CC BY
65
Приложение
лейкозом (ОМЛ), которым выполнены совместимые родственные и неродственные алло-ТГСК с миелоблативными режимами (МАК; n = 95) и режимами кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК; n = 65). Мониторинг ЭБВ-виремии осуществлялся с помощью качественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в периферических моно-нуклеарах. Исследование проводили еженедельно со дня +1 до дня +100, при наличии реактивации ЭБВ к дню +100, еженедельное тестирование продолжали до получения отрицательного результата ПЦР.
Результаты и обсуждение. В многофакторном анализе определены факторы риска реактивации в различные периоды после алло-ТГСК. На первом месяце после алло-ТГСК (дни от 0 до +30) отмечали увеличение риска реактивации ЭБВ до приживления ГСК донора (ОР 36,06; 95% ДИ
10,69-121,68; р = 0,00001), уменьшение риска реактивации при использовании костного мозга в качестве источника ГСК (ОР 0,2; 95% ДИ 0,07-0,53; р = 0,001), в однофакторном анализе обнаружено увеличение риска реактивации при увеличении количества ядросодержащих клеток в трансплантате (ОР 1,42; 95% ДИ 1,01-1,97; р = 0,04), тенденция к увеличению риска реактивации ЭБВ у больных ОЛЛ (ОР 2,22; 95% ДИ 0,87-5,65; р = 0,094). Не обнаружено
статистически значимых факторов риска реактивации ЭБВ на 2-м месяце (дни от +31 до +60) после алло-ТГСК. На 3-м месяце отмечали статистически значимое уменьшение риска реактивации ЭБВ при использовании РИК (ОР 0,19; 95% ДИ 0,04-0,85; р = 0,03), увеличение риска при частичной HLA-совместимости реципиента и донора (ОР 6,41; 95%ДИ 1,51-27,28; р = 0,01). В многофакторном анализе обнаружена тенденция к повышению риска фатальных инфекционных осложнений при реактивации ЭБВ на 3-м месяце после алло-ТГСК (дни от +61 до +90): ОР 6,77; 95% ДИ 0,74-61,7; р = 0,09. Не обнаружено сопряженности реактивации ЭБВ и острой и хронической реакции "трансплантат против хозяина", статистически значимого влияния реактивации ЭБВ на общую, бессобытийную выживаемость, трансплантационную летальность.
Заключение. Учитывая известную сопряженность ЭБВ-виремии и ЭБВ-ЛПС, больные групп риска по реактивации ЭБВ-инфекции нуждаются в тщательном мониторинге и при необходимости превентивной терапии для предотвращения ЭБВ-ЛПС. Реактивация ЭБВ на 3-м месяце посттрансплантационного периода может быть маркером замедленного иммунного восстановления и риском фатальных инфекционных осложнений.
Частота встречаемости гипергомоцистеинемии у больных хроническими миелопролиферативными
заболеваниями и множественной миеломой
В.М. Шмелева, К.М. Абдулкадыров, С.С. Бессмельцев, Т.Б. Замотина, В.Ю. Удальева ФБГУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Развитие тромбозов при хронических миело-пролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) и множественной миеломе (ММ) в значительной степени определяет жизненный прогноз больных. Данные о роли гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в развитии тромбозов при ХМПЗ и ММ ограничены и противоречивы. Цель работы - изучение частоту встречаемости ГГЦ у больных ХМПЗ и ММ с наличием тромботических осложнений в анамнезе и без таковых.
Материалы и методы. Обследован 181 больной: 100 больных ММ, 61 - истинной полицитемией (ИП), 13 - эссен-циальной тромбоцитемией (ЭТ) и 7 - первичным миелофи-брозом (МФ), контрольная группа (n = 200), а также группы сравнения больных негематологическими заболеваниями с венозными (n = 447) и артериальными (n = 110) тромбозами в анамнезе. Уровень гомоцистеина (ГЦ) в плазме определяли иммуноферментным методом (Axis Shield Diagnostics Ltd). Значения ГЦ выше 13,5 мкмоль/л (90% процентиль в контроле) расценивали как ГГЦ.
Результаты и обсуждение. Средний уровень ГЦ составил 18,2 ± 17,7 мкмоль/л у больных ММ, 12,6 ± 6,9 мкмоль/л у больных ИП, 13,3 ± 9,6мкмоль/л у больных ЭТ и 12,4 ±
4,6 мкмоль/л у больных МФ, что статистически значимо
(р < 0,05) выше соответствующего показателя в контрольной группе (9,3 ± 3,9 мкмоль/л). Частота встречаемости ГГЦ у больных также статистически значимо превышала таковую в контрольной группе (39% при ММ, 29,5% при ИП, 30% при ЭТ и 28% при МФ против 8,8%; р < 0,001). Тяжелая ГГЦ (выше 70 мкмоль/л) выявлена только у 8% больных ММ. Тромботические осложнения в анамнезе отмечены у 9,8% больных ХМПЗ и 4% больных ММ. ГГЦ чаще выявляли у больных с тромботическими осложнениями (75% против 25%;р < 0,05). Средний уровень ГЦ у больных ХМПЗ с тромботическими осложнениями в артериальном русле составил
16,8 ± 2,6 мкмоль/л, в венозном русле - 20,4 ± 12 мкмоль/л, что статистически значимо (р = 0,0004) выше показателя ГЦ у больных ХМПЗ без тромботических осложнений (9,6 ±
5,9 мкмоль/л). ГГЦ выявили у 100% больных ХМПЗ с артериальным и 60% больных с венозным тромбозом в анамнезе (против 52% и 40% в группах негематологических больных соответственно).
Заключение. Полученные результаты позволяют предполагать, что своевременная диагностика ГГЦ при ХМПЗ и ММ может способствовать улучшению профилактики тромботических осложнений при данных заболеваниях.
Экспрессия гена WT1 для мониторинга минимальной резидуальной болезни и оценки риска рецидива
у больных острым лейкозом
И.В. Шмунк ', О.В. Коробицына 2, Е.П. Конева ', Т.А. Суслова ', М.Н. Захарова 2, М.О. Киселева 2,
М.А. Любченко 2, Ю.А. Маркова 2, А.В. Коробкин 2
'Лаборатория иммуногенетики, Челябинская областная станция переливания крови; 2Отделение гематологии, Челябинская областная
клиническая больница
Введение. Ген WT1 (Wilm’s tumor 1) кодирует фактор транскрипции, вовлеченный в нормальное кроветворение, и гиперэкспрессируется в большинстве случаев острого мие-лоидного лейкоза (ОМЛ). Цель работы - оценить полезность WT1 как маркера минимальной резидуальной болезни (МРБ) у взрослых больных острыми лейкозами (ОЛ).
Материалы и методы. Экспрессию WT1 оценивали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией в режиме реального времени, в соответствии с протоколом программы Europe Against Cancer. В качестве контрольного гена использовали b-GUS. Исследовали об-
разцы костного мозга: в дебюте у 109 больных ОМЛ, 16 -острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ), 45 - острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ); в ходе лечения 337 образцов больных ОМЛ + ОПЛ, 136 образцов больных ОЛЛ.
Результаты и обсуждение. Медиана уровня экспрессии WT1 в дебюте составила: тЛОМЛ) = 662 (интервал 2,416 283), тТОПЛ) = 3968 (1236-8103), т/ОЛЛ) = 1134 (1,518 986). Медиана уровня WT1 в ремиссии: тЛОМЛ) = 4,8 (4,6-23), т,(ОПЛ) = 4,2 (1,9-16,2), тк(ОЛЛ) = 6,3 (3,4-19,5). В дебюте 92% больных ОМЛ и 60% - ОЛЛ показали высокую экспрессию WT1, а именно более чем в 10 раз в срав-
89
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
нении с медианой уровня WT1 в ремиссии. Среди больных В-ОЛЛ с высоким WT1 в дебюте (п = 17) только у 2 (11%) обнаружен химерный ген Bcr/Abl (1 - p210 и 1 - p190), тогда как в группе больных В-ОЛЛ с низким WT1 в дебюте (п = 17) химерный ген Bcr/Abl обнаружен у 8 (47%) больных (1 - p210 и 7 - p190), различия статистически значимы; p = 0,03 (Fisher Exact test). Гематологический рецидив при ОЛ коррелировал с увеличением экспрессии WT1: у 9 больных ОМЛ т(ОМЛ) = 1993 (157-7404) и у 7 - ОЛЛ т(ОЛЛ) = 1934 (31-5428). У больных ОМЛ и ОЛЛ при рецидиве обнаружено, что рост уровня WT1 происходил раньше, чем был установлен факт гематологического рецидива. Для больных ОМЛ и ОПЛ оценивали динамику снижения WT1 по окончании курса консолидации: снижение на 2 логарифма (tog) и более показали 73% больных в благоприятной подгруппе (ОПЛ + ОМЛ с AML1/ETO, CBFb/MYH11), и только 25% в неблагоприятной подгруппе (ОМЛ с Bcr/Abl, DEC/CAN, dupMLL), различия
статистически значимы; p = 0,033 (Fisher Exact test). Для ОПЛ и ОМЛ оценивали корреляцию между динамикой снижения WT1 после консолидации и наступлением неблагоприятного события (рецидив, отсутствие молекулярной ремиссии при ОПЛ) в течение курса лечения (в среднем 1 год): среди 19 больных с благоприятной динамикой снижения WT1 на 2 tog и более только у 4 (21%) отмечено неблагоприятное событие, тогда как у 21 больного с динамикой снижения WT1 менее 2 tog неблагоприятное событие отмечено у 12 (57%), различия статистически значимы; р = 0,027 (Fisher Exact test).
Заключение. Уровень экспрессии WT1 можно использовать как дополнительный маркер мониторинга МРБ у больных ОЛ с высоким уровнем WT1 в дебюте, особенно у тех, которые не имеют выявленного химерного гена как молекулярного маркера ОЛ. Низкая динамика снижения WT1 после курса консолидации у больных ОМЛ и ОПЛ может служить маркером повышенного риска рецидива.
Характеристика больных хроническим миелолейкозом с резистентностью к терапии иматинибом, у которых выполнено исследование мутаций киназного домена гена BCR-ABL
О.А. Шухов1, Е.Ю. Челышева1, А.Г. Туркина1, Г.А. Гусарова1, О.Ю. Виноградова1, С.В. Кузнецов1, О.В. Лазарева1,
Н.А. Афанасьева3, С.Р. Горячева1, Т.В. Иванова1, Т.И. Колошейнова1, Е.В. Аксенова2, А.В. Мисюрин2, Н.Д. Хорошко 1
1 ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; 2 Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева; 3 Городская клиническая больница №81, Москва
Введение. Точечные мутации киназного домена гена BCR-ABL (КД BCR-ABL) способны привести к изменению пространственной структуры белка BCR-ABL, повлиять на снижение аффинности ингибиторов тирозинкиназ (ИТК), что может снизить эффективность терапии. Исследование мутаций КД BCR-ABL является важным шагом в понимании механизмов резистентности у больных хроническим миело-лейкозом (ХМЛ). Цель работы - охарактеризовать больных ХМЛ с резистентностью к терапии иматинибом (ИМ), у которых проводили исследование мутаций КД BCR-ABL. Определить частоту выявления и спектр мутаций КД BCR-ABL.
Материалы и методы. Проанализированы клинические данные у 59 больных ХМЛ - 22 (37,3%) лиц мужского пола и 37 (62,7%) женского в возрасте от 10 до 63 лет (медиана возраста на момент диагноза 40 лет). На момент диагноза хроническая фаза (ХФ) ХМЛ была у 53(90%) больных, фаза акселерации (ФА) - у 6 (10%). Распределение больных ХФ ХМЛ по группам риска (по Sokal): группа низкого риска 19 (32%), группа промежуточного риска - 18 (30%), группа высокого риска - 22 (38%). Показаниями к проведению исследования на мутации КД BCR-ABL было развитие гематологической резистентности (ГР), цитогенетической резистентности (ЦР) или молекулярной резистентности (МР) при терапии ИМ. Медиана длительности болезни до начала лечения ИМ составила 18 мес (0-118) мес; медиана длительности терапии ИТК на момент выполнения исследования - 37 мес (2-110 мес). Исследование мутаций КД BCR-ABL выполняли методом прямого секвенирования ДНК.
Результаты и обсуждение. Мутации КД BCR-ABL выявлены у 30 (57%) и у 5(83%) больных ХМЛ в ХФ и ФА соответственно. В группе низкого риска (по Sokal) мутации выявлены у 9 (47%) больных, в группе промежуточного риска - у 10(56%), в группе высокого риска - у 10(45%). Медиана длительности терапии ИТК на момент исследования составила 51 мес (3-110 мес) у больных с мутациями и 33 мес (2-96 мес)
у больных без мутаций. Критериями резистентности были: первичная ГР - отсутствие полного гематологического ответа (ПГО) к 3-м мес терапии; первичная ЦР - отсутствие большого цитогенетического ответа (БЦО) к 12-и мес терапии и полного цитогенетического ответа (ПЦО) к 18-и мес; первичная молекулярная резистентность - отсутствие полного молекулярного ответа (ПМО) через 12 мес после достижения ПЦО. Вторичная резистентность - потеря достигнутого ответа, подтвержденная в двух исследованиях подряд. ГР (первичная и вторичная) констатирована у 13 (22%) больных, из них у 10 (77%) выявлены мутации. Первичная ЦР - у 37 (62,7%) больных, из них у 18 (48,6%) выявлены мутации; вторичная ЦР - у 8 (13,6%), из них у 6 (75%) выявлены мутации. Первичная МР была у 1 (1,7%) больной с мутацией КД BCR-ABL..
Локализация выявленных мутаций представлена следующим образом: Р-петля - у 17 (48,6%), SH2 домен - у 8 (22,9%), промежуточная последовательность - у 6 (17%), каталитический домен - у 2 (5,7%), А-петля - у 1 (2,9%), С-концевая часть - у 1 (2,9%). Спектр выявленных мутаций: G250E - у 7 (20%), E255K, T315I - по 4 (11,43%) каждая, M244V, S348L - по 3 (8,57%), F317L, F359V, M351T - по 2 (5,71%), E334G, E355A, E459A, H396R, F359C, K247R, Q252H, L248V - по 1 (2,86%). Наиболее клинически значимые (T315I, G250E, E255K, F317L, F359V) - 19 (54,29%).
Заключение. У больных ХМЛ с мутациями КД BCR-ABL чаще наблюдалась ГР и вторичная ЦР, чем у больных без мутаций; также эти больные имели более длительный срок терапии ИТК до момента исследования. Наибольшее число выявленных мутаций локализовано в области фосфатного домена (P-петля), влияющей на перевод BCR-ABL киназы в активную конформацию, что может послужить ключевым фактором снижения ингибирования мутантного клона при терапии ИМ. Необходим анализ большего количества данных для более полной характеристики больных.
Значение мутации BRAFV600E в диагностике гемобластозов
И.А. Якутик, Л.С. Аль-Ради, Б.В. Бидерман, Е.А. Никитин, А.Б. Судариков ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Мутация BRAFV600E обнаруживается при более чем 6% раковых заболеваний человека и имитирует фосфорилирование активационного сегмента киназного домена B-Raf серин/треонин киназы, что, в свою очередь, приводит к значительной активации Ras/Raf/MEK/ERK -каскада фосфорилирования. Данный каскад играет ключевую роль в процессах пролиферации и дифференциации
клеток, в том числе и кроветворных. Ранее было показано, что у 47 (100%) из 47 пациентов с диагнозом волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) обнаруживается данная мутация (BRAFV600E), тогда как ни в одном случае лимфомы маргинальной зоны селезенки или вариантной формы ВКЛ (характеризуемой лейкоцитозом и слабым ответом на терапию), мутация не выявлена [Tiacci E. et al., 2011]. Более
90
