CC BY
54
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
Березников А.В1, Конев В.П1, Нечаева Г.И2, Ахмедов В.А3
Омская государственная медицинская академия, і кафедра судебной медицины с курсом правоведения, 2 кафедра внутренних болезней и семейной медицины, 3 кафедра факультетской терапии
Ахмедов Вадим Адильевич E-mail: [email protected]
>sz
Ш ІЇ
=1 S Е л ї
is
5 *
m а ± £
S
X
ш
т
ш
с
S
X
ш
ш
<
а
ш
РЕЗЮМЕ
На основании проведенной экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами были предложены критерии, определяющие качество предоставляемой им медицинской помощи, и алгоритм его экспертной оценки. Ключевые слова: хронические вирусные гепатиты, стандартизация, экспертиза качества медицинской помощи, критерии качества медицинской помощи.
SUMMARY
On a basis of consultant's investigation of medical aid for patients with chronic viral hepatitis were proposed the criteria for determine of medical aid quality and algorithm for consultant's investigation. Keywords: chronic viral hepatitis, standardization, examination of medical aid quality, criteria for determine of medical aid quality.
Глобальная задача реформирования отечественного здравоохранения — обеспечение качественной медицинской помощью населения. Часть этапов на этом пути уже пройдена, в частности, стандартизация диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения. Следующий этап только начинается — разработка и внедрение системы контроля качества [1, 6]. Современное законодательство предусматривает три вида экспертной оценки качества медицинской помощи: ведомственная экспертиза, вневедомственная экспертиза, судебно-медицинская экспертиза. Все они имеют совершенно разные задачи и преследуют разные цели, однако базовые критерии по оценке качества медицинской помощи для нозологических форм схожи. В нашей работе мы остановимся подробнее на критериях экспертной оценки качества медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах.
Пациентов с хроническими вирусными гепатитами из года в год становится все больше, и все чаще врачи эксперты сталкиваются с проблемой оценки качества медицинской помощи данной группе пациентов. Ранее в отечественной и зарубежной литературе алгоритм и критерии качества медицинской помощи пациентам с вирусными гепатитами никогда не освещались [6].
Цель нашей работы — разработать критерии и алгоритм экспертной оценки качества медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании использованы материалы экспертиз 105 случаев оказания медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом: 61 случай вирусного гепатита В, 33 случая хронического вирусного гепатита С, 11 случаев сочетания хронических гепатитов В и С. Случаи для экспертизы отбирали случайным образом посредством генератора случайных чисел. Экспертиза проводилась методом сравнения случая с эталоном. В качестве эталонного описания технология диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов использовались стандарты [2 - 5]. В ходе экспертизы выявлены дефекты медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами (табл. 1).
Далее в ходе исследования по последствиям оказания медицинской помощи мы разделили пациентов на две большие группы — пациенты с положительными последствиями медицинской помощи и отрицательными. Течение патологического процесса при хронических вирусных гепатитах предпо-
Таблица 1
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
№ Наименование дефекта | Частота встречаемости, % |
Дефекты диагностики |
1. Отсутствие одного или нескольких рутинных методов — ОАК, ОАМ, РВ, флюорография органов грудной полости, ЭКГ 11,4
2. Маркеры синдрома цитолиза гепатоцитов не исследованы 33,3
3. Маркеры синдрома холестаза не исследованы 26,7
4. Маркеры синдромов мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности не исследованы 26,7
5. Не исследованы белковые фракции сыворотки крови 41,0
6. УЗИ абдоминальное не проведено 18,0
7. Биопсийные исследования не проводились 14,2
8. Не исследованы маркеры вирусных гепатитов и наличие ДНК или РНК вируса не определялось 51,4
9. Этиологическая диагностика хронических гепатитов не проведена в должном объеме 30,4
10. Не проведено ФЭГДС с описанием состояния вен пищевода 22,9
11. В дифференциальном и скрининговом плане не обследован 42,9
12. Не исследована вирусная нагрузка при наличии показаний 40,0
Дефекты лечения 1
13. Неадекватная диета 35,2
14. Базисная терапия не проводилась или проводилась недостаточно 3,8
15. Специфическая противовирусная терапия не проводилась или проводилась неадекватно 47,6
16. Сокращение сроков противовирусной терапии 41,0
17. Отсутствие инструментального и лабораторного контроля 36,1
18. Использование устаревших методов лечения 13,3
19. Отсутствие рекомендаций 11,4
20. Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении 27,6
21. Сокращение сроков амбулаторного лечения 13,3
22. Отсутствие инструментального и лабораторного контроля 24,8
| Дефекты организации |
23. Необоснованная госпитализация 21,0
24. Непрофильная госпитализация 29,5
25. Сокращение сроков стационарного лечения 6,7
26. Ненадлежащее ведение мед. документов 55,2
лагает в исходе воспалительного процесса формирование цирроза печени, от декомпенсации которого и погибают пациенты. Соответственно основная задача медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами — остановить или замедлить данный процесс. На современном уровне лечебной помощи это возможно при элиминации вируса из организма посредством противовирусной терапии. В качестве критериев дифференцировки положительных последствий оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами мы использовали:
• отсутствие биохимической активности процесса (нормальные показатели биохимических синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности);
• отсутствие активности процесса по данным биопсийного исследования печени;
• отсутствие более 2 лет вируса гепатита в крови (по данным ИФА и ПЦР);
• отсутствие вируса гепатита в тканях печени;
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Так как период наблюдения достаточно длительный — 3 года, часть пациентов выбыли из исследования по причине переезда в другой город, развившейся тяжелой сопутствующей патологии, смерти. Так, в данном разделе использованы сведения по 89 случаям. В ходе дальнейшего анализа посредством критериев Краскела — Уоллеса и Манна — Уитни мы установили дефекты, имеющие достоверную связь с отрицательными исходами (табл. 2).
О!
о
о
і
ю
Таблица 2
ПЕРЕЧЕНЬ ГРУПП ДЕФЕКТОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
№ Наименование дефекта Критерий Краскела — Уоллеса Критерий Манна — Уитни
1. Не проведено исследование маркеров синдрома цитолиза гепатоцитов < Q,QS < Q,QS
2. Не проведено исследование маркеров синдрома холестаза < Q,QS < Q,QS
3. Не проведены исследование маркеров мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности < Q,QS < Q,QS
4. УЗИ абдоминальное не проведено < Q,QS < Q,QS
S. Биопсийные исследования не выполнены < Q,QS < Q,QS
б. Не исследованы маркеры вирусных гепатитов и наличие ДНК или РНК вируса < Q,QS < Q,QS
У. Этиологическая диагностика не проведена в должном объеме < Q,QS < Q,QS
8. Не исследована вирусная нагрузка при наличии показаний < Q,QS < Q,QS
9. Базисная терапия не проводилась или проводилась недостаточно < Q,QS < Q,QS
1Q. Специфическая противовирусная терапия не проводилась или проводилась неадекватно < Q,QS < Q,QS
11. Сокращение сроков противовирусной терапии < Q,QS < Q,QS
12. Отсутствие инструментального и лабораторного контроля < Q,QS < Q,QS
13. Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении < Q,QS < Q,QS
а
Аналогично распределению пациентов на группы распределилась и частота значимых дефектов (табл. 3).
Далее мы исследовали значимость каждого из дефектов посредством вычисления диагностического
коэффициента по методу Вальда и информативности по Кульбаку, что отражено в табл. 4.
После выявления значимости тех или иных дефектов была определена накопленная информативность каждого случая оказания медицинской помощи
Таблица З
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ В ГРУППАХ ДЕФЕКТОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
№ Наименование дефекта Группа с положительными последствиями, n = 21 Группа с отрицательными последствиями, n = 68, %
1. Не проведено исследование маркеров синдрома цитолиза гепатоцитов Q 2S,Q
2. Не проведено исследования маркеров синдрома холестаза Q 2Q,6
3. Не проведены исследования маркеров мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности Q 2Q,6
4. УЗИ абдоминальное не проведено Q 1б,2
S. Биопсийные исследования не выполнены Q 11,8
б. Не исследованы маркеры вирусных гепатитов и наличие ДНК или РНК вируса Q SS,9
У. Этиологическая диагностика не проведена в должном объеме Q 2У,9
8. Не исследована вирусная нагрузка при наличии показаний Q З9,У
9. Базисная терапия не проводилась или проводилась недостаточно Q 2,9
1Q. Специфическая противовирусная терапия не проводилась или проводилась неадекватно Q 4^Q
11. Сокращение сроков противовирусной терапии Q З9,У
12. Отсутствие инструментального и лабораторного контроля Q 2У,9
13. Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении Q 23,S
болезни печени и желчных путей
diseases of liver and biliary tracts
Таблица 4
ЗНАЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КОЭФФИЦИЕНТА И ИНФОРМАТИВНОСТИ ДЛЯ ДЕФЕКТОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕЧЕНИЯ
№ Наименование дефекта Диагностический коэффициент Информативность
1. Не проведено исследование маркеров синдрома цитолиза гепатоцитов 23,98 2,99
2. Не проведено исследование маркеров синдрома холестаза 23,14 2,37
3. Не проведены исследования маркеров мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности 23,14 2,37
4. УЗИ абдоминальное не проведено 22,09 1,78
5. Биопсийные исследования не выполнены 20,71 1,21
6. Не исследованы маркеры вирусных гепатитов и наличие ДНК или РНК вируса 27,47 7,66
7. Этиологическая диагностика не проведена в должном объеме 24,46 3,41
8. Не исследована вирусная нагрузка при наличии показаний 25,99 5,15
9. Базисная терапия не проводилась или проводилась недостаточно 14,69 0,21
10. Специфическая противовирусная терапия не проводилась или проводилась неадекватно 26,73 6,28
11. Сокращение сроков противовирусной терапии 22,81 5,15
12. Отсутствие инструментального и лабораторного контроля 24,46 3,41
13. Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении 23,72 2,78
пациентам с хроническими вирусными гепатитами. Далее мы выделили числовые границы, позволяющие говорить о наиболее вероятных последствиях оказания медицинской помощи (табл. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Как видно из изложенных выше результатов, качество медицинской помощи при вирусных гепатитах складывается из детальной диагностики с выявлением этиологии процесса, его активности. Нередко необходимо дифференцировать при наличии нескольких процессов в печени основной — обеспечивающий активность. Таким образом, качество диагностики зависит от полноты обследования.
Качественное лечение хронического вирусного гепатита предполагает полноценную (использование всех препаратов, включенных в схему
лечения) длительную (не менее сроков терапии установленных стандартом) противовирусную терапию с ориентировкой на исчезновение вирусов в тканях печени. Такой подход позволяет элиминировать вирус гепатита из организма и добиться остановки или значительного замедления патологического процесса. Такой результат значительно замедляет сроки формирования цирроза печени.
Полученные результаты также позволяют сформировать алгоритм экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами:
1. изучение предоставленной на экспертизу медицинской документации;
2. выявление дефектов оказания медицинской помощи методом сравнения с эталоном;
3. выявление дефектов определяющих отрицательные исходы;
Таблица 5
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗНАЧЕНИЯ НАКОПЛЕННОЙ ИНФОРМАТИВНОСТИ
Значения накопленной информативности для процесса диагностики Значения накопленной информативности для процесса лечения Уровень качества Вероятные последствия от медицинской помощи
Менее 2,98 Менее 2,20 Высокий Положительные
2,99-7,65 2,21-5,14 Сомнительный Положительные Отрицательные
Более 7,65 Более 5,14 Низкий Отрицательные
#
4. подсчет согласно показателям табл. 4 накопленной информативности случая;
5. выявление вероятных последствий от оказанной медицинской помощи;
6. при возможности сравнение имеющихся результатов с критериями положительных последствий медицинской помощи.
Применение данного алгоритма в значительной степени стандартизирует выводы эксперта, позволит сделать экспертную оценку более прогнозируемой и объективной.
ВЫВОДЫ
1. Не все дефекты, выявленные экспертами, влияют на последствия оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами.
2. Сформулированные критерии положительных последствий медицинской помощи ориентированы на активность патологического процесса, что позволяет эксперту прогнозировать дальнейшую его динамику и исходы.
3. Предложенные критерии экспертных оценок случая оказания медицинской помощи служат для объективной оценки и интерпретации материалов медицинской документации врачом-экспертом.
4. Показатель накопленной информативности позволяет прогнозировать исходы и последствия от медицинской помощи.
5. Применение алгоритмированной экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи позволяет объективизировать заключение и выводы эксперта.
=1 а е
л ^
и
5 *
(Ц а £ £
5
X
Ш
т
ш
с
5
X
т
и
<
о
ю
ЛИТЕРАТУРА
1. Бояджан, В. А. Проблема стандартизации оценки деятельности учрежденийздравоохранения/В.А. Бояджан,Ю.Н. Семенов//Бюлл. НИИ им. Н. А. Семашко. — М., 1992. — С. 29-31.
2. Григорьев, П. Я. Стандарты диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: метод. рекомендации для врачей/П. Я Григорьев, Э. П. Яковенко. — М., 2005. — 40 с.
3. Ивашкин, В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения/В. Т. Ивашкин. — М.: Литтерра, 2003. — 1056 с.
4. Майер, К. П. Гепатит и последствия гепатита/П. Г. Майер. — М., ГЭОТАР-мед, 2001. — 424 с.
5. Никитин, И. Г. Пегилированный интерферон альфа-2а: потенциальные возможности в терапии хронического гепатита В/И. Г. Никитин, Л. М. Гогова//Фарматека. — 2003. —
№ 10. — С. 53-57.
6. Радул, В. В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клинико-анатомические параллели: автореф. дис.... канд. мед. наук/В. В. Радул. — Омск, 2004. — 22 с.
