CC BY
246
7. Цинкер М.Н., Слуцкий В.И., Граница Е.Н. // Здравоохр. Российск. Федерации. - 1972. - № 9. -С.7-9.
8. Kostlan J. // Int. dent. J. - 1977. - Vol. 23. -Р.41-45.
Поступила 09.02.04.
EFFICIENCY OF DISPENSARY ORTHODONTAL CARE IN CHILDREN A.V. Anokhina
S u m m a r y
The deep study of prophylactic medical examination method in comparison with reception by taking medical
advice is performed to estimate effect of dynamic observation and rehabilitation of children in orthodontist. The experimental group consisted of 1194 pupils of schools where active revealing of disorders of growth and development of maxillodental system as well as dynamic observation and rehabilitation were carried by district doctors. The control group consisted of 787 persons of similar age having orthodontal care by taking medical advice.. Calculations showed that efficiency of orthodontist work directed to early rehabilitation of children with disorders of growth and development of maxillodental system increases 3,1 times in comparison with efficiency in reception by taking medical advice.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616 — 082 — 058. 9 : 353. 2 : 614. 8 — 067. 1
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
И. Т. Мусин, М.А. Яруллин
Кафедра гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии (зав. — чл.-корр. РАМН, проф. Н.Х. Амиров) Казанского государственного медицинского университета
В сельской местности, где наблюдается хронический дефицит врачебных кадров, особенно в последние десятилетия, роль средних медицинских работников становится все более значительной. В этих условиях контроль за качеством оказываемой доврачебной медицинской помощи крайне необходим. Несмотря на эту столь очевидную потребность, в современной литературе нет ни одной работы, посвященной методике проведения экспертизы качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению. Были лишь попытки [2, 3] оценить труд персонала ФАП по балльной системе и деятельность ФАП по данным журналов регистрации и медицинских карт амбулаторных больных силами врачей участковых больниц при плановых выездах [1].
В течение 2000—2002 гг. нами была осуществлена экспертная оценка качества оказания до-врачебной медицинской помощи сельским жителям на территории Верхне-Услонского, Камско-Устьинского и Дрожжановского районов Республики Татарстан. Проводилась экспертная оценка четырех этапов оказания доврачебной медицинской помощи — диагностического, лечебного, организационного процессов и комплексной оценки результативности работы ФАП и средних медицинских работников по специальной карте.
Качество диагностического процесса при оказании доврачебной медицинской помощи оценивалось методом выявления дефектов. Так, экспертами было установлено, что время появления первых признаков заболевания зафиксировано в медицинских документах ФАП только у 67,6±2,8% больных, нет таких записей у 32,4±2,8%, диа-гноз поставлен под вопросом у 58,9±2,9%, диа-гноз записан в сокращенном виде у 83,8±2,2%.
В достаточном объеме были обследованы
60,5±2,9% больных, в недостаточном — 29,0±2,7%, в более чем недостаточном — 10,5±1,8%. От полноты обследования пациентов в тесной зависимости находится следующий критерий — соответствие диагноза установленным объективным данным. Показатель соответствия составил 56,7±3,0, несоответствия — 43,3±3,0 на 100 больных.
В значительной степени качество диагностики характеризуется частотой повторных вызовов на дом и посещений ФАП по поводу одного и того же заболевания, которые составили в период 1999—2002 гг. соответственно 14,0—20,2% и 16,7—22,6%.
Качество лечебного процесса при оказании доврачебной медицинской помощи оценивалось путем выявления дефектов по следующим критериям: своевременность и полнота объема лечения, частота осложнений, правильность способа транспортировки больных, эффективность скорой и неотложной помощи, наличие рекомендаций по дальнейшему наблюдению за больными и их лечению. Экспертной оценкой установлено, что скорая и неотложная помощь в полном объеме была оказана 50,1±6,4 больным, в частичном — 42,9±5,7, не оказана 7,1±3,3 больным из 100. Эти недостатки объяснялись дефицитом или отсутствием медикаментов, транспорта, связи, а также плохими дорогами. Вследствие этого предпринятые фельдшерами экстренные мероприятия оказались неэффективными в 53,4±0,6% случаев, привели к осложнениям (нарушения ритма и проводимости — в 7,3% случаев травматический шок — в 6,6%, отек легких — в 5,5%, сердечная астма — в 2,6%) в 22,0±2,5% случаев.
При оказании скорой и неотложной помощи фельдшерами способ транспортировки больных (на носилках, на руках, пешком) был выбран правильно в 86% случаев, с нарушениями — в 14%.
Таблица 1
Значения организационных критериев доврачебной медицинской помощи сельскому населению по данным экспертной оценки (1-я группа — на 100 больных, 2-я группа — на 100 ФАП,
3-я группа — средние значения)
Группа критериев
Критерии
Обоснованные
Необоснованные
р
Тактические реше- решение оставить больного ния фельдшеров на месте
решение доставить в стационар
правильность транспортиров-Организационные ки больного
дефекты, выявленные при плановых проверках жалобы населения на работу ФАП
Производствен- среднее количество вызовов ные показатели на дом в день
среднее число посещений ФАП жителями села
41,3±6,0
33,8±5,4
86,0±4,4
6,5±1,5
4,6±1,3
нормативные 1,3±0,02
10,0±0,4
7,8±1,6
6,3±1,4
14,5±2,1
11,5±1,9
9,6±1,8
фактические 1,0±0,01
6,7±0,2
<0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05
<0,001 <0,001
При оказании лечебной помощи заболевшим сельским жителям значительный объем занимает выполнение врачебных рекомендаций по наблюдению и по лечению. По данным экспертизы, в 91,1% случаев фельдшеры имели предписания по наблюдению, в 78,6% — по лечению больных, нуждавшихся в таких мероприятиях.
Качество организации доврачебной медицинской помощи оценивали по следующим трем критериям: 1) обоснованность тактических решений фельдшера доставить больного в стационар или оставить на месте, правильность применения способа транспортировки; 2) обоснованность или необоснованность претензий населения к работе ФАП и фельдшеров и недостатки, выявленные при плановых проверках, по оказанию доврачебной медицинской помощи; 3) основные производственные показатели — среднее количество выполненных вызовов на дом в день, среднее количество посещений в один день (табл. 1).
Экспертная оценка качества доврачебной медицинской помощи, решений фельдшеров оставить больного на месте или доставить в стационар, правильности выбора способа транспортировки больного показала, что они достоверно чаще является обоснованными, чем нет. Частота необоснованных претензий к работе ФАП со стороны вышестоящих медицинских учреждений и населения, достоверно выше обоснованных. Основные производственные показатели ФАП (среднее количество вызовов на дом и посещений больными ФАП) ниже нормативных.
Для оценки качества доврачебной медицинской помощи мы предлагаем шесть показателей: качество диагностики (КД), качество лечебной помощи (КЛП), качество организации доврачебной помощи (ОРГ), обоснованность решения фельдшера оставить больного на месте, доставить в стационар (ОДБСОМ), основные производственные показатели доврачебной помощи (ПРП), комплексный показатель качества дов-
рачебной помощи (КДП).
КД = N - (пё2 ± пё ) /N
'12 п п'
где N — число больных, у которых проведена экспертная оценка медицинской документации, п — количество отдельных выявленных дефектов, d — значимость каждого дефекта для здоровья больного в пределах от 0 до 1,0.
В качестве дефектов диагностического процесса нами взяты недостаточная полнота обследования больного = 0,3), повторный вызов по данному заболеванию ^2 = 0,2), диагноз под вопросом ^3 = 0,2), диагноз в сокращенном виде ^4 = 0,1), время появления первых признаков заболевания, незафиксирова-ное в медицинских документах ^5 = 0,1), неустановленный заключительный диагноз ^6 = 0,1).
По результатам нашего исследования значение КД составило:
КД= 272—(7480,3+11680,2+11280,2+ 22880,1 + +8880,1+4080,1)/272=0,62.
Аналогичным образом были вычислены и другие показатели качества доврачебной помощи. Не загружая текст формулами, укажем дефекты, учтенные нами при расчетах каждого показателя качества. К недостаткам оказания лечебной помощи мы отнесли неполный объем лечебной помощи ^ = 0,4), отсутствие эффекта от помощи ^ = 0,1), неправильно примененный способ транспортировки больного ^ = 0,1), отсутствие рекомендаций врача по наблюдению ^ = 0,2), режиму и лечению ^ = 0,2). По нашему мате-риалу значение КЛП составило 0,76.
При определении значения следующего показателя качества — обоснованности решения доставить больного в стационар или оставить на месте — дефектами работы признаны необоснованность доставки больного в стационар, когда он не был госпитализирован ^ = 0,2), необоснованное решение оставить больного на месте ^ = 0,8). По результатам
Таблица 2
Динамика значений показателя КДП и его
составляющих по ФАП сельских районов
Показатели качества 2000— 2003 г.
2002 гг.
Качество диагностики 0,59 0,62
Качество лечебного процесса 0,67 0,76
Обоснованность доставки боль-
ного в стационар или оставле-
ния его на месте 0,75 0,92
Организация доврачебной меди-
цинской помощи 0,65 0,73
Производственные показатели 0,72 0,96
Качество доврачебной помощи 0,67 0,79
экспертной оценки значение данного показателя составило 0,92.
Дефектами организации доврачебной медицинской помощи нами были приняты коли- чество выявленных недостатков при плановых проверках работы ФАП в течение года ^ = 0,5) и количество обоснованных претензий населения к работе фельдшера ^ = 0,5). По материалам нашего исследования, значение этого параметра составило 0,73.
Немалое значение при оценке качества до-врачебной медицинской помощи имеют основные производственные показатели работы ФАП: среднее количество вызовов на дом и число принятых больных в ФАП в один день. Дефектами производственных показателей мы считали среднее количество невыполненных вызовов на дом на день вызова ^ = 0,6) и разницу в сторону уменьшения между нормативным и фактическим количеством посещений ФАП больными ^ = 0,4). Значение показателя составило 0,95.
После определения значений вышеуказанных критериев мы вычисляли комплексный показатель качества доврачебной медицинской помощи или качества доврачебной помощи, который составил:
КДП=(КД +КЛП+ОДБСОМ+ОРГ+ПРП)/5= =(0,62+0,76+0,92+0,73+0,95)/5= 0,79. В течение 2000—2002 гг. нами на основании экспертных оценок были рассчитаны средние значения показателя КДП и его составляющих (табл.2).
Повторная экспертная оценка качества до-врачебной медицинской помощи сельскому населению в 2003 г. выявила положительную динамику: уровни всех показателей повысились (табл.2). Это мы объясняем следующими обстоятельствами. Во-первых, сам факт постоянной экспертной оценки качества доврачебной помощи стимулирует повышение дисциплины в работе, побуждает средних медицинских работников относиться более ответственно к заполнению медицин-
ской документации, обследованию больного в должном объеме, своевременному обслуживанию вызовов на дом, приему больных. Во-вторых, информирование о результатах экспертной оценки сельских медицинских работников ориентирует их с большим вниманием относится к тем разделам работы, которые являются приоритетными. В-третьих, возникает возможность разработки мероприятий по организации, материально-техническому, кадровому обеспечению, повышению квалификации медицинских работников села по каждой из составляющих качества доврачебной медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаджиев Р.С. // Фельдшер и акушерка.— 1990.
— № 12. — С.3—8.
2. Можаев В.П. // Фельдшер и акушерка. — 1990.
— № 12. — С.35—37.
3. Светличная Т.Г., Ковалев О.В. // Пробл. соц., гиг, здравоохр., ист. мед. —1999. — № 4. —С. 14—17.
Поступила 10.12.03.
EXPERT ESTIMATION OF QUALITY OF PROVIDING PREMEDICAL CARE TO RURAL POPULATION
I.T. Musin, M.A. Yarullin
S u m m a r y
The role of assistant medical staff in providing medical care to rural population is emphasited. The authors developed methods of estimation of quality of provided premedical care including six indices: quality of diagnosis, medical care, premedical care,tactical decisions by doctor's assistant, production indices and the complex index of quality of premedical care.
