CC BY
24
УДК: 616.341-089.86-092
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КАРКАСНОГО КОЛЬЦА ПРИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗАХ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Н.А.ХОДЖИМУХАМЕДОВА, Ф.А.ХАДЖИБАЕВ
Experimental background for applying wireframe ring at interintestinal anastomosis
А.М.КНАйЛВДЕУ, NAHODJIMUHAMEDOVA, FAKHADJIBAEV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Авторами предлагается усовершенствованная методика наложения межкишечных и билиодигестивных анастомозов, суть которой заключается в укреплении линии шва металлическим каркасным кольцом. С целью изучения механической устойчивости анастомоза, формируемого по традицинному и предлагаемому методу, к прогрессивному многократному повышению внутрипросветного давления проведена серия экспериментов. Для создания стендовой модели межкишечного анастомоза использована трупная кишка сроком 6-10 часов от момента смерти. Всего апробировано 30 анастомозов по типу "конец в конец" - по 10 энтеро-энтеро, - энтероколо - и колоколо анастомозы. Из них в 15 случаях накладывали анастомозы традиционным методом и в 15 - с использованием металлического каркасного кольца. Установлено, что при формировании межкишечных анастомозов с применением каркасного кольца критические показатели гидроустойчивости увеличивались примерно в 2 раза - от 80 до 100 мм рт.ст.
Ключевые слова: межкишечный анастомоз, каркасное кольцо, внутрипросветное лавление, нелостаточность шва, гилро-пронииаемость
The authors offer the modified methods of applying interintestinal and bilio-digestive anastomosis the aim of which is to strengthen the suture line by metal wireframe ring. The series of experiments on studying the anastomosis mechanic stability formed on the traditional and offered methods to the progressive multiple increasing intraluminal pressure were made. For creating the bench-top model of interintestinal anastomosis ptomaine intestine 6-10 hours after the death was used. Totally 30 anastomosis were tested by "end to end" type - 10 entero-entero (EEA), 10 entero-colo (ECA) and 10 colo-colo (CCA). In 15 cases anastomosis were applied by traditional way and in 15 ones by using metal wireframe ring . It is determined that at the forming interintestinal anastomosis with the use of wireframe ring the critical indications of hydro- stability were increased 2 times - from 80 to 100 mm of mercury.
Key-words: interintestinal anastomosis, wireframe ring, intraluminal pressure, suture insufficiency, hydro- penetration
Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана с поиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов. В современной абдоминальной хирургии операции на желудочно-кишечном тракте являются наиболее часто выполняемыми вмешательствами. Одной из основных проблем остается восстановление целостности кишечника, так как кишечный шов представляет собой основу операций на пищеварительном тракте. Значительным достижением в разработке теории кишечного шва стали экспериментальные исследования и обобщения опытов хирургов, проведенные И.Д.Кирпатовским [14]. Согласно его теории, стенка любого пищеварительного органа состоит из двух слоев (футляров). Первый футляр представлен мышечным слоем и серозной оболочкой, второй - слизистым и подсли-зистым слоями. Он доказал, что при сопоставлении каждого из этих слоев можно добиться заживления кишечного шва по типу первичного натяжения.
Большое количество разработок кишечного шва связано с использованием различных материалов для его укрепления. За всю историю его развития было предложено множество всевозможных материалов и тканей для повышения герметичности соустья полых органов. Технике формирования анастомозов желудочно-кишечного тракта по-прежнему уделяется большое внимание. Анализ результатов резекции тонкой и толстой кишки [1,2,7,8,10] показал, что несостоятельность межкишечных анастомозов (МКА) в экстренной хирургии не имеет тенденции к снижению и достигает 4-20%, то есть на несколько порядков превышает таковую для плановой хирургии.
Несостоятельность кишечного шва является тяжелым послеоперационным осложнением, приводящим к развитию пос-
леоперационного перитонита, необходимости повторных хирургических вмешательств, летальным исходам [3-6,9,11-13]. Это говорит о том, что несмотря на внедрение новых шовных материалов и методов соединения органов, проблема недостаточности соустий желудочно-кишечного тракта не утратила своей остроты. Поэтому создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта - основной резерв улучшения ближайших результатов в хирургической гастроэнтерологии.
Материал и методы
В Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи разработан метод наложения межкишечных и билиодигестивных анастомозов с применением каркасного металлического кольца (патент N° FAP 00305 2007 полезная модель "Устройство для наложения анастомозов желудочно-кишечного тракта"; поданы заявки на патентное внедрение: способ наложения межкишечных анастомозов N IAP 2008 0191).
Изначально методика наложения межкишечных анастомозов выполнена на трупной кишке. Суть самого метода наложения анастомоза заключается в: 1) наложении серозно-мышечного слоя задней губы анастомоза; 2) наложении кольца и фиксировании 2-мя узловыми серозно-мышечными швами к задней губе анастомоза; 3) наложении над кольцом второго ряда швов задней губы анастомоза (рис.1а,б); 4) на передней губе анастомоза первый ряд через все слой ушивается под кольцом (рис.2а,б); 5) второй ряд серозно-мышечных швов передней губы накладывается над кольцом (рис. 3а,б). По данной методике возможно выполнение анастомозов "конец в конец", "конец в бок", "бок в бок".
20
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
Рис.1. Формирование второго ряла швов залней губы анастомоза "бок в бок" (а) и "коней в коней" (б).
Рис.2. Формирование первого ряла перелней губы анастомоза "бок в бок" (а) и "коней в коней" (б).
А.М.Хаджибаев, Н.А.Ходжимухамедова, Ф.А.Хаджибаев
Таким образом, металлическое кольцо находится внутри межкишечного анастомоза между первым и вторым рядом швов, т.е. между серозно-мышечным и серозно-мышечно-сли-зистым слоями швов. Кроме того, возможно применение каркаса снаружи анастомоза.
С целью проверки на герметичность и прочность межкишечных анастомозов, наложенных традиционным способом и с применением каркасного металлического кольца, нами проведено их экспериментальное тестирование.
В отделении патологической анатомии и морфологии РНЦЭМП было наложено 30 анастомозов по типу "конец в конец", из них 10 энтеро-энтероанастомозов (ЭЭА), 10 - эн-тероколоанастомозов (ЭКА) и 10 - колоколоанастомозов (ККА), с применением двухрядного шва капроновой нитью 3/ 0, расстояние между швами 5-6 мм. Из них в 15 случаях анастомозы накладывали традиционным методом, в 15 - с использованием металлического каркасного кольца. Для анастомозов использовалась трупная кишка спустя 6-10 часов с момента смерти. Причина смерти пациентов не связана с острой абдоминальной патологией, возраст умерших больных - старше 45 лет. Межкишечные анастомозы с применением каркасного кольца накладывались по вышеуказанной методике. Все анастомозы проверялись на герметичность (гидропроницаемость) и степень сужения просвета.
Для проверки герметичности использовали пружинный тонометр с системой приводящих и отводящих трубок (рис.4).
Предварительно участок кишки длиной 15-25 см, на котором находился анастомоз, удалялся. Манометр через систему трубок соединялся с одним концом кишки, а другой конец кишки был соединен с системой подачи воды с помощью шприца ( А - подаваемая вода окрашена тушью зеленого или синего цвета). В кишку постепенно подавалась жидкость, а через выпускную трубку удалялся воздух (Б). После полного удаления воздуха выпускная трубка перекрывалась, но вода продолжала нагнетаться, как следствие, повышалось давление на изучаемом отрезке кишки. Вода нагнеталась с таким расчетом, чтобы давление повышалось со скоростью не более 2-3 мм рт.ст./с. В момент, когда линия анастомоза начинала пропускать жидкость, фиксировали показание стрелки прибора и прекращали подачу воды.
Результаты и обсуждение
Известно, что внутрикишечное давление, даже при тяжелой механической непроходимости, не превышает 50 мм рт. ст. Анастомозы, выдержавшие 40-60 мм рт.ст., называют "состоятельными". В таблице представлены данные, полученные во время эксперимента.
Установлено, что при давлении свыше 40-50 мм рт.ст. диаметр кишки значительно увеличивается, стенка ее сильно растягивается. При формировании межкишечных анастомозов
Б. система выпуска воздуха из трубок
Рис.4. Схема экспериментального тестирования анастомоза на герметичность и прочность.
традиционным способом без применения металлического каркаса отмечали увеличение диаметра просвета кишки в области анастомоза с расширением расстояния между швами (от 0,6 см до 1,2 см и более). Именно по линии анастомоза между швами более чем в половине случаев наблюдали просачивание жидкости, т.е. нарушение герметичности анастомоза. При дальнейшем повышении внутрипросветного давления наблюдали "расползание" серозы, подслизистого слоя в области швов, далее отмечалось появление открытого дефекта. При формировании межкишечных анастомозов с применением каркасного кольца изучаемые показатели увеличивались примерно в 2 раза. На рисунке 5а,б представлен колоко-лоанастомоз "конец в конец", сформированный с использованием каркасного металлического кольца, где при проведении гидропробы с повышением внутрипросветного давления от 80 до 100 мм рт.ст. герметичность еще сохраняется.
Заключение
Таким образом, проведенные нами экспериментальные исследования показали, что формирование межкишечного анастомоза с использованием каркаса повышает его механическую прочность и герметичность при расширении просвета кишки, тем самым значительно снижая риск развития недостаточности швов анастомоза в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков A.B., Кончугов
Р.Ю. Материалы 9-го Всероссийского съезда хирургов.
Волгоград 2000;137.
Таблица. Аанные сравнительного тестирования анастомозов на герметичность
Способ формирования анастомоза
Вид шовного материала
Кол-во
Критические показатели давления при определении гидропроницаемости при различных анастомозах, (мм рт.ст.)
ЭЭА
ЭКА
ККА
Двухрядный традиционный узловой «конец в конец»
Двухрядный узловой с применением металлического кольца «конец в конец»
Всего
Капрон 3/0 Капрон 3/0
15
15
30
5
45-50 5
До 120 10
5
40-50 5
95-110 10
5
20-40I 5
80-90 10
22 www.sta.uz Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
Рис. 5. Проба на гилропронииаемосгь колоколоанастомоза с металлическим каркасным кольцом: а) герметичность анастомоза при лавлении 80 мм рт.ст.; б) герметичность анастомоза при лавлении 100 мм рт.ст.
2. Бонларь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Е. и лр. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. Клин хир 2000;5:39-41.
3. Буянов В.М., Егоров В.И., Счастливцев И.В. и лр. О значении подслизистого слоя при сшивании органов желудочно-кишечного тракта. Анналы хир 1999;4:28.
4. Буянов В.М., Егиев В.Н., Улатов O.A. Хирургический шов. М Фирма Антис 2001;42-48.
5. Варфоломеев A.P., Саввина В.А., Николаев В.Н., Шве-лова А.З. Изучение репаративных процессов при межкишечных анастомозах. Детская хир 2002;3:44-45.
6. Воробьев Г.И., Минц Я.В., Веселов В.В. и лр. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Хирургия 1989;2:47-51.
7. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника. Клин хир 1997;9-10:24-25.
8. Гостишев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. и лр. Антибактериальные шовные и пластические материалы в хирургии. Хирургия 1986;6:36-40.
9. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П. и лр. Проблема надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости. Трудный пациент 2005;4:25.
10. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Воленко А.В. и лр. Вариант укрепления кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости. Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Тез. докл. 1-го конгресса московских хирургов. М 2005;133.
11. Егоров В.И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений. Анналы хир 2001;3: 25-28.
12. Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турисов Р.А., Баранов А.О. Механические напряжения под нитью кишечного шва как причина нарушений микроциркуляции в области соустья. Анналы хир 2002;3:66-69.
13. Егоров В.И., Турусов Р.А., Счастливцев И.В., Бара-
нов А.О. Кишечные анастомозы: Физико-механические аспекты. М Видар 2004;35-44.
14. Кирпатовский ИЛ. Кишечный шов и его теоретические вопросы. М Медицина 1964;176.
Ичаклараро анастомозларда каркасли ^алцани цуллашни экспериментал асослаш
АМ.Хаджибаев, Н.А.Ходжимухамедова, Ф.А.Хаджибаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар ичаклараро ва билиодигестив анастомозларни шакллантиришнинг такомиллаштирилган усулини таклиф к,илишган булиб, унинг мох,ияти чок чизирини металл х,алка билан мустах,камлашдир. Анъанавий ва таклиф килинаётган усулларда тикилган анастомозларни ичак коваги ичидаги тобора куталилиб борувчи босимга чидамлигини урганиш максадида бир катор тажрибалар утказилган. Ичаклараро анастомознинг деворий моделини яратишда 6-10 соат аввал улган инсон ичагидан фойдаланилди. Х,ар бири 10тадан булган энтеро-энтеро (ЭЭА), энтероколо (ЭКА) и колоколо (ККА) анастомозлар — жами 30та «охири-охирига» туридаги уламалар текширилди. Шулардан 15таси анъанавий усулда, 15таси эса металл х,алк,а кулланилган х,олда тикилди. Аникландики, ичаклараро анастомозларни металл х,алка билан шакллантирилганда уларнинг гидрочидамлилик критик курсаткичи тах,минан 2 баробар, яъни 80дан 100 мм сим.уст.гача ортади.
Адрес для корреспонденции: Холжимухамелова H.A. Ташкент, Чиланзар 15-33-50 Тел.: 413-72-00 E-mail: [email protected]
