CC BY
77
УДК 616.716.8-006:615.849-074
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ И ЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В.Г. Галонский123, А.А. Радкевич123, Т.В. Казанцева34, М.Е. Казанцев3, А.А. Шушакова13
1НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск 2НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института
при Томском государственном университете 3ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России 4Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского
E-mail: impn@ impn.ru
ELECTROODONTOMETRY IN COMBINED THERAPY AND RADIATION THERAPY OF MALIGNANT NEOPLASMS IN MAXILLOFACIAL AREA
V.G. GalonskyU3, A.A. Radkevkh123, T.V. Kazantseva34, М.Е. Kazantsev3, A.A. Shushakova13
Institute of Medical Problems of the North of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Krasnoyarsk 2Institute of Medical Materials and Shape Memory Implants of the Siberian Institute of Applied Physics of Tomsk State University Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk Regional Clinical Oncologic Dispensary n.a. A.I. Kryzhanovsky
В статье представлены результаты клинического наблюдения и стоматологического лечения 60 больных до и после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области, у которых в динамике выполнена электроодонтометрия 282 зубов. Объективно показано действие облучения на жизнеспособность пульпы зубов, определены сроки развития ее лучевого некроза, обоснована необходимость диспансеризации данной категории больных у врача-стоматолога.
Ключевые слова: электроодонтометрия, лучевой некроз зубов.
The article deals with the results of the clinical observation and dental treatment of 60 patients before and after combined and radiation therapy of malignant neoplasms in maxillofacial area. These patients underwent dynamical electroodontometry of 282 teeth. The treatment revealed impact of the radiation on the vitality of pulpa dentis. In addition to that, the article describes terms of the development of teeth radiation necrosis and gives some grounds for the necessity of prophylactic medical examination of this category of patients at the dentist‘s.
Key words: electroodontometry, teeth radiation necrosis.
Введение
Лучевая терапия, наряду с хирургическим лечением, является одним из основных методов лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области, позволяющим у многих больных увеличить продолжительность и качество жизни. Вместе с тем ее недостаток
- возникновение побочных реакций организма, среди которых ведущее место занимают лучевые повреждения органов и тканей полости рта [4]. Исследованию данных осложнений в литературе посвящены единичные публикации [5-7]. Профилактика и лечение кариозной и некариозной патологии твердых тканей зубов у данной категории больных имеют значительные особенности. В настоящее время в стоматологии уделяется большое внимание современным методам функциональной диагностики, основанным на измерении физических характеристик реакции нервных окончаний пульпы зуба. В клинической практике врача-стоматолога наиболее популярной методикой исследования функционального состояния пульпы зуба является электроодонтометрия. Данный метод, второй после рентгенографии по частоте исполь-
зования, внесен в стандарты обследования и лечения больных с патологией твердых тканей зубов. Метод элек-троодонтометрии основан на определении порогового возбуждения болевых рецепторов пульпы зуба при их раздражении электрическим током. Достоинством метода является простота и точность. Нервные окончания пульпы содержат безмиелиновые нервные волокна, которые отвечают за поверхностную чувствительность (тактильную, болевую, температурную) и миелиновые (чувство вибрации, давления). В качестве раздражителя используют электрический ток, который можно легко дозировать без опасности нанесения травмы пациенту. Нервные волокна различно реагируют на раздражение электрическим током, при малой величине которого в зубе возникает лишь чувство прикосновения, а при большей - болевая реакция. Критерием возбудимости пульпы зуба является определение минимальной силы тока, выраженной в мкА и принимаемой за пороговую чувствительность, вызывающую ответную реакцию пациента на раздражитель в виде первого, слабого болевого ощущения. Повышение этого показателя свидетельствует о различных пораже-
ниях пульпы зуба.
Согласно данным учебной и справочной литературы, здоровая пульпа зуба реагирует на ток силой 2-6 мкА, снижение электровозбудимости до 20-40 мкА свидетельствует о воспалении коронковой пульпы, реакция зуба на ток силой 60 мкА - о вовлечении в патологический процесс корневой пульпы, на ток силой 100 мкА и выше -подтверждает наличие некроза пульпы. Электровозбудимость пульпы зуба зависит от многих факторов, в том числе от групповой принадлежности зуба, индивидуальных особенностей, возраста пациента и др. У лиц пожилого возраста порог болевой чувствительности может быть снижен в норме до 20-30 мкА. У детей электровозбудимость зубов отличается от таковой у взрослых, варьируется в широких пределах и зависит от стадии формирования корня [2, 8]. Литературные сведения, касающиеся данных электроодонтометрии зубов после лучевой терапии, отсутствуют.
Исходя из вышеизложенного, проблема профилактики и лечения кариозной и некариозной патологии твердых тканей зубов у больных после лучевой терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области остается до конца не решенной. В частности, в клинической практике отсутствуют данные о реакции пульпы на лучевое воздействие в ближайшие и отдаленные сроки после окончания лечения. Данные обстоятельства снижают эффективность реабилитации больных вследствие отсутствия у врача-стоматолога обоснования необходимости диспансеризации и ее сроков.
Цель: оценка функционального состояния пульпы зубов в ближайшие и отдаленные сроки после лучевой терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области на основании электроодонтометрии в комплексе с основными клиническими и рентгенологическими методами обследования.
Материал и методы
Работа основана на опыте клинического наблюдения и стоматологического лечения 60 больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области 11-1У стадий (Т2-4, ^, МХ), в возрасте от 25 до 70 лет. Исследования проводились с письменного согласия пациентов и разрешены локальным этическим комитетом. Критериями отбора в исследуемые группы были: выживаемость больных 4 и более лет, отсутствие водителя сердечного ритма, тяжелых нарушений сердечного ритма, неадекватный психоэмоциональный статус больных, прием на момент исследования нейролептиков и транквилизаторов. Всех пациентов разделили на две группы. В 1-й группе 30 пациентам выполнено комбинированное лечение - лучевая терапия (40-44 Гр) + оперативное лечение, в объеме удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов; 2-ю группу составили 30 больных, которым проведен паллиативный курс лучевой терапии (68-72 Гр). Лучевая терапия выполнялась на аппаратах “Рокус-М”, линейных ускорителях электронов СЛ-75-МТ, “С1тас-2100”. Облучению подвергали злокачественные новообразования и пути регионарного мета-стазирования в режимах классического, динамического
и мультифракционирования. Все пациенты завершили курс лучевой терапии. Количественная характеристика больных представлена в таблице 1.
В целях определения тактики стоматологического лечения, анализа ближайших и отдаленных результатов использовали основные клинические методы исследования, внутриротовую контактную рентгенографию и ортопантомографию. Несъемные ортопедические конструкции (пластмассовые, металлические, металлокерамические искусственные коронки) с согласия пациента снимали и заменяли (на период исследования) на провизорные пластмассовые конструкции, фиксируемые на временный цемент. Металлические, композитные, цементные пломбы на время исследования заменяли временными из водного дентина. Определение электровозбудимости пульпы зубов выполняли с помощью многофункционального аппарата “ЭндоЭст” (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/13050500/2884-02 от 14.01.2002; Сертификат соответствия № РОСС ШИМ04.В05369 от 22.09.2005) фирмы “Геософт-Дент” (Россия), с максимальной силой тока в режиме электроодонтометрии 255 мкА.
Методика проведения электроодонтометрии. До начала измерений очищали исследуемые зубы от мягкого зубного налета и камня. Для предотвращения утечки электрического тока через слюну по поверхности зуба в десну исследуемые зубы изолировали от слюны ватными валиками и высушивали ватным шариком по направлению от режущего края (жевательной поверхности) к шейке зуба. Во время проведения исследования больного просили дышать через нос, так как при дыхании зубы (особенно жевательная группа) быстро увлажняются. После исследования с одной, двух точек подлежащие исследованию другие участки высушивали повторно. Включали аппарат и размещали электроды в полости рта пациента, предварительно смочив кончик активного изотоническим раствором хлорида натрия для улучшения электропроводности и уменьшения сопротивления эмали. При наличии кариозной полости, когда твердые ткани зуба частично разрушены, их сопротивление не влияет на результат исследования, и смачивания активного электрода не проводили.
Пассивный электрод (крючок) фиксировали на нижней губе пациента. Активный электрод (щуп) располагали у интактных зубов на середине режущего края у фронтальных зубов, вершине щечного бугра у премоляров, вершине щечно-медиального бугра у моляров. В кариозных зубах наряду с вышеописанными чувствительными точками (если они анатомически сохранены) исследование проводили в 3-5 точках дна кариозной полости, предварительно удалив размягченный дентин и просушив полость ватным шариком. При вскрытой полости зуба исследование корневой пульпы проводили в каждом корневом канале отдельно, устанавливая электрод в его устье с помощью корневой иглы. После размещения электродов приступали к диагностике, начиная подачу электрических импульсов, постепенно увеличивая силу тока, фиксируя величину порога возникновения болевого ощущения у пациента.
В процессе исследования выполняли меры профилактики диагностических ошибок, связанных с возникнове-
со о' '
: 1-0 т ип
г— г— о -
• г— г— m .
г-- 'iLniN
I 'tkDLnoom
_1 ЦП і— '-O OO-'
( ( ( ( 0 — m'-D’^Lnm
^Оттьп
, (M
_-i_nmm —-— m r-j r-j
m о m о i_n ---- гч типтип —-
' ' i_n
счтгчт*—
г-- loco m
• ™ r-^, m, O,
- m ¿O m un -
• r-j I r-j m !
X
2
x
2
z
ш
m
CO
s
X
CD
m
moo m, oo m- un un oo r-j m m un
-QZOO
Ю
X
(U
sc
u
Ш
нием “токов утечки”: отсутствие случайного касания активного электрода слизистой оболочки полости рта, десны и губ пациента; рук врача (исследование проводилось в резиновых перчатках); вместо металлического стоматологического зеркала при манипуляциях в полости рта использовали пластмассовый шпатель.
Всего обследовано 417 зубов, из них с жизнеспособной пульпой на начало исследования было 282 зуба (у больных первой группы - 194 зуба, у больных второй группы - 88 зубов). Временная динамика изменения показателей электроодонтометрии данных зубов послужила основой для анализа реакции пульпы на различные дозы лучевого воздействия в ближайшие и отдаленные сроки после окончания лечения.
Статистическая обработка выполнялась с использованием электронных таблиц Excel, а также пакета статистических программ SPSS 9,0 для среды Windows методами вариационной статистики. На основании полученных абсолютных величин рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средние величины. При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин вычисляли соответствующие средние ошибки, а оценку достоверности различий между данными выборочными величинами проводили при помощи критерия Стьюдента. Различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Показатели электроодонтометрии в норме и при различных нозологических формах патологии твердых тканей зубов у обследуемых групп больных до начала лечения в онкологическом диспансере представлены в таблице 2. Реакция интактных однокорневых зубов возникала на силу тока от 2 до 20 мкА, многокорневых - от 10 до 25 мкА. У лиц с поверхностным кариесом электровозбудимость пульпы незначительно отличалась от показателей для интактных зубов. Однако при поражении дентина (среднем и особенно глубоком кариесе) происходило снижение электровозбудимости пульпы, варьирующееся от 11 до 35 мкА у однокорневых зубов и от 26 до 40 мкА у многокорневых зубов, что свидетельствовало о выраженных изменениях в коронковой пульпе. При пульпите показатели электровозбудимости пульпы были следующими - от 45 до 110 мкА у однокорневых зубов и от 50 до 145 мкА у многокорневых зубов. При периодонтитах зубы реагировали на ток силой от 150 до 200 мкА. При наличии периапикальных изменений у исследуемого зуба реакция проявлялась при силе тока более 200 мкА или вовсе отсутствовала.
В период лечения лучевые реакции со стороны тканей и органов полости рта возникали и развивались во время проведения лучевой терапии и в различные сроки после ее окончания. Интенсивность поражения слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов зависела от гигиенического состояния полости рта, дозы и индивидуальной чувствительности больного к облучению, локализации новообразования.
У всех больных, подвергшихся дистанционным методам лучевого лечения, на 7-10-й процедуре выявлялись
Таблица 2
Результаты электроодонтометрии до лечения (п=417)
Нозологическая форма
Показатели электроодонтометрии
тт тах среднее значение
Интактные зубы (п=201) 4 25 12,3±0,42
Средний и глубокий кариес (п=81) 12 39 26,7±0,62
Пульпит (п=28) 46 113 78,5±3,16
Периодонтит (п=107) 161 202 185,5±0,82
признаки сухости полости рта, уменьшение слюноотделения, слюна становилась вязкой и тягучей. К концу курса облучения у 57 (95,0%) больных развилась ксеросто-мия. Чаще - у 27 (45,0%) больных - признаки сухости полости рта отмечались в дневное время, реже - у 4 (6,7%)
- ночью. У 26 (43,3%) пациентов выраженная сухость полости рта сохранялась круглые сутки. Ксеростомия вызывала затруднение приема пищи, грубый, хриплый тембр голоса, что в целом соответствовало наблюдениям других авторов [1].
К концу курса лучевой терапии у большей части больных - 39 (65,0%) - выявлялась полная или частичная ги-погеузия, у остальных 21 (35,0%) - парагеузия. Изменение вкусовой чувствительности всегда отмечалось у больных с новообразованиями языка, дна полости рта, нижней челюсти. При облучении нижней зоны лица снижение остроты вкусовых ощущений или искажение вкуса происходило, начиная со 2-й недели лучевой терапии, при облучении средней зоны лица - в более поздние сроки, в среднем с дозы 30 Гр, что согласуется с проведенными ранее исследованиями [3]. Реакция слизистой оболочки полости рта на лучевое воздействие чаще проявлялась гиперемией, ороговением и десквамацией эпителия. Реже развивался очаговый пленчатый радиоэпите-лиит, который в тяжелых случаях приобретал сливной характер. При наличии в полости рта травмирующих факторов (острые и нависающие края зубных пломб), очагов хронической инфекции патологическая реакция со стороны слизистой оболочки была более выражена. Заболевания пародонта в большей степени усугубляли лучевую реакцию. В этих случаях наблюдали отек маргинальной и альвеолярной десны, ее кровоточивость, гиперемию десневых сосочков. Увеличивалось гнойное отделяемое из патологических зубодесневых карманов. Усиливалась резорбция костной ткани межзубных перегородок альвеолярного отростка, по данным рентгенологического исследования. Описанная клиническая картина реакции слизистой оболочки полости рта на облучение в большинстве случаев была аналогична представленной в работе Н.С. Нуриевой с соавт. (2009) [7].
Нарушалось самоочищение зубов, в силу чего ухудшалось гигиеническое состояние полости рта. К концу курса лучевой терапии зубы были покрыты вязким тягучим налетом, значение гигиенических индексов резко возрастало, достигая в 95% случаев 4-5 баллов.
Более чем у половины больных - 39 (65,0%) - к окончанию курса лучевой терапии наблюдалась гиперестезия зубов. В ряде случаев - 21 (35,0%) - она проявлялась неприятными ощущениями в зубах при приеме пищи, в других 18 (30,0%) - умеренной или выраженной болез-
ненностью при приеме сладкой, соленой, горячей, холодной пищи и проведении термодиагностики. Повышенная болевая чувствительность зубов обнаруживалась как у отдельных зубов, так и у групп зубов. При непосредственном попадании зубов в зону облучения гиперестезия зубов появлялась через 1 нед. Если зубы не попадали в поле облучения, их гиперестезия развивалась спустя 3 нед. и более после окончания курса лучевой терапии и сохранялась на протяжении последующих 3 мес.
В отдаленные сроки после окончания лучевого лечения (от 3-4 до 12-15 мес.) гиперчувствительность зубов уменьшалась, развивались некариозные и кариозные поражения твердых тканей. Лучевой некроз твердых тканей зубов проявлялся скалыванием эмали, ее эрозирова-нием и повышенной стираемостью, быстро осложняющимся кариозным процессом. В течение первого полугодия после облучения эмаль зубов утрачивала характерный блеск, становилась тусклой, хрупкой, усиливалась стертость режущих, жевательных, вестибулярных поверхностей. Чаще поражение носило генерализованный (тотальный) характер, поражая все зубы (рис. 1).
В более поздние сроки на фоне эмали, лишенной блеска, появлялись участки деструкции более темного цвета, которые вначале характеризовались шероховатостью и наличием участков ретенции при зондировании. В дальнейшем в течение 1-3 мес. процесс распространялся в ширину и глубину подлежащих твердых тканей. При этом часто возникало безболезненное вскрытие полости зуба. В ряде случаев на поверхности эмали в пришеечной области или других поверхностях, не типичных для обычной локализации кариеса зубов, появлялись пятна меловидного либо грязно-серого цвета, на месте которых в течение 1-3 мес. образовывались дефекты. Характерна локализация патологического процесса на всех поверхностях зубов (рис. 2).
После облучения резко уменьшилось число полноценных пломб в ранее леченных зубах. Нарушалась краевая адаптация пломб, изменялся цвет окружающих твердых тканей по краям полости, развивался рецидивирующий кариес с последующим выпадением пломб и распространением процесса в полости зубов. Спустя год после облучения большая часть ранее интактных зубов оказалась пораженной. Патологический процесс в твердых тканях зубов в подавляющем числе случаев клинически протекал по типу острого кариеса. Интенсивное поражение зубов наблюдалось в течение 3-5 лет после лучевой терапии, в первый год большее число зубов поражалось неосложненным кариесом, в последующем выявлялись осложненные формы кариеса.
Результаты электроодонтометрии у обследуемых групп больных после комбинированного лечения или радикального курса лучевой терапии представлены в таблице 3. Реакция зубов в периоды от 7 дней до 3 мес. после окончания лучевой терапии повышалась и проявлялась на силу тока от 10,7±0,11 до 38,4±0,98 мкА, далее происходило резкое снижение электровозбудимости пульпы зубов (до 101±0,72 мкА) в течение последующих 9 мес. и полное ее отсутствие в сроки 12 мес. и более. При этом у
Таблица 3
Результаты электроодонтометрии в исследуемых группах после комбинированного лечения или радикального курса лучевой терапии (п=282)
Сроки наблюдений 60 мес. 129,3+0,47 201,6+0,34 238,5+0,55 243,8+0,55
48 мес. | 104,5+0,65 163,3+0,55 201,9+0,45 211,8+0,85
| 36 мес. | 98,2+0,74 141,4+0,24 189,3+0,42 169,8+0,65
| 24 мес. | 74,3+0,55 138,7+0,45 149,3+0,75 128,8+0,78
с. е м г-д 3 9 72 5 ,4 ,4 ,7 ,8 0, 0, 0 0, + + 4+ + ,1 ,8 1,4 ,1 5, 1, 1 9, 4 8 10 8
9 мес. | 41,3+0,41 66,4+0,41 86,8+0,72 78,9+0,79
.сем 6 28,5+0,18 51,4+0,19 38,3+0,44 63,8+0,94
3 мес. 17,3+0,17 26,6+0,21 29,4+0,19 38,4+0,98
с. е м 14,3+0,15 18,9+0,12 15,9+0,14 16,3+0,23
ут с Г— 10,7+0,11 17,8+0,14 14,8+0,13 12,4+0,24
ут с 12 ,12 ,16 ,29 0,1 0, 0, 0, +0 +0 + + 2 ,4 ,3 ,4 11, 17, 14 18
Характеристика исследованных зубов Интактные (п=102) Пломбированные по поводу неосложненного кариеса (п=92) Интактные (п=61) Пломбированные по поводу неосложненного кариеса (п=27)
Группы наблюдения 1-я группа (п=194) 2-я группа (п=88)
Рис. 1. Лучевой некроз зубов после комбинированного лечения - лучевая терапия (40-44 Гр) + оперативное лечение
Рис. 2. Лучевой некроз зубов после паллиативного курса лучевой терапии (68-72 Гр)
Таблица 4
Удельный вес сохранения в зубном ряду исследуемых электроодонтометрией витальных зубов в отдаленные сроки наблюдений, % (п=282)
Группы наблюдения Сроки наблюдений
12 мес. 24 мес. 36 мес. 48 мес. 60 мес.
1-я группа (п=194) 97,9 89,7 85,1 80,9 73,2
2-я группа (п=88) 92,1 89,7 77,3 67,1 60,2
зубов, пораженных кариесом до начала лучевой терапии, у больных, подвергшихся большей дозе облучения (2-я группа), реакция пульпы зубов на увеличение силы тока уменьшалась, вплоть до полного ее отсутствия в более короткие сроки. Удельный вес сохранения в зубном ряду исследуемых электроодонтометрией витальных зубов в отдаленные сроки наблюдений до 5 лет составил, соответственно, в 1-й группе 73,2%, во 2-й группе - 60,2%, что свидетельствует о достоверности полученных в динамике результатов данного исследования (табл. 4).
Заключение
Таким образом, повреждение пульпы зубов ярко выражено при предоперационной дозе облучения 40-44 Гр и еще более усугубляется при дальнейшем ее наращивании до суммарной очаговой дозы 68-72 Гр, что клинически проявляется гиперчувствительностью всех групп
зубов в сроки до 3 мес. после окончания лучевой терапии, резким снижением электровозбудимости пульпы зубов в последующем, вплоть до полного ее отсутствия по истечении 12 мес. и более. Данные обстоятельства, вероятнее всего, обусловлены тем, что действие облучения подавляет биоэнергетические процессы в клетках и снижает синтез органических веществ (нуклеиновых кислот, белка) на фоне усиления процесса гидролиза, происходит нарушение физиологической антиоксидантной защиты организма в условиях низкого поступления экзогенных антиоксидантов. Это ведет к лавинообразному свободнорадикальному окислению в тканях, следствием которого является деструкция и повреждение липидов мембран, ферментов, гликопротеидов, нуклеиновых кислот, что вызывает местные лучевые реакции органов и тканей полости рта, в том числе пульпы зубов в виде гиперемии и отека, приводящих к стойкому нарушению кровообращения и последующему стерильному некрозу пульпы зубов в сроки до 3 мес. после окончания лучевой терапии. Другой причиной этого патологического состояния является повреждение магистрального сосудистонервного пучка после резекции челюсти. Повреждение болевых рецепторов вследствие воспалительно-дегенеративного процесса в пульпе, как ответной на облучение реакции, ведет к полной потере чувствительности зубов. Данные факты обусловливают отсутствие обращаемости больных к врачу-стоматологу на фоне повышенной вероятности развития периапикальных осложнений во всех клинических случаях.
Выводы
1. Особенности клинического течения и характер поражения зубов у больных после проведения дистанционной у-терапии челюстно-лицевой области имеют различия в зависимости от суммарной дозы облучения, времени, прошедшего после окончания лучевой терапии, и обусловлены как непосредственным повреждающим воздействием ионизирующего излучения, так и опосредованным нарушением обменных процессов в зубных тканях за счет снижения количественного и качественного состава слюны, а также дегенеративных процессов в пульпе.
2. В отдаленные сроки после проведения дистанционной у-терапии челюстно-лицевой области (12 мес. и более) формируются необратимые патологические изменения в зубных тканях, ведущие к стойкому нарушению микроциркуляции и склерозу пульпы, раз-
витию деминерализации, деструкции и некроза эмали, дентина и цемента, обусловливающие особенности клинического течения постлучевых поражений зубов, характерные морфологические и функциональные нарушения зубочелюстного аппарата, а также отсутствие обращаемости больных к врачу-стомато-логу при наличии патологии зубов.
3. Больных после проведения дистанционной у-терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области в 100% клинических случаев необходимо направлять на диспансерный учет у врача-стома-толога с 3-месячной периодичностью контроля и обязательным проведением ортопантомографического исследования в связи с повышенной вероятностью развития периапикальных осложнений.
Литература
1. Белова Н.М. Изменения слизистой оболочки рта и малых слюнных желез больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области при лучевой терапии в комбинации с локальной гипертермией: клинико-экспериментальное исследование : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989. - 24 с.
2. Боровский Е.В., Барышева ЮД., Максимовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология / под ред. проф. Е.В. Боровского. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МИа ; Техлит, 1997. -544 с.
3. Воробьев Ю.И. Местные реакции о осложнения (повреждения) при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи: профилактика и лечение // Мед. радиология. - 1991. - Т. 36, № 3. - С. 50-52.
4. Втюрин Б.М., Бардычев М.С., Галанцева Г.Ф. Клиника, диагностика, профилактика и лечение лучевых повреждений полости рта (Методические рекомендации). - Обнинск, 1983. - 13 с.
5. Иванова Л.А. Клиника и профилактика постлучевых поражений зубов : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1981. -25 с.
6. Иванова Л.А. Профилактика постлучевых поражений зубов (методические рекомендации). - Пермь, 1987. - 11 с.
7. Нуриева Н.С., Важенин А.В. Стоматологическая помощь пациентам при лучевом и хирургическом лечении злокачественных новообразований головы и шеи // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 2 (32). - С. 75-78.
8. Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - 2-е изд., перераб. и доп. - Минск : Высшая школа, 1994. - 494 с.
Поступила 24.02.2011
