CC BY
25
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У МОЛОДЫХ МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ
11 2 1 Осипова И. В. , Антропова О. Н. , Шахматова К. И. , Кондаков В. Д.
Цель. Оценить частоту признаков электрической нестабильности сердца у лиц стрессовых профессий путем комплексной оценки показателей клинико-функциональных методов исследования.
Материал и методы. Обследовано 154 мужчин с АГ 1-11 стадии; первую группу составили 78 машинистов и помощников машинистов локомотивов, имеющие стрессовую профессию, вторую группу — 76 лиц с минимальным психоэмоциональным напряжением. Проводилось клинико-функциональное обследование.
Результаты. В 1-й группе "возможное наличие" поздних потенциалов предсердий и желудочков было в 2 раза чаще (р=0,0001) и в 3 раза (р=0,0002), соответственно, по сравнению со 2-й группой. Ригидный циркадный индекс в 1-й группе встречался чаще в 1,7 раза (Х2=10,5; р<0,001), чем во 2-й. Среди лиц, имеющих сочетание АГ и хронического гастрита или язвенную болезнь желудка и ДПК, ригидность циркадного индекса встречалась в 1,6 раза (х2=5,9; р<0,05) чаще в 1-й группе, чем во 2-й. При АГ I стадии у лиц 1-й группы чаще выявляется смещение коэффициента вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпатикотонии по сравнению со 2-й.
Заключение. Таким образом, у молодых мужчин с АГ и профессиональным стрессом по сравнению с мужчинами низкострессовой профессии, чаще выявляются признаки электрической нестабильности миокарда.
Российский кардиологический журнал 2014, 8 (112): 73-77
Ключевые слова: электрическая нестабильность миокарда, артериальная гипертония, стресс.
1ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул; Негосударственное учреждение здравоохранения отделенческая клиническая больница на станции Барнаул, Россия.
Осипова И. В. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсами ВПТ и иммунологии, Антропова О. Н.* — д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии с курсами ВПТ и иммунологии, Шахматова К. И. — к.м.н., врач функциональной диагностики, Кондаков В. Д. — аспирант кафедры факультетской терапии с курсами ВПТ и иммунологии.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): antropovaon@mail.ru
Рукопись получена 26.09.2013 Рецензия получена 21.10.2013 Принята к публикации 28.10.2013
ELECTRICAL INSTABILITY OF MYOCARDIUM IN YOUNG MEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND OCCUPATIONAL STRESS
11 2 1 Osipova I. V. , Antropova O. N. , Shakhmatova K. I. , Kondakov V. D.
Aim. To evaluate prevalence of electrical instability of the heart in persons with stressogenic professions by a complex evaluation of the parameters of clinical and functional methods of investigation.
Material and methods. Totally 154 men included with AH of I-II stages; first group consisted of 78 motormen and their assistants having stressogenic profession, second grup consisted of 76 persons with minimal psychoemotional tension. A clinical and functional investigation was performed.
Results. In 1st group "possible existence" of delayed atrial and ventricular potentials was twice and three times (resp.) more prevalent comparing to the 2nd (with p=0,0001 and p=0,0002, resp.). A rigid circadian index in the 1st group was 1,7 times more prevalent (X2=10,5; p<0,001). In those having AH with concomitant chronic gastritis and gastric or duodenal ulcer disease the circadian rigidity was 1,6
times more prevalent (x2 =5,9; p<0,05) in the 1st group. In first stage AH the shift of vagosympathetic balance to sympathie type is more common for the 1st group than for the 2nd.
Conclusion. In young men with AH and occupational stress comparing to men with low — stress profession the signs of electrical instabilty are more common.
Russ J Cardiol 2014; 8 (112): 73-77
Key words: electrical instability of myocardium, arterial hypertension, stress.
1SEI HPE The Altai State Medical University, Barnaul; 2Non-State Healthcare Institution the Departmental Clinical Hospital at the Barnaul station, Russia.
Изучение электрической нестабильности миокарда с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развития нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти (ВСС) является крайне актуальной проблемой кардиологии [1]. Это обусловлено тем, что в настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют определяющую роль в структуре смертности в мире и в России. За последнее десятилетие частота ВСС среди лиц младшей возрастной группы увеличилась более чем в 2 раза.
В настоящее время достаточно хорошо изучена диагностика клинико-функциональных маркеров ВСС у пациентов с ИБС. Имеются аргументированные данные о высокой информативности методов компьютерной электрокардиографии (ЭКГ) для оценки электрической нестабильности и ишемии
миокарда у пациентов с ИБС. Роль и значение показателей ЭКГ ВР, ВСР и ДК ЭКГ у пациентов с АГ без клинических проявлений ИБС менее изучены, хотя в некоторых исследованиях продемонстрированы сходные клинические закономерности [2, 3].
Стресс является независимым фактором риска развития ССЗ [4] и увеличивает вероятность ВСС в 2 раза. Работники локомотивных бригад являются представителями стрессовой профессии [5].
Таким образом, комплексный анализ клинико-функциональных показателей, характеризующих электрофизиологическое ремоделирование у работников локомотивных бригад с АГ, представляется нам важным и актуальным аспектом в ранней диагностике предикторов электрической нестабильности миокарда (ЭНМ).
Цель исследования — оценить частоту признаков электрической нестабильности сердца у лиц стрессовых профессий путем комплексной оценки показателей клинико-функциональных методов исследования.
Материал и методы
На базе НУЗ ОКБ на станции Барнаул обследовано 154 мужчин в возрасте 30—55 лет. Критериями включения в исследование были: мужской пол; АГ 1—11 стадии; лица стрессовой профессии (железнодорожники), давшие согласие на участие в исследовании. АГ диагностировалась в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов ВНОК (второй пересмотр, 2004). В исследование не включались пациенты при наличии III стадии АГ, ИБС и других ассоциированных клинических состояний; не железнодорожники; женщины; отказавшиеся от участия в исследовании.
В зависимости от модели профессионального стресса больные распределялись на группы. Первую группу составили 78 машинистов и помощников машинистов локомотивов, имеющие профессиональные перегрузки, связанные с моделью "рабочего перенапряжения" по Karasek (1988) (средний возраст — 45,9±6,7 лет), вторую группу — 76 железнодорожников (монтеры, слесари, и т.д.), работа которых связана с повышенной физической активностью и минимальным психоэмоциональным напряжением (средний возраст — 48,0±7,0 лет).
Пациенты 1 и 2 групп были сопоставимы по возрасту, стадии, степени и длительности АГ. В обеих группах АГ I и II стадии имели 40% и 60% больных, соответственно. Впервые выявленная нелеченная АГ диагностировалась у 50% и 42% пациентов в 1 и 2 группе, соответственно. Длительная АГ (более 1 года, установленная по данным офисного измерения АД и СМАД) имелась у 50% пациентов 1 и у 58% 2 группы. На момент включения в исследование все пациенты имели I степень артериальной гипертонии. В амнезе повышение АД I степени имели 54% и 59% пациентов, II степени АГ — 46% и 41% мужчин 1 и 2 групп, соответственно. При анализе медикаментозной терапии выявлено, что большинство пациентов с длительной АГ принимали антигипертензивные препараты ситуационно (чаще препараты короткого действия), лишь треть больных (31% и 33% в 1 и 2 группах, соответственно) получали рекомендуемую терапию регулярно. У пациентов, регулярно принимающих медикаментозную терапию, последняя была сопоставима в обеих группах.
Кроме общеклинического обследования больным проводилась оценка признаков ЭНМ с использованием функционального обследования: электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР), суточное мониторирование электрокардиограммы
(СМ ЭКГ) с оценкой суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР).
ЭКГ ВР регистрировали при помощи медицинской компьютерной системы KARDI-2 (Россия) по стандартной методике М. Simson. Применяли методику временного анализа комплекса QRST и зубца Р, по которой оценивали временные и амплитудные характеристики фильтрованной волны Р и комплекса QRST. Суммарная оценка показателей позволяла сделать заключение о "наличии", "отсутствии" и "возможном наличии" поздних потенциалов предсердий (ППП) или поздних потенциалов желудочков (ППЖ) [6].
СМ ЭКГ проводилось с применением комплекса фирмы LABTECH (Венгрия). Оценивались временные показатели ВСР. Методом СМ ЭКГ оценивались зарегистрированные нарушения ритма, средняя за сутки ЧСС, циркадный профиль ритма сердца, длительность QTc. Циркадный профиль ритма сердца оценивался на основании расчета циркадного индекса (ЦИ) — как отношение средней ЧСС в период бодрствования к средней ночной ЧСС.
Спектральный анализ осуществлялся по данным 5-минутной ВСР. Запись ЭКГ с последующей автоматической обработкой данных проводилась на 9-ти канальном компьютеризированном кардиоанализа-торе ЭК9С-01 — "КАРД" (Россия).
Статистический анализ результатов исследования. При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Перед статистической обработкой была проведена проверка распределения на нормальность с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, данные представлялись в виде числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратического отклонения (s). Сравнение показателей проводилось с использованием критерия Стъюдента для связанных и несвязанных групп. При распределении, отличном от нормального, использо-
Таблица 1
Сравнительная характеристика показателей ЭКГ ВР в исследуемых группах (%)
Показатель 1-я группа(n=78) 2-я группа (n= 76) И' (Р)
ВН ППП 34 || 17 || 16,1 (0,0001)
В ППП 10 8 нд
ВН ППЖ 23 7 13,7 (0,0002)
В ППЖ 9 8 нд
Примечание: X2 — значение хи квадрата между группами, р — уровень значимости статистических различий.
Сокращения: ВН ППП — возможное наличие ППП, ВН ППЖ — возможное наличие ППЖ, В ППП — выявленные ППП, В ППЖ — выявленные ППЖ, нд — данные недостоверны.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей ЭКГ ВР в исследуемых группах в зависимости от стадии АГ (абс/%)
Показатель АГ I стадии АГ II стадии
1-я группа(п=31) 2-я группа (п= 30) 1-я группа (п=47) 2-я группа (п= 46)
ВН ППП 9/29,0* 5/16,7 16/34,0** 8/17,4
ВН ППЖ 6/19,3* 2/6,7 9/19,1* 3/6,5
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01 — достоверность различий с показателями 2-й группы. Сокращения: ВН ППП — возможное наличие ППП, ВН ППЖ — возможное наличие ППЖ.
Таблица 3
Частота встречаемости ригидности циркадного ритма в исследуемых группах
Показатель 1-я группа(п=78) 2-я группа (п=76)
абс % абс %
ЦИ<1,2 (ригидность) 47 60* 26 34
ЦИ 1,2-1,5 (норма) 31 40* 50 66
Примечание: * — достоверность различий с показателями 2-й группы, р<0,001.
Таблица 4
Частота встречаемости ригидности циркадного ритма в зависимости от наличия сопутствующей патологии ЖКТ (абс/%)
Показатель С патологией ЖКТ Без патологии ЖКТ
1-я группа(п=36) 2-я группа (п=27) 1-я группа (п=42) 2-я группа (п=49)
ЦИ<1,2 (ригидность) 28/78*я& 13/47 18/43 13/26&
ЦИ 1,2-1,5 (норма) 8/22 14/53 24/57 36/74
Примечание: * — достоверность различий с показателями 2-й группы, р<0,05, я — достоверность различий с пациентами 1-й группы без патологии ЖКТ, р<0,01, & — достоверность различий с пациентами с нормальным ЦИ, р<0,001.
вали непараметрические критерии Манна-Уитни и Уилкоксона. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью построения таблиц сопряженности 2'2 и вычисления критерия с с поправкой Йейтса на непрерывность. При ожидаемом числе в любой из клеток меньше 5 использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
У обследованных пациентов обеих групп определена сопоставимая частота выявленных поздних потенциалов предсердий (ППП) (10% и 8% случаев) и поздних потенциалов желудочков (ППЖ) (9% и 8%). Исследование большого массива данных, а также известный факт влияния минимального изменения длительности фильтрованного сигнала QRS комплекса и зубца Р на амплитудные параметры терминальной части и "легкое" смещение результатов из области "нормы" в область "патологии" привело к выводу о целесообразности разделения получаемых результатов не только по принципу "да — нет", но и использование промежуточной градации "возможное наличие ППЖ и ППП" [6]. По данным ЭКГ ВР в 1 группе "возможное наличие" ППП выявля-
Таблица 5
Частотные значения ВСР в исследуемых группах (абс/%)
Показатель, мс2 1-я группа(п=78) 2-я группа(п=76)
HF<448 68/86 64/83
LF>1000 34/43** 13/16
VLF>1440 27/35 18/24
LF/HF>1,1 61/77* 46/60
ТР<1472 48/61 48/62
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,001 — достоверность различий с показателями 2-й группы.
Сокращения: HF — волны высоких частот, LF — волны низких частот, VLF — волны очень низких частот, LF/HF — отношение волн низкой частоты к высокочастотным волнам, ТР — общая мощность спектра.
лось чаще в 2 раза (р=0,0001) и "возможное наличие" ППЖ — в 3 раза (р=0,0002) по сравнению со 2 группой (табл. 1).
Среди пациентов с АГ I стадии (табл. 2) в 1 группе, по сравнению со 2, чаще регистрировались ВН ППП и ВН ППЖ — на 16% (Х2=5,8, р<0,05) и 17% (Х2=7,0, р<0,01), соответственно, а с АГ II стадии — на 17% (Х2=10,2, р<0,01) и на 11% (Х2=7,0, р<0,05), соответственно.
В настоящее время, повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимым фак-
Таблица 6
Частотные значения ВСР в зависимости от стадии АГ (абс/%)
Показатель, мс2 АГ I стадии АГ II стадии
1-я группа(n=31) 2-я группа (n=30) 1-я группа (n=47) 2-я группа (n=46)
HF<448 19/60 22/72 36/76* 43/92
LF>1000 16/52 10/32 7/15 3/6
VLF>1440 9/28 13/42 7/15 5/11
LF/HF>1,1 24/76** 13/42 35/73 33/72
TP<1472 11/34 13/42 24/50* 35/75
Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01 — достоверность различий с показателями 2-й группы.
Сокращения: HF — волны высоких частот, LF — волны низких частот, VLF — волны очень низких частот, LF/HF — отношение волн низкой частоты к высокочастотным волнам, ТР — общая мощность спектра.
тором риска ВСС [7]. Поскольку критерии ЧСС, как фактора риска развития ВСС для больных с артериальной гипертензией не разработаны, то исследовалась среднесуточная ЧСС >70 и >80 уд/мин. По данным СМ ЭКГ, среднесуточная ЧСС у больных 1 и 2 групп составила 68,5±6,8 и 70,3±7,5 ударов в минуту, то есть была сопоставима.
В основе ригидности ЦР (снижение ЦИ менее 1,2) лежит механизм тотальной вегетопатии с нарушением как афферентного, так и эфферентного звена вагосимпатической регуляции ритма, развитие феномена "денервированного" сердца, истощение адаптивных резервов ритма сердца. Это свидетельствует об уменьшении симпатических влияний на сердце, что ассоциируется с возможной электрической нестабильностью сердца и увеличением риска неблагополучных исходов заболевания [6]. При анализе цир-кадного индекса (ЦИ) выявлено, что в обеих группах
отсутствовали пациенты с ЦИ>1,5. Ригидный ЦИ
2
(табл. 3) в 1 группе встречался чаще в 1,7 раза (Х =10,5; р<0,001), чем во 2, что свидетельствует о развитии феномена "денервированного" сердца, истощении адаптивных резервов ритма сердца и ассоциируется с возможной электрической нестабильностью сердца и увеличением риска неблагополучных исходов заболевания [2].
Следует отметить, что среди лиц, имеющих сочетание АГ и хронического гастрита или язвенную болезнь желудка и ДПК (табл. 4), ригидность ЦИ встречалась чаще в 1,6 раза (х =5,9; р<0,05) в 1 группе, чем в группе 2. Среди пациентов без патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в исследуемых группах достоверных различий выявлено не было. Кроме того, у больных с профессиональным стрессом ригидный ЦИ встречался чаще 2
в 1,7 раза (х =9,7; р<0,01) при наличии хронического гастрита или язвенной болезни желудка и ДПК, нежели среди лиц без патологии ЖКТ.
Среди пациентов 1 группы с патологией ЖКТ ригид-
2
ный ЦИ выявлялся чаще в 3,4 раза (х =22,2; р<0,001), чем нормальный ЦИ. В группе 2 такой закономерности не прослеживалось.
В таблице 5 представлены частотные значения вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах по данным 5-минутной ВСР. Выявлено, что волны низкой частоты, отвечающие за симпатический отдел вегетативной нервной системы, повышались чаще в 2,7 (Х =12,73; p<0,001) раза в 1 группе, чем в группе 2. Отношение низких частот к высоким, определяющее вегетативный баланс, отклонялось
в сторону гиперсимпатикотонии на 17% чаще
2
(Х =5,67; p<0,05) в 1 группе, чем в группе 2. Полученные данные подтверждают, что машинисты и помощники машинистов с артериальной гипертонией имеют гиперсимпатикотонию, которая является основным патофизиологическим механизмом влияния стресса на сердечно-сосудистую систему.
У пациентов с АГ I стадии (табл. 6) отношение
низких частот к высоким отклонялось в сторону
2
гиперсимпатикотонии в 1,7 (x =7,45; p<0,01) раза
чаще, а при II стадии волны высоких частот и общая
2
мощность спектра снижалась на 16% (x =5,18; p<0,05)
2
и 25% (x =6,28; p<0,05), соответственно, реже в 1 группе, чем в группе 2.
Обсуждение
В группе лиц с профессиональным стрессом достоверно чаще регистрировали возможное наличие поздних потенциалов предсердий и желудочков, чем в группе с низким уровнем профессионального стресса. Поздние потенциалы предсердий и желудочков отражают наличие в миокарде зон с замедленным проведением электрического импульса, которые при определенных условиях (например, при острой ишемии, стрессе) могут стать основой для возникновения повторного входа волны возбуждения и источником нарушений ритма [6].
В ранее проведенных исследованиях [8], по данным СМАД, у 40% машинистов и их помощников с артериальной гипертонией выявлен неблагоприятный суточный профиль АД — non dipper и у 10—15% — более неблагоприятный night picker типы гемодинамики, когда в ночные часы артериальное давление выше, чем днем. Известно, что эти суточные про-
фили АД ассоциированы с поражением органов-мишеней (сердечно-сосудистым ремоделированием). В нашем исследовании выявлена еще и более высокая частота сердечных сокращений в ночные часы, чем днем, что проявляется ригидностью циркадного ритма. Другими словами, у лиц стрессовых профессий в ночные часы более высокая гемодинамическая нагрузка, чем в дневные часы. Это может неблагоприятно повлиять на прогноз сердечно-сосудистых катастроф, поскольку, если повышение АД сопровождается повышением ЧСС, то прогноз хуже, нежели при повышении только АД [8, 9].
Наши данные говорят о том, что гиперсимпатико-тония (повышение LF и LF/HF) чаще встречалась у лиц стрессовой профессии, чем у пациентов с низким уровнем профессионального стресса. Возможно, именно повышение активности симпатической нервной системы является основным патофизиологическим механизмом влияния стресса на сердечно-сосудистую систему.
Наличие достоверных различий по показателям гиперсимпатикотонии у пациентов с ранней стадией АГ, возможно, объясняется тем, что у пациентов стрессовых профессий (в отличие от лиц с низким уровнем профессионального стресса) быстрее развивается феномен "функциональной десимпатизации", когда перестают снижаться волны высоких частот и повышаются волны низких частот, что приводит к снижению адаптационных возможностей вегетативной нервной системы [10].
Литература
1. Komoljatova VN. Characteristics of proarrhythmogenic markers of myocardial electric instability in children and adolescents. Moscow; 2009. Russian (Комоля това В. Н. Характеристика проаритмогенных маркеров электрической нестабильности миокарда у детей и подростков: автореф. дис. кандидата мед. наук. Москва; 2009).
2. Rjabykina GV, Vishnjakova NA, Blinova EV, et al. Opportunities of dispersion ECG to estimate the prevalence of cardiovascular disease. Cardiovascular Therapy and Prevention 2010; 3: 98-105. Russian (Рябыкина Г. В., Вишнякова Н. А., Блинова Е. В. и др. Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 3: 98-105).
3. Bajbursjan ED, Kiseleva GI, Malofeeva NR, et al. Heart rate variability according to the daily monitoring of the electrocardiogram in patients with arterial hypertension (Materials of the Russian National Cardiology Congress). Cardiovascular Therapy and Prevention 2006; 5 (6): 199. Suppl. Russian (Байбурсян Е. Д. Киселева Г. И., Малофеева Н. Р. и др. Вариабельность ритма сердца по данным суточного мониторирования электрокардиограммы у больных артериальной гипертензией (Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5 (6): 199, приложение).
4. Pogosova NV. Stress in cardiac patients. Clinical aspects of the impact on the prognosis and tactics of a general practitioner in the correction of stress. Serdce 2008; 6: 310-15. Russian (Погосова Н. В. Стресс у кардиологических больных. Клинические аспекты влияния на прогноз и тактика врача общей практики в коррекции стресса. Сердце 2007; 6: 310-15).
Полученные нами данные о влиянии сопутствующей патологии (язвенная болезнь, хронический гастрит) на показатели электрической стабильности миокарда имеют единое патогенетическое обоснование, так как одним из основных механизмов воздействия длительного стресса является гиперсимпатико-тония, играющая роль в развитии не только ССЗ, но и патологии ЖКТ. Кроме того, эти результаты позволяют обосновать необходимость тщательного дополнительного обследования работников локомотивных бригад с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и ДПК с целью диагностики скрытой (изолированной амбулаторной) артериальной гипертонии и оценки электрической нестабильности сердца.
Заключение
У молодых мужчин с АГ и профессиональным стрессом по сравнению с мужчинами низкострессовой профессии чаще выявляется ЭНМ: имеется большая частота поздних потенциалов предсердий и желудочков, ригидного ЦИ, а при АГ I стадии выявляется смещение коэффициента вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпатикотонии.
У лиц стрессовой профессии с ассоциированной АГ и хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и ДПК на 30% (р<0,05) чаще выявляются признаки вегетативной дисфункции (ригидный цир-кадный индекс) по данным суточного мониторирова-ния ЭКГ.
5. Zfasman AZ. Course Railway Medicine. Moscow: Reprocentr; 2009; p.328. Russian (Цфасман А. З. Курс железнодорожной медицины. М.: Репроцентр, 2009; с. 328).
6. Grachev SV, Ivanov GG, Syrkin AL. New methods of electrocardiography. Moscow: Technosfera; 2007; 552. Russian (Грачев С. В., Иванов Г. Г., Сыркин А. Л. Новые методы электрокардиографии. М.: Техносфера; 2007; 552 с.).
7. National Guidelines for the definition of risk and prevention of sudden cardiac death. Archives of Internal Medicine. Moscow: Sinaps; 2013; 4 (12): 5-15. Russian (Национальные Рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Архив внутренней медицины. М.: Синапс; 2013; 4 (12): 5-15.
8. Antropova ON. Arterial hypertension in the workplace and its prevention in railway workers. Novosibirsk: Novosibirsk; 2009. Russian (Антропова О. Н. Артериальная гипертония на рабочем месте и ее профилактика у работников железнодорожного транспорта: автореф. дис. докт. мед. наук. Новосибирск: Новосибирск; 2009).
9. At'kov OJu, Kraevoj SA, Efimov NV, et al. Opportunities to optimize the control of arterial hypertension in workers locomotive crews through the use of automated pre-trip inspections. Kardiologija 2008; 10: 34-7. Russian (Атьков О. Ю., Краевой С. А., Ефимов Н. В. и др. Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад на основе использования автоматизированной системы предрейсовых осмотров. Кардиология 2008, 10: 34-7.
10. Osipova IV, Antropova ON, Pyrikova N.V, et al. Features of Diagnosis and treatment of hypertension in the workplace. LAP LAMBERT Academic Publishing; 2012; 212. Russian (Осипова И. В. Антропова О. Н., Пырикова Н. В. и др. Особенности диагностики и течения "Гипертонии на рабочем месте". Германия: LAP LAMBERT Academic Publishing; 2012; 212).
