тот период отмечался кратковременный эпизод снижения артериального давления до 90/60 мм рт. ст. Несмотря на указанные жалобы, дающие основание предполагать развитие ЭЛА депозитами «костного цемента», каких-либо дополнительных исследований, в том числе рентгенографии и/или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, выполнено не было. Спустя 2 дня после проведенного оперативного вмешательства на фоне неполного обратного развития указанных симптомов больная выписана из стационара.
В марте 2017 г. при проведении рентгенографии органов грудной клетки в рамках диспансерного обследования выявлены линейные образования в проекции корня правого легкого высокой плотности, что потребовало в последующем проведения КТ органов грудной клетки (рис. 1). Характер КТ-изменений (высокоплотные включения в теле L3 позвонка и просвете сегментарных легочный артерий, повторяющих форму сосудов) с учетом анамнестических указаний на ранее перенесенную ЧКВП позволил утвердиться в диагнозе легочной эмболии депозитами «костного цемента». Каких-либо жалоб в тот период обследования больная не предъявляла. ЭКГ- и эхокардиографических признаков легочной гипертензии и гемодинамической перегрузки правых отделов сердца не выявлено; систолическое давление в легочной артерии - 25 мм рт. ст. Показатели оксигенации по данным пульсоксиметрии составляли 97-98%; десатурации при выполнении физической нагрузки (подъем на несколько маршей лестницы в привычном темпе) не отмечалось.
Случай 2
Больной Н., 37 лет, 02.08.2018 перенес операцию ЧКВП в связи с вертеброгенным болевым синдромом на почве ге-мангиомы тела ^4 позвонка. В послеоперационном периоде у пациента непродолжительное время отмечались кровохарканье, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при попытке глубокого вдоха и покашливании, затрудненное дыхание, описываемое больным как «стеснение в груди». Несмотря на характер предъявляемых жалоб, «подозрительных» в отношении легочной эмболии, дополнительного обследования не проводилось, и больной был выписан из стационара на следующий день после операции (03.08.2018). При осмотре терапевтом спустя 14 дней после ЧКВП пациент сообщил об эпизоде респираторного дискомфорта и непродолжительном кровохарканье, в связи с чем выполнена КТ органов грудной клетки (рис. 2), в ходе которой выявлены высокоплотные
Случай 1
Больная К., 58 лет, 29.02.2016 перенесла операцию ЧКВП по поводу гемангиомы тела L3 позвонка, сопровождав-
Рис. 1. КТ-исследование области груди и живота без внутривенного контрастирования больной К., 58 лет. Проекции максимальной интенсивности: фронтальная (а) и сагиттальная проекции (б). «Костный цемент» в теле L3 позвонка (1), в паравертебраль-ных сосудах (2) и легочных артериях (3).
Fig. 1. Non-contrast CT scan of the chest and abdomen of patient K., 58 years old. Maximum intensity projections: frontal (a) and sagittal projections (b). "Bone cement" in the vertebral body of L3 (1), in the paraver-tebral vessels (2) and pulmonary arteries (3).
Рис. 2. КТ-исследование области груди и живота без внутривенного контрастирования больного Н., 37 лет. Проекции максимальной интенсивности: фронтальная (а), сагиттальная (б); поперечная (в) проекции. «Костный цемент» в теле Th3 позвонка (1), паравертебральных сосудах (2), долевых и сегментарных ветвях легочной артерии (3).
Fig. 2. Non-contrast CT scan of the chest and abdomen of patient N., 37 years old. Maximum intensity projections: frontal (a), sagittal (b); transverse (c) projection. "Bone cement" in the vertebral body of Th3 (1), paravertebral vessels (2), lobar and segmental branches of the pulmonary artery (3).
включения в тело Th5 позвонка, в прилежащих к нему па-равертебральных венах и просвете сегментарных легочный артерий, повторяющих форму сосудов.
В ходе дополнительного эхокардиографического обследования признаков легочной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики и гемодинамической перегрузки правых отделов сердца не выявлено. При возвращении к привычному ритму жизни, возобновлении занятий спортом каких-либо неприятных субъективных ощущений больной не испытывал. Рекомендовано повторное КТ-исследование органов грудной клетки через 6 мес.
Представленные клинические наблюдения объединяет то обстоятельство, что в обоих случаях имела место достаточно яркая клиническая манифестация легочной эмболии фрагментами «костного цемента» в раннем послеоперационном периоде, но при этом ни одному из пациентов не выполнена ни КТ, ни даже рентгенография органов грудной клетки, что позволило бы своевременно диагностировать это серьезное осложнение ЧКВП.
Несмотря на то что абсолютное большинство ЭЛА протекает бессимптомно, врачи должны быть осведомлены, что те или иные проявления респираторного дискомфорта могут возникнуть спустя месяцы и даже годы после перенесенного вмешательства. Вероятно, помимо попадания «костного цемента» в полую вену и v. azygos предстоит определить и другие предикторы и факторы риска ЭЛА при ЧКВП. Учитывая значительно превосходящую ожидания частоту эмболических эпизодов, пусть и крайне редко оказывающихся жизне-угрожающими, оправданным представляется выполнение рентгенографии органов грудной клетки в послеоперационном периоде во всех случаях. Доступность для сравнения данных предоперационного рентгенологического исследования увеличивает полезность этой рекомендации.
Поскольку до настоящего времени описываются лишь единичные случаи ЭЛА при ЧКВП, то естественно предположить отсутствие четкого терапевтического протокола, который был бы общепринятым стандартом. Вместе с тем очевидна гетерогенность пациентов, переносящих данное осложнение:
1) бессимптомная периферическая ЭЛА;
2) симптоматическая периферическая ЭЛА;
3) бессимптомная центральная ЭЛА;
4) симптоматическая центральная ЭЛА, - что не может не влиять на краткосрочный и долговременный прогноз, а также на различия в подходах к ведению данной категории больных [5].
Приведенное разделение базируется на привычной категоризации: окклюзия на уровне легочного ствола, правой или левой главных легочных артерий - центральная ЭЛА;
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Синопальников Александр Игоревич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: aisyn@list.ru
Тюрин Игорь Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
более дистальная локализация депозитов «костного цемента» - периферическая ЭЛА.
Наиболее распространенными являются следующие лечебные подходы [6, 7]:
A. Пациенты, отнесенные к 1-й группе («бессимптомная периферическая ЭЛА»), не нуждаются в какой-либо терапии и подлежат лишь проспективному наблюдению. Впрочем, вопрос о целесообразности назначения этой категории лиц системной антикоагулянтной терапии до настоящего времени остается предметом дискуссии.
Б. Пациентам, отнесенным ко 2-й («симптоматическая периферическая ЭЛА») и 3-й группам («бессимптомная центральная ЭЛА»), показано консервативное лечение, сходное с таковым при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, - начальная гепаринотерапия с последующим переходом на оральные антикоагулянты (варфарин) в течение 3-6 мес.
B. Развитие симптоматической центральной ЭЛА (пациенты 4-й группы) - показание для хирургической эмбол-эктомии.
Существует согласие среди врачей, что подходы к ведению больных с ЭЛА при ЧКВП должны основываться на наличии симптомов и локализации эмболов, но до настоящего времени стандартизованные диагностический и лечебный протоколы еще не созданы. Впрочем, есть надежда, что они станут доступными в ближайшем будущем, учитывая растущий объем информации об этом осложнении ЧКВП, когда-то еще казавшемся необычным и маловероятным.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1987; 33: 166-8.
2. Unal E, Balci S, Atceken Z et al. Nonthrombotic pulmonary artery embolism: imaging findings and review of the literature. Am J Roentgenol 2017; 208: 505-16.
3. Wang LJ, Yang HL., Shi YX et al. Pulmonary cement embolism associated with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty: a systematic review. Orthop Surg 2012; 4: 182-9.
4. Krueger A, Bliemel C, Zettl R, Ruchholtz S. Management of pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of the literature. Eur Spine J 2009; 18:1257-65.
5. Ignacio JMF, Ignacio KHD. Pulmonary embolism from cement augmentation of the vertebral body. Asian Spine J 2018; 12: 380-7.
6. Duran C, Sirvanci M, Aydogan M et al. Pulmonary cement embolism: a complication of percutaneous vertebroplasty. Acta Radiol 2007; 48: 854-9.
7. Toru U, Coskun T, Acat M et al. Pulmonary cement embolism following percutaneous vertebroplasty. Case Rep Pulmonol 2014; 2014: 851573.
Aleksandr I. Sinopal'nikov - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: aisyn@list.ru
Igor E. Tyurin - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
Статья поступила в редакцию / The article received: 20.10.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 13.11.2019
