Элтромбопаг при резистентном течении первичной иммунной тромбоцитопении: собственное наблюдение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТОМ 6

НОМЕР 1

201 3

КЛИНИЧЕСКАЯ

ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ

АУТОИММУННЫЕ

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Элтромбопаг при резистентном течении первичной иммунной тромбоцитопении: собственное наблюдение

Г.А. Дудина‘, И.Н. Контиевский1, В.Н. Перова2

РЕФЕРАТ

Представлено описание собственного клинического наблюдения высокой эффективности элтромбопага при рефрактерном течении иммунной тромбоцитопении. Показано, что эффект может сохраняться в течение 2 мес. после первой терапии, а также при повторном использовании препарата во время рецидива.

Ключевые слова:

иммунная тромбоцитопения, элтромбопаг, Револейд.

Eltrombopag in treatment of refractory primary immune thrombocytopenia: case report

G.A. Dudina1,1.N. Kontievskiy1, and V.N. Perova2 ABSTRACT

We present the case which demonstrates high efficacy of eltrombopag in refractory immune thrombocytopenia. It is shown that the effect can last for 2 months after the first course and, also, after the repeated course of therapy for relapse.

Keywords: immune thrombocytopenia, eltrombopag, Revolade.

1 M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

2 Dubna municipal hospital, Dubna

Контакты: dudina_gal@mail.ru Принято в печать: 13 марта 2013 г.

Проблемы лечения иммунной тромбоцитопении (ИТП) обусловлены прежде всего ограниченным выбором лекарственных средств. Особую сложность представляет ведение больных с рефрактерным течением заболевания при наличии геморрагического синдрома. В последние годы арсенал препаратов, эффективных при рефрактерной ИТП, расширился за счет появления нового класса — миметиков тромбопоэтина, или агонистов рецептора тромбопоэтина (ромиплостим, элтромбопаг).

Элтромбопаг (Револейд, «ГлаксоСмитКляйн», Великобритания)— низкомолекулярный непептидный агонист рецепторов тромбопо-этина для приема внутрь. Препарат стимулирует пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов в костном мозге, в результате чего происходит дозозависимое увели-чение функционально активных тромбоцитов в крови [1]. Эффективность элтромбопага не зависит от проведения пациенту спленэктомии. У большинства больных при приеме элтромбопага внутрь в дозе 50 мг/сут количество тромбоцитов повышается до «безопасного» с точки зрения раз-

вития кровотечений уровня в течение 1—2 нед., сохраняясь стабильным на протяжении всего периода приема препарата, и начинает снижаться после 1—2 нед. его отмены [2, 3].

В данной публикации мы представляем клиническое наблюдение эффективного применения элтром-бопага при рефрактерном течении ИТП, когда были исчерпаны практически все современные возможности лечения.

Пациент А., 1965 года рождения, житель Московской области. Диагноз: иммунная тромбоцитопения,

непрерывно рецидивирующее течение. Состояние после спленэктомии, выполненной 01.10.2010 г. Генерализованный геморрагический синдром.

Анамнез: впервые появление синяков спонтанно и при минимальной травматизации пациент отметил в 2004 г. При обследовании в общем анализе крови было выявлено снижение уровня тромбоцитов до 40 X 109/л. Периодически, по рекомендации терапевта, принимал пред-низолон по 40 мг/сут с постепенным снижением дозы до полной отмены. На фоне кортикостероидной терапии наблюдались кратковремен-

1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

2 МУЗ Дубнинская ГБ, Дубна

97

Г.А. Дудина и др.

ная нормализация уровня тромбоцитов и исчезновение симптомов кровоточивости. В августе 2009 г. впервые был госпитализирован в клинику гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова для обследования и определения тактики лечения. Уровень тромбоцитов — 11—25 х 109/л. В миелограмме от 13.08.2009 г.: бластные клетки — 1,8 %, лимфоциты — 8,3 %, нейтрофилы — 55,2 %, моноциты — 2,8 %, плазматические клетки — 0,5 %, эозинофилы — 2,3 %, эритрокарио-циты — 29,1 %, миелокариоциты — 275 х 109/мкл, мегакариоциты — 10—20 в препарате.

Пациенту установлен диагноз: Хроническая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном (Солумедрол 1000 мг, 3 введения). С 16.08.2009 г. назначен предни-золон 90 мг/сут (из расчета 1 мг/кг). Больной принимал препарат в указанной дозе в течение 1 мес. с последующей постепенной отменой (шаг — 1 таблетка в неделю). Из нежелательных явлений отмечались периферические отеки, артериальная гипертензия. Ко времени отмены пред-низолона уровень тромбоцитов составлял 60 х 109/л, а еще через 2 мес. — 3—4 х 109/л. В мае 2010 г. больному проведен курс терапии ритуксимабом (4 введения 1 раз в неделю, 800—1000—1000—1000 мг). Наблюдалось повышение уровня тромбоцитов до 140 х 109/л в течение 2 нед.

В сентябре 2010 г. констатирован рецидив заболевания с выраженным генерализованным геморрагическим синдромом в виде сливных кожных геморрагий, носовых, десневых кровотечений и числом тромбоцитов 3—5 х 109/л. Госпитализирован в хирургическое отделение Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 21.09.2010 г., где после предоперационной подготовки при уровне тромбоцитов 80 х 109/л 01.10.2010 г. больному выполнена лапароскопическая спленэктомия. Динамика уровня тромбоцитов: 01.10.2010 г. (в день операции) — 67 х 109/л; 03.10.2010 г. — 55 х 109/л; 04.10.2010 г. — 52 х 109/л. В связи с отсутствием эффекта в течение 2 мес. после выполнения спленэктомии (в декабре 2010 г. в общем анализе крови единичные тромбоциты) пациенту в декабре 2010 г. проведена химиотерапия винкристином (4 еженедельных введения, последнее — 30.12.2010 г.). Наблюдались нежелательные явления в виде тяжелой полинейропатии, анорексии, снижения массы тела на 25 кг. Уровень тромбоцитов после химиотерапии не превышал 20—30 х 109/л.

Больной консультирован 04.02.2011 г. в отделении гематологии, химиотерапии и трансплантации костного мозга Центра им. Н.И. Пирогова. С учетом резистентности к кортикостероидам, ритуксимабу, спленэктомии, винкристину рекомендовано применение агонистов рецептора тромбопоэтина; при неэффективности — рассмотреть вопрос о возможности проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

С июля 2011 г. по март 2012 г. пациенту осуществлялись еженедельные введения препарата ромиплостим (Энплейт) в дозе 1 мкг/кг. Максимальный уровень тромбоцитов — 60—120 х 109/л при сохраняющемся рецидивирующем геморрагическом синдроме.

С 20.03.2012 г. по июнь 2012 г. проводилась терапия элтромбопагом (Револейд) в дозе 50 мг ежедневно. Уже через неделю применения препарата был достигнут безопасный с точки зрения кровотечений уровень тромбоцитов — 100 х 109/л (до начала лечения — 35 х 109/л). На 14-й день приема количество тромбоцитов составило 234 х 109/л, и оно сохранялось в пределах нормальных значений не только в течение всего периода применения элтромбопага, но и на протяжении 2 мес. после его отмены (тромбоциты 20.08.2012 г. — 304 х 109/л). В начале сентября констатирован рецидив с появлением подкожных гематом и десневых кровотечений, в связи с чем

03.09.2012 г. прием элтромбопага возобновлен в прежней дозе — 50 мг/сут. Геморрагический синдром полностью купирован, уровень тромбоцитов нормализовался и сохранялся в пределах нормы в течение более 5 мес. (тромбоциты

14.01.2013 г. — 165 х 109/л). При повышении числа тромбоцитов более 300 х 109/л прием препарата прерывался до снижения уровня тромбоцитов менее 200 х 109/л.

К особенностям описанного клинического наблюдения следует отнести следующее:

• ко времени начала терапии элтромбопагом у пациента наблюдалась рефрактерность практически ко всем возможным вариантам лечения — кортикостероидам (преднизолон), спленэктомии, ритукси-мабу, цитостатическим препаратам (винкристин);

• клинико-гематологический эффект после первого цикла лечения элтромбопагом сохранялся без какой-либо дополнительной терапии около 2 мес.;

• повторное назначение элтромбопага оказалось эффективным и обеспечивающим полный контроль над геморрагическим синдромом.

Данное клиническое наблюдение подтверждает недавно опубликованные результаты исследования REPEAT [4], свидетельствующие о сохранении высокой эффективности элтромбопага при его повторном использовании. Учитывая наличие выраженного геморрагического синдрома вне применения агонистов рецептора тромбо-поэтина, отсутствие эффекта от других препаратов, хорошую переносимость элтромбопага, у данного пациента планируется продолжать лечение элтромбопагом в интермиттирующем режиме.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие скрытых конфликтов интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kalota A., Brennan K., Erickson-Miller C.L. et al. Effects of SB559457, a novel small molecule thrombopoietin receptor (TpoR) agonist, on human hematopoietic cell growth and diff erentiation. Blood 2004; 104: 796a (abstr 2913).

2. Bussel B., Provan D., Shamsi T. et al. Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 373: 641-8.

3. Cheng G., Saleh M.N., Marcher C. et al. Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Lancet 2010; 376: 1-10.

4. Bussel J.B., Saleh M.N., Vasey S.Y. et al. Repeated short-term use of eltrombopag in patients with chronic immune thrombocytopenia (ITP). British Journal of Haematology (http:onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.12169/full).

98

Клиническая онкогематология