CC BY
15
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
УДК 616.33-002.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФИКСИРОВАННОЙ ГАСТР0СТ0МЫ Косяков Б.А.
Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко, медицинский факультет, Молдова, Приднестровье, Тирасполь.
В эксперименте на животных (кролики) разработан оригинальный метод хирургической гаст-ростомии с элементом реканализации для энтерального питания отличающийся простотой исполнения, надежностью, доступностью и не имеющий принципиальных осложнений, характерных для гастростом.
Ключевые слова: рак желудка, гастростома, новый способ
До настоящего времени остаются актуальными паллиативные операции при раке желудка и (или) пищевода в связи с высоким процентом поступления таких больных в IV стадии с серьезными сопутствующими заболеваниями или истощением, обусловленным стенозирующим характером роста опухоли.
В случае стенотического процесса при поражении раком кардиального отдела желудка и (или) пищевода и развития дисфагии у больных абсолютно показано наложение гастростомы, позволяющей восстановить энтеральное питание, гомеостаз и тем самым достоверно продлить жизнь, используя этот период для возможного дополнительного лечения основного заболевания (химиотерапия, облучение). Согласно наблюдениям ряда исследователей, длительность жизни больных после пробных лапаротомий не превышает 3-4 месяцев, у больных с восстановленным питанием по гаст-ростоме период жизни увеличивается в 2 - 2,5 раза и более [2, 3, 4, 5, 6].
При стенозах пищевода, кардиального отдела желудка обычно используются известные методики наложения гастростом по Витцелю, Каде-ру, Топроверу, существенным недостатком которых является подтекание желудочного содержимого и выпадение трубки с последующими трудностями её введения.
В настоящее время разработаны новые способы восстановления энтерального питания (стентирование, чрескожная рентгеновская га-стростомия). Однако они дорогостоящи, технически сложны, требуют соответствующего оборудования, а, следовательно, могут выполняться только в специализированных отделениях [1,7,8,9].
Учитывая выше сказанное, целью настоящего исследования явилась разработка методики хирургической гастростомии, которая отличалась бы простотой исполнения, надежностью, доступностью и не имела принципиальных осложнений, характерных для гастростом.
Идея создания новой методики была разработана в эксперименте в двух вариантах и названа фиксированной гастростомой. В её основу положена методика Витцеля с принципиальным дополнением. Достигнутая при этом фиксация зонда становится абсолютно надежной. (Свидетельство на полезную модель №364 от 17.06.2008 г «Зонд для искусственного кормле-
ния», ПМР).
Указанная методика разработана в экспериментальном исследовании, проведенном на семи теплокровных животных. Выбор животных пал на кроликов породы «шиншилла», в связи с тем, что указанные животные, помимо подходящих размеров, имели преимущество, заключающееся в достаточно больших размерах желудка, что во многом облегчало техническое проведение опыта.
Средняя масса животных составляла 2,6 кг. Накануне эксперимента, за сутки до операции, животных лишали приема пищи, не лишая приема жидкости per os.
Оперативное вмешательство во всех случаях проводили под кетаминовым обезболиванием, которое заключалось во внутримышечном введении 8 - 10 мг препарата на кг веса тела животного. Животные засыпали спустя 12 - 15 минут, после чего они были фиксированы к операционному столу в положении на спине с закрепленными конечностями. Оперативное вмешательство проводили в нестерильных условиях, однако, с соблюдением максимальной чистоты вмешательства.
Разработано два варианта наложения питательной гастростомы.
1. В первом варианте фиксацию её осуществляли путем заранее подготовленной гастро-стомной трубки (зонда):
2. Полихлорвиниловую трубку диаметром 5 - 6 мм изгибают, образуя «двустволку» с двумя плечами, длина одного из которых составляет 3 - 4 см. На изгибе, по свободной его стороне делают овальное отверстие диаметром % просвета трубки. Таким образом, после изгибания трубки образуется перемычка между ее плечами с сохранением просвета обеих колен трубки.
3. На передней стенке желудка в средней его части формируют гастростомическое отверстие по диаметру трубки. Через это отверстие в проксимальном направлении в просвет желудка вводят подготовленную вышеуказанным образом трубку на 1,5 - 2 см выше сделанного в ней отверстия и герметизируют её в гастростомном отверстии кисетным швом. В желудке трубку сгибают по перемычке, образовавшейся после создания овального отверстия, и внутреннее ее плечо располагают в просвете желудка параллельно на-
Актуальн проблеми сучасно! медицини
ружному, размещенному на передней стенке желудка.
4. В итоге формируется двустволка, охватывающая переднюю стеку желудка спереди и сзади. Оба плеча трубки фиксируют между собой 3 - 4 швами (лигатурами), проведенными через стенку желудка (вкол иглы со стороны серозы желудка, проведение нити под внутренним плечом, выкол иглы со стороны слизистой стенки желудка, завязывание лигатур на наружном плече трубки не суживая ее просвета) (рис 1а). Во избежание подтекания содержимого через проколы желудочной стенки накладывают ряд серо-серозных швов, прикрывая при этом и кисетный шов (рис 16). Длинное плечо трубки выводят наружу через контрапертуру передней брюшной стенки справа от раны и фиксируют к коже.
Рис. 1а, б. Фиксированная гастростома в эксперименте (вариант I).
1. желудок,
2. желудочный зонд (наружное плечо),
3. внутреннее плечо длиной 3 - 4 см,
4. фиксация через переднюю стенку желудка узловыми швами,
5. серо-серозные швы.
Во втором варианте внутрижелудочную часть обычного желудочного зонда, введенного в просвет желудка на 4 - 5 см, фиксировали узловыми швами через стенку желудка с параллельно ему расположенной со стороны серозной оболочки желудка трубочкой длинной 3 - 4 см и герметизировали их кисетным и серо-серозными швами, как было указано в первом варианте (рис 2). Таким образом, передняя стенка желудка располагается между этими трубками, надежно фиксирует их между собой и
препятствует выпадению зонда.
1. желудок,
2. желудочный зонд,
3. наружная трубка длиной 3 - 4 см,
4. фиксация через переднюю стенку желудка узловыми швами.
В послеоперационном периоде в течение первых двух суток водно-электролитный баланс восполняли подкожными инфузиями изотонических растворов (5% раствор глюкозы, физиологический раствор) из расчета 1 мл раствора на 1 кг массы тела животного. Пероральный прием жидкости животным начинали на 2 сутки после операции, прием твердой пищи - на 3 сутки.
Учитывая факт, что во многих клинических случаях имеет место опухолевая стриктура (непроходимость на уровне пищевода, кардиально-го и пилорического отдела желудка) нами в эксперименте разработана методика наложения фиксированной гастростомы с элементом река-нализации «опухоли», предусматривающей проведение зонда ретроградно в пищевод или дистально через стенозированный отдел желудка в двенадцатиперстную кишку (рис За, б).
Том 9, Выпуск 1
109
BÍCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
1.
7.
Рис. 3. Схема вариантов фиксированной реканализирующей гастростомы:
а- кардиального отдела желудка, б- антрального отдела желудка.
В эксперименте модель стеноза осуществлялась путем наложения резиновой тесьмы на нижнюю треть пищевода или начальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Одной из задач экспериментальной гастростомы было определение герметичности гастростомы и дренажной функции желудочного содержимого в тонкокишечные петли. С этой целью животному после операции, а также на вторые и третьи сутки вводили в желудок по гаст-ростомному зонду 20 - 25 мл бариевой взвеси с последующим выполнением серии рентгеновских снимков через 5 и 15 минут,
Было установлено наличие перистальтики желудка через 20 минут после наложения фиксированной гастростомы, на 3 сутки весь барий был в кишечнике, на 4 отошел с каловыми массами. На 7 сутки после операции проведена проверка гастростомы на герметичность путем тугого наполнения желудка через гастростому 70-80 мл бариевой взвеси с последующей его рентгенографией. Подтекания бариевой взвеси в брюшную полость и наружу не выявлено.
Спустя 14 - 16 дней животных выводили из опыта путем внутримышечной инъекции заве-
Реферат
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ Ф1КСОВАНОТ ГАСТРОСТОМИ. Косяков Б.А.
Ключов1 слова: рак шлунка, гастростома, новий cnoci6.
В експерименл на тваринах (крол1) розроблений орипнальний метод xipypri4H0i гастростомп з елементом реканалЬацп для ентерального харчування, що вщрЬняеться простотою виконання, надшнютю, доступнютю та не викпикае принципових ускпаднень, характернихдля гастростом.
Summary
EXPERIMENTAL GROUNDS OF FIXED GASTROSTOMY. Koseacov B.A.
Keywords: a carcinoma of the stomach, gastrostomy, a new way.
The original method of a surgical gastrostomy is developed in experiment on animals (rabbits) with an element of canalisation for an enteroalimentation differing simplicity in performing, reliability, availability and the absence of serious complications, typical for gastrostomy.
домо летальной дозы раствора тиопентал-натрия. На секции выведенных из опыта животных анализировали показатели, отражающие состояние гастростомы: оценка желудочной стенки в области зонда, наличие или отсутствие подтекания желудочного содержимого в брюшной полости и др.
Учитывая положительные результаты фиксированной гастростомы, полученные в эксперименте, в настоящее время начата апробация разработанного метода в клинике: наблюдение 7 больных показало надежность метода.
Литература
Киркилевский С.И., Ганул В.Л., Козачук А. М. и др. Стентирование пищевода. // Журн. АМН УкраЫи. - 2007. - T.13, № 4. - С. 700-716.
Шальков Ю.Л., Косяков Б.А., Акперов И.А. Фиксированная гастростома у больных неоперабельным раком желудка. //Труды Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2008. - т. 144, 4.1. - С. 275-277.
Щербаков А. М., Симонов Н.Н. Современные тенденции паллиативного лечения больных раком пищевода. // Практическая онкология. - 2003. - Т. 4, №2. Cwikiel W. Malignant Esophageal Strictures: Treatment with a Self-expanding Nitinol Stent // Abdominal and Gastrointestinal Radiology,1993.
Ogilvie A. L., Dronfield M. W. Palliative intubation of oe-sophagogastric neoplasms at fibreoptic endoscopy //Gut. -1982.
Morgan R. A., Joseph P. M. et all. Malignant Esophageal Fistulas and Perforations: Management with Plastic-covered Metallic Endoprostheses. // Radiology. - 1997. Siersema P., Hop W., Dees J. et al. Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for esophagogastric cancer with special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled, prospective study // Gastrointest. En-dosc. - 1998. - V.47, № 2. - P. 113-120. Wenger U., LuoJ., Lundell L., Lagergren J. A nationwide study of the use of self-expanding stents in patients with esophageal cancer in Sweden // Endoscopy. — 2005. — V.37, № 4. — P. 329-334.
Xinopoulos D., Dimitroulopoulos D., Moschandrea I. et al. Natural course of inoperable esophageal cancer treated with metallic expandable stents: quality of life and cost-effectiveness analysis //J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. -V. 19, № 12. - P. 1397-1402.
