CC BY
53
УДК :616.37-002.1:616.37-002.4]-07 ЭКСПРЕСС-МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ПАНКРЕОНЕКРОЗА В УСЛОВИЯХ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Ф.Б. АЛИДЖАНОВ, Ш.Э. БАЙМУРАДОВ, Л.Р. АКБАРОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Несмотря на успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита (ОП), диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируются до 17,2% больных острым панкреатитом. До сегодняшнего дня «золотого стандарта» в диагностике ОП не существует. Все используемые диагностические маркеры могут приводить либо к гипердиагностике, либо к недостаточной диагностике ОП. Тест Актим-панкеатитис, основанный на определении трипсиногена-2 в моче, позволяет с высокой точностью в течение 5-10 мин выставить или исключить диагноз ОП. Цель. Оценка эффективности и информативной ценности полосочного теста Актим-панкреатитис для ранней диагностики или исключения диагноза ОП в условиях приемно-диагностического отделения. Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики ОП экспресс-тестом Актим-панкреати-тис (Medix Biochemica, Финляндия) у 350 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОП. Больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 163 больных, у которых результаты лабораторно-инструмен-тальных исследований и клинические проявление указывали на наличие различных форм ОП и панкреоне-кроза. Во 2-ю группу включены 187 больных с болями в животе, у которых в последующем был исключен ОП.
Результаты. В 1-й группе отёчная форма ОП диагностирована у 119 (73%) больных, деструктивная форма -у 44 (27%), у 2 (1,2%) пациентов выявлены объемное образование головки поджелудочной железы и хроническая язва задней стенки двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Во 2-й группе были выявлены гастрит и гастродуоденит у 51 (27,2%) больного, желчная колика - у 20 (10,6%), острый калькулезный холецистит - у 43 (22,9%), острый аппендицит - у 12 (6,4%), хроническая язва двенадцатиперстной кишки - у 23 (12,3%), спастический колит - у 13 (7,7%), ушиб мягких тканей передней брюшной стенки - у 15 (8,1%), кишечная колика - у 6 (3,2%). У 4 (2,1%) больных 2-й группы полосочный тест дал положительный результат: 3 (1,6%) пациентов ранее перенесли операцию по поводу панкреоне-кроза, у 1 (0,5%) больного в процессе лечения выявлена киста поджелудочной железы. Заключение. Информативность экспресс-теста Actim Pancreatitis в выявлении ОП составляет 98,8%, его применение позволяет своевременно подтвердить или исключить воспалительную патологию поджелудочной железы.
Ключевые слова: острый панкреатит, диагностика, экспресс-тест Actim Pancreatitis.
EXPRESS METHOD FOR DETERMINING ACUTE PANCREATITIS AND PANCREATIC NECROSIS IN CONDITIONS OF EMERGENCY SURGERY
A.M. KHADJIBAEV, F.B. ALIDJANOV, S.E. BAYMURADOV, L.R. AKBAROVA
Republican research centre of emergency medicine
Despite the progress in enhancing the diagnosis of acute pancreatitis (AP), diagnostic mistakes in the hospital reach 26%, and with suspicion of other acute surgical diseases, up to 17.2% of patients with acute pancreatitis are operated. Until nowadays, there is no "gold standard" in the diagnosis of acute pancreatitis. All diagnostic markers which are used can lead either to overdiagnosis or to insufficient diagnosis of acute pancreatitis. Furthemore, these laboratory methods require specific time for their conduct. The test of Actim-pancreatitis, based on the determination of trypsinogen-2 in the urine, allows to expose or exclude the diagnosis of acute pancreatitis with a high accuracy within 5-10 minutes.
Aim. Evaluation of the effectiveness and informative value of the strip test Actim-pancreatitis for early diagnosis or exclusion of the diagnosis of acute pancreatitis in conditions of the admission and diagnostic department. Materials and methods. The results of the diagnosis of acute pancreatitis with the express test of Actim-pancreatitis (Medix Biochemica, Finland) in 350 patients hospitalized with the diagnosis of acute pancreatitis were analyzed. The patients were divided into 2 groups. The first group consisted of 163 patients, in whom the results of laboratory-instrumental studies and clinical manifestations indicated the presence of various forms of acute pancreatitis and pancreatonecrosis. The second group included 187 patients with abdominal pain, who were subsequently excluded from acute pancreatitis.
Results. In the first group, the edematous form of acute pancreatitis was diagnosed in 119 (73%) patients, the destructive form in 44 (27%), in 2 (1.2%) patients the volume formation of the pancreatic head and chronic ulcer
of the posterior wall of the duodenum with penetration into the head of the pancreas. In the second group, acute gastritis and gastroduodenitis were determined in 51 (27.2%) patients, biliary colic in 20 (10.6%), acute calculous cholecystitis in 43 (22.9%), acute appendicitis 12 (6.4%), chronic ulcer of the duodenum - in 23 (12.3%), spastic colitis - in 13 (7.7%), contusion of the soft tissues of the anterior abdominal wall - in 15 (8.1%), intestinal colic in 6 (3.2%). In 4 (2,1%) patients of the 2 nd group, the strip test gave a positive result: 3 (1.6%) patients had previous surgery for pancreatonecrosis, 1 (0.5%) patients had pancreatic cyst .
Conclusion. The informative value of the express test Actim Pancreatitis in the determination of acute pancreatitis is 98.8%, its use permits us to timely confirm or exclude the inflammatory pathology of the pancreas. Keywords: acute pancreatitis, diagnosis, express-test of Actim Pancreatitis
Несмотря на успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита (ОП), диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируются до 17,2% больных острым панкреатитом. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет остается на одном уровне и в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания варьирует в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита составляет 2045% [1,3,5,8].
Не секрет, что в настоящее время из общего числа больных, поступающих в приёмно-диагностические отделения клиник с предварительным диагнозом «острый панкреатит», лишь у 20-25% этот диагноз подтверждается в процессе углубленного обследования. До сегодняшнего дня «золотого стандарта» в диагностике острого панкреатита не существует. Все используемые диагностические маркеры, т.е. определение амилазы крови и диастазы мочи, липазы могут приводить либо к гипердиагностике, либо к недостаточной диагностике острого панкреатита. Во-вторых, эти лабораторные методы требуют определенного времени для их проведения.
Неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита объясняются незавершенностью исследований по патогенезу заболевания, отсутствием специфичных и чувствительных лабораторных тестов диагностики. Возможность улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом связывают с необходимостью совершенствования диагностических методов исследования. Ранняя диагностика способствует раннему проведению эффективного лечения [1,2,6,8,12]. Только при своевременной постановке диагноза острого панкреатита и раннем комплексном лечении можно добиться благоприятных результатов и снижения инвалидности выживших больных.
Трудности диагностики ОП приводят к большому числу ошибок не только на догоспитальном этапе, следствием чего является несвоевременно начатое лечение и гнойные осложнения [4,5,7,8,10,11]. Использование в диагностике и лечении достижений научно-технического прогресса, применение эндоскопических, традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения, совершенствование методов устранения эндогенной интоксикации способствуют снижению количества осложнений, однако гнойные осложнения и летальность при остром панкреатите во многом связана с многовариантностью и достаточно трудной предсказуемостью течения заболевания. Кроме того, проведение
дополнительных методов исследования и дифференциальной диагностики тормозит экспресс-диагностику.
Несмотря на то, что для диагностики острого панкреатита разработано более сорока клинических и лабораторных тестов [1,7,9,12-14] и применяются современные методы инструментального исследования, диагноз на догоспитальном этапе правильно устанавливался лишь в 40% случаев; в приемном отделении диагноз распознавался в зависимости от формы острого панкреатита только у 54-73% больных [2,3,13,15].
Исследования показали, что основным звеном в патогенезе острого панкреатита и панкреонекроза является преждевременная активация трипсиногена, который в свою очередь существует в двух изоформах - трипси-ноген-1 и трипсиноген-2. Превращение трипсиногена в трипсин сопровождается активацией и других панкреатических энзимогенов, что в свою очередь приводит к разрушению и аутокаталитическому перевариванию ткани поджелудочной железы.
Трипсиноген-2 выделяется в мочу в значительных количествах уже на ранних стадиях развития острого панкреатита и, стоит заметить, что его уровень остается высоким в течение многих дней и недель от момента развития панкреатита.
Тест Актим-панкеатитис, разработанный финскими исследователями, основанный на определении трипсиноге-на-2 в моче, позволяет с высокой точностью в течение 5-10 мин выставить или исключить диагноз острый панкреатит.
Цель. Оценка эффективности и информативной ценности полосочного теста Актим-панкреатитис для ранней диагностики или исключения диагноза острого панкреатита в условиях приемно-диагностического отделения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с сентября 2016 г. по март 2017 г. нами были проанализированы результаты обследования 352 больных, поступивших в клинику с острыми болями в животе, с предварительным диагнозом врачей скорой помощи «острый панкреатит». Всем больным независимо от предварительного диагноза, наряду с рутинными определениями амилазы крови и мочи, инструментальными исследованиями УЗИ и КТ поджелудочной железы, был проведен полосочный тест Актим-панкреатитис (МесМх ВюсИетнса, Финляндия). Результат теста был четко виден через 5-10 мин после погружения тестовой полоски в пробу мочи пациента. Появление двух голубых линий в окне результата означало положительный результат теста, одной голубой линии - отрицательный. В результате исследований все поступившие больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 163 больных,
А.М. Хаджибаев, Ф.Б. Алиджанов, Ш.Э. Баймурадов, Л.Р. Акбарова
у которых результаты лабораторно-инструментальных исследований и клинические проявление указывали на наличие различных форм острого панкреатита и панкре-онекроза. Во 2-ю группу включены 187 больных с болями в животе, у которых в последующем был исключен острый панкреатит.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 1-й группе в последующем отёчная форма острого панкреатита верифицирована у 119 (72,1%) больных, деструктивная форма - у 44 (26,7%), у 2 (1,2%) выявлены объемное образование головки поджелудочной железы и хроническая язва задней стенки двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Из 187 больных, которые поступили в клинику с абдоминальной болью, у которых полосочный тест был отрицательным, в результате обследования были выявлены следующие патологии: гастрит и гастродуоденит -у 51 (27,3%), обострение хронического холецистита - 20 (10,7%), острый калькулезный холецистит - у 43 (23,0%), острый аппендицит - у 12 (6,4%), хроническая язва двенадцатиперстной кишки - у 23 (12,3%), спастический колит - у 13 (7,7%), ушиб мягких тканей передней брюшной стенки - у 15 (8,1%), кишечная колика - у 6 (3,2%). У 4 (2,1%) больных полосочный тест дал положительный результат. 3 (1,6%) пациентов ранее перенесли операцию по поводу панкреонекроза, у 1 (0,5%) больного в процессе лечения выявлена киста поджелудочной железы.
Ранняя диагностика острого панкреатита у пациентов 1-й группы обеспечила своевременное необходимое и эффективное лечение, включая консервативные и хирургические вмешательства, что позволило предупредить развитие тяжелых гнойно-септических осложнений. Консервативное лечение проведено у 101 (61,9%) больного. Оперативному лечению были подвергнуты 62 (38,1%) пациента. Лапароскопические операции, выполненные у 32 (51,6%) больных, заключались в санации брюшной полости, холецистэктомии с дренированием холедоха по Пиковскому, вскрытии и санации сальниковой сумки. У 30 (48,4%) пациентов выполнено традиционное вмешательство. Больные, которые получили консервативное лечение, повторно в клинику не обращались. 2 пациентам понадобилась релапаротомия с некрсеквестрэктомией и повторным дренированием сальниковой сумки.
Анализ качества ультразвуковой визуализации показал, что в среднем детальная оценка ПЖЖ и парапан-креатических изменений была возможна у 83,1% больных при давности приступа до 6 часов, в более поздние сроки обращения диагностическая значимость метода снижается до 51,5%. Информативность УЗИ при отечной форме ОП составила 82%, при деструктивной - всего 55,9%. В диагностике асептических парапанкреатиче-ских осложнений информативность составила 76%, тогда как инфицированный процесс верифицирован только у 18,2% пациентов.
Анализ качеству КТ-диагностики различных форм острого панкреатита показал следующие цифры. КТ произведена 278 пациентам с ОП. Информативность КТ оказалась высокой как при отечном (94,5%) и деструктивном (87,9-96,8%) панкреатите, так и при оценке асептических деструктивных осложнений (94,7%), тогда как
инфицированность процесса удалось верифицировать только в 55,3% случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Информативность экспресс-теста Actim Pancreatitis в выявлении острого панкреатита составляет 98,8%, его применение позволяет своевременно подтвердить или исключить воспалительную патологию поджелудочной железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агафонов Н.П., Данилов В.П. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита. Кремлёвская медицина. Клин вестн 2000; 2.
2. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. Новосибирск Наука 1982.
3. Бойко Ю.Г. О роли сосудистых расстройств в патологии поджелудочной железы. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л 1964.
4. Бойко Ю.Г. Острый и хронический панкреатиты. Гродно 1990: 8-11.
5. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. Рус медж журн 2001; 9: 13-14.
6. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреа-тология. СПб Деан 2000.
7. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Люлько И.В. и др. Острые панкреатиты: эпидемиология, патогенез, диагностика, организация лечения, хирургическое лечение, интенсивная терапия. Киев Четверта хви-ля 2005: 56.
8. Мануйлов А.М., Лищенко А.Н., Бочкарева И.В., Лах-талаев О.О. Тактика в лечении панкреонекрозов. Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. М 2001.
9. Потдшов Л.В., Фигурина Т.Д. Современные принципы диагностики и оказания неотложной помощи при остром панкреатите. Новые СПб врач ведомости 1997; 2.
10. Протокол обследования и лечения больных острым панкреатитом. Метод. рекомендации. Под ред. Президента НМЦХ им. Н.И. Пирогова акад. РАМН Ю.А. Шевченко. М 2008: 22.
11. Ризаев К.С. Оптимизация диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2017: 25.
12. Andriulli A., Leandro G., Clemente R. et al. Metaanalysis of somatostatin, octreotide, and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12(3): 237-245.
13. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J. et al: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174(2): 331-336.
14. Bozkurt T., Braun U., Leferink S. et al. Comparison of pancreatic morphology and exocrine functional impairment in patients with chronic pancreatitis. Gut 1994; 35(8): 1132-1136.
15. Cavallini G., Tittobello A., Frulloni L. et al: Gabexate for the prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. New Engl J Med 1996; 335(13): 919-923.
ШОШИЛИНЧ ЖАРРОХ.ЛИКДА УТКИР ПАНКРЕАТИТ ВА ПАНКРЕОНЕКРОЗ ТАШХИСИНИ КУЙИШДА ЭКСПРЕСС-СИНАМА А.М. Хаджибаев, Ф.Б. Алиджанов, Ш.Э. Баймурадов, Л.Р. Акбарова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Уткир панкреатит (УП) диагностикасини такомиллаштиришда эришилаётган муваффа°иятларга °арамасдан ста-ционардаги диагностик хатоликлар 26%ни ташкил °илгани *олда, ушбу касаллиги булган беморларнинг 17,2%и бош°а уткир хирургик касалликларга шуб^а билан операция °илинмо°да. Хрзирги кунга °адар УПнинг диагностикасида "ол-тин стандарт" мавжуд эмас. Кулланилаётган барча диагностик маркерлар ёки УПнинг гипердиагностикага, ёки етарли даражада ани° диагностика °уя олмасликка олиб келиши мумкин. Сийдикда трипсиноген-2 ни ани°лашга асосланган Актим-панкреатитис тести 5-10 да°и°а ичида ю°ори ани°лик билан УП диагнозини °уя олади ёки истисно °илади.
Ма°сад. Кабул-диагностика булими шароитида УП диагнозини эрта ани°лаш ёки истисно °илишда Актим-панкре-атитис тасмали тестининг самарадорлигини ва ахборот °ийматини ба^олаш.
Материал ва услублар. ОП диагнози билан шифохонага ёт°изилган 350 беморда Актим-панкреатитис (Medix Biochemica, Финляндия) экспресс-тести билан диагноз °уйиш натижалари та^лил °илинган. Беморлар 2 гуру^га булинган. 1-гуру^га лаборатор-инструментал текширувлар натижаси ва клиник белгилари буйича УП ва панкреонек-роз бор булган 163 бемор ташкил °илган. 2-гуру^га °орнида орри°лар булган, аммо текширувлар натижасида УП истисно °илинган 187 бемор киритилган.
Натижалар. 1-гуру^да УПнинг шишли тури 119 (73%) беморда, деструктив тури 44 (27%) нафарда ани°ланган, 2 (1,2%) *олатда эса меъда ости бези бошчасининг усмаси ва меъда бошчасига пенетрация берган ун икки бармо°ли ичак ор°а деворининг сурункали яраси топилган. 2-гуру^да 51 (27,2%) беморда гастрит ва гастродуоденит, 20 тасида (10,6%) ут йуллари санчири, 43 нафарида (22,9%) уткир калькулез холецистит, 12 тасида (6,4%) уткир аппендицит, 23 кишида (12,3%) ун икки бармо°ли ичакнинг сурункали яраси, 13 тасида (7,7%) спастик колит ани°ланган. 2-гуру^нинг 4 (2,1%) беморида тасмали тест мусбат натижа берди: 3 таси (1,6%) панкреонекроз туфайли аввал операция утказган, 1 таси (0,5%) да эса меъда ости безининг кистаси ани°ланган.
Хулоса. УПни ани°лашда Актим-панкреатитис экспресс-тестининг самарадорлиги 98,8% ташкил °илади, уни °уллаш меъда ости безининг уткир яллирланишини уз ва°тида ани°лаш ёки истисно °илиш имконини беради.
Калит сузлар: уткир панкреатит, диагностика, Актим-панкреатитис экспресс-тести.
Контакт: Баймурадов Шахризод Элмурадович, Кашкадарьинский филиал РНЦЭМП Тел.+99890.9243434 Email:qarshi-shoshilinch@mail.ru
