Экспертный анализ заболеваний и оценка качествамедицинской помощи по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушенияхмедицинских работников

Хлапов Александр Львович; Камаев Игорь Александрович; Першина Надежда Константиновна; Тарасов Владислав Валерьевич

УДК 614.25:616-082:340.6

А.Л. Хлапов1, И.А. Камаев2, Н.К. Першина1, В.В. Тарасов1

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПО МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Министерство здравоохранения Нижегородской области, г. Нижний Новгород 2ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Предложен единый подход к осуществлению экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по определениям судов при рассмотрении гражданских и уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Обоснована необходимость использования методов экспертизы качества медицинской помощи, процессного подхода для анализа характера медицинского вмешательства, а также включения в состав комиссий экспертов лиц прошедших подготовку по экспертизе качества медицинской помощи для обеспечения всесторонности, полноты и объективности исследования конкретных клинических ситуаций наступления неблагоприятного исхода лечения и уменьшения числа случаев назначения повторных судебно-медицинских экспертиз.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, летальный исход, судебно-медицинская экспертиза, уголовные и гражданские дела, «врачебное дело»

A.L. Hlapov, I.A. Kamaev, N.K. Pershina, V.V. Tarasov

EXPERT ANALYSIS OF DISEASES AND THE ESTIMATION OF MEDICAL

AID ON THE MATERIAL OF CRIMINAL AND CIVIL DEEDS CONNECTED WITH PROFESSIONAL

LAW MISTAKES BY MEDICAL WORKERS

A single approach to undergo forensic - medical experts while considering criminal and civilian deeds by court decision, connected with improper execution of professional duties by medical workers was offered. The necessity of expert methods was substantiated, using definition of the quality of medical aid, the processing approach to analysis of medical interference for estimation of the quality of medical aid, thorough and objective examination of concrete clinical situations of unfavourable results of treatment and reduction of cases of repeated forensic - medical expert analysis were proved.

Key words: quality of medical aid, lethal outcome, forensic medial examination, criminal and civil cases, «medical case»

Непосредственной задачей отечественное здравоохранение ставит сохранение и укрепление здоровья нации, поскольку на первое место в системе жизненных ценностей объективно выдвигается здоровье не только отдельного человека, но и населения страны в целом. При этом личное здоровье человека неизбежно становится фактором, всецело определяющим комфортность его существования в обществе и социальную безопасность государства.

Резервом улучшения здоровья населения является формирование действенной системы обеспечения прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи, что невозможно без эффективной деятельности органов государственной власти, органов государственного управления и надзора, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций и судебных органов. Роль судебной защиты прав граждан в области охраны здоровья существенно возрастает в последнее время при обращении граждан в прокуратуру или суд в случае наступления неблагоприятного исхода заболевания или травмы [1, 5].

За последние десять лет существенно возросла активность пациентов в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности их от взаимодействия с другими субъектами медицинского страхования, и, прежде всего, с исполнителями медицинских услуг [4, 8, 10]. Это в свою очередь привело к росту количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей [1, 2, 9].

Снижение индивидуальных показателей здоровья человека при неблагоприятном исходе возникшего у него заболевания или травмы не всегда является следствием ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих обязанностей. Оно может быть связано с закономерным течением патологического процесса, неудовлетворительными условиями оказания медицинской помощи или наступить в результате неосторожных действий самого пациента, определяемых низким уровнем его медицинской грамотности и медицинской активности. Но сам факт вовлеченности медицинских работников в рассматриваемое событие, как правило, признается достаточным основанием для возбуждения уголовного или гражданского дела.

По сложившейся практике, заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы является одним из важных доказательств при судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Данный вид судебно-медицинских экспертиз относится к разряду наиболее сложных [1, 5, 9].

В настоящее время сформировалась проблема организации и производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам». Несоответствие между потребностью общества в объективизации расследования и рассмотрения данной категории дел, связанных с этим требованием со стороны правоохранительных органов и суда к содержательной стороне экспертиз, и реальной практикой их производства [5, 7, 9, 10].

Вопросы экспертной аналитики при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников остаются недостаточно изученными [2, 3, 6]. К тому же, в настоящее время отсутствует единый методический подход к осуществлению экспертного анализа, и нередко имеет место несоответствие качества судебно-медицинских экспертиз требованиям всесторонности, полноты и объективности, предъявляемым обществом в лице не только правоохранительных органов, суда и граждан, что приводит к назначению повторных экспертиз.

В ряде случаев при организации и производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз не учитывается их тесная содержательная связь с экспертизой качества медицинской помощи, в связи с чем эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса, применяемые при экспертизе качества медицинской помощи, не находят должного применения в судебно-медицинской экспертной практике. Это не позволяет органам управления здравоохранением эффективно использовать материал судебно-медицинской практики для разработки мероприятий, направленных на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи, затрудняет анализ конкретной клинической ситуации в аспекте правильности, полноты, своевременности, адекватности лечебно-диагностического процесса.

В связи с изложенным изучение организации и производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел», от процедуры формирования комиссии экспертов до алгоритма проведения экспертного анализа и конкретных методов экспертной аналитики в соответствии с требованиями действующего законодательства, с потребностями субъектов современной системы медицинского страхования, является актуальной проблемой современного здравоохранения.

С целью разработки алгоритма экспертного анализа заболевания и оценки качества медицинской помощи по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников министерством здравоохранения Нижегородской области совместно с кафедрой ОЗиЗ ГОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России было проведено исследование. При выборе основного объекта научного анализа, которым явилась содержательная сторона судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, мы исходили из того, что с позиций системного подхода при изучении экспертной аналитики по материалам данной категории дел представляется целесообразным изучать ее в целом, а не формировать выборочную совокупность из отдельных частей и элементов.

Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, проведенных за период с 2000 по 2009 гг. (171 единиц наблюдения), осуществлялся сплошным методом исследования. При этом было изучено 114 заключений по материалам уголовных дел рассматриваемой категории и 57 заключения по материалам гражданских дел. Проанализировано 171 протоколов лечебно-контрольных комиссий и комиссий по изучению летальных исходов, а также 171 медицинских карт стационарных больных по каждому случаю, ставшему предметом изучения данных комиссий.

Измеряемыми объектами социально-гигиенического наблюдения в этом случае явились две репрезентативные статистические совокупности, сформированные методом типологического отбора: врачи таких специальностей (акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, травматологи), которые традиционно относятся к категориям высокого профессионального риска (80 единиц наблюдения) и лица, в чью компетенцию входит назначение судебно-медицинских экспертиз по рассматриваемой категории дел -следователи районных прокуратур, прокуроры, федеральные судьи (80 единиц наблюдения).

Проведенное исследование явилось многоэтапным, каждому этапу исследования соответствовали своя цель, измеряемый объект исследования, единица наблюдения, источники получаемой информации, документы сбора материалов исследования, анализируемые характеристики и показатели. В работе использована система методов научного исследования: организационные методы (сравнительный, комплексный); эмпирические методы (простое включенное наблюдение, описание, анкетирование); методы обработки данных - качественный анализ (контент-анализ, версионный анализ, генетический анализ, логический анализ, ситуационный анализ, причинный анализ) и количественный анализ (патометрический метод, статистический метод); интерпретационные методы (диалектический, системно-структурный).

Разработанная нами программа (схема 1) комплексного научного исследования позволила решить поставленные задачи и достичь заданной цели - сформировать алгоритм экспертного анализа при производстве судебно- медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, использование которого позволяет повысить качество экспертиз.

Исследование организации экспертной работы по «врачебным делам» показало, что врачи-специалисты к участию в комиссионных судебно-медицинских экспертизах привлекаются редко и, как правило, такие комиссий состоят в основном из судебных медиков. Почти в половине всех случаев к работе экспертных комиссии привлекаются, как правило, три специалиста-эксперта (51,4%). Комиссии, в состав которых входят четыре специалиста, составляют 33,2%, и только каждое шестое (15,4%) экспертное заключение составляется комиссией, включающей более четырех специалистов.

Изучение вопросов, содержащихся в экспертных заданиях судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских «врачебных дел», показало, что основную долю судебно-медицинских экспертиз составляют экспертизы с объемом экспертного задания, не превышающим 10 вопросов (70,5% экспертиз).

Схема 1. Исследование содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками

профессиональных обязанностей

Внутри этой группы более половины составляют экспертизы, объем экспертного задания которых не превышает пять вопросов. По мнению всех респондентов, подобный объем экспертного задания является недостаточным для проведения аналитической работы по исходу заболевания и качеству оказанной пациенту медицинской помощи.

Проведенное исследование свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом экспертами и лицами, назначающими экспертизу, анализу условий осуществления лечебно-диагностического процесса. Более половины экспертного задания (57,9%) составляют вопросы, характеризующие действия медицинских работников по осуществлению профессиональных функций, однако фактически удельный вес этой группы вопросов составляет около 90%, что связано с их повторением для оценки отдельных лечебно-диагностических мероприятий, действий отдельных медицинских работников, подразделений, различных этапов оказания медицинской помощи. Нередко вопрос о правильности действий медицинских работников повторяется в одном экспертном задании до 10-12 раз.

Второе место по своему удельному весу (27,1%) занимают вопросы по характеристике исхода лечения и установлению причинных связей. Учитывая значение, придаваемое действиям медицинских работников в наступлении неблагоприятного исхода лечения, основную долю среди вопросов составляют вопросы о наличии прямой причинной связи между действиями врачей и наступившим неблагоприятным исходом лечения.

Третье место по своему удельному весу (15,0%) в экспертном задании занимают вопросы, касающиеся характеристики имевшего места заболевания.

С помощью комплексного системного подхода к объекту исследования установлена последовательность экспертного анализа. Она определяется характером задач, решение которых обусловливает достижение указанной цели, и включает в себя несколько этапов, в совокупности представляющих алгоритм экспертного анализа:

— построение системы экспертных версий относительно причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы);

— экспертный анализ заболевания (травмы), имевшего места у пациента;

— экспертный анализ организации и условий осуществления лечебно-диагностического процесса;

— экспертный анализ результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи.

Каждый из перечисленных этапов состоит из определенных элементов, реализуемых последовательно

посредством применения набора аналитических методов: матричного, генетического, логического, системного, ситуационного, процессного, информационно-контекстного, причинного анализа.

Результаты проведенного анкетирования медицинских работников свидетельствуют о неоднозначной оценке ими влияния особенностей течения заболевания на вероятность достижения благоприятного исхода. Наибольшее значение (2,45 балла по трехбалльной шкале) придается врачами таким обстоятельствам, как состояние пациента в момент поступления в ЛПУ (тяжелое, агональное, бессознательное), стадии (формы) основного заболевания, имевшего у пациента место (2,39 балла), наличие диагностических категорий высокого риска (2,13 балла), что определяет необходимость более детального подхода к экспертному анализу заболевания и его роли в исходе лечения.

Процесс диагностики и лечения реализуется в определенных условиях, влияющих на вероятность достижения запланированных результатов медицинских мероприятий, которые можно разделить на: организационно-методические (материально-техническое оснащение, кадровое и нормативно-правовое обеспечение ЛПУ), индивидуальные характеристики медицинского работника (квалификационные и индивидуальные психофизиологические характеристики медицинского работника), ситуационные условия. Как показывает анализ заключений комиссии экспертов, наименьший удельный вес (2,8%) в структуре вопросов экспертных заданий занимают вопросы, относящиеся именно к характеристике условий осуществления лечебно-диагностического процесса. Несмотря на то, что обстоятельства, устанавливаемые в ходе экспертного анализа организаций и условий осуществления лечебно-диагностического процесса, имеют значение для подтверждения как минимум трех из пяти экспертных версий о причине неблагоприятного исхода лечения, что требует большего внимания к данной группе вопросов, как со стороны экспертов, так и со стороны лиц, назначающих экспертизу.

Достаточно высокую оценку подобного влияния получили такие внешние факторы, как уровень экстремальности ситуации (2,7 балла по трехбалльной шкале), недостаточное материально-техническое обеспечение (2,5 балла), ограниченность имеющихся в наличии методов обследования больного (2,0 балла) либо их несовершенство (1,8 балла).

Из числа внутренних факторов - уровень квалификации врача (2,9 балла) и уровень его общемедицинских знаний (2,4 балла), стаж работы по специальности (2,3 балла), психофизиологические характеристики врача (2,1 балла) и соответствие их нервно-психическим перегрузкам (1,8 балла).

При организации и производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз необходимо учитывать следующие аспекты:

1) детальное изучение результатов экспертизы качества медицинской помощи, проводимой на досудебном этапе урегулирования конфликтной ситуации;

2) использование при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз отдельных эффективных методов и способов анализа лечебно-диагностического процесса, применяемых при экспертизе качества медицинской помощи;

3) включение в состав экспертных комиссий специалистов, прошедших подготовку по вопросам экспертизы качества медицинской помощи.

Проведенное исследование показывает, что все предписания императивного и рекомендательного характера, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи, содержащиеся в различных источниках, можно представить в виде элементов технологической системы описания лечебно-диагностического процесса. В эту систему входят блоки информации, содержащиеся в законодательных и подзаконных нормативно-правовых актах, стандартах оказания медицинской помощи, протоколах ведения больных с определенными нозологическими формами, научных и методических пособиях, руководствах и монографиях, а также данные клинической практики.

Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских «врачебных дел» показал, что лишь в 5,3% из них имело место ссылки на нормативные правовые акты. Таким образом, в большинстве заключений комиссий экспертов отсутствует информация, позволяющая установить соответствие действий медицинских работников нормативным правовым актам, что затрудняет установление признаков правомерности или противоправности в действиях (бездействии) медицинских работников правоохранительными органами и судом. Установлено, что в 30,7% экспертиз имеют место случаи отказа экспертов ответить на вопрос о соответствии действий медицинских работников нормативным правовым актам. Подобный отказ нельзя признать обоснованным, так как статус эксперта предполагает не только большой опыт практической работы в определенной области медицины, но и знание всех нормативных правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность в этой области. Следует отметить, что

не всегда в обоснование сделанных выводов экспертами приводятся данные литературы; лишь в 7,1% проанализированных заключений фигурируют ссылки на научные источники.

Традиционными критериями судебно-медицинской оценки лечебно-диагностического процесса выступают критерии правильности, полноты и своевременности. Как показывают результаты исследования в большинстве заключений судебно-медицинской экспертизы (80,2 случаев в расчете на 100 экспертиз) полнота, своевременность и адекватность лечебно-диагностических мероприятий либо отсутствует как самостоятельные критерии оценки, либо упоминаются как составляющие критерия правильности. Адекватность как соответствие выполненных лечебных и диагностических мероприятий имевшему место заболеванию и состоянию пациента оценивается лишь в 1,3 случаях в расчете на 100 экспертиз. Установлено, что в большинстве заключений комиссий экспертов (74,6 случаев на 100 заключений) содержание таких критериев, как правильность, полнота, своевременность и адекватность лечебно-диагностического процесса не раскрывается.

Таким образом, наличие тесной содержательной связи судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях врачей и экспертизы качества медицинской помощи определяет целесообразность включения в состав экспертных комиссий специалистов, прошедших усовершенствование по вопросам экспертизы качества медицинской помощи, и использования при производстве судебно-медицинских экспертиз процессного подхода в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9001-2008. «Системы менеджмента качества. Требования», утвержденного приказом Ростехрегулирования от 18.12.2008 г. № 471-ст и введенным в действие 13 ноября 2009 года.

Использование представленного алгоритма комиссионного экспертного анализа по «врачебным делам» способствует повышению качества экспертиз и обеспечивает всесторонность, полноту и объективность судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел. Применение данного алгоритма при решении экспертных заданий позволяет органам управления здравоохранением эффективно использовать материал судебно-медицинской практики для разработки мероприятий, направленных на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и повышения качества услуг диагностического, лечебно-оздоровительного и реабилитационного характера.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акопов В.И. Судебная медицина в вопросах и ответах. - Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 2004. -208 с.

2. Александрова О.Ю. Ответственность за правонарушения в медицине. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 240 с.

3. Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование здравоохранения: состояние вопроса, проблемы и перспективы // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 1. - С. 8-9.

4. Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю. Организационно-правовые проблемы повышения эффективности деятельности в сфере охраны здоровья населения // Медицинское право. - 2005. - № 3. - С. 4-8.

5. Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 48 с.

6. Захаров С.О., Сергеев В.В. Юридические и медицинские аспекты врачебных ошибок // Здравоохранение Российской Федерации. - 2000. - № 1. - С. 7-9.

7. Ившин И.В. Невиновное причинение вреда в медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза. - 2005. - № 4. - С. 26-28.

8. Канунникова Л.В. Обоснование модели оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям в субъекте Российской Федерации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Новосибирск, 2006. - 34 с.

9. Капустин А.В., Исаев А.И. Некоторые актуальные вопросы организации и производства судебно-медицинских экспертиз // Судебно-медицинская экспертиза. - 2004. - № 1. - С. 7-10.

10. Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской помощи при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006. - № 9. - С. 3-14.

Хлапов Александр Львович, кандидат медицинских наук, консультант-юрист министерства здравоохранения Нижегородской области, Россия, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 2, тел. (831) 439-14-66, e-mail: hlapov-a@yandex.ru

Камаев Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Минздравсоцразвития России, Россия, 603126, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, 190, ОКБ им. Семашко, уч. корпус 5, тел. (831) 438-95-40, email: iakamaev@bk.ru

Першина Надежда Константиновна, главный специалист (терапевт) отдела медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Нижегородской области, Россия, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 2, тел. (831) 439-02-93, e-mail: pershina-nk@yandex.ru

Тарасов Владислав Валерьевич, ведущий специалист отдела медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Нижегородской области, Россия, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 2, тел. (831) 439-0293, e-mail: pershina-nk@yandex.ru