CC BY
223
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК Том 11, №1. 2020
© О.А. Перльмуттер, А.В. Яриков, А.П. Фраерман, И.И. Смирнов, И.В. Гунькин, С.С. Мазеев, М.А. Магомедов, 2020
УДК 611.82-006.04-07-089
ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
О.А. Перльмуттер1, А.В. Яриков1,2, А.П. Фраерман1,3, И.И. Смирнов2, И.В. Гунькин4, С.С. Мазеев5, М.А. Магомедов1
1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород
2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, г. Нижний Новгород
3ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
4ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница», г. Саранск
5КО ГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», г. Киров
EXTRAMEDULLARY TUMORS OF THE SPINAL CORD: CLINIC, DIAGNOSIS AND PRINCIPLES OF SURGICAL TREATMENT
O.A. Perlmutter1, A.V. Yarikov1,2, A.P. Fraerman1,3, I.I. Smirnov2, I.V. Gunkin4, S.S. Mazeev5, M.A. Magomedov1
1City Clinical Hospital №39, Nizhny Novgorod 2Privolzhsky Regional Medical Center of FMBA, Nizhny Novgorod 3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod 4Mordovia Republican Central Clinical Hospital, Saransk 5Kirov Regional Clinical Hospital, Kirov
Перльмуттер Ольга Александровна — доктор медицинских наук, профессор, нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» и ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» 603028, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, д. 144, e-mail: oaperlmutter@gmail.com
Perlmutter Olga A. — MD, Professor, neurosurgeon of City Clinical Hospital №39 and Privolzhsky Research Medical University 144 Moscow highway, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603028, e-mail: oaperlmutter@gmail.com
Реферат. Наиболее часто опухоли спинного мозга наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет с преобладанием экстрамедуллярных опухолей, что определяет большую актуальность указанной проблемы. В работе описаны эпидемиология, клиническая картина и современные методы диагностики экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. Важная роль в публикации отведена шкалам отражающим общефункциональное состояние пациента и оценке неврологического статуса. Далее в работе описаны технические аспекты микрохирургического удаления опухолей спинного мозга, проанализированы частота и структура различных осложнений хирургического лечения. Применение оптического увеличения, микрохирургического инструментария и интраоперационного нейрофизиологического нейромониторинга значительно снижает хирургическую агрессию, позволяет выполнить тотальное удаление опухоли, избежать ятрогенных повреждений нервной ткани.
Ключевые слова: экстрамедуллярные опухоли, менингиома, невринома, опухоль спинного мозга, интрадуральные опухоли, нейровизуализация.
Abstract. Most often, spinal cord tumors are observed in a socially active group of people aged 30-50 years with a predominance of extramedullary tumors, which determines the great relevance of this problem. The paper describes the epidemiology, clinical picture and modern methods of diagnosis of extramedullary tumors of the spinal cord. An important role in the publication is given to scales reflecting the General functional state of the patient and the assessment of neurological status. Further, the paper describes the technical aspects of microsurgical removal of spinal cord tumors, analyzes the frequency and structure of various complications of surgical treatment. The use of optical magnification, microsurgical instruments and intraoperative neurophysiological neuromonitoring significantly reduces surgical aggression, allows to perform total removal of the tumor, to avoid iatrogenic damage to the nervous tissue.
Key words: extramedullary tumors, meningioma, neurinoma, spinal cord tumor, intradural tumors, neuroimaging.
Введение
Опухоли спинного мозга (СМ) составляют около 10-15% опухолей ЦНС [1-4]. Соотношение частоты встречаемости опухолей СМ и головного мозга составляет от 1:4 до 1:6 [5-7]. Наиболее часто опухоли СМ наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет, что определяет большую актуальность указанной проблемы [8]. Опухоли шейного отдела СМ составляют 19,0-36,5%, грудного — 26,9-47,0%, пояснично-крестцового отдела — 23,0-33,3%, конского хвоста и конечной нити — 11% [8, 9]. Под экстрамедуллярными опухолями (ЭМО) СМ понимают новообразования, происходящие из структур окружающих СМ — корешков, сосудов, оболочек, эпидуральной клетчатки [3, 10-12]. Частота встречаемости ЭМО составляет 1-1,3 случая на 100 000 популяции в год [13, 7]. ЭМО составляют около 53-90% от всех новообразований СМ [4, 11, 13-15]. В свою очередь частота интрадуральных интрамедуллярных опухолей составляет 10-30% от общего числа опухолей СМ [14, 16]. Среди ЭМО выделяют часто встречающиеся гистологические варианты новообразований, такие как менингиомы (15-30%), не-вриномы (24-40%) и эпендимомы (23%) [17-19]. Опухоли другой гистологической природы (ангиомы, липомы, метастазы и др.) регистрируются значительно реже [20]. ЭМО по их отношению к твердой мозговой оболочке (ТМО) подразделялись на экстрадуральные и субдуральные [8, 21]. Субдуральные наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем эпидуральные. К субдуральным ЭМО относятся невриномы и менингиомы [21].
Клиническая картина
Для ЭМО характерны 3 стадии развития заболевания [8, 22]:
1) корешковая;
2) броун-секаровского синдрома;
3) парапарезов или параплегий.
В ранней стадии заболевания в клинической картине превалирует болевой синдром разной интенсивности без выраженных неврологических расстройств, поэтому многие пациенты длительное время лечатся по поводу других заболеваний (дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, остеопороза, рассеянного склероза и т.д.) и часто обращаются к
нейрохирургу с резвившимся неврологическим дефицитом [5, 23]. Наиболее сильным болевой синдром регистрируется при ЭМО с локализацией в области шейного отдела СМ и конского хвоста [8]. Боль может быть односторонней, когда опухоль развивается на боковой поверхности СМ; двусторонние боли в начале заболевания служат указанием задней локализации ЭМО [4]. ЭМО, воздействующие на заднюю поверхность СМ, приводят к раннему появлению проводниковых расстройств мышечно-суставного чувства, вибрационной и двумерной чувствительности. Заднебоковая локализация ЭМО проявляется болевым радикулярным синдромом, зоной ги-пестезии в этой области с последующим полным выпадением чувствительности [8]. Синдром половинного поражения СМ возникает из-за ишемии вследствие нарушения кровообращения по передней бороздчатой артерии (ветвь передней спинномозговой артерии). Она включает сим-птомокомплекс, свойственный для поражений половины поперечника СМ: спастический парез на стороне неоплазии, выпадение глубокой чувствительности (чувства массы тела, давления и вибрации, мышечно-суставные расстройства и пр.), нарушение графестезии. С противоположной стороны тела наблюдается притупление болевых, температурных и реже тактильных восприятий. Стадия парапареза (параплегии) наиболее длительная и неврологические симптомы в этом периоде зависят от локализации ЭМО. Средняя длительность клинического течения в этой стадии при ЭМО — 2-3 года, при новообразованиях конского хвоста — до 10 и более лет [8].
Для оценки состояния пациента c ЭМО используется ряд общепринятых интегральных шкал, отражающих как общефункциональное состояние пациента (шкала Karnofsky), так и очаговый неврологический статус — расстройства СМ (шкалы ASIA, Frankel, Klekamp-Samii, Brice и MacKissock) [24, 25, 9].
Диагностика
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением представляется основным современным методом диагностики опухолей СМ [8, 21, 24]. Применение МРТ позволяет визуализировать СМ и позвоночник на всем их протяжении и определить локализацию опухо-
Рис. 1. МРТ Т2-ВИ. Нейрофиброма Fig. 1. MRI T2-VI. Neurofibroma
ли [22, 26]. Накопление контрастного вещества в строме опухоли позволяет судить не только о распространенности процесса, но и гистологической структуре опухоли [8, 27]. При интраме-дуллярных опухолях на МРТ отмечалось увеличение размеров СМ с солидным или кистозным компонентами новообразования, чаще с бугристыми неровными контурами. При ЭМО на МРТ определяется сдавление СМ с расширением су-барахноидального пространства в зоне опухоли, часто с разрушением структур позвоночного канала.
Диффузионно-взвешенная (ДВ) МРТ позволяет оценить состояние опухолевой ткани путем мониторинга движения свободных молекул воды на клеточном уровне. При этом степень диффу-
зии молекул воды можно рассчитать с помощью численного значения, в виде измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Множество значений ИКД для данной биологической структуры представляет собой функциональную карту ИКД (ИКД-карта). ИКД-карта позволяет количественно оценить состояние опухолевых тканей, которые не визуализируются на Т1- или Т2-ВИ [19].
Компьютерная томография (КТ) помогает проводить дифференциальную диагностику между ЭМО и интрамедуллярными опухолями с остео-литическими или остеобластическими изменениями в позвоночнике [8, 28].
Для определения верхней и нижней границы опухоли возможно использование КТ-миелография. Контрастирование субарахно-идального пространства с применение водорастворимых контрастных веществ в комбинации с МРТ или КТ позволяет значительно повысить качество диагностики опухолей СМ, особенно ЭМО.
Опухоли корешков СМ нейрофибромы и не-вриномы (шванномы) чаще фиксируются в шейном и грудном отделах, реже — в поясничном (рис. 1) [6, 29].
Невринома является инкапсулированной и хорошо отграниченной, иногда может содержать кистозный компонент и сочетаться с нейрофи-броматозом [20, 30, 31]. Растет со скоростью от 1 до 2 мм в год, однако при развитии злокачественного процесса увеличение объема ее становится очень быстрым [7]. Ее рост сопровождается развитием типичных костных изменений, хорошо визуализируемых при КТ [28, 32]. Большинство неврином на Т1-ВИ МРТ имеют округлую форму, четкие контуры; интенсивность сигнала от них мало отличается от отражения ткани СМ [19]. Т2-ВИ невриномы обычно гиперинтенсивны по сравнению со СМ. Экстрадуральное распространение опухоли по типу «песочных часов» встречается в 15-25% случаев [19]. Экстрадуральный фрагмент невриномы может значительно превосходить по размеру интрадуральный и распространяться экстравертебрально с формированием опухолевых узлов большого размера паравертебрально на шее, в заднем средостении или забрюшинном пространстве [13, 7, 31]. Среди возможных причин, объясняющих интра-медуллярное расположение этих образований,
Рис. 2. МРТ Т2-ВИ. Менингиома на уровне С7 позвонка
Fig. 2. MRI T2-VI. Meningioma at the level of C7 vertebra
называются следующие: центральное смещение шванновских клеток в эмбриональном периоде, рост из шванновских клеток, окружающих интрамуральные нервные сплетения в стенке перфорирующих артерий, отходящих от передней спинальной артерии, рост из шванновских клеток задних корешков, расположенных в «критической» (DREZ) зоне [29]. По данным Hori М. et al. [33], при исследовании неврином в режиме ДВ МРТ значения ИКД сопоставимы с ИКД менин-гиом и составляют не менее 0,847' х 10-3 с/мм2.
Чаще всего менингиомы локализуются в грудном отделе позвоночника [19]. Большинство из них имеют удлиненную форму и интимно прилежат к ТМО. Менингиомы чаще встречаются субдурально, их рост исходит из места прикрепления зубчатой связки, либо из ТМО или из арахноидальной мозговой оболочки. Этим и объясняется, почему менингиомы не фиксируются ниже Th12, где зубчатая связка оканчивается и почему они развиваются, в основном, с латеральной поверхности СМ [4]. КТ с контрастным усилением выявляет ЭМО повышенной плот-
Рис. 3. МРТ Т2-ВИ. Менингиома шейного отдела СМ дорсолатеральной локализации Fig. 3. MRI T2-VI. Meningioma of the cervical spine of the dorsolateral localization
ности (35-45 ед. Н) и лучше, чем другие методы, визуализирует вторичный костный гиперостоз и кальцинаты в строме менингиомы. Так же, как и опухоли СМ, менингиомы в большинстве наблюдений на Т1-ВИ МРТ изоинтенсивны по сравнению с тканью СМ и выявляются на фоне низкого сигнала от окружающего ликвора. В Т2-ВИ ме-нингиомы могут иметь вариабельный сигнал от гипо- до гиперинтенсивного (рис. 2 и 3).
После введения контрастного вещества обычно определяется однородное усиление сигнала от ткани опухоли, а также контрастирование прилежащих отделов ТМО [20, 34]. На ИКД-карте менингиомы имеют относительно высокие значения ИКД (0,847 х 10-3 с/мм2) [19]
Почти 95% МТС расположены экстрадураль-но [25, 35]. Наиболее частыми источниками МТС являются: рак легкого (особенно мелкоклеточный) — 47-54%; молочной железы — 11-14,5%; лимфома — 5-12%; меланома — 3,6-9%; колорек-тальная карцинома — 3-7,3%; почечно-клеточ-ный рак — 4-5,5%, щитовидной железы — до 2%, рак яичников — до 1% [25]. Подавляющее боль-
Рис. 4. Препарат удаленной менингиомы СМ Fig. 4. The drug removed meningiomas
шинство МТС локализуются в головном мозге, так как его объем в 50 раз превышает объем СМ. Головной мозг получает почти 1/3 сердечного выброса крови, доставляемой через крупные сосуды под высоким давлением. СМ кровоснаб-жается преимущественно из мелких спирально изогнутых сосудов под низким давлением. Интрадуральные МТС выявляются обычно при наличии первичной опухоли ЦНС (медуллобла-стома, анапластическая эпендимома, гермина-тивно-клеточная опухоль, пинеобластома, хори-оидкарцинома и глиобластома) [19]. Сигнал от МТС в Т1-ВИ чаще является изоинтенсивным по отношению к СМ. При исследовании с контрастным усилением определяется кольцевидное усиление сигнала или гомогенная масса. В типичных случаях при проведении МРТ МТС представляет собой мелкое, изолированное образование с незначительной деформацией контура СМ или без нее. Размер отека лучше определяется при исследовании в Т2-ВИ как протяженный участок гиперинтенсивного сигнала. Тем не менее не существует диагностического метода, на основании которого можно четко отличить МТС от других миелопатий или первичных опухолей СМ. Большинство МТС при нейровизуализации ошибочно
интерпретируют как эпендимомы или неврино-мы [8, 25].
Лечение. Установление диагноза опухоли СМ в большинстве случаев, служит показанием к нейрохирургическому вмешательству [5, 14, 23]. Оперативное лечение включает в себя два этапа: доступ к СМ и удаление опухоли [8, 36]. Нейрохирург всегда оперируя ЭМО стремится провести декомпрессию СМ, тотально удалить новообразование и, по возможности, избежать развития нового неврологического дефицита [2, 4, 37]. Основные цели оперативного лечения данной группы лиц: повышение уровня качества жизни, купирование болевого синдрома, регресс неврологической симптоматики и сокращение периода стационарного лечения [28, 37]. За последние два десятилетия с развитием микронейрохирургической техники, современных методов интраоперационной нейровизуализации и нейронавигации эффективность хирургического лечения опухолей СМ значительно возросла [15, 38, 39]. Для осуществления доступа к опухоли традиционно используется ламинэк-томия [11, 23, 40, 41]. Однако несмотря на удовлетворительные результаты, в ряде случаев в отдаленном периоде у пациентов развивается нестабильность позвоночного сегмента в зоне проведенной ламинэктомии [13, 17]. С целью снижения нестабильности позвоночника проводится задний доступ в виде гемиламинэктомии на стороне новообразования [42, 43]. Преимущества данного доступа в виде малотравматично-сти, максимальное сохранение ортопедической стабильности, снижение объема интраоперационной кровопотери, уменьшение мышечной диссекции, снижение длительности операции и, как следствие, уменьшение послеоперационного болевого синдрома и быстрейшая физическая реабилитация [2, 4, 11].
Удаление ЭМО начинают с полюсов, освобождая ее из окружающих спаек. Если ЭМО располагается субдурально, то ТМО вскрывается по средней линии. При вентролатеральном расположении патологического образования следует пересечь зубовидые связки с 2-х сторон тем, самым появляется возможность умеренно ротировать СМ для большей визуализации опухоли. Препаровочным инструментом новообра-
зование выделяют из спаек, начиная с полюсов. Затем, захватив ЭМО пинцетом, постепенно выделяют ее из спаек с СМ и ТМО выводят в рану и удаляют. Невриномы достаточно легко выводятся в рану, удерживаясь на корешке, после его отсечения невринома удаляется. Менингиома чаще всего располагается на ТМО, поэтому отделить ее довольно сложно (рис. 4).
При плотном сращении ЭМО с ТМО или исходном росте из нее этот участок оболочки удаляют вместе с опухолью [8, 44]. Боковое смещение СМ не желательно, но при необходимости его можно производить за пересеченную зубовидную связку [8].
Основные принципы хирургического лечения ЭМО [1]:
— необходимо стараться не проводить никаких манипуляций со СМ;
— необходимо предотвратить попадание крови в субарахноидальное пространство;
— при невозможности удаления опухоли едиными блоком возможно проведения ее кускова-ния.
Применение нейрофизиологического интра-операционного мониторинга при удалении опухоли СМ обеспечивает наблюдение за областями проводящих путей, которое осуществляется с помощью непрерывной регистрации электромиографии и вызванных потенциалов [11, 35]. Непрерывная регистрация данных наблюдения за областями СМ и проводящих путей позволяет производить наблюдение и предупреждать возможное повреждение в ходе операции структур СМ. Таким образом, нейрохирург во время проведения оперативного вмешательства имеет возможность по показаниям измерений контролировать самые незначительные изменения в структуре тканей и, ориентируясь на эти показания, при необходимости корригировать ход операции [37, 45].
Интраоперационное ультразвуковое сканирование позволяет проводить вскрытие ТМО точно над ЭМО. При формировании доступа в случае резекции кости возникает смещение ин-традуральной опухоли. Ультразвуковая интра-операционная визуализация помогает спланировать вскрытие ТМО и адаптировать доступ в зависимости от локализации новообразования и его размера [11].
Применение интраоперационной мультиспи-ральной КТ сопоставима с данными предоперационных МРТ и позволяет четко определить уровень расположения опухоли, минимизировать объем рассечения мягких тканей и костной резекции и тем самым снизить риски развития различных нежелательных явлений [17, 39, 44, 46]. Применение интраоперационного КТ и навигационной системы обеспечивает снижение лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента [47].
Для минимально инвазивных доступов показаниями и противопоказаниями служат следующие аспекты [17]:
— рентгенологически верифицированная доброкачественная опухоль;
— размеры опухоли не должны превышать 2-х сегментов позвоночника;
— предположение об оссификации опухоли или включении в строму новообразования корешков СМ являлось противопоказанием к выполнению минимально инвазивного доступа, так как требовалось расширение пространства для манипуляций;
— двусторонняя локализация ЭМО также служит поводом для отказа от использования минимально инвазивного доступа.
Маппюп Р. et а1. [48] опубликовали показания к использованию минимально инвазивного доступа для удаления опухолей СМ: дорсальное или латеральное по отношению к СМ расположение опухоли, не превышающей в размере 3-х сегментов позвоночника.
В исследовании Си Р. et а1. [49] все опухоли были небольшого размера, располагались лате-рально по отношению к одной из сторон. При этом следует отметить, что удаление крупных опухолей через окно гемиламинэктомии с резекцией основания остистого отростка было затруднительно ввиду лимитированного угла обзора и маленького пространства для манипуляции в полости раны. Из результатов исследования авторами был сделан вывод о показаниях к осуществлению данного доступа: расположение опухоли латерально к одной из сторон, диаметр не более 2 см, размер не более 2-х сегментов позвоночника [49].
О^ет I. еt а1. опубликовали опыт лечения 20 лиц с интрадуральными ЭМО с использова-
нием гемиламинэктомии в качестве доступа. За 24 месяца мониторинга ни в одном случае не выявлено развитие нестабильности позвоночного столба [50].
СЫои Б. et а1. доказали, что применение ге-миламинэктомии при удалении интрадураль-ных ЭМО показывает меньшее количество послеоперационных осложнений и более короткий период пребывания в стационаре в сравнении со стандартной ламинэктмией [51].
По данным Уи У. et а1., миниинвазивные доступы в хирургии ЭМО имеют ряд преимуществ: максимальное сохранение ортопедической стабильности, снижение объема интраопера-ционной кровопотери и мышечной диссек-ции, снижение длительности операции и, как следствие, уменьшение послеоперационного болевого синдрома и быстрейшая физическая реабилитация. Согласно их данным [52], время операции уменьшалось с 3±0,39 до 2,5±0,3 ч., а средний объем кровопотери, снизился существенно с 123 до 88 мл.
Для оценки степени резекции ЭМО используется критерии Уоде!Ьаит М.А. et а1. [53], согласно которым удаление более 90-98% опухолевой ткани соответствует максимальной или тотальной резекции, менее 90% — субтотальной резекции [14].
Осложнения нейрохирургического лечения
Все возникшие осложнения после удаления опухолей СМ классифицируются [2, 32]:
1. По времени формирования:
A. Интраоперационные осложнения.
Б. Ранние — до 1 месяца с момента проведения операции.
B. Поздние — спустя 1 месяц после операции.
2. Осложнения со стороны СМ:
А. Неврологические нарушения.
Б. Отек СМ.
3. Осложнения неинфекционного характера зоны нейрохирургического вмешательства:
A. Ликворея.
B. Гематомы позвоночного канала.
C. Формирование ликворных кист в эпиду-ральном и межмышечном пространстве (псев-домиелорадикулоцелле).
4. Осложнения области нейрохирургического вмешательства инфекционного характера:
А. Поверхностная инфекция разреза.
Б. Глубокая инфекция разреза.
5. Инфекционные осложнения со стороны ЦНС:
A. Менингиты.
Б. Миелиты.
B. Менинго-энцефалиты.
6. Экстрамедуллярные осложнения:
A. Воздушная венозная эмболия.
Б. ТЭЛА.
B. Пневмония.
Г. Трофические нарушения (пролежни).
Д. Сепсис.
Е. Инфекция мочевыделительной системы.
И. Парез кишечника.
7. Осложнения со стороны позвоночника (ортопедические осложнения):
A. Кифозы.
Б. Сколиозы.
B. Функциональная нестабильность.
Интраоперационные осложнения при удалении новообразований СМ в основном представлены венозной воздушной эмболией. Развитие неврологических осложнений в послеоперационном периоде зависит в первую очередь от исходного функционального состояния пациента, локализации, гистологической структуры опухоли и степени поражения СМ [28, 32, 54]. Наиболее часто эти осложнения развиваются у лиц с ЭМО злокачественного характера в шейном отделе СМ, пациентов старше 60 лет и лиц с исходно выраженным неврологическим дефицитом. Наибольшее и статистически достоверное количество неудовлетворительных функциональных результатов получено у лиц в фазе частичного и полного поперечного поражения СМ, по сравнению с ирритативной фазой заболевания [2].
Заключение
В последние годы наметился существенный прогресс в развитии диагностики и лечении ЭМО. Применение нейронавигационных технологий, интраоперацонного КТ, нейрофизиологического мониторинга и современного операционного оборудования расширяет возможности нейрохирургов, увеличивая качество
и безопасность хирургического вмешательства
пациентов с ЭМО.
Литература
1. Евзиков Г.Ю., Фомичев В.Г. Хирургическое лечение интрадуральных экстрамедуллярных спи-нальных опухолей // Нейрохирургия. — 2004. — №2. — С. 3-6.
2. Ступак В.В., Пендюрин И.В., Мишинов С.В., Васильев И.А. Осложнения хирургического удаления опухолей спинного мозга // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — №7-2. — С. 210-216.
3. Васильев И.А., Ступак В.В., Цветовский С.Б., и др. Поздний рецидив невриномы спинного мозга после одномоментного тотального удаления // Хирургия позвоночника. — 2018. — Т. 15, №3. — С. 100-105.
4. Ступак В.В., Шабанов С.В., Пендюрин И.В., Рабинович С.С. Результаты хирургического лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями типа песочных часов // Хирургия позвоночника. — 2014. — №4. — С. 65-71.
5. Орлов В.П., Идричан С.М., Кравцов М.Н., и др. Опыт хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и спинного мозга в специализированном стационаре // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2014. — №2 (46). — С. 63-66.
6. Елисеенко И.А., Ступак В.В. Эффективность применения Ш-УЛС-лазера в хирургическом лечении первичных экстрамедуллярных опухолей // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. — 2019. — Т. 10, №Б. — С. 145.
7. Лутков М.А., Дубских А.О. Хирургическое лечение гигантской невриномы шейного и грудного отделов позвоночника // Уральский медицинский журнал. — 2018. — №11 (166). — С. 53-56.
8. Могила В.В., Волкодав О.В., Фурсов И.В. Общая характеристика опухолей спинного мозга у взрослых // Таврический медико-биологический вестник. — 2017. — Т. 20, №3-1. — С. 120-124.
9. Поляков Ю.Ю., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Опухоли спинного мозга, его оболочек, смн с разрушением позвоночника, качество жизни пациентов // Украинский нейрохирургический журнал. — 2007. — №3. — С. 51.
10. Сороковиков В.А., Яруллина А.И. Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга — подходы к
хирургическому лечению // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2015. — №4 (62). — С. 89-91.
11. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Дамдинов Б.Б., и др. Факторы, влияющие на исход хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей спинного мозга: мультицентровое исследование // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — Т. 78, №6. — С. 15-23.
12. Оноприенко Р.А., Тимонин С.Ю., Коновалов Н.А., и др. Интрадуральная экстрамедуллярная миксома на уровне L1 позвонка // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — Т. 78, №6. — С. 55-59.
13. Ступак В.В., Окладников Г.И., Шабанов С.В. Одномоментное тотальное удаление опухоли спинного мозга типа песочных часов с большим экс-травертебральным компонентом // Хирургия позвоночника. — 2014. — №4. — С. 142-145.
14. Бывальцев В.А., Степанов И.А. Особенности и факторы риска рецидивирования интрадуральных опухолей спинного мозга // Сибирский онкологический журнал. — 2019. — Т. 18, №1. — С. 21-29.
15. Голанов А.В., Коновалов Н.А., Антипина Н.А., и др. Стереотаксическое облучение менингиом и неврином спинальной локализации // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2015. — Т. 79, №1. — С. 4-13.
16. Бывальцев В.А., Степанов И.А., Белых Е.Г., Алиев М.А. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с интрадуральными опухолями спинного мозга // Вестник РАМН. — 2018. — 73. — P. 88-95. DOI: 10.15690/vramn945
17. Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г., и др. Применение минимально инвазивных доступов для удаления интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — Т. 78, №6. — С. 24-36.
18. Бублиевский Д.В., Баранова О.В., Евзиков Г.Ю., и др. Гигантская менингиома пояснично-крестцо-вой локализации (клиническое наблюдение и обзор литературы) // Нейрохирургия. — 2006. — №2. — С. 52-54.
19. Бывальцев В.А., Степанов И.А., Кичигин А.И. Возможности диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей спинного мозга // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2018. — Т. 99, №2. — С. 101-107.
20. Пронин И.Н. Диагностика новообразований спинного мозга и позвоночника // Вестник РОНЦ
им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2004. — Т. 15, №1-2. — С. 31-37.
21. Шавладзе З.Н., Смирнов В.В., Елисеев Н.П., и др. Лучевая диагностика опухолей спинного мозга и вторичных опухолей позвоночника // Мануальная терапия. — 2010. — №2 (38). — С. 82-97.
22. Леонов В.И., Литвиненко Е.В. Анализ клинических проявлений интрадуральных опухолей спинного мозга и их значимость в определении показаний к нейровизуализации позвоночника на догоспитальном этапе // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. — 2014. — №4. — С. 71-75.
23. Евзиков Г.Ю. Клиника, диагностика и тактика лечения опухолей спинного мозга // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, №2. — С. 4-11.
24. Шулев Ю.А., Трашин А.В., Гордиенко К.С., и др. Принципы хирургии первичных опухолей головного и спинного мозга // Практическая онкология. — 2013. — Т. 14, №3. — С. 148-155.
25. Мельникова Е.А. Метастазы в спинной мозг (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) // Нейрохирургия. — 2007. — №1. — С. 50-54.
26. Евзиков Г.Ю., Фарафонтов А.В., Алипбеков Н.Н., Панина Т.Н. Субарахноидальное кровоизлияние и гематомиелия при гемангиобластоме спинного мозга // Нейрохирургия. — 2015. — №3. — С. 68-72.
27. Зайцев А.М., Куржупов М.И., Кушель Ю.В., и др. Ин-траоперационная флюоресцентная диагностика при удалении эпендимомы шейно-грудного отдела позвоночника // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. — 2014. — Т. 3, №2. — С. 24-27.
28. Коновалов Н.А., Асютин Д.С., Королишин В.А., и др. Тактика лечения нейрогенных опухолей крестца и крестцовой области // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2018. — Т. 82, №6. — С. 53-58.
29. Евзиков Г.Ю., Шишкова Е.В., Абдалова О.В., Баранова О.В. Гигантские (сигарообразные) интра-дуральные спинальные невриномы на уровне шейного и грудного отделов позвоночника — проблемы диагностики и хирургической тактики // Нейрохирургия. — 2007. — №4. — С. 26-28.
30. Коновалов Н.А., Королишин В.А., Соленкова А.В., и др. Удаление гигантской невриномы в области крестца: случай из практики и обзор литературы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2019. — Т. 83, №2. — С. 101-108.
31. Коновалов Н.А., Королишин В.А., Асютин Д.С., и др. Лечение злокачественных опухолей оболочек
периферических нервов: случаи из практики и обзор литературы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2019. — Т. 83, №3. — С. 64-72.
32. Коновалов Н.А., Королишин В.А., Асютин Д.С., и др. Осложнения хирургического лечения опухолей крестцовой локализации // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2019. — Т. 83, №1. — С. 67-74.
33. Hori M., Motosug U., Fatima Z., Ishigame K., Araki T. Mean displacement map of spine and spinal cord disorders using high b-value q-space imaging-feasibility study // Acta Radiol. — 2011. — 52. — P. 1155-8.
34. Ступак В.В., Рабинович С.С., Митюков А.Е., и др. Менингиома вентральной локализации на уровне краниовертебрального перехода // Хирургия позвоночника. — 2014. — №4. — С. 137-141.
35. Матвеева О.В., Бажанов С.П., Пономарева Е.Е., Толкачев B.C. Особенности морфологической дифференциальной диагностики интрадураль-ной опухоли, локализующейся на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2018. — Т. 14, №3. — С. 567-570.
36. Булыщенко Г.Г., Кравцов М.Н., Свистов Д.В., и др. Оперативные доступы к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника и позвоночного канала (вариант классификации) // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2016. — №4 (56). — С. 186-190.
37. Дамдинов Б.Б., Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., и др. Роль современных технологий в хирургическом лечении экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. В сборнике: Человек: здоровье и экология материалы III Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. под редакцией: В.С. Рукавишникова, Н.И. Арсентьевой, И.В. Шуликовской. — 2013. — С. 57-67.
38. Vyas D., Cronin S. Peer Review and Surgical Innovation: Robotic Surgery and Its Hurdles // Am. J. Robotic. Surg. — 2015. — 2 (1). — P. 39-44. DOI: 10.1166/ajrs.2015.1018
39. Бывальцев В.А., Степанов И.А., Алиев М.А. Интра-операционная мультиспиральная компьютерная томография при хирургическом лечении интра-дуральных опухолей спинного мозга // Медицинская техника. — 2019. — №2 (314). — С. 25-28.
40. Коновалов Н.А., Тиссен Т.П., Тимонин С.Ю., и др. Опыт применения интраоперационной видеоангиографии при удалении гемангиобластом спин-
ного мозга // Нейрохирургия. — 2017. — №4. — С. 21-27.
41. Шевелев И.Н., Коновалов Н.А., Старченко В.М., и др. Опыт применения интраоперационного конусно-лучевого компьютерного томографа и современной системы навигации в хирургическом лечении заболеваний позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — Т. 78, №3. — С. 21-29.
42. Сарибекян А.С., Федоров С.В. Опыт удаления экстрамедуллярных опухолей с применением гемиламинэктомии и микрохирургической техники // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2010. — №4. — С. 15-20.
43. Коновалов Н.А., Шишкина Л.В., Асютин Д.С., и др. Экстрадуральная гемангиобластома спинного мозга (случай из практики и обзор литературы) // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2016. — Т. 80, №6. — С. 88-92.
44. Бывальцев В.А., Степанов И.А., Алиев М.А. Сравнение открытых и минимально-инвазивных методик в хирургическом лечении интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга у пациентов пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. — 2018. — 3. — P. 400-407.
45. Сороковиков В.А., Бывальцев В.А., Панасенков С.Ю., и др. Применение новых технологий в хирургии экстрамедуллярных опухолей // Acta Biomedica Scientifica. — 2011. — №1-2 (77). — С. 274-275.
46. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., и др. Анализ эффективности применения интраоперационного конусно-лучевого компьютерного томографа «O-arm» и современной системы навигациив хирургическом лечении заболеваний позвоночника и спинногомозга // Хирургия позвоночника. — 2014. — №3. — С. 54-59.
47. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., и др. Применение интраоперационных средств нейро-визуализации и системы навигации в хирургическом лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2016. — Т. 80, №2. — С. 5-14.
48. Mannion R.J., Nowitzke A.M., Efendy J., Wood M.J. Safety and efficacy of intradural extramedullary spinal tumor removal using a minimally invasive approach // Neurosurgery. — 2011. — 68. — 1. — P. 208-216.
49. Gu R. et al. Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural extramedullary tumors // Onco Letters. — 2014. — 7. — 5. — P. 1669.
50. Oktem I.S., Akdemir H., Kurtsoy A., et al. Hemilaminectomy for the removal of the spinal lesions // Spinal Cord. — 2000. — 38. — P. 92-96.
51. Chiou S.M., Eggert H.R., Laborde G., Seeger W. Microsurgical unilateral approaches for spinal tumour surgery: eight years' experience in 256 primary // Acta Neurochir (Wien). — 1989. — 100 (3-4). — P. 127-3
52. Yu Y., Zhang X., Hu F., et al. Minimally invasive microsurgical treatment of cervical intraspinal extramedullary tumors // J. Clin. Neurosci. — 2011. — 18. — 9. — P. 1168-1173.
53. Vogelbaum M.A., Jost S., Aghi M.K., et al. Application of novel response/progression measures for surgically delivered therapies for gliomas; Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) working group // Neurosurg. — 2012 Jan. — 70 (1). — P. 234-43. DOI: 10.1227/NEU.0b013e318223f5a7
54. Ступак В.В., Шабанов С.В., Пендюрин И.В., и др. Эпендимомы пояснично-крестцовой области. Собственные результаты хирургического лечения // Успехи современного естествознания. — 2015. — №5. — С. 38-44.
