CC BY
46
пия). 9 больным со злокачественными новообразованиями яичников (С56) выполнена радикальная пангистерэктомия с химиотерапией (6 курсов). 5 больным проводилось лечение рака молочной железы - радикальная мастэктомия с лучевой (в пред- и послеоперационных периодах) с последующими курсами адъювантной химиотерапии. Вентральные грыжи у последних сформировались до лечения от предшествующих холецистэктомий.
Методика операции: при выполнении герниолапаротомии иссекался лоскут кожи в виде шнура шириной 10-12 мм по всей длине раны. Пластическое пособие проводили в 2 вариантах. В первом варианте (32 наблюдения) аутодермальным шнуром простегивали в челночном порядке мышечно-апоневротические лоскуты с целью укрепления лигатуры при вентропластиках, выполненных по методу К.М. Сапежко в модификации Н.А. Баулина (2 ряда П-образных швов с третьим рядом подкрепляющих). Во втором варианте (5 наблюдений) сочетали метод И.Ф. Бородина (пластика полиспастными швами) и аутодермальную шнуровку. У этих больных в анамнезе имелась лучевая и химиотерапия, а также наличие отягощающих факторов - ожирение, сахарный диабет, рецидивные грыжи. Зону пластики дополнительно укрепляли эксплантатом (полипропиленовая сетка «Линтекс») в режиме in lay. Операцию заканчивали ирригационным дренированием. Статистическая обработка материала проведена в программе SPSS 13.0 методами составления таблиц выживаемости и прогнозирования выживаемости методом Каплан - Майера.
Результаты. У всех оперируемых не было гнойно-раневых осложнений. В одном случае отмечена серома, купируемая консервативно. Данное осложнение не вызвало увеличение сроков лечения. При изучении ближайших и отдаленных результатов больные прослежены в сроки от 1 года до 7 лет. Выявлен рецидив только у 1 больной (2,7 %). Трехлетняя выживаемость с момента начала онкологического лечения составила 92 ± 4 %. Пятилетняя выживаемость 78±7%. Медиана выживаемости 85±12,16 месяцев.
Выводы. У онкобольных, получивших спецлечение, раневой процесс неполноценен и длителен. Следует думать о нестандартных подходах в лечении этой категории больных. В пластическом пособии на основное место выходит «удерживающий» компонент, где аутодермальный лоскут, как биопротез, отвечает нужным целям.Ввиду возможной генерализации процесса может вновь потребоваться спецлечение. Кожный трансплантат обеспечивает формирование естественной линии опоры брюшной стенки для векторов силы мышц живота, что приводит брюшную полость к естественной анатомической форме. С учетом хороших результатов и достоинств аутодермальной погружной пластики считаем его возможным для практического применения у онкобольных со спецметодами лечения в анамнезе.
Литература
1.Бородин И.Ф. и др. Хирургия послеоперационных грыж живота.- Минск, 1986.
2.Грубник В.В. и др. Современные методы лечения брюшных грыж.- Киев: Здоровье, 2001.- 280 с.
3.Веронский Г.И., Зотов В А.//Вест.хир.- 2001.- №5.- С. 92.
4.Каншин Н.Н. и др. // Хир.- 1989.- №10.- С. 82-85.
5.Пенесян Р.В. Особенности течения послеоперационной раны при аутодермальной пластике брюшной стенки: Автореф. дис... к.м.н.- М., 1982.
6.Янов В.Н. Реконструкция пахового канала с помощью ау-тодермального имплантанта при трудных формах паховых грыж: Автореф. дис. . канд.мед.наук.- М., - 1971.
УДК 616.12-008.1-073.7:616.98:579.841.93
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ Н.Д. ЮЩУК, М.Д. АХМЕДОВА, Ю.А. ВАСЮК*
Для вирусной и бактериальной инфекции характерно поражение сердечно-сосудистой системы [2-4, 8-9]. При этом среди бактериальных инфекций (дифтерия, туберкулез, скарлатина и др.) значительное место занимает бруцеллез [1, 5, 6, 10]. Одним из информативных методов диагностики поражения сердца явля-
Каф. инфекционных болезней и эпидемиологии, каф. клинической функциональной диагностики ФПДО Московского государственного медикостоматологического университета, ул. Делегатская, 20/1
ется электрокардиография (ЭКГ) [8]. Она позволяет диагностировать нарушения ритма, возбудимости, проводимости и реполяризации, гипертрофию миокарда желудочков и предсердий и др. [7].
Цель - изучение ЭКГ проявлений функций сердца у лиц с разными клиническими формами острого бруцеллеза (ОБ).
Нами проведено обследование 160 больных ОБ, клинические показатели которых приведены в табл. 1. У больных ОБ отмечены различные клинические формы заболевания: у 57 -легкая, у 57- среднетяжелая, у 46 - тяжелая. Диагноз ОБ был выставлен на основании анамнестических и клиниколабораторных данных: положительных результатов реакции Райта и Хеддельсона, РПГА с эритроцитарным бруцеллезным диагностикумом, внутрикожной пробы Бюрне. Статистическая обработка полученных данных была проведена с применением программы Биостат. Для описательной статистики использованы средняя арифметическая (М) и статистическая ошибка средней (m). Разница средних значений между группами определялась с помощью непараметрического критерия Крускала - Уоллиса и считалась достоверной при значениях не более 0,05.
Таблица 1
Демографическая характеристика больных ОБ, M±m (%)
Показатели о ю и О
Возраст, лет 34,5±7,6
Мужчины 116 (73)
Женщины 44 (27)
Индекс массы тела, кг/м2 24,8±0,6
Длительность заболевания, дни 17,9±1,3
Анализ частоты клинических проявлений ОБ у больных показал, что наиболее частыми симптомами заболевания являются общая слабость (86%), потливость (82%), лихорадка (70%), лим-фоаденопатия (68%), артралгия (65%), гепатомегалия (62%) головная боль (56%), глухость тонов сердца (51%), тахикардия (50%), артериальная гипотензия (38%), кардиалгия (27%), спле-номегалия (24 %), анорексия (17%), миалгия (15%) и снижение массы тела (11% случаев). Для оценки функционального состояния сердца у 160 больных различными клиническими формами ОБ использована стандартная ЭКГ в 12 отведениях на аппарате Эг Ьее 310А фирмы Бис^а МЕ (Япония). Изучены проявления автоматизма, возбудимости, проводимости.
Таблица 2
ЭКГ-проявления основных функций миокарда у больных ОБ (%)
ЭКГ -изменения Легкая (n=57) Среднетяжелая (n=57) Тяжелая (n=46
Нарушения автоматизма 27 (47) 43 (78) 43 (92)
Синусовая тахикардия 7 (12) 30 (55) 37 (79)
Синусовая брадикардия 6 (10) 3 (6) 0 (0)
Синусовая аритмия 14 (24) 10 (18) 6 (13)
Нарушения проводимости 7 (12) 6 (11) 4 (9)
Атрио-вентрикулярные блокады 3 (5) 3 (6) 2 (4)
Внутрижелудочковые блокады 4 (7) 3 (6) 2 (4)
Нарушения возбудимости 7 (12) 11 (20) 11 (23)
Предсердная экстрасистолия 5 (9) 8 (15) 9 (19)
Желудочковая экстрасистолия 4 (7) 5 (9) 6 (13)
Нарушения реполяризации 8 (14) 7 (13) 13 (28)
Депрессия сегмента ST 0 (0) 2 (4) 5 (11)
Отрицательный зубец Т 3 (5) 2 (4) 4 (9)
Синдром ранней реполяризации желудочков 5 (9) 4 (7) 6 (13)
ЭКГ-признаки нарушений автоматизма выявлены у 71% больных, из них у 47% - при легкой форме ОБ, у 78% - при среднетяжелой и 92% - при тяжелой. Нарушение автоматизма проявлялось в виде синусовой тахикардии или аритмии. Нарушения проводимости имелось у 11% больных ОБ, в т.ч. при легкой форме - у 12%, среднетяжелой - у 11% и тяжелой - у 9% больных и характеризовалось внутрижелудочковой и атривентрикулярной блокадой 1 степени. Нарушение возбудимости было у 18% больных ОБ в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии, из них в 12% случаев - при легкой, 20% - при среднетяжелой и 23% - при тяжелой форме заболевания. Нарушение реполяризации - у 18% больных ОБ, при этом у 14% больных - легкой, 13% - среднетяжелой и 28% -тяжелой формой ОБ в виде депрессии сегмента ST, отрицательного зубца Т, синдрома ранней реполяризации желудочков и синдрома удлиненного интервала QT (табл. 2).
Нарушения основных функций сердца, выявляемых на ЭКГ, нарастали по мере возрастания тяжести течения ОБ.
У 11 (6,9%) больных ОБ на основании клинико-
инструментальных и лабораторных данных был выявлен миокардит, а симптомы интоксикации и висцеропатий были более выражены, чем у лиц без признаков поражения миокарда. У больных с поражением миокарда помимо клинических проявлений в виде артериальной гипотензии (66%), тахикардии (64%), сердцебиения (55%), приглушенности 1 тона (53%), перебоев в работе сердца (43%), одышки (18%), кардиалгии (14%), систолического шума на верхушке сердца (17%), имелись ЭКГ-изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента 8Т>2 мм и глубокого отрицательного зубца Т, а также нарушений функции автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда. У них выявлены маркеры некроза миокарда (рост уровня тропонина 1, креатинфосфокиназы МВ-фракции, аспарта-таминотрасферазы, лактатдегидрогенезы).
Наиболее частыми клиническими признаками ОБ являются симптомы интоксикации, лимфоаденопатии, поражения висцеральных органов, в т.ч. сердца и сосудов. При ЭхоКГ у 1 больного ОБ выявлен экссудативный перикардит.
Таблица 3
Основные электрокардиографические параметры у больных ОБ
Параметры Больные без поражения миокарда (n=149) Больные с поражением миокарда (n=11)
ЧСС, в мин 83,5±7,7 96,1±5,1
Интервал PQ, с 0,154±0,01 0,180±0,02*
Комплекс QRS, с 0,08±0,003 0,086±0,02
Интервал QT, с 0,41±0,06 0,46±0,05
Примечание: * - P<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса.
Анализ средних значений ЭКГ-параметров показал, что у больных ОБ с клинико-инструментальными и лабораторными признаками поражения миокарда ЧСС выше, а длительность интервалов PQ и QT и ширина комплекса QRS - больше, чем у лиц без миокардита (табл. 3). Результаты ЭКГ-исследования у них говорят о нарушении функций миокарда с развитием тахикардии, экстрасистолии, блокад сердца, что требует коррекции. Отмечена прямая связь частоты выявления ЭКГ-изменений и тяжести течения острой бруцеллезной инфекции.
Литература
1. Алигишиева М.Д. Роль антиоксидантной системы в развитии кардиогемодинамических нарушений у больных бруцеллезом: Дис...канд. мед. наук.- Нальчик, 2000.
2. Богомолов Б.П. и др. // Клин. мед.- 2007.- №2.- С. 68-70.
3. Востокова А.А. и др.Миокардиты и кардиомиопатии: Уч. пос.- Н.Новгород, 2004.- С. 5-27.
4. Казанцев А.П. Бруцеллез: Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина.- М., 2003.- С. 108-117.
5. Латфуллин И.А. и др. Кардиология: Уч. пос.- М.: МЕД-пресс-информ, 2006.- С. 204-208.
6. Попов П.Н. и др. // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины.- СПб, 2006.- С. 254-255.
7. Струтынский А.В. и др.// Кардиология: Рук-во для вр. /Под ред. Р. Оганова, И. Фоминой.- М.: Медицина, 2004.- С. 156.
8. Филиппов П.Г. Поражение сердечно-сосудистой системы при некоторых инфекционных болезнях: Дис...д.м.н., 2001.
9. Чубкар А.В. Микроархитектоника проводящей системы сердца человека и ее изменения при дифтерии и некоторых других инфекционных болезнях: Дис.докт. мед. наук.- М., 2001.
10. BörgerH.H. // Med. Klin.- 1982.- Bd.77 (12).- S. 381-384.
УДК 616.12-008.1-073.43:616.98:579.841.93
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРУЦЕЛЛЕЗОМ
М.Д. АХМЕДОВА*, Ю.А. ВАСЮК*, Н.Д. ЮЩУК*
УЗ-диагностика заболеваний и поражений сердца, в частности у больных бруцеллезом, является эффективным методом неинвазивного исследования [1, 2, 5]. В настоящее время эхокар-диография (ЭхоКГ) играет ведущую роль в оценке систолической
Каф. клинической функциональной диагностики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, каф. инфекционных болезней и эпидемиологии, г.Москва, ул. Делегатская, 20/1.
и диастолической функций левого (ЛЖ) и правого желудочков, их ремоделирования, для чего используется расчет ударного и минутного объема, показателей фракции выброса и укорочения волокон миокарда, массы миокарда, напряжения стенки и относительной толщины стенки желудочка [5]. Для оценки диастолической функции ЛЖ анализируются скорость быстрого (Е) и медленного диастолическое наполнение ЛЖ (А) и их соотношение. ЭхоКГ важно в диагностике кардиомиопатий и в выяснении их этиологии [3, 4]. Инфекционный (бактериальный) миокардит и бактериальный эндокардит могут быть причиной дилатации камер сердца [3, 6-8].
Цель - изучение состояния миокарда путем ЭхоКГ у больных острым (ОБ) и хроническим бруцеллезом (ХБ).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных ОБ и ХБ
Показатели Здоровые (n=30) Острый бруцеллез (n=160) ХБ (n=162)
Возраст, лет 28,9±10,4 34,5±7,6 41,2±14,5
Мужчины, п (%) 19 (63) 116 (73) 59 (78)
Женщины, п (%) 11 (37) 44 (27) 17 (22)
Индекс массы тела, кг/м2 26,7±0,5 24,8±0,6 26,4±0,6
Длительность заболевания, дни 17,9±1,3 675±242
Материалы и методы. Проведено открытое контролируемое, рандомизированное исследование 322 больных бруцеллезом, 160 из них - ОБ и 162 - ХБ в стадии субкомпенсации. В качестве контрольной группы (КГ) обследованы 30 практически здоровых лиц (табл. 1). У больных ОБ наблюдались различные клинические формы заболевания: у 57 - легкая, 57 - среднетяжелая и 46 - тяжелая формы. Диагноз бруцеллеза был выставлен на основании жалоб, анамнеза, эпидемиологических сведений, клинических данных и итогов бактериологического и серологического исследования крови (реакция агглютинации Райта и Хеддель-сона, РПГА с эритроцитарным бруцеллезным диагностикумом) и постановки аллергической внутрикожной пробы Бюрне.
Изучаемые параметры представлены в виде средней арифметической (М) и ее статистической ошибки (т). Критический уровень достоверности разницы между группами равен 0,05 для непараметрического критерия Крускала - Уоллиса. С помощью УЗ-диагностической системы 88И-140Д ТовЫЬа (Япония) нами проведена ЭхоКГ и допплерКГ оценка систолической функции с определением ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), фракции выброса (ФВ) и диастолической функции сердца с измерением пиковой трансмитральной скорости в ранней (Е) и поздней диастоле (А). Клиническая картина заболевания у больных характеризовалась при ОБ и ХБ общей слабостью в 86 и 60% случаев, головной болью в 56 и 46%, потливостью в 82 и 65%, лихорадкой в 70 и 38%, артралгией в 65 и 96%, миалгией в 15 и 18%, лимфоаденопатией в 68 и 21%, гепатомегалией в 62 и 46% и спленомегалией в 24 и 11% соответственно.
При ЭхоКГ у 1 больного экссудативным перикардитом обнаружены уплотнение аортального клапана, вегетации размерами 0,3х0,5 см с неровными контурами, уплотнение створок митрального клапана с вегетациями 0,2х0,3 см, митральная и аортальная регургитация (++).
Анализ допплер-ЭхоКГ исследования показал, что у больных ОБ по сравнению со здоровыми лицами выявлялось нарушение систолической функции ЛЖ сердца. При этом УИ не претерпевал явных изменений. В группе больных с ХБ отмечалось статистически недостоверное увеличение УИ по сравнению с таковым у здоровых лиц. У больных ОБ и ХБ отмечается статистически достоверное увеличение КДИ, КСИ, СИ и уменьшение ФВ. ЧСС имело тенденцию к росту у больных ОБ и к незначительному снижению у больных ХБ, а ОПСС снижалось у больных ОБ и увеличивалось у больных ХБ.
У больных ОБ и ХБ отмечается изменение показателей и диастолической функции левого желудочка сердца. При этом у больных бруцеллезом в сравнении со здоровыми, больше при ОБ уменьшается максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е) и увеличивается скорость позднего наполнения в систолу предсердий (А). Соотношение Е/А имело тенденцию к стойкому снижению (табл.2). Результаты ЭхоКГ у больных ОБ и ХБ свидетельствуют о нарушении систолической и диастоличе-
