CC BY
208
Скубко О.Р. Элементы пластических операций в области боковой грудной стенки // Электронный научно-методический журнал Омского ГАУ. - 2015. -№3(3) октябрь-декабрь. - URL http://e-journal.omgau.ru/index.php/2015-god/3/22-statya-2015-3/212-00055. - ISSN 2413-4066.
УДК 619
Скубко Олег Романович
Кандидат ветеринарных наук, доцент ФГБОУВО Омский ГАУ, г.Омск Skubko63@mail.ru
Элементы пластических операций.
Аннотация: В работе представлена современная классификация пластических операций, дано их определение, показания и противопоказания к проведению. Излагается техника манипуляций при выполнении кожной, контурной, костной и аллопластики. Предлагаемый материал может быть использован в процессе обучения студентов на отделениях ветеринарной медицины и для повышения квалификации практикующих ветеринарных врачей.
Ключевые слова: пластические операции, кожная пластика, контурная пластика, анатомо-топографические особенности, учебно-методическое пособие.
Введение: Статья подготовлена в соответствии с программой дисциплины «оперативная хирургия с топографической анатомией». В статье рассмотрена теория выполнения пластических операций, даны рекомендации по их практической реализации, сформулированы цель, задачи и узловые вопросы занятия по соответствующей теме с указанием затраты времени на рассмотрение каждого вопроса и проведения учебных операций, отражено материальное оснащение занятия и приведен список рекомендуемой литературы. Статья может быть использована преподавателями курса ветеринарной хирургии при подготовке и проведении настоящего практического занятия, а также студентами - при самостоятельной подготовке вопросов темы.
Цель занятия: рассмотреть теоретические аспекты и отработать практические приемы выполнения пластических операций.
Задачи занятия: 1 .Дать определение понятия «Пластические операции».
2.Изложить классификацию пластических операций.
3.Рассмотреть методику свободной и несвободной кожной пластики.
4.Рассмотреть методику использования наиболее распространенных аллопластических материалов.
5. Изложить теорию и отработать технику тиражированных в ветеринарной практике способов контурной пластики.
План и расчет времени занятия: 1 .Проверка посещаемости, ознакомление студентов с темой и планом занятия .... 5 мин. 2.Рассмотрение теоретических аспектов темы занятия .... 30 мин.
- Определение понятия «Пластические операции».
- Классификация пластических операций.
- Способы несвободной кожной пластики.
- Способы свободной кожной пластики.
- Аллопластика.
- Способы контурной пластики.
З.Отработка практических навыков выполнения пластических операций на трупном материале и учебно-экспериментальных животных .... 45 мин. 4.Заключительная часть занятия, ответы на вопросы .... 10 мин.
Материальное обеспечение занятия: 1 .Наглядные пособия:
- Демонстрационные приборы и пакет рисунков-схем с изображением этапов проведения кожной пластики различными способами, алло- и контурной пластики.
- Трупный материал (1-2 трупа собак).
2.Учебно-экспериментальные животные:
- Собака - 1
- Крупный рогатый скот (предпочтительнее в возрасте 5-6 месяцев) - 1.
3.Медикаменты и хирургический инструментарий. 7.Методика практического занятия, указка, набор цветных мелков.
Методика изложения теоретических вопросов и проведения оперативных манипуляций, предусмотренных темой занятия. После проведения переклички преподаватель рекомендует студентам записать название темы и узловые вопросы занятия:
1.Определение понятия «Пластические операции». Классификация пластических операций. 2.Способы кожной пластики. 3 .Аллопластика.
4.Способы контурной пластики.
Используя, наглядные учебные пособия и настоящую методику преподаватель излагает, теоретические аспекты предложенных студентам вопросов. Вопрос 1.
Пластическими называются операции, специфическая техника которых позволяет восстанавливать целостность структурно-функциональных элементов организма животного или изменять форму их внешних контуров.
Уже из определения видно, что пластическую хирургию можно подразделить на восстановительную и косметическую или контурную. Кроме того различают свободную пластику или трансплантацию, когда трансплантат утрачивает связь с материнской тканевой основой и несвободную, получившую название «пластика на питающей ножке». В зависимости от вида восстанавливаемых тканей выделяют кожную, мышечную, сухожильную, нервную, сосудистую, хрящевую, костную и органную пластику. Если трансплантат принадлежит самому больному, операция называется аутопластической, гомопластикой называют пересадку тканей от животного того же вида, гетеропластика - материал пересаживают от животного другого вида, аллопластика -трансплантат неживого происхождения (чаще продукт современного высокотехнологического органического или неорганического синтеза).
В практике ветеринарной хирургии наиболее широкое распространение получили различные способы кожной пластики, аллопластика и некоторые косметические операции. Вопрос 2.
Способы несвободной кожной пластики.
1. Мобилизация кожи вокруг дефекта путем сепарации ее основы от подлежащих тканей (нередко сепарируют вместе с подкожной клетчаткой от поверхностной двухлистковой фасции), что увеличивает подвижность краев раны и позволяет закрыть ее глухими швами, либо уменьшить зияние путем наложения сближающих швов (рис. 1-А).
2.Применение так называемых «послабляющих разрезов», которые позволяют снизить чрезмерное напряжение краев раны и наносятся с одной или с двух сторон дефекта на расстоянии равном 1/2-1/3 его ширины. Дефект, а также раны, образовавшиеся от произведенных разрезов, закрываются глухими
или
сближающими швами, (рис. 1-Б). Р. Сяре предложил перфорировать кожу с двух сторон от дефекта большим количеством мелких разрезов, в результате чего первичная рана закрывается кожной сетью, (рис. 1-Г). В этом случае раны, образованные в результате ослабляющих разрезов чаще заживают без наложения швов.
Б. Способ «послабляющих разрезов».
В. Способ «кожного лоскута на ножке». Г.
Сяре.
Рис. I. Способы несвободной кожной пластики. А. Способ мобилизации кожи вокруг дефекта.
Способ множественных послабляющих разрезов по Р.
Рис.2. Использование кожного лоскута на ножке для закрытия дефекта локализующегося вблизи внутренней спайки век.
З.Использование «кожного лоскута на ножке» образованного из смежных участков кожи. Лоскут должен готовиться из здоровой кожи с развитым слоем подкожной клетчатки, богатой сосудами. Этим способом закрываются дефекты, образовавшиеся вблизи естественных отверстий (рта, носа, ануса, орбиты глаза), так как он позволяет избежать деформации их внешних контуров и как следствие -нарушения функции, (рис. 1-В, 2).
Показаниями к применению методов несвободной пластики служат свежие раны, характеризующиеся большой площадью зияния, значительным напряжением краев, неправильной формой и локализующиеся вблизи естественных отверстий и в области подвижных участков тела.
Применяют сочетанное обезболивание, исключая инфильтрационную и плоскостную анестезию. Соблюдая строгую асептику, проводят предварительный туалет, а при необходимости и хирургическую обработку раны (дефекта). Во всех случаях перед применением того или иного способа пластики производят тщательный гемостаз.
Способы свободной кожной пластики (трансплантация или пересадка кожи).
Показаниями к свободней пересадке являются обширные дефекты кожи, регенерация которых носит затяжной характер и требует стимуляции. При этом виде пластики необходимо строжайшим образом соблюдать правила асептики при взятии трансплантата и подготовке дефекта, а также стимулировать регенеративные способности организма животного (в качестве специальной подготовки хорошие результаты дает переливание облученной крови, применение витаминно-минеральных подкормок, тканевых и других иммуностимулирующих препаратов).
Предложено много способов трансплантации кожи. Основными из них являются способ по Амману, по А.А. Панкову, Яценко-Ревердену и по Мангольду, основанные на посевах в различной степени измельченного эпидермиса на гранулирующую поверхность дефекта. Другая группа способов (Тирша; Лоусон-Краузе, Дегласа) предполагает закрытие дефекта лоскутным трансплантатном.
Рис. 3. Способ свободной кожной пластики по Амману.
Способ Аммана. Материал для пересадки берут на латеральной или медиальной поверхности бедра, латеральной поверхности плеча, вентральной брюшной стенке или из кожи крупа. Предварительно необходимый участок кожи моют, обезжиривают, дезинфицируют. Анатомическим пинцетом приподнимают верхний слой кожи вместе с ростковым сосочковым слоем. Подкожную клетчатку при этом не захватывают. Образованную таким образом кожную складку срезают скальпелем или бритвой, получая кусочки кожи с ростковым слоем диаметром 2-5 миллиметров. Трансплантат немедленно погружают в грануляционную в луночку, сделанную глазным скальпелем на глубину 4-5 миллиметров на расстоянии 1 см друг от друга, (рис. 3). При необходимости туалета гранулирующую поверхность дефекта перед операцией обрабатывают изотоническим раствором, а в случае нагноения применяют растворы перманганата калия и хлоргексидина биглюконата (водные) 0,01% концентрации. Дефект защищают повязкой. Эпителизация завершается в течение 20- 30 дней.
Способ Яценко-Риверлена отличается от способа Аммана лишь тем, что кусочки трансплантат не углубляют в гранулят, а черепицеобразно обкладывают ими всю поверхность дефекта, не делая промежутков.
Способ Панкова принципиально отличается от способа Аммана также немногим. Автор предложил взятый в виде ленты донорский участок кожи измельчить глазными ножницами, получая так называемую «кожную крошку» величиной 2-4 миллиметра, с которой, после двукратного промывания в стерильном физиологическом растворе, поступают так же как и по способу Аммана.
Способ Мангольда также представляет из себя вариант получения донорской «кожной крошки», с тем отличием, что измельчается и в дальнейшем подсаживается не весь трансплантируемый лоскут, а лишь его нижний слой молодых камбиальных клеток, которой проводят посев гранулирующей поверхности дефекта.
Способ Тирша предполагает замену кусочков эпидермиса полосками донорской кожи шириной не более 3 сантиметров, по длине равными величине дефекта, которые одну за другой укладывают на поврежденную поверхность с последующей фиксацией защитной повязкой.
Способ Лоусон-Краузе основан на взятии значительных по размерам участков донорской кожи, которые фиксируются на поверхности дефекта различными швами.
Способ Дегласа является по сути удачной модификацией лоскутного способа Лоусон-Краузе. Автор предлагает предназначенный для закрытия дефекта участок кожи перфорировать острым пробойником, высекая кружки эпидермиса диаметром до 1 сантиметра на расстоянии 1,5-2 сантиметра друг от друга (как вариант - в шахматном порядке). Затем трансплантат сепарируют, оставляя кружки на донорской основе. Образованный лоскут-сито переносят на поверхность дефекта и фиксируют к его краям швами. Хирургическая рана, донорского участка очень быстро эпителизируется за счет разрастания эпителия с оставшихся кожных кружков. В то же время лоскут-сито позволяет без натяжения закрывать значительные по площади дефекты, а его приживлению не мешает раневое отделяемое, которое при отсутствии отверстий может отслаивать трансплантат.
При использовании любого из перечисленных способов лоскутный трансплантат отделяется от подкожной жировой клетчатки, его размеры на 1/2-1/3 больше линейных размеров дефекта (в силу эластичности кожи происходит «ужимание» или «сморщивание» трансплантата после его отделения от материнской основы), а поверхность дефекта перед подсадкой трансплантата освобождается от грануляций с помощью скальпеля, кюретки или острой ложки.
Вопрос 3.Аллопластика. В ветеринарной практике используются следующие способы аллопластики:
1.Применение синтетических нитей (лавсан, капромед и др.) для закрытия дефектов мягких тканей брюшной стенки и области промежности. Наложенные при помощи этих нитей швы хорошо и быстро организуются, а синтетические сетки, сплетенные ими и закрепленные вокруг сфинктера ануса не только прорастают соединительной тканью, но и провоцируют отложение здесь жировых клеток, тем самым закрывая ворота промежностной грыжи.
2.Трансплантанты из капроновой, нейлоновой или лавсановой ткани используют в виде заплаты, закрывающей грыжевые ворота с большим напряжением краев при пупочных грыжах и грыжах боковой брюшной и грудной стенок чаще встречающихся у телят и поросят. Для этого выкраивают соответствующей величины и формы куски ткани, которые после препаровки кожи накладывают на мышечно-апоневротический дефект с таким расчетом, чтобы края аллопластического трансплантата выступали за края грыжевых ворот на 1/4 - 1/5 их линейных размеров и затем узловыми швами были зафиксированы к окружающим тканям. Подкожную клетчатку и кожу поверх трансплантата зашивают двухэтажным швом.
3.3аполнение патологических межтканевых пространств, образовавшихся в результате интерстициальных кровотечений и гемолимфоэкстравазатов биологическими клеями (медицинский БФ, сульфокрилат, акрилокриат и др.), нивелирующими дефекты, останавливающими крово- и лимфотечение и одновременно склеивающими отсепарированные тканевые листки. Чаще этот метод применяют при гемолимфоэкстравазатах ушных раковин у хищных.
4.Применение временных или постоянных интрамедуллярных штифтов при переломах либо врожденной хрупкости костей. При этом методе производят введение плоских или профилированных штифтов из различных сплавов в костномозговой канал трубчатых костей с целью синтеза их отломков (провизорные штифты), либо их механического укрепления (такие штифты чаще носят перманентный характер).
Не менее часто, чем штифты, в костной пластике применяют шурупы из различных сплавов (при наличии краевых костных деструкций) и проволочную лигатуру (при косых диафизарных переломах трубчатых костей и переломах плоских костей черепа и таза).
Вопрос 4. Способы контурной (косметической) пластики. 1 .Купирование и ампутация ушной раковины производятся как с косметической целью у собак, так и по клиническим показаниям - у всех видов животных. Применяют либо сочетанную схему
обезболивания (преимущественно при работе с хищными), либо инфильтрацию тканей по месту отсечения или циркулярно, вокруг основания ушной раковины 0,5 % раствором новокаина (при ампутации ушных раковин у подсосных щенков 3-5 дневного
возраста обезболивание не применяется).
Рис. 4. Купирование ушных раковин у собак.
А. Линия наложения «лекала-фиксатора» с захватом ушного кармана, формирующая будущую культи.
Б. Техника купирования.
Традиционный способ купирования предполагает наложение на предварительно расправленную ушную раковину по месту предполагаемого отсечения специального «лекала-фиксатора», называемого также ушной зажим, форма которого и определяет будущую форму культи. Зажим накладывается с обязательным захватом ушного кармана, расположенного вблизи основания раковины на внешнем ее крае. После этого, скальпелем или бритвой, придерживаясь внешней поверхности лекала, отсекают наружную часть ушной раковины. Дополнительно ножницами придают необходимую форму кончику культи и закругляют ушной хрящ ее основания, так, чтобы контур нижней части ушной раковины плавно, без видимого угла переходил в линию закругления лицевой части головы животного (рис. 4-А, Б).
Завершающая часть операции заключается в наложении узловых сближающих швов (5-7 стежков) на края внешнего и внутреннего кожных листков ушной раковины, после чего на всю черепную часть головы оперированного животного накладывается кровоостанавливающая повязка. В модификации кафедры хирургии Омского института ветеринарной медицины при купировании ушных раковин у собак вместо ушных зажимов предлагается использовать эластичные кишечные жомы прямой формы. Кроме этого, для профилактики кровотечения на основании ушной раковины перед отсечением предлагается накладывать изогнутые эластичные жомы, а культи ушных раковин связываются между собой в области кончиков, что придает некоторое натяжение, внешним краям культей, препятствуя образованию деформирующих внешние контуры спаек. Ампутацию ушных раковин у подсосных щенков проводят до достижения последними 10-дневного возраста, простым отсечением при помощи ножниц при визуально-сенсорном контроле. Остающиеся культи ушных раковин, не превышающие 2-3 миллиметров в высоту, закругляются ножницами у кончиков и основания, на их внешние края накладываются по 2-3 узловых шва. Повязка, как правило, не применяется.
2.Экзартикуляция хвоста у собак, ягнят и телят ( у последних при крупногрупповом клеточном содержании) нередко проводится с косметической целью. При этом у большинства пород собак хвост вычленяют между вторым и третьим позвонками (боксеры, пинчеры, пойнтеры, доберманы, ротвейлеры), у некоторых пород оставляется до 1/3 длины хвоста (эрдельтерьер, фокстерьер), у большинства охотничьих собак отсекается половина длины хвоста. У ягнят и телят косметическое вычленение производят между 3 и 4 хвостовыми позвонками. Нередко показаниями к экзартикуляции хвоста служат отнюдь не косметические цели, а клиническая необходимость (различного характера травматические повреждения, гангрены, в том числе и неясной этиологии, новообразования и др.). В этом случае уровень экзартикуляции диктуется стратегией и тактикой лечения конкретного больного.
Техника выполнения операции следующая: на основании хвоста накладывается гемостатический жгут, определяется сочленение хвостовых позвонков по межпозвоночному диску которого предполагается провести рассечение. Кожу в этом
месте оттягивают краниально, а сквозь мягкие ткани и хрящ диска проводят иглу-ориентир (это удобно сделать инъекционной иглой соответствующих размеров). Скользя лезвием скальпеля по каудальной поверхности иглы-ориентира проводят циркулярный ампутационный разрез сквозь всю толщу хвоста. Удалив иглу-ориентир, производят тщательную остановку кровотечения: мелкие сосуды скручивают, а дорсальную, вентральную и латеральные хвостовые артерии перевязывают кетгутом, наложив на мягкие ткани каудального конца культи кисетный шов. Завершающий этап операции сводится к наложению на кожу и фасции культи глухих узловых, либо петлевидных горизонтальных швов.
При вычленении каудальной половины хвоста, в силу меньшей подвижности здесь тканей, на дорсальной и вентральной поверхности органа выкраивают равные по величине полукруглые кожно-фасциальные лоскуты (разрезы ведут ниже места вычленения на длину радиуса хвоста), которые отпрепаровывают и заворачивают вверх в виде манжетки. Межпозвоночный хрящ вместе с окружающими его мышцами и связками рассекают циркулярным разрезом скальпелем, после чего его полностью удаляют вместе с расширенным каудальным концом позвонка при помощи костных щипцов или реберных ножниц (у мелких и молодых особей иногда это удается сделать обычными ножницами). После остановки кровотечения кожно-фасциальные лоскуты соединяют узловыми швами, которые также проводят в дорсовентральном направлении.
Рис.5. Элементы контурной пластики век. А. Операция при завороте век. Б. Операция при вывороте нижнего века.
3.Операции при завороте век служат примером контурной пластики, показаниями для которой служат не косметические, а лечебные цели. Наиболее часто они проводятся у собак и лошадей при деформациях контура глазной щели различной этиологии, (атрофия ретробульбарной жировой клетчатки, травмы и др.), сопровождающихся заворотом ресничного края века в сторону глазного яблока и травмой роговицы. Техника операции сводится к репозиции контура века путем захвата пинцетом кожной складки такой ширины, чтобы веко полностью расправилось и приняло правильную форму. Складку кожи отрезают вдоль края века острыми ножницами у ее основания, следя, чтобы расстояние от края операционной раны до края века составляло 1/4 - 1/3 ширины иссекаемого лоскута (если лоскут иссекают слишком далеко от края века -могут быть рецидивы, если слишком близко - возникает угроза выворота века). При полном завороте лоскут иссекают во всю длину века. При частичном - его делают на 1/3 длиннее участка заворота. На кожную рану накладывают узловой шов атравматическим шовным материалом (лучше синтетического происхождения). При заворотах обоих век подобные кожные лоскуты вырезают как на нижнем, так и на верхнем веке (рис. 5-А). При заворотах, приводящих к выраженному стенозу глазной щели помимо иссечения кожных лоскутов прибегают, к одновременному рассечению латеральной спайки век небольшим разрезом, после чего конъюнктиву и кожу век сшивают атравматическим материалом.
Гораздо реже встречается выворот век с образованием избыточного кармана, что в конечном итоге, также может привести к развитию кератоконъюнктивита и язве роговицы глазного яблока. При выворотах техника операции такова: наносится треугольный разрез кожи с вершиной угла обращенной к основанию века (при этом основание треугольного выреза кожи должно находиться на расстояние 3-5 миллиметров от ресничного края зека). Угловой лоскут препарируют от подлежащей подкожной клетчатки и смещают к краю века до тех пор, пока оно не примет нормальное положение. Рану зашивают ситуационным узловым швом атравматическим материалом (рис. 5-6).
Л
После рассмотрения теоретических аспектов темы, преподаватель, назначив хирургов, ассистентов и дежурных, предлагает студентам пройти в операционную, где контролирует практическое выполнение хирургических манипуляций на трупном материале и экспериментальных животных. Отрабатываются способы несвободной кожной пластики (прежде всего способ «послабляющих разрезов» и «использование кожного лоскута на ножке») на трупах собак. Используя полихлорвиниловые пластины, демонстрируется методика грыжесечения с применением аллопластического материала для закрытия грыжевых ворот при пупочных грыжах. Грыжесечение проводится по возможности на экспериментальных животных, а в случае их отсутствия на трупах собак у которых предварительно моделируется необходимая клиническая ситуация. Способы контурной пластики отрабатываются на плановых операциях в рамках факультатива, а также на трупном материале.
Занятие завершается анализом проделанной практической работы.
Заключение. Работа служит обобщением имеющихся сведений о теории и практическом применении наиболее тиражированных приемов кожной, костной и контурной пластики у животных, содержит сведения о рациональном применении аллопластических материалов и технике их использования. В статье обобщен имеющийся в этой области опыт как отечественных, так и зарубежных ученых и врачей. Однако, несмотря на это, остаются открытыми множество вопросов в описываемой части врачебного искусства. Предлагаемый труд будет способствовать как изучению теории и освоению практических навыков пластических операций, так и послужит базой для последующего научного поиска преподавателей, студентов и практикующих врачей.
Ссылки на источники:
Основная:
1.Ельцов С.Г. и др. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных. М., Сельхозгиз., 1958, - С. Д2-94, 146-147, 367-368.
2Магда И.И. и др. Оперативная хирургия. М., Агропромиздат. 1990, - С. 87-92, 143-144, 151-153, 318320.
3Чубарь В.К Оперативная хирургия домашних животных. М., Сельхозгиз., 1951, - С. 125-129, 156158, 167-168, 419-420.
Дополнительная:
1 Магда И.И, и др. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии. М., Колос, 1979, - С. 84-90.
2.Садовский Н.В. Основы топографической анатомии сельскохозяйственных животных и краткий практикум по оперативной хирургии. М., Сельхозгиз., 1953, - С. 65-74.
3.СтручковВ.И. Общая хирургия. М., Медгиз., 1962, - С. 466-473.
Oleg Skubko
Candidate of Veterinary Sciences, Associate Professor
Omsk State Agricultural University named after P.A. Stolypin, Omsk.
Elements of Plastic Surgeries.
Abstract: The article performs a new classification of plastic surgeries, gives their definitions, indications and contraindications for their maintaining. There are the manipulations techniques of carriage a skin, contour, bone grafting and alloplasty are expounded. Suggested material can be used in the process of educating the students of veterinary medicine departments and for improvement of qualification of practicing veterinarians.
Keywords: plastic surgeries, skin grafting, contour plastic surgery, anatomic-topographical peculiarities, guidance manual.
