Экспертный анализ распространенности инвалидизирующих форм атопического дерматита у детей Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© Н.И. Пенкина, 2005

УДК 614.2:616.5-002-056.3-053.2

Н.И. Пенкина

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

Кафедра педиатрии (заведующий — проф. А.М. Ожегов) Ижевской государственной медицинской академии,

В статье представлена информация о частоте тяжелых форм атопического дерматита у детей по данным статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений и результатам анкетирования в соответствии с адаптированной программой «Международное исследование астмы и аллергии» («ISAAC») в России. Выделены основные критерии диагностики тяжелых форм атопического дерматита, являющиеся показанием для своевременного направления детей на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, инвалидность.

EXPERT ANALYSES OF FREQUENCY AND INVALID FORMS OF ATOPIC DERMATITIS FROM CHILDREN

N.I. Penkina

Information about frequency of severe atopic dermatitis from children is presented in article. Investigation is carried out by the statistical reports in hospital and results of questions in according with «International Study of Asthma and Allergy in childhood» («ISAAC») in Russia. Main criterions of diagnostic severe forms of atopic dermatitis are picked out and appeared evidence for timely direction of children to the examination in pediatric office of medico-social examination.

Keywords: children, atopic dermatitis, invalidity

Инвалидность как взрослого, так и детского населения привлекает пристальное внимание не только органов здравоохранения, социальной защиты населения, но и общества в целом. Последние годы характеризуются тем, что изменились подходы к определению детской инвалидности, сроки на которые она определяется, методы реабилитации. В Российской Федерации разработана и проходит внедрение программа «Дети-инвалиды» [2]. К категории детей-инвалидов относятся дети, имеющие определенные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития, роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в последующем [6]. В 2000 году установление категории ребенок-инвалид передано из ведения лечебнопрофилактических учреждений Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в учреждения Министерства социальной защиты населения. В настоящее время за лечебно-профилактическими учреждениями закреплена обязанность своевременного направления детей с заболеваниями на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы. Наличие одного из указанных факторов не является условием достаточным для признания ребенка инвалидом. Ведущими факторами, свидетельствующими о наличии инвалидности у ребенка являются степень выраженности нарушений функций органа или организма, степень ограничения отдельных категорий жизнедеятельности, наличие социальной недостаточности, требующей мер социальной защиты или помощи [3]. После определения категории ребенок-инвалид реабилитологом бюро медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, включающая медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию. В течение последних 4х лет показатели детской инвалидности в Удмуртской Республике имеют тенденцию к снижению, что не согласуется с ростом заболеваемости по многим классам болезней [5]. Показатель общей инвалидности у детей снизился в течение 3-х лет с 186,2 на 10 тыс. детского населения (2000) до 174,2 (2004), первичной с 23,6 на 10 тыс. детского населения (2000) до 21,9 (2004). В структуре причин обусловивших инвалидность у

детей наряду с болезнями нервной системы, психическими расстройствами значительный удельный вес имеют соматические заболевания и среди них болезни кожи и подкожной клетчатки [4]. Среди больных, госпитализированных в специализированные отделения, отмечен рост тяжелых форм АД, особенно у детей раннего возраста. Вместе с тем, детям, страдающим АД, инвалидность определяется редко.

Учитывая выше изложенное целью нашего исследования явилось изучение распространенности АД, частоты его тяжелых форм и определение критериев, являющихся основанием для своевременного направления детей на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы.

Нами проведен анализ статистических отчетов педиатрических подразделений лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики о заболеваемости детского населения болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе и АД, и инвалидности с этой патологией. Распространенность АД у детей Удмуртской Республики изучалась по адаптированной программе «Международное исследование астмы и аллергии» («ISAAC») в России [1]. Исследование проведено во всех городах и районах республики в репрезентативных группах, территориально-гнездовым способом. На вопросы анкеты отвечали родители детей 1-2 и 7-8 лет и сами школьники — 13-14 лет. Анкетирование детей 1-2 лет организовано на профилактических приемах в детских поликлиниках, а 7-8 и 13-14 лет — в школах. Анкета содержала вопросы, касающиеся наличия симптомов и диагноза АД, типичности расположения сыпи, меры тяжести заболевания. С целью изучения распространенности АД были проанкетированы 8701 ребенок. На втором этапе исследования проведено обследование детей с тяжелыми формами АД в условиях специализированного стационара с целью уточнения диагноза и лечения. Степень тяжести обострения АД оценивалась по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), учитывающей распространенность кожного процесса (площадь поражения кожи, выраженная в процентах), интенсивность кожных высыпаний (определяемая в баллах), субъективные симптомы (кожный зуд, нарушение сна, выраженные в баллах).

Согласно принятым критериям при легком обострении АД значение SCORAD колеблется от 0 до 20 баллов, среднетяжелом — от 20 до 40 и тяжелом — выше 40 баллов.

Положительный ответ на вопрос анкеты о наличии зудящей сыпи в течение последнего года мы расценивали как проявление АД у ребенка. Исходя из этого, распространенность АД у детей в Удмуртской Республике в целом составила 25,0%. Распространенность АД у детей в различных возрастных группах была неодинаковой. Показатель частоты АД у детей 1-2-х лет был самым высоким (32,4%) и достоверно превышал у детей 7-8 (28,3%, p<0,001) и 1314 лет (15,2%, p<0,001).

По данным статистических отчетов заболеваемость детей болезнями кожи и подкожной клетчатки за 16 лет выросла в 2,1 раза (1988 — 71,8%о, 2003 — 151,0%о). Частота АД, как одного из составляющих класса заболеваний кожи, увеличилась у детей в возрасте 0-17 лет в 4 раза (1988 — 5,2%, 2003 — 20,0%). Сравнительный анализ данных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений и результатов анкетирования по изучению распространенности показал неполную выявляемость АД у детей.

На вопрос анкеты о наличии у ребенка когда-либо экземы, нейродермита, атопического дерматита положительно ответили 8,8% опрошенных. Ответ на этот вопрос показал, что выявляемость АД у детей ниже показателя истинной распространенности в 2,8 раза.

Среди положительно ответивших на вопрос о наличии зудящей сыпи за последние 12 месяцев, то есть больных АД, были изучены особенности течения заболевания, в том числе и степень тяжести. По результатам проведенного анкетирования, на вопрос о частоте просыпания ночью от зудящей сыпи за последние 12 месяцев, ответили что никогда не просыпались 72,4% детей всех возрастных групп, менее чем одну ночь в неделю — 20,9%, одну и более ночей в неделю — 6,7% опрошенных. Ответ на этот вопрос мы расценивали как меру тяжести АД. Отсутствие просыпания ночью в течение последнего года от зудящей сыпи в соответствии с программой ISAAC мы относили к легкому течению АД и оно преобладало во всех возрастных группах. Просыпание менее чем одну ночь в неделю от зудящей сыпи регистрировалось значительно реже и характеризовало среднетяжелое течение АД у детей. Дети, просыпающиеся одну и более ночей в неделю от зудящей сыпи были отнесены к категории тяжелого течения АД. Среднетяжелые (26,1%, 18,1% и 15,4%, соответственно группам) и тяжелые (8,6%, 6,0% и 3,8%) формы АД достоверно чаще выявлены у детей раннего возраста. По результатам нашего анкетирования тяжелые формы составили 6,7%, т.е. выявлены у 105 детей. По статистическим отчетам лечебно-профилактических учреждений республики в 2003 году инвалидность по поводу тяжелого течения АД определена 40 детям.

На втором этапе исследования мы обследовали детей с тяжелыми формами АД, выявленными по анкетированию, в условиях Республиканской детской клинической больницы. Из 105 детей с предполагаемым тяжелым течением АД было обследовано 89 (84,8%) пациентов, из них 67 детей раннего и 22 ребенка школьного возраста. Диагноз АД был подтверж-

ден всем пациентам. У 3-х детей АД сочетался с вульгарным ихтиозом. Обострение АД было диагностировано у 81 (91,0%) ребенка, неполная ремиссия — у 8 (9,0%) детей. Среднее значение индекса ЗСОЯАО у детей раннего возраста составило 87,3 балла, у школьников — 56,4 балла. Основные клинические и лабораторные признаки, выявленные нами у детей с тяжелым течением АД приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические и лабораторные особенности тяжелых форм АД у детей раннего и школьного возраста

Признак I группа II группа P

абс. 0/ % абс. %

Начало АД в период новорожденности 65 97,0 18 81,8 >0,05

Распространенный процесс 67 100,0 11 50,0 <0,001

Рецидивирование инфекции на коже 67 100,0 14 63,6 <0,001

Интенсивный зуд, формирующий невроз 51 76,1 22 100,0 <0,001

Отсутствие ремиссии АД 61 91,0 15 68,2 <0,05

Постоянное применение мазей с глюкокортикостероидами 60 89,6 22 100,0 <0,01

Наличие других аллергических заболеваний 34 50,7 22 100,0 <0,001

Уровень общего ^ >600 МЕ/мл 64 95,5 20 90,9 >0,05

У основной части детей обеих групп с тяжелым течением АД заболевание проявило себя в период новорож-денности (р>0,05). У детей раннего возраста АД поражал большую часть кожных покровов, сопровождался выраженными явлениями мокнутия в отличие от детей школьного возраста у которых процесс был локализован преимущественно на конечностях, в естественных складках кожи, с преобладанием пролиферативных процессов. Вторичная инфекция на коже (стафило- и стрептококковая, герпетическая) чаще наблюдалась у детей раннего возраста (р<0,001). Тяжелое течение АД сопровождалось наличием зуда кожи у детей обеих групп, но более интенсивным он был у детей школьного возраста (р<0,001). Отсутствие ремиссии АД зарегистрировано у значительной части детей обеих групп, однако этот показатель был выше у пациентов раннего возраста (р<0,05). Такие признаки тяжелого течения АД как постоянное применение мазей, содержащих топические стероиды, сформировавшиеся другие аллергические заболевания достоверно чаще регистрировались у школьников. Показатель общего ^Е достигал высоких значений у детей обеих групп (р>0,05).

Таким образом, проведенное анализ показал: во-первых, что истинная распространенность АД у детей значительно выше фактической; во-вторых, многим больным с тяжелыми формами заболевания не определена категория ребенок-инвалид; в-третьих, критерии тяжелого течения АД имеют возрастные особенности. Своевременная диагностика АД, определение степени тяжести заболевания с учетом инвалидизирующих критериев и направление на освидетельствование в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы улучшат прогноз и качество жизни больных.

Литература:

1. Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н. и др. Стандартизованные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей. — М.: Пособие для врачей. — 1998.

2. Зелинская Д.И. О состоянии детской инвалидности и реализации Федеральной целевой программы1 «Дети-инвалиды1» // Российский педиатрический журнал . — 2001. — №2. — С. 4-7.

3. Сандуляк Г.В., Пушина С.А., Леконцева А.Н. и др. Критерии направления детей от 0 до 18 лет на медико-социальную экспертизу. — Ижевск: Методические рекомендации. — 2001.

4. Торопова Н.П., Синявская O.A., Градинаров А.М. и др. Инвалидизирующие формы аллергодерматозов (атопического дерматита) у детей. — Екатеринбург: Информационно-методическое письмо. — 1995.

5. Шадрин С.Г., Стрелков Н.С. О состоянии здоровья населения Удмуртской Республики. — Ижевск: Государственный доклад. — 2003.

6. Шкляева Е.Ю., Пенкина Н.И., Лопатин В.В. и др. О состоянии детской инвалидности в Удмуртской республике. — Ижевск: Информационное письмо. — 1998.

© А.А. Соловьев, В.В.Трусов, А.Н. Арифулин, С.А.Маризин, 2005 УДК 340.6

'А.А. Соловьев, 2В.В.Трусов, 3А.Н. Арифулин, 'С.А.Маризин

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

'Республиканский эндокринологический центр (руководитель — С.А. Маризин) М3 УР,

2Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии (заведующий — проф. В.В.Трусов) Ижевской государственной медицинской академии,

3Кафедра нормальной физиологии (заведующий — проф. В.В. Суворов)

Владимирского государственного педагогического университета)

Проведена экспертная оценка состояния периферической нервной системы у больных с тиреотоксикозом, имеющих нервно-мышечные жалобы. Для оценки полинейропатии использовался нейропатический дисфункциональный счет, электромиография, транскраниальная магнитная стимуляция. Сенсорная полинейропатия диагностирована у 27%, мотосенсорная — у 73% пациентов. Показано, что при тиреотоксической полинейропатии, наряду с аксональной дегенерацией, происходит демиелинизация проксимальных отделов нервов и спинномозговых корешков.

Ключевые слова: тиреотоксикоз, полинейропатия, электромиография.

EXPERT ESTIMATION OF THE CONDITION OF PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM AT PATIENTS WITH THYROTOXICOSIS A.A. Solovjev, V.V.Trusov, A.N. Arifulin, S.A. Marizin

Examination of a condition of peripheral nervous system at 30 patients with thyrotoxicosis, having nervous- muscular complaints. For an estimation polyneuropathy it was used neuropathy dysfunctional the account, еlectromyography, transcranial magnetic stimulation. sensory polyneuropathy it is diagnosed for 27 %, motor-sensory — at 73 % of patients. On the basis of the received data it is shown, that at thyrotoxicosis polyneuropathy, alongside with axonal a degeneration, arises demyelination peripheral nerves and spinal roots.

Keywords: thyrotoxicosis, electromyography, polyneuropathy.

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом, являются распространенным видом эндокринной патологии. В 80% случаев причиной тиреток-сикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ), заболеваемость которым составляет 10-15 человек на 100000 населения [9]. При этом у большинства больных отмечаются различные синдромы поражения нервно-мышечной системы. Некоторые из них, такие как миопатия или гипока-лиемический тиреотоксический паралич являются хорошо изученными и широко представлены в научной литературе [2]. В то же время, сведений о тиреотоксической полинейропатии крайне мало. Ранее считалось, что это редкое осложнение гипертиреоза, обнаруживаемое у 3-4% больных

[5]. В более поздних публикациях зарубежных авторов говорится обнаружении аксональной, преимущественно, сенсорной полинейропатии у 19% больных тиреотоксикозом

[6]. В публикациях, посвященных патоморфологии тирео-токсической миопатии, отмечается наличие дегенеративных изменений в предтерминальных участках аксонах, нарушении аксоплазматического тока, коллатеральное ветвление дистальных участков аксонов [7]. Таким образом, на сегодняшний день имеются определенные трудности в адекватной оценке поражения периферической нервной системы при тиреотоксикозе. В связи с социальными реформами 2005 г. значительно увеличилось количество больных (в том числе и с хроническим тиреотоксикозом), направляемых на медико-социальную экспертизу. Поэтому, вопросы связанные экспертной оценкой неврологических осложнений данного заболевания, являются актуальными и нуждаются в некоторых уточнениях и дополнениях.

Экспертная клинико-электромиографическая оценка периферической нервной системы проведена у 30 больных тиретоксикозом, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ № 1 в 2004-2005 г.г. Диагноз тиреотоксикоза был установлен эндокринологом в соответствии с общепринятыми критериями. Как видно из таблицы 1, под нашим наблюдением находились пациенты в возрасте от 21 до 71 года, большинство из которых были женщины. Длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 15 лет. У большинства из больных была тяжелая или среднетяжелая форма тиреотоксикоза. На момент обследования состояние декомпенсации диагностировано у 18 (60%), субкомпенсации — у 12 (40%) пациентов.

Для количественной оценки выраженности полинейропатии, использовался нейропатический дисфункциональ-

Таблица 1.

Характеристика 30 больных тиретоксикозом

Параметры ^л-во

Возраст 45,5±10,79

Пол:

мужчины 3 (10%)

женщины 27 (90%)

Диагноз:

Диффузный токсический зоб 23 (76,7%)

Диффузный многоузловой токсический зоб 4 (13,3 %)

Аутоиммунный тиреоидит с тиретоксикозом 3 (10%)

Степень тяжести тиреотоксикоза:

1 степень 2 (6,7%)

2 степень 19 (63,3%)

3 степень 9 (30 %)

Длительность заболевания 4,69±4,18 лет