CC BY
83
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
«Вестник хирургии»^2007
© Коллектив авторов, 2007 УДК 616-006.484.04-033.2
А.В.Ким, В.А.Хачатрян, К.А.Самочерных, Ю.М.Забродская
ЭКСТРАНЕВРАЛЬНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ГЛИОБЛАСТОМЫ
Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» (дир. — проф. В.П.Берснев), Санкт-Петербург
Ключевые слова: глиомы, метастазы опухолей мозга, экстраневральные метастазы, злокачественные опухоли мозга у детей.
Глиальные новообразования супратенториаль-ной локализации составляют 40-60% от всех опухолей головного мозга (ОГМ) в детском возрасте. Из них 5-20% приходится на злокачественные астроцитомы (Ш-^ стадии анаплазии) — ана-пластические астроцитомы (АА) и глиобластомы (ГБ) [4, 8, 12, 21]. Частота ГБ в детской популяции — 7-9%, что составляет около от взрослых пациентов [6, 16]. В одной серии, из 258 пациентов с ГБ у всех возрастных групп, лишь 10 (3,8%) были до 20 лет, из них 3 (1,1%) были младше 10 лет [1]. Результаты хирургического и комплексного лечения злокачественных глиом мозга у детей по-прежнему неудовлетворительны. 5-летний период выживаемости для ГБ составляет 5-15%, для АА — 20-40% [11, 19, 21, 25]. Одним
из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз и высокую летальность у пациентов с ГБ, является метастазирование опухоли, в том числе экстраневральное (ЭМ). Под ЭМ понимают распространение бластоматозного процесса за пределы краниоспинальной системы (КСС). Это относительно редкий вариант осложнений, существование которого иногда оспаривается. Приводим клиническое наблюдение ЭМ ГБ.
Больной С., 16 лет, впервые поступил в клинику в декабре 2004 г. с жалобами на выраженные головные боли, тошноту, рвоту, слабость, нарушение чувствительности и судороги в правых конечностях. За 4 мес до поступления отметил затруднение движений в правой ноге. Затем тони-ко-клонические судороги в правой ноге с частотой 1 раз в сутки. Состояние мальчика при поступлении 60 баллов по шкале Карновски. При офтальмоскопии — выраженные застойные явления на глазном дне. На магнитно-резонансных томограммах (МРТ) определяется кистозно-солидная опухоль левой теменной доли, сдавливающая левый боко-
Ц. Л>
Di 1 . 5.5 с»
Г '
sp s
SL 6
. roV 230'i 390 Sli SagMra
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Т2 головного мозга больного С., 16 лет.
а — сагиттальная; б — аксиальная плоскости. Кистозно-солидная опухоль левой теменной доли, сдавливающая левый боковой желудочек, мозолистое тело и вызывающая смещение срединных структур на 10 мм.
'^ЩШШъ I
. • • - «
ПИВж^^
Рис. 2. Микроскопическая характеристика полиморфно-клеточной глиобластомы после первой операции
того же больного.
а — плотноклеточные псевдополисады вокруг ландкартообразных некрозов, пролиферация эндотелия сосудов; б — клеточный и ядерный полиморфизм опухоли, большое количество митозов; в — неравномерная экспрессия глиально-го фибриллярного кислого белка в опухоли, интенсивное пероксидазное окрашивание цитоплазмы опухолевых астроцитов вокруг сосудов; г — в перифокальной зоне гигантские многоядерные клетки и фокусы опухолевых пролифератов; а, б, г — окраска гематоксилином и эозином; в — иммунопероксидазное окрашивание. Ув.: а— 100; б — 400; в, г — 200.
вой желудочек, мозолистое тело и вызывающая смещение срединных структур на 10 мм (рис. 1).
На операции: удаление новообразования осуществлялось из транскортикального доступа через верхнюю теменную дольку. Бластоматозная ткань располагалась на глубине 2-3 мм от коры и представляла из себя серо-фиолетового цвета с мелкими кистами неоднородную структуру, которая имела выраженное кровоснабжение. Опухоль удалена тотально. Гистологическое заключение: полиморфно-клеточная ГБ (рис. 2).
В послеоперационном периоде пациенту проведено три курса химиотерапии (ХТ) (винкристин 2 мг, ломустин 160 мг) и двухэтапная лучевая терапия (ЛТ) с суммарной очаговой дозой 62,4 Гр. При контрольной МРТ через 3 мес после операции данных за рецидив опухоли не отмечалось. В августе 2005 г. (через 6 мес после операции) развилось два вторично-генерализованных судорожных припадка на фоне приема фенобарбитала. Вновь появилась головная боль с тошнотой и рвотой, стала нарастать слабость в правых конечностях, к которой присоединилась легкая слабость в левой руке и
нарушения речи. Впервые стал жаловаться на затруднение мочеиспускания, выраженные боли в шейно-затылочной области с иррадиацией в правое надплечье и правый плечевой сустав. При повторном поступлении состояние ребенка оценивалось в 50 баллов по шкале Карновски. На МРТ с контрастом — кистозно-солидная опухоль, превосходящая прежние размеры, распространяющаяся вдоль средней и задней трети фалькса с обеих сторон, больше слева (солидный компонент), выполняющая задние отделы левой лобной и теменной долей (рис. 3).
Появление дополнительной неврологической симптоматики в сочетании с нарушением функции мочеиспускания и болевым синдромом в шейной области позволило заподозрить патологический процесс на шейном уровне, что подтвердилось данными МРТ. Диагностирован патологический компрессионный перелом позвонка Су со смещением отломков в просвет позвоночного канала и сдавлением спинного мозга на этом уровне (рис. 4).
Начальным этапом больному было произведено удаление рецидива ГБ. На операции: опухоль не имела четких
«к. }
Рис. 3. МРТ Т1 с контрастом того же больного через 6 мес после операции. а — фронтальная; б — аксиальная плоскости. Кистозно-солидная опухоль, на месте удаленной при первичной операции, распространяющаяся вдоль средней и задней трети фалькса с обеих сторон, больше слева, выполняющая задние
отделы левой лобной и теменной долей.
Рис. 4. МРТ Т1 с контрастом шейного отдела позвоночника и спинного мозга (сагиттальная плоскость) того же больного. Патологический компрессионный перелом позвонка Су со смещением отломков в просвет позвоночного канала и компрессией спинного мозга на этом уровне.
границ с мозгом, содержала две крупные кисты, разрушала фалькс, инвазировала наружный листок верхнего сагиттального синуса (рис. 5), а также распространялась на соседнее полушарие.
Из гистологических особенностей после второй операции следует отметить более высокую степень васкуляриза-ции ГБ за счет очагов пролиферации диспластичных опухолевых сосудов и тенденцию к распаду ткани. Наблюдалась потеря любой структурированности опухоли, имели место дискомплексация опухолевых клеток, потеря межклеточной связи, усугубление полиморфизма клеток и ядер (рис. 6).
Последующим этапом была произведена пункционная биопсия тела позвонка Су для исключения вторичного процесса. Гистологическое заключение подтвердило наличие вторичного опухолевого процесса, схожего по гистобиологи-
ческой природе с первичным церебральным очагом. Пациенту произведено удаление патологически измененного позвонка Су с межтеловым корпородезом С1у-у1 аутотрансплантатом с фиксацией титановой пластиной (проф. Э.В.Ульрих). Вовлечения твердой мозговой оболочки в патологический процесс не было. При гистологическом исследовании удаленной из позвонка ткани были выявлены мелкие фрагменты опухолевой ткани, идентифицированной с помощью иммуно-гистохимического метода, как ГБ.
Метастазы ОГМ вне КСС представляют собой весьма редкое явление [2, 3]. Истинная частота ЭМ у детей и взрослых по-прежнему неизвестна. Об отсутствии точных показателей распространенности этого патологического состояния говорит довольно широкий диапазон приводимых в литературе данных — от 0,4 до 33% [20, 24].
Одной из безусловных закономерностей для ЭМ считается, что подавляющее большинство их наблюдается после операции на первичном очаге. При удалении внутримозговой опухоли, несомненно, происходит увеличение проницаемости гема-тоэнцефалического барьера, что обусловливает возможное гематогенное распространение опухолевых клеток вне КСС [18]. Злокачественные ОГМ, как правило, инвазируют сосуды, что также дает возможность реализации гематогенного механизма ЭМ [10].
Известно, что трепанация и рассечение мозговых оболочек, энцефалотомия являются также благоприятным моментом для возможности мета-стазирования бластоматозных клеток в ближайшие с зоной операции ткани (кость, мягкие ткани), а также по лимфатическим и кровеносным сосудам [13].
Изучение локализации ЭМ показало ряд относительных закономерностей. В общей структуре ЭМ примерно поровну локализовались в костных
Рис. 5. Магнитно-резонансная ангиография того же больного.
а — сагиттальная; б — аксиальная плоскости. Нарушение проходимости верхнего срединного синуса на границе средней и наружной его трети, обусловленное сдавлением и частичным прорастанием опухолью.
Рис.6. Микроскопическая характеристика полиморфно-клеточной глиобластомы после второй операции того же больного.
а — выраженный ангиоматоз, диффузный распад опухоли; б — дискомплексация анаплазированнных опухолевых клеток;
а, б, — окраска гематоксилином и эозином. Ув.: а — 50; б — 400.
структурах и внутренних органах, реже — в лимфатические узлы. Однако при рассмотрении отдельных гистологических вариантов выявлено, что излюбленной локализацией ЭМ медуллобластомы (МБ) являются костные структуры — 82-93%, на втором месте — лимфатические узлы — 65%, в 40-53% случаях МБ дают ЭМ в органы брюшной полости и лишь в 13% — в легкие и плевральную полость. Для герминогенных ЭМ характерной является костная локализации. Наоборот, эпенди-момы чаще всего дают ЭМ в лимфатические узлы и внутренние органы [7, 15, 17, 23]. В отличие от МБ, глиальные ЭМ в 60% случаев располагались в легких и плевре, в 51% — лимфатических узлах, в 30% — костях и в 22% — печени. Среди костных структур в патологическую систему вовлекаются примерно одинаково кости таза, бед-
ренные кости, позвонки. Однако в некоторых работах отмечают преобладание костных метастазов в позвоночнике (до 72%) [20, 23]. Единым мнением является то, что костные ЭМ ГБ чаще локализуются в позвонках или костях таза, как и в нашем наблюдении [14, 23].
Клиническая картина ЭМ зачастую маскируется симптомами поражения ЦНС. Как и в нашем наблюдении дети с костными ЭМ обычно начинают предъявлять жалобы на боль в костях, суставах, позвоночнике, и при рентгенорадиоло-гическом обследовании определяются деструктивные костные изменения или патологические переломы [7].
Средний период выявления ЭМ после диагностирования первичного узла опухоли составляет 2 года для всех типов новообразований [23].
Средняя продолжительность жизни у пациентов с МБ после выявления ЭМ составляет 7 мес, у пациентов с глиальными ЭМ — 18 мес. Таким образом, выживаемость пациентов со злокачественными ОГМ после установки диагноза ЭМ колеблется в пределах 12 мес. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечен у пациентов с МБ, ГБ и герминогенными новообразованиями (за исключением чистых термином) [7, 23]. Однако при комплексном подходе [хирургическое удаление в сочетании с ЛТ и(или) ХТ] возможно увеличение продолжительности жизни таких больных до 24-38 мес. При относительно доброкачественных ОГМ не сообщается о влиянии на продолжительность жизни пациентов наличия ЭМ, особенно при своевременной верификации последних и комплексной терапии [22].
В отношении ЭМ предпочтение среди адъю-вантных методов лечения отдается ХТ. Ряд авторов сообщают об эффективности применения в случаях ЭМ винкристина, циклофосфамида, метотрексата, прокарбазина, карбоплатины, темо-дала и др. [5, 9].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Зе-мская А.Г. Мультиформные глиобластомы головного мозга.—Л.: Медицина, 1976.—192 с.
2. Зе-мская А.Г., Лещинский Б.И. Опухоли головного мозга аст-роцитарного ряда.—Л.: Медицина, 1985.—С. 46-48.
3. Пи-цхелаури Д.И., Коновалов А.Н., Азизян В.Н. и др. Ятроген-ное метастазирование опухолей пинеальной области // Вопр. нейрохир.—2004.—№ 4.—С. 28-33.
4. Artico M., Cervoni L., Celli P. Supratentorial glioblastoma in children: a series of 27 surgically treated cases // Child's Nerv Syst.—1993.—Vol. 9.—P. 7-9.
5. Astner S.T., Pihusch R., Nieder C. et al. Extensive local and systemic therapy in extraneural metastasized glioblastoma multiforme // Anticancer Res.—2006.—Vol. 26, № 6C.—P. 49174920.
6. Campbell A. Extracranial metastases in childhood primary intracranial tumors // Cancer.—1984.—Vol. 53.—P. 974-981.
7. Cervoni L., Celli P., Salvati M. Long-term survival in a patient with supratentorial glioblastoma: clinical considerations // Ital. J. Neurol. Sci.—1998.—Vol. 19, № 4.—P. 221-224.
8. Chamberlain M., Silver P., Edwards M. Treatment of extraneural metatstatic medulloblastoma with a combination of cyclophosphamide, adriamycin and vincristine // Neurosurg.— 1988.—Vol. 23, № 4.—P. 476-479.
9. Charafe-Jauffret E., Lehmann G., Fauchon F. et al. Vertebral metastases from pineoblastoma // Arch. Pathol. Lab. Med.— 2001.—Vol. 125, № 7.—P. 939-943.
10. Dohrmann G., Farwell J., Flannery J. Glioblastoma multiforme in children // J. Neurosurg.—1976.—Vol. 44.—P. 442-448.
11. Dropcho E.J., Wissof J.H., Walker R.W., Allen J.C. Supratentorial malignant gliomas in childhood. A review of 50 cases // Ann Neurol.—1987.—Vol. 22.—P. 355-364.
12. Duffner P.K., Cohen M.E. Extraneural metastases in childhood brain tumors // Ann. Neurol.—1981.—Vol. 10.—P. 261-265.
13. Fabi A., Vidiri A., Carapella C. et al. Bone metastasis from glioblastoma multiforme without central nervous system relapse: a case report // Anticancer Res.—2004.—Vol. 24, № 4.—P. 25632565.
14. Fiorillo A., Maggi G., Martone A. et al. Shunt-related abdominal metastases in an infant with medulloblastoma: long-term remission by systemic chemotherapy and surgery// J. Neurooncol.—2001.— Vol. 52, № 3.—P. 273-276.
15. Kleinman G., Hochberg F., Richardson E. Systematic metastases from medulloblastoma: report of two cases and review of literature // Cancer.—1981.—Vol. 48.—P. 2296-2309.
16. Liwnicz B., Rubenstein L. The pathways of extraneural spread in metastasizing gliomas: a report of three cases and critical review of the literature // Hum. Pathol.—1979.—Vol. 10.—P. 453-467.
17. Malca S., Roche P., Pellet W. Secondary localizations of cerebral glioblastoma. Pathogenic and anatomoclinical focus apropos of a case of multiple bone metastases disclosed by vertebral involvement // Neurochirurgie.—1993.—Bd. 39.—S. 315-321.
18. Marchese M., Chang C. Malignant astrocytic gliomas in children// Cancer.—1990.—Vol. 65.—P. 2771-2778.
19. Phuphanich S., Edwards M., Levin V. et al. Supratentorial malignant gliomas of childhood. Results of treatment with radiation therapy and chemotherapy // J. Neurosurg.—1984.—Vol. 60.—P. 495499.
20. Pollack I., Hurtt M., Pang D., Albright A. Dissemination of low grade intracranial astrocytomas in children // Cancer.—1994.— Vol. 73, № 11.—P. 2869-2878.
21. Rickert C.H. Extraneural metastases of paediatric brain tumours// Acta Neuropathol. (Berl).—2003.—Vol. 105, № 4.—P. 309-327.
22. Sato M., Matsushima Y, Taguchi J. et al. A case of intracranial malignant meningioma with extraneural metastases // No Shinkei Geka.—1995.—Vol. 23.—P. 633-637.
23. Smith D., Hardman J., Earle K. Metastasizing neuroectodermal tumors of the central nervous system // J. Neurosurg.—1969.— Vol. 31.—P. 50-58.
24. Uchino M., Nemoto M., Ohtsuka T. Extraneural metastasis of pineal germinoma through a ventriculoperitoneal shunt, following histological change // No Shinkei Geka.—1999.—Vol. 27, № 3.— P. 269-274.
25. Varan A., Sari N., Akalan N. et al. Extraneural metastasis in intracranial tumors in children: the experience of a single center // J. Neurooncol.—2006.—Vol. 79, № 2.—P. 187-190.
Поступила в редакцию 07.06.2007 г.
