CC BY
11УДК 616.28-008.14-057-07:613.644 https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-27-32
Экспертная значимость профиля аудиометрической кривой при диагностике потери слуха, вызванной шумом
Н. А. Дайхес1, Е. Е. Аденинская2, А. С. Мачалов1
1 Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Москва, 123182, Россия
(Директор - чл.-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
2 Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва, 125367, Россия
(Главный врач - докт. мед. наук Н. Б. Забродина)
Expert significance of the audiometric curve profile in the diagnosis of noise-induced hearing loss
N. A. Daikhes1, E. E. Adeninskaya2, A. S. Machalov1
1 Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia, 123182, Moscow, Russia
2 Central Clinical Hospital of Civil Aviation, 125367, Moscow, Russia
Профиль (внешний вид) аудиометрической кривой до настоящего времени является важным определяющим диагностическим критерием потери слуха, вызванной шумом, при проведении экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией у работников занятых в условиях воздействия шума. Характерные для шумового воздействия повышения порогов слышимости в области восприятия частот 3 и (или) 4 кГц трактуются специалистами-профпатологами как аудиометрический «зубец» или «впадина», однако стандартизованных их определений не существует. Целью настоящей работы было определение зависимости профиля аудиометрической кривой членов летных экипажей гражданской авиации (п = 1294) от производственных и непроизводственных факторов. По данным результатов тональной пороговой аудиометрии проведена экспертная и математическая оценка внешнего вида аудиометри-ческой кривой, значимости его оценки при диагностике потери слуха, вызванной шумом. Полученные результаты свидетельствуют об относительно невысокой диагностической значимости «визуального анализа аудиометрической кривой», который целесообразно рассматривать не более как основание для формирования исходных гипотез. Наличие характерного для шумового воздействия профиля аудиоме-трической кривой не является основанием для заключительной диагностики профессионального заболевания органа слуха без получения достоверной информации об условиях труда, подтверждающих длительное систематическое воздействие шума, уровни которого превышают допустимые значения (ПДУ 80 дБА).
Ключевые слова: профессиональная потеря слуха, аудиометрический профиль.
Для цитирования: Дайхес Н. А., Аденинская Е. Е., Мачалов А. С. Экспертная значимость профиля аудиометрической кривой при диагностике потери слуха, вызванной шумом. Российская оториноларингология. 2019;18(3):27-32. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-27-32
The audiometric curve profile (appearance) has been an important characteristic diagnostic criterion of noise-induced hearing loss during the expert evaluation of the relation of the hearing organ disease with the §
profession of workers exposed to noise. The rise of auditory threshold in the area of sensation of the frequencies £
3 and/or 4 kHz, characteristic for noise exposure, are construed by professional pathologists as an audiometric ^
"peak" or "valley", however, there are their standard definitions. The objective of this work was to determine ^
the dependence of the audiometric curve profile of civil aviation flight crew members (n = 1294) on production and non-production factors. Based on the tonal threshold audiometry, the authors conducted expert and
о
S
mathematical assessment of the audiometric curve appearance, the significance of its assessment in the diagnosis of noise-induced hearing loss. The results obtained indicate a relatively low diagnostic significance of i
the "visual analysis of the audiometric curve", which is recommended to consider at most as for the generation 3
f y
© Коллектив авторов, 2019 i 2019;18;3(100) 27
of initial hypotheses. The presence of an audiometric curve profile characteristic for noise exposure is not the basis for the final diagnosis of occupational disease of the hearing organ without obtaining the reliable information about working conditions, confirming the long-term systematic exposure to noise, the levels of which exceed the permissible values (maximum permissible level of 80 dBA). Key words: professional hearing loss, audiometric pattern.
For citation: Daikhes N. A., Adeninskaya E. E., Machalov A. S. Expert significance of the audiometric curve profile in the diagnosis of noise-induced hearing loss. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2019;18(3):27-32. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-27-32
При экспертизе связи тугоухости с профессией у работников, занятых в условиях воздействия шума, в 95% случаев одним из критериев доказательства профессионального характера заболевания является экспертная оценка внешнего вида аудиометрической кривой, а в протоколах врачебной комиссии присутствует фраза: «типичная для шумового воздействия клинико-аудиометри-ческая картина: двусторонняя высокочастотная с равнозначными порогами слухового восприятия, с наличием характерного зубца...» [1].
Профиль аудиометрической кривой может сильно зависеть от основных этиологических факторов потери слуха, в том числе нешумовых. Например, в работе Friedland указано, что она коррелирует с цереброваскулярным и периферическим артериальным заболеванием и может представлять собой лишь скрининг-тест. Пациенты с низкочастотной потерей слуха должны рассматриваться как подверженные риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, т. е. профиль аудиометрической кривой рассматривается как предиктор сердечно-сосудистого статуса [2].
Воздействие шума огнестрельного оружия было существенно связано с высокочастотной (4-8 кГц) потерей слуха, тогда как курение и диабет были связаны со значительно увеличенными порогами слуха на всем частотном диапазоне от 0,5 до 8 кГц [3].
Следовательно, двусторонние аудиометриче-ские зубцы не могут быть определены только на основе какого-либо одного фактора: возраста, пола, уровня воздействия шума или продолжительности его воздействия.
В научном сообществе можно встретить различные подходы к определению характерных „о признаков (зубца) на аудиометрии, как эксперт-Ц) ные [4], так и математические. Например, пока-С зано, что математический анализ, традиционно используемый для определения вклада воздей-£ ствия шума только на уровень слуха, не является S уникальным [5]. Вероятность наличия зубца рас-^ считывали и с помощью бинарной логистической J^ регрессии, регулирующей возраст и пол [6].
Характерный зубец определялся на больших 8 объемах данных как разница порогов слышимости
между частотами 4 и 2 кГц; 4 и 8 кГц, причем оба значения должны были быть >10 дБ [7, 8].
Цель исследования
Определить экспертную значимость оценки профиля аудиометрической кривой (визуальная форма аудиометрической кривой) при диагностике потери слуха, вызванной шумом.
Методы исследования
На первом этапе работы все проведенные аудиометрические исследования у членов летных экипажей гражданской авиации (п = 1294) были оценены нами экспертно по внешнему виду аудиометрической кривой с учетом анализа отечественных и зарубежных подходов и личного клинического опыта работы. Кривые были разделены на четыре категории: группа 1 - зубец; группа 2 - впадина; группа 3 - нисходящая кривая; группа 4 - все остальные профили вместе взятые.
К первой группе, «зубцу», были отнесены исследования, на которых прослеживалось преимущественное повышение порогов слышимости на частоте 4 кГц при визуальной разнице между порогом слышимости на 4 и 1 кГц не менее 10-15 дБ.
Аудиограмма была отнесена ко второй группе и определению «впадина» в том случае, если пороги слышимости на 3; 4 и 6 кГц находились ниже на 10 дБ и более от виртуальной линии, проведенной между фактическими порогами слышимости на частотах 1 и 8 кГц.
Третья группа, или нисходящий профиль кривой, был определен при постепенном увеличении порогов слышимости от 0,5 до 8 кГц.
Во втором варианте, оценка профиля кривой проводилась математически. За типовую аудио-грамму (эталон) принималось медианное значение возрастной физиологической нормы слуха.
Задания для математической оценки были определены следующим образом.
Первая группа: «зубец» - 4 кГц выше типовой > 15 дБ; 8 кГц < 4 кГц на 15 дБ и более; 1 кГц превышает типовую < 5 дБ, либо ниже типовой (слух лучше); разность между (4 кГц - типовая) -(1 кГц - типовая) > 10 дБ.
Вторая группа: «впадина» - 4 кГц выше типовой на 15 дБ; 3 и 6 кГц выше типовой > 10 дБ;
8 кГц ниже типовой не более 5 дБ либо выше типовой на любое значение; разность между (4 кГц - типовая) - (1 кГц - типовая) > 10 дБ.
Третья группа: все остальные профили вместе взятые.
Для проведения математической оценки профиля кривой была разработана компьютерная программа.
В целях поиска зависимости профиля аудио-метрической кривой от наличия сердечно-сосудистой патологии было проведено ранжирование по группам риска с учетом тяжести имеющейся сердечно-сосудистой патологии (ССП) на основе результатов комплексного стационарного обследования членов летных экипажей. В зависимости от установленного диагноза врачами кардиологами и терапевтами все работники были разделены на группы:
группа 0 - «ССП 0» - сопутствующей патологии нет, доля в структуре 27,7% всех анализируемых членов летных экипажей;
группа 1 - «ССП 1» - атеросклероз аорты и сосудов головного мозга - 52,5%;
группа 2 - «ССП 2» - гипертоническая болезнь
1-й степени - 10,1%;
группа 3 - «ССП 3» - гипертоническая болезнь
2-й или 3-й степени - 13,8%;
группа 4 - «ССП 4» - ИБС либо сахарный диабет в сочетании с гипертонической болезнью любой степени выраженности - 1,9%.
На втором этапе работы была определена степень важности факторов, влияющих на профиль кривой, оцененных по экспертному и математическому анализу.
Для построения моделей применялся метод множественной регрессии с использованием логистических моделей регрессионного анализа. Все факторы с уровнем значимости менее 0,05 рассматривались как значимые.
Профиль аудиометрической кривой - это зависимая переменная. Факторы, влияющие на профиль кривой (независимая переменная): уровень шума; стаж; возраст; длительность полетного времени (время от начала запуска двигателя на воздушном судне перед взлетом до момента выключения двигателя после окончания полета); сопутствующая сердечно-сосудистая патология.
Результаты и обсуждение исследования
Для ответа на вопрос, какова степень важности факторов, влияющих на профиль кривой, оцененных по экспертному и математическому анализу, проведена оценка зависимости, результаты которой представлены в виде боксплотов (Boxplot), или «ящиков с усами» (рис. 1).
По результатам анализа видно, что имеется четкая зависимость формирования характерного «зубца» на аудиограмме при уровнях шума, пре-
вышающих предельно допустимый уровень 80 дБ (ПДУ 80 дБА). Все остальные профили кривой регистрируются при допустимых гигиенических параметрах внутрикабинного шума, т. е. при уровне шума ниже ПДУ (80 дБА). При воздействии шума в первую очередь, т. е. достаточно рано, формируется непосредственно зубец на аудиограмме, причем, скорее всего, без влияния полетного времени.
Только в период полетного времени члены летных экипажей могут быть подвержены воздействию вредных факторов, в том числе и авиационного шума. Для формирования «зубца» нужен меньший налет (длительность полетного времени).
Для второй и третьей групп (впадина и нисходящий профиль кривой) характерны более высокие значения полетного времени. Возможно, это связано с относительно медленным формированием ССП на фоне увеличения возраста и стажа, что влияет на слух и профиль кривой.
Модели влияния возраста и стажа практически идентичны. Этому может быть два объяснения:
1) стаж пропорционален возрасту, поэтому его влияние на профиль кривой как бы маскируется возрастом; возможно, «впадина» и нисходящий профиль кривой формируются у летчиков с ССП, которая может быть условно расценена как «связанная с работой»;
2) возможно, стаж вовсе не имеет собственного влияния, ССП формируется только с возрастом и зависит от образа жизни, ее нет необходимости рассматривать как «связанную с работой».
При математическом анализе профилей кривых каких-либо значимых различий получено не было (рис. 2).
Таким образом, если говорить просто о влиянии факторов, то его хорошо видно на рисунках по экспертным группам, но его не удается выявить при математическом анализе.
Ниже приведены уровни значимости для разницы показателей (табл. 1).
Отдельно был проанализирован профиль аудиометрической кривой в зависимости от наличия сердечно-сосудистой патологии (табл. 2).
При отсутствии сопутствующей ССП характерный аудиометрический зубец фиксируется экспер- ^ том не чаще, чем в 8,4% случаев, причем матема- S тический анализ дает еще меньшие значения - не более 6,2%. По мнению эксперта, с увеличением груза ССП частота встречаемости характерных ® аудиометрических зубцов падает, однако матема- 8 тический анализ этого не подтверждает. В целом 3' это может говорить, с одной стороны, о том, что Ц1 риск потери слуха, вызванной шумом, не зависит 3' от наличия и степени выраженности ССП, т. е. l он практически близок для всех членов летных экипажей, у которых ССП уже выявлена. С другой
и И
ч
с £
1 2 3
Экспертные группы
1 2 3 4
Экспертные группы
и
т
CJ
ч
и X
1 2 3
Экспертные группы
-1-г
1 2 3 4
Экспертные группы
Рис. 1. Зависимость экспертной оценки профиля аудиометрической кривой от факторов риска (экспертные группы: 1 - зубец; 2 - впадина; 3 - нисходящая кривая; 4 - все остальные профили вместе взятые) Fig. 1. The dependence of expert assessment of audiometric curve profile on risk factors (expert groups: 1 - peak; 2 - valley; 3 - downsloping curve; 4 - the other profiles altogether)
4
4
о
• S
'Si о
0
1
-у
1 2 3
Математические группы
1 2 3
Математические группы
Рис. 2. Зависимость математической оценки профиля аудиометрической кривой от факторов риска (математические
группы: 1 - зубец; 2 - впадина; 3 - все остальные профили вместе взятые) Fig. 2. The dependence of mathematical assessment of audiometric curve profile on risk factors (mathematical groups: 1 -peak; 2 - valley; 3 - downsloping curve; 4 - the other profiles altogether)
о
Т а б л и ц а 1
Оценка значимости формирования профиля аудиометрической кривой (экспертная и математическая оценка профиля) в зависимости от экзогенных факторов
T a b l e 1
The assessment of the significance of audiometric curve profile generation (expert and mathematical assessment of the profile) on exogenous factors
Фактор Оценка Уровень значимости p
Экспертная Математическая Экспертная Математическая
Уровень шума + + + + 0,000224 *** 0,32914
Возраст + - 0,000 0,569
Стаж - - 0,000 0,695
Налет *** p < 0,001. - + 0,000 0,098
Т а б л и ц а 2
Профиль аудиометрической кривой у членов летных экипажей с наличием сердечно-сосудистой
патологии
T a b l e 2
Audiometric curve profile in flight crew members with cardiovascular pathologies
ССП Экспертная оценка профиля, % Математическая оценка профиля, %
Группа Группа
1 2 3 4 1 2 3
0 8,4 2,8 17,6 71,2 2,4 10,7 86,8
1 8,1 4,8 19,1 68,0 2,6 10,0 87,3
2 8,0 4,5 11,4 76,1 4,6 7,6 87,5
3 7,1 1,2 18,3 73,4 4,8 10,7 84,5
4 3,4 3,4 17,2 75,9 6,2 6,2 87,5
стороны, следует заметить, что не все четко определяемые зубцы на аудиограмме соответствуют клинической форме тугоухости.
Выводы
Полученные результаты свидетельствуют об относительно невысокой диагностической значимости «визуального анализа аудиометрической кривой».
Профиль кривой не является определяющим для идентификации как степени потери слуха, так и этиологических факторов, ее обусловивших.
Профиль кривой целесообразно рассматривать не более как основание для формирования исходных гипотез.
Для обоснованной доказательной диагностики необходимы алгоритмы, включающие анализ рассмотренных выше зависимостей порогов слышимости от конкретных факторов, характерных для анализируемой когорты или работника.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Аденинская Е. Е., Бухтияров И. В., Бушманов А. Ю., Дайхес Н. А., Денисов Э. И., Измеров Н. Ф., Мазитова Н. Н., Панкова В. Б., Преображенская Е. А., Прокопенко Л. В., Симонова Н. И., Таварткиладзе Г. А., Федина И. Н. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом. Медицина труда и промышленная экология. 2016;3:37-48. [Adeninskaya E. E., Bukhtiyarov I. V., Bushmanov A. Yu., Daikhes N. A., Denisov E. I., Izmerov N. F., Mazitova N. N., Pankova V. B., Preobrazhenskaya E. A., Prokopenko L. V., Simonova N. I., Tavartkiladze G. A., Fedina I. N. Federal clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of hearing loss caused by noise. Meditsina truda ipromyshlennaya ekologiya. 2016;3:37-48 (In Russ.).] https://doi.org/10.31089/1026-9428-2016-3-37-48
2. Friedland D. R. Cederberg C., Tarima S. Audiometric pattern as a predictor of cardiovascular status: development of a model for assessment of risk. Laryngoscope. 2009;119:473-86. https://doi.org/10.1002/lary.20130.
ïa о
S
1
0
S
т 3
f
1
f I
3. Agrawal Y., Platz E. A., Niparko J. K. Risk factors for hearing loss in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2002. Otol. Neurotol. 2009;30:139-145. https://doi.org/10.1097/ MA0.0b013e318192483c
4. Coles R. R., Lutman M. E., Buffin J. T. Guidelines on the diagnosis of noise-induced hearing loss for medicolegal purposes. Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. 2000;25(4):264-273. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10971532
5. Bies D. A., Hansen C. H. An alternative mathematical description of the relationship between noise exposure and hearing loss. J. Acoust. Soc. Am. 1990;88(6):2743-2754. PubMed PMID: 2283441.
6. Lie A., Skogstad M., Johnsen T.S., Engdahl B, Tambs K. Hearing status among Norwegian train drivers and train conductors. Occup. Med. 2013;63(8):544-548. https://doi.org/10.1093/occmed/kqt114
7. Rabinowitz P. M., Galusha D., Slade M. D., Dixon-Ernst C., Sircar K. D., Dobie R. A. Audiogram notches in noise-exposed workers. Ear Hear. 2006;27:742-750. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005529
8. Wilson R. H. Some observations on the nature of the audiometric 4000 hz notch: data from 3430 veterans. J. Am. Acad. Audiol. 2011;22:23-33. https://doi.org/10.3766 / jaaa.22.1.4
Информация об авторах
Дайхес Николай Аркадьевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор, Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России (123182, Россия, Москва, Волокаламское шоссе, д. 30, стр. 2); тел. + 7 (499) 968-69-25, e-mail: admin@otolar.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2674-4553
Аденинская Елена Евгеньевна - кандидат медицинских наук, руководитель научно-исследовательского Центра профпа-тологии и гигиены труда гражданской авиации, Центральная клиническая больница гражданской авиации (125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., д. 7); тел. 8 (495) 490-04-90, e-mail: loruna@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7483-3855
H Мачалов Антон Сергеевич - кандидат медицинских наук, начальник научно-клинического отдела аудиологии, слухопротезирования и слухоречевой реабилитации, Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России (123182, Россия, Москва, Волокаламское шоссе, д. 30, стр. 2); тел. 8-964-502-98-78, e-mail: anton-machalov@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5706-7893
Information about the authors
Daikhes Nikolay A. - Associate Member of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor, Director, Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia (Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str.); tel.: +7(499)-968-69-25, e-mail: admin@otolar.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2674-4553
Adeninskaya Elena E. - MD Candidate, Head of the Research Center of Occupational Pathology and Industrial Hygiene in Civil Aviation, Central Clinical Hospital of Civil Aviation (125367, Moscow, 7, Ivankovskoe Shosse str.); tel.: (916) 845-50-45, e-mail: loruna@ gmail.com.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7483-3855
H Machalov Anton S. - MD Candidate, Head of Clinical Research Department of Audiology, Hearing Prosthetics and Hearing Rehabilitation, Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia (Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str.); tel.: 8-964-502-98-78, e-mail: anton-machalov@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5706-7893
f I
s-
"S
•S 'С о
0
1
-у
о
