CC BY
31
10. Рыков В.А., Крипальский Л.Н., Даровский Б.П. Медико-страховая классификация ятрогенной патологии и некоторые подходы к ее оценке // Арх. пат., 1997. — №2. — С. 66.
11. Смольянников А.В., Пермяков Н.К. Ятрогенная патология // Клин. мед., 1998. — №2. — С. 5-7.
12. Федченко Т.М., Дмитриева О.А. Ятрогении: судебно-медицинский и правовой аспект // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2001. — №4. — С. 80-84.
13. Федченко Т.М., Кирдяпкина А.В. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2003 . — №1. — С. 79-80.
© И.Б. Эдлинский, 2007 УДК 614.2:368.8
И.Б. Эдлинский
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения (зав. — проф. В.В. Савельев) Ижевской государственной медицинской академии
В данной статье рассматриваются организация экспертизы качества лечения и защита прав застрахованных в Ижевской медицинской страховой компании. На основании 16-летнего опыта работы на страховом рынке Ижевской медицинской страховой компанией разработана технология организации экспертизы качества лечения. Данные за последние пять лет представлены в таблицах.
Ключевые слова: экспертиза, защита прав застрахованных, здоровье.
EXPERT EVALUATION OF HEALTH CONDITION OF THE INSURED IN THE SYSTEM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE
I.B. Edlinsky
The article deals with organizing expertise of medical care quality and the defence of the rights of the insured in the Izhevsk health insurance company has worked expertise of medical care quality. Data for the last 5 years are given in the tables.
Key words: expertise, defence of the right of the insured, health.
Оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (ОМС) определило необходимость формирования принципиально нового института — системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи, основанной на принципах независимой экспертизы.
Оценка качества медицинской помощи является одним из ключевых проблемных вопросов вставших перед организаторами здравоохранения, экспертами медицинских страховых организаций, экспертами территориальных фондов обязательного медицинского страхования [3].
В системе ОМС интересы пациента в процессе взаимодействия с медицинскими учреждениями представляет страховая медицинская организация.
Важным моментом в этом вопросе является взаимодействие медицинской страховой компании с лечебными учреждениями, которые оказывают медицинскую помощь застрахованным. Законом «О медицинском страховании граждан РФ» (1991 год) создана система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, основанной на принципах независимой экспертизы. Главной задачей этой системы является оценка качества медицинского обслуживания с позиции его соответствия современным требованиям и уровню общественного здравоохранения и объективизация значимости ее роли в защите прав пациента [1]. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных законом возложено на страховые медицинские организации.
ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» работает на рынке страховых медицинских услуг более 16 лет. За этот период коллективом страховой компании накоплен определенный опыт в проведении экспертизы качества, разработана технология взаимодействия страховой компании с ЛПУ [4]. Основная цель страховой компании — это своевременное оказание медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.
Основными направлениями деятельности страховой компании являются:
— контроль за качеством оказания медицинской помощи застрахованным в системе ОМС;
— обеспечение защиты прав застрахованных в системе ОМС.
Для проведения медицинской экспертизы качества лечения застрахованным в системе ОМС был создан отдел медицинской экспертизы. В отделе работают 4 врача-экс-перта и 20-22 врачи-эксперты по контракту. Список врачей-экспертов согласован с Министерством здравоохранения УР и Территориальным фондом ОМС. Кроме этого врачи-эксперты работают в тесном контакте с юридическим отделом страховой компании. Эксперты страховой компании работают по единым нормативным документам и методам, применяемыми в системе ОМС УР, позволяющие объективно оценивать качество медицинской помощи. Необходимо подчеркнуть, что экспертиза качества лечения является одним из экономических факторов влияющих на деятельность ЛПУ
Нами проанализирована работа врачей-экспертов за последние 5 лет. Данные представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы качество медицинской помощи не улучшается. Это подтверждается опросом застрахованных, который проводят эксперты страховой компании. Удовлетворенность пациентов является одним из основных моментов в оценке качества медицинской помощи. В декабре 2006 года экспертами страховой компании с привлечением студентов медицинской академии курса)
был проведен опрос застрахованных. Было обращено внимание на два вопроса:
— взаимодействие пациента с лечащим врачом ;
— отношение застрахованных к качеству оказываемой медицинской помощи.
При этом 10% опрошенных оценили свои отношения с врачом как некорректные, почти 35% как формальные и 55% как удовлетворительные. Это говорит о том, что медицинским работникам в настоящее время надо обращать больше внимания на эти взаимоотношения, так как в последующем это может выразиться в недоверии к врачу.
В отношении качества оказываемой медицинской помощи и 200 опрошенных улучшение качества медицинской помощи отметили 44 человека, ухудшение — 40 человек, изменений не отметили — 56 человек и 60 человек опрошенных затруднились с ответом.
Наиболее часто встречающиеся ошибки при экспертизе качества лечения:
— упущение в диагностическом процессе — 38-40%;
— некачественно собран анамнез — 13-15%;
— некачественное описание объективного статуса — 15%;
— ошибки в оформлении диагноза — до 20%;
— ухудшение в процессе лечения — до 8-10%.
Таким образом, выявляются ошибки, влияющие
на уровень качества медицинской помощи. В целом и в большинстве случаев они явно устранимы, не требующие каких-то дополнительных затрат.
Кроме этого выявлены нарушения, подлежащие штрафным санкциям:
— оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
— завышение объемов оказанной медицинской помощи;
— нарушение в ведении медицинской документации;
— необоснованная госпитализация;
— необоснованное превышение сроков стационарного лечения.
Все эти замечания касаются не всех ЛПУ. Там, где четко ведется внутриведомственный контроль со стороны заведующих отделениями, заместителей главных врачей по лечебной работе, такие замечания встречаются реже. Это свидетельствует о том, что ряд руководителей ЛПУ, специалисты принимают эффективные меры по улучшению качества оказываемой медицинской помощи.
Каждый случай выявляется врачами-экспертами страховой компании, анализируется с лечащим врачом и заведующим отделения. Подобная коллегиальность врачей и экспертов направлена на защиту интересов больного. В ряде случаев страховая компания вынуждена прибегать к штрафным санкциям за грубые нарушения, выявленные в процессе лечения. Сумма штрафных санкций представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика работы врачей-экспертов
Год Проведено экспертиз Из них замечаний по качеству медицинской помощи Со штрафными санкциями Сумма финансовых взысканий (руб-)
2002 3 952 805 249 48 777
2003 3 921 958 293 63 779
2004 3 939 940 241 71 674
2005 6 240 1857 443 139 005
2006 4 042 2 348 306 122 857
Как показывает опыт работы страховой компании совместная работа экспертов страховой компании с врачами ЛПУ и постоянный контроль со стороны страховой компании повышает ответственность медицинских работников и в целом ЛПУ за качество лечения.
Другим не менее важным направлением в деятельности страховой компании является защита прав застрахованных, которая с каждым годом приобретает все более актуальное значение.
В работе по защите прав застрахованных, по нашему мнению, главным является создание альтернативных судебному разрешению решений конфликтных ситуаций и споров в системе ОМС: возмещение ущерба причиненного здоровью застрахованного при оказании ему медицинской помощи, а также обеспечение застрахованным доступной медицинской помощи гарантированного объема и качества.
В деятельности страховой компании по защите прав застрахованных задействованы все основные структурные подразделения: медицинский отдел, правовая служба, от-
дел ОМС, включающий в себя подразделение информационного обеспечения и подразделение по выдаче и обмену медицинских полисов ОМС.
Организация работы, проводимая в данном направлении направлена на активное выявление и предотвращение случаев нарушения прав застрахованных. Основной принцип — немедленное реагирование на обоснованный сигнал с целью недопущения нарушения прав застрахованных до момента нанесения вреда здоровью или морального вреда и предотвращение возникновения обоснованной жалобы. Для проведения данной работы главное значение придается организации информационной доступности: в страховой компании и в каждом лечебном учреждении имеется специально оформленные стенды ОМС на которых представлена вся необходимая информация о медицинской помощи, в том числе телефоны врачей-экспертов страховой компании. Кроме этого телефонный номер страховой компании указан на каждом полисе ОМС. Застрахованным это дает возможность немедленно ставить в известность сотрудников компании о возникающих у него проблемах и, врачам-экспертам позволяет немедленно приступить к решению проблемы застрахованного и в 90% случаев предотвратить обоснованные жалобы на качество медицинской помощи, грубость и невнимательность медицинского персонала.
Все устные обращения, поступающие в страховую компанию учитываются и после выяснения их сущности адресуются врачу-эксперту (качество помощи, доступность и т.д.), в отдел ОМС (выдача и обмен полисов), юристу (правовая консультация). При необходимости застрахованный приглашается в компанию для написания заявления или жалобы.
При поступлении жалобы сотрудники медицинского отдела выносят решение о проведении экспертизы с постановкой сертификационной, квалификационной задачи, а в случае выявления врачами-экспертами в ходе экспертизы фактов нарушения прав застрахованных и исковых задач.
По результатам целевой экспертизы составляется акт экспертизы качества медицинской помощи, в котором отражаются выявленные нарушении, делаются выводы и даются рекомендации.
Ежегодно количество обращений граждан в страховую компанию увеличивается, что является следствием повышения правовых знаний населения и активной работы сотрудников компании в этом направлении. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Анализ обращений застрахованных в ОАО «ИМСК»
Год Поступило обращений В том числе обоснованных Возврат необоснованно взимаемых денежных средств, руб.
2002 263 182 4 280
2003 291 174 4 000
2004 650 427 5 750
2005 3 870 1103 9152
2006 1 690 1 668 10 475
Основной принцип обращений застрахованных касается вопросов обеспечения полисами ОМС, организации работы ЛПУ, нарушение прав обеспечения граждан лекарственными средствами, закупки медикаментов за свой счет для лечения в стационаре, взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, выбора ЛПУ Возврат денежных средств возможен в соответствии с законодательством РФ. В случае признания факта незаконного взимания денежных средств они должны быть возвращены пациенту тем медицинским учреждением,
которое допустило такое нарушение. Для защиты своих прав застрахованные обращаются в страховую медицинскую организацию, которая принимает меры для возврата необоснованно взимаемых денежных средств (табл. 2).
Все обращения специалистами страховой компании рассматриваются совместно с администрацией ЛПУ при необходимости — специалистами управления здравоохранения, министерством здравоохранения УР, территориальным фондом ОМС УР.
По каждому заявлению проведен разбор с принятием организационныхрешений и рекомендации по улучшению оказания медицинской помощи застрахованным.
Хочется отметить, что контроль качества проведенной экспертизы страховой компании положительно влияет на деятельность ЛПУ За последние 2 года:
— улучшилось соблюдение сроков госпитализации;
— улучшилось качество оформления медицинской документации;
— положительно сказалось на отношении медицинских работников к застрахованным.
Таким образом, системный подход в деятельности ИМСК позволяет контролировать качество медицинской помощи застрахованным на высоком уровне, повышать качество оказываемых им услуг и обеспечить защиту прав застрахованных в системе ОМС.
Но на основании опыта работы ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» можно сделать выводы, что ряд вопросов в организации и оказание качественной медицинской помощи требует законодательного решения, изменение отношения самих медицинских работников к пациенту, до сих пор нет реальных прав застрахованных в выборе ЛПУ, выборе страховой компании и т.д., система здравоохранения в системе ОМС не готова к конкуренции между ЛПУ Решение этих проблем несомненно повысит качество оказываемой медицинской помощи.
Литература:
1. Андреева О.В., Турницын В.И. Контроль качества медицинской помощи — основа защиты прав застрахованных // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. — №3. — 2003. — С. 4-10.
2. Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» (вредакции Закон РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-1 с изменениями от 24 декабря 1993 г.).
3. Чавнецов В. Два пишем, три в уме или на что влияет качество медицинской помощи // Социальная политика. Медицинское обозрение. — №5. — 2006. — С. 8.
4. Эдлинский И.Б., Перелет Т.Л. Управление качеством медицинской помощи в системе ОМС по данным «Ижевской медицинской страховой компании». Сборник обязательного медицинского страхования и реформирования здравоохранения. Ижевск, 2003. — С. 51-53.
© О.М. Зороастров, 2007 УДК 340.624.2:616.24-003
О.М. Зороастров
ПРОБЛЕМА УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ НОСА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ АСПИРАЦИЕЙ КРОВИ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Тюменское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — д.м.н. О.М. Зороастров)
В статье приводятся обоснования комплексного подхода к оценке степени причиненного вреда здоровью в случаях переломов костей носа, сопровождающихся аспирацией крови в дыхательные пути и асфиксией.
Ключевые слова: перелом костей носа, аспирация крови, асфиксия.
ESTIMATION OF HEALTH HAZARD AT FRACTURES OF NOSE BONES ACCOMPANIED WITH BLO OD ASPIRATION IN RESPIRATORY TRACT
O.M. Zoroastrov
In the cases of fractures of nose bones accompanied with blood aspiration in respiratory tract there must be used complex investigation. This opinion is confirmed in the article.
Key words: fracture of nose bones, blood aspiration, asphyxia.
В судебно-медицинской практике довольно часто встречается неоднозначный подход к оценке степени причиненного вреда здоровью при переломах костей
носа, сопровождающихся кровотечением, приводящим к аспирации крови в дыхательные пути и обуславливающей наступление смерти от асфиксии. Ни у кого не вызывает сомнение, что развившаяся в результате аспирации крови в дыхательные пути асфиксия, является опасным для жизни состоянием и поэтому сама по себе она может отнесена к тяжкому вреду здоровью [1]. Но следственные органы естественно будет интересовать вопрос отношения переломов костей носа к развившейся в результате аспирации крови асфиксии, а в связи с этим какой степени тяжести причинен вред здоровью нанесением этих телесных повреждений.
По логике, развившаяся в результате аспирации крови асфиксия находится в прямой причинной связи с полученными переломами костей носа, которые вызвали кровотечение, обусловившее аспирацию крови в дыхательные пути. Исходя из этого, переломы костей носа, сопровождающихся кровотечением, необходимо в таких случаях оценивать по степени причиненного вреда здоровью комплексно с последствием этого кровотечения
— аспирацией и асфиксией. Следовательно, в таких случаях необходимо квалифицировать нанесение повреждений
в виде переломов костей носа, как причинивших тяжкий вред здоровью.
По мнению многих судебно-медицинских экспертов этого делать нельзя потому, что они считают возникшую аспирацию крови случайной. Они исходят из того, что, как правило, переломы костей носа, сопровождающиеся кровотечением, не приводят к таким осложнениям. Свое мнение они обосновывают положением, изложенным в пункте 31 правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений 1978 года, в котором говорится, что последствия телесных повреждений, возникшие в силу случайных обстоятельств, не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений.
До принятия нового уголовного кодекса наказание предусматривалось, именно за нанесение телесных повреждений и поэтому вышеуказанное положение было приемлемым.
Ныне действующим уголовным кодексом наказание предусмотрено не за нанесение телесных повреждений, а за причинение вреда здоровью конкретному лицу. Ст. 111 УК РФ предусматривает наказание за причинение тяжкого вреда здоровью, критерием которого согласно диспозиции этой статьи является опасный для жизни
