CC BY
214
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ ПРОБИОТИКОВ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Погорельский И.П.1, Чичерин И.Ю.2, Дармов И.В.1, ЛундовскихИ.А.1, Тетерина И.С.1
1 Вятский государственный университет, кафедра микробиологии
2 ООО «МедСтар»
Погорельский Иван Петрович, 610000, Киров, ул. Московская, д. 36 Тел.: (8332) 32 1650 Е-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Изучение чувствительности микроорганизмов пробиотиков к антибактериальным препаратам.
Материалы и методы. В экспериментах использовали пробиотические микроорганизмы, входящие в состав отечественных и зарубежных коммерческих препаратов. Изучение чувствительности пробио-тических микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили с использованием плотных питательных сред, содержащих расчетные количества антибактериальных препаратов. Результаты. Установлено, что пробиотические микроорганизмы в основном чувствительны к представителям основных классов антимикробных препаратов. Лишь некоторые из исследованных микроорганизмов устойчивы к 1-4 антибактериальным препаратам.
Заключение. При выборе пробиотиков при лечении дисбактериозов необходимо учитывать, проводилась ли антибактериальная терапия. Использование антибактериальных препаратов даже в терапевтических дозах снижает жизнеспособность пробиотических микроорганизмов и их приживаемость в кишечнике.
Ключевые слова: пробиотические микроорганизмы; антибактериальные препараты; чувствительность; резистентность; выживаемость.
SUMMARY
Purpose of the study. Investigation of sensitivity of probiotic microorganisms to antibacterial drugs.
Materials and methods. Probiotic microorganisms from domestic and foreign commercial preparations were
used in experiments. The study of sensitivity of probiotic microorganisms to antibacterial drugs was carried
out using solid nutrient medium containing calculated amount of antibacterial drugs.
Results. Probiotic microorganisms are mainly sensitive to the representatives of the major classes of
antibacterial drugs. Only some of the studied microorganisms are resistant to 1-4 antibiotics.
Conclusion. When choosing a probiotic in the treatment of dysbacteriosis need to consider whether the
antibiotic therapy was carried out. The use of antimicrobial drugs, even in therapeutic doses, reduces the
viability of probiotic microorganisms and their survival in the gut.
Keywords: probiotic microorganisms; antibacterial drugs; sensitivity; resistance; survival.
OJ CD
ВВЕДЕНИЕ
Антибиотики и химиотерапевтические препараты являются основными средствами борьбы с инфекционными заболеваниями бактериальной природы [1]. Однако обилие указанных препаратов часто
сопровождается их бессистемным использованием [2; 3], что не только снижает эффективность применения антимикробных препаратов различных классов, но и приводит к ряду побочных эффектов.
ХАРАКТЕРИСТИКА КОММЕРЧЕСКИХ ПРОБИОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ЭКСПЕРИМЕНТАХ
Порядковый номер Название препарата, серия Фирма (предприятие) и страна-изготовитель Форма выпуска Видовой состав микроорганизмов и их содержание Срок годности, %
1 Ацилакт, 040211 ЗАО «Фирма «Витафар-ма», Россия Таблетки L.acidophilus 100 аш; L.acidophilus NK, L.acidophilus К3Ш24; в 1 таблетке 1-107 бактерий 84
2 Аципол, 08 ЗАО «Фарма-цевтиче-ская фирма «ЛЕККО», Россия Капсулы Lactobacillus sp., в 1 капсуле 1-107 бактерий 92
3 Бактисубтил, 0492 ЗАО «ФармФирма «Со-текс», Россия Капсулы B.cereus IP 5832; в 1 капсуле 35 мг субстанции 91
4 Биоспорин, 1490805 Филиал ФГУ 48 ЦНИИ МО РФ — ЦВТП БЗ, Россия Флаконы по 2 дозы B.subtilis 3, B.lichenifornus 31; в 1 дозе 1109 бактерий 60
5 Бифидумбакте-рин, 315-6 ФГУП «НПО «Микро-ген»; Россия Флаконы по 5 доз B.bifidum № 1 или № 791; в 1 дозе 1-107 бактерий 25
6 Бифидумбакте-рин форте, 16-40311 ЗАО «Партнер», Россия Пакеты с порошком по 5 доз B.bifidum № 1; в 1 пакете 5-107 бактерий 100
7 Бифилиз (ВИ-ГЭЛ), 50 ООО «Фирма «Фермент», Россия Флаконы по 5 доз B.bifidum № 1; в 1 дозе 1-107 бактерий 75
8 Бификол, 15/4 ФГУП «НПО «Микро-ген», Россия Флаконы по 5 доз B.bifidum № 1, E.coli М-17; в 1 дозе 1-107 бактерий 16
9 Бифистим лакто, 1201 ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия Пакеты с порошком по 2 г B.adolescens, B.bifidum, B. longum; в 1 г порошка 1-108 бактерий 58
10 Бифиформ, 226106 «Ферросан А/С», Дания Капсулы B. longum, E. faecium; в 1 капсуле 1-107 бактерий 75
11 Бифиформ (комплекс) № 30, 227377 «Ферросан А/С», Дания Таблетки Bifidobacterium BBTM 1-109 КОЕ, L.rhamnosus GG 1109 КОЕ; L. acidophilus LA-5 2-108 КОЕ в 1 таблетке 83
12 Бифолак, 7950125 «Бифодан А/С DK-3390», Дания Капсулы L.rhamnosus, L. longum без указания количественного содержания в капсуле 34
13 Колибактерин, 813-20311 ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия Флаконы по 5 доз E.coli М-17; в 1 дозе 10-109 бактерий 75
14 Лактобактерин, 15/6 ФГУП «НПО «Микро-ген», Россия Флаконы по 5 доз L.plantarum 8P-A3 (возможны L.plantarum 38, L.fermentum 90T-C4, L.fermentum 39); в 1 дозе 2-109 бактерий 25
15 Линекс, BF 9149 Лек g.g., Словения Капсулы L.acidophilus, B.infantis, E. faecium; в 1 капсуле 280 мг. В 1 г порошка Лебенин по 300 мг каждого из микроорганизмов 79
16 Наринэ, СДС. 500051 ООО «НАРЭКС», республика Армения Капсулы L.acidophilus n.v. Ep 317/402; в 1 капсуле 100 мг лиофилизированной культуры 96
17 Нормобакт (про-биотик + пребио-тик), 298492 Chr. Hansen A/S, Дания, Медана Фарма А.О., Польша Пакеты (саше) с порошком по 3 г L.acidophilus (La-5), Bifidobacterium (BB-12); в 1 саше 4-109 бактерий + фруктозоолигосахариды 91
Б >
CT
So
I- e ft
о
îô e S =
а
ID
■e
Б ID
s/
Ü <U T
s
X
s
<
m
CD
Порядковый номер Название препарата, серия Фирма (предприятие) и страна-изготовитель Форма выпуска Видовой состав микроорганизмов и их содержание Срок годности, %
18 Биокомплекс «Нормофло-рин-Б1», 0411 ООО «НПП Бифилюкс+», Россия Флакон 100 мл B.bifidum, БЛо^иш; в 1 мл 1-1010 бактерий 62
19 Биокомплекс «Нормофло-рин-Д», 0407 ООО «НПП Бифилюкс+», Россия Флакон 100 мл Ь.еа;^ 1-109, БЛо^иш, Б. bifidum; 1-108 бактерий в 1 мл 70
20 Биокомплекс «Нормофло-рин-Л», 0410 ООО «НПП Бифилюкс+», Россия Флакон 100 мл L.acidophilus■; в 1 мл 1-109 бактерий 80
21 Примадофи-лус Бифидус, 77.99.23.2 У 2809.4.09 Нейчерс Вэй Продактс, Инк., США Капсулы Б.Ьгеуе, БЛо^иш, L.rhamnosus, L.acidophilus; в 1 капсуле 3,9-109 бактерий 83
22 Пробифор, 2-10211 ЗАО «Партнер», Россия Пакеты с порошком B.bifidum № 1; 5-108 бактерий в порошке 1 пакета 88
23 Споробактерин жидкий, суспензия для приема внутрь, 311110 ООО «Бакорен», Россия Флакон — капельница 10 мл Б^ЬНШ 534; в 1 мл 1109 КОЕ 79
К последним следует отнести токсические реакции, поражения паренхимы печени, поражения почек, поражения периферической нервной системы и органов кроветворения, дисбактериозы (дисбиозы), аллергизирующее действие и иммунодепрессивные состояния.
К сожалению, порой даже самые безопасные антибактериальные препараты оказывают отрицательное влияние на организм больного и могут вызвать гибель не только патогенных микроорганизмов в естественных биотопах, но и представителей нормальной микрофлоры человека [3; 4].
Естественно, что в ходе антибактериальной терапии следует применять препараты для восстановления нормальной микрофлоры. В настоящее время при нарушении микробиоценоза кишечника используют современные принципы лечебной коррекции дисбиотических сдвигов, включающие: патогенетическое лечение основного заболевания; селективную деконтаминацию патогенной и условно патогенной микрофлоры; усиление местного и системного иммунитета; восстановление нормальной микрофлоры с использованием различных средств коррекции нарушений микробиоценоза [4-6].
Основу селективной деконтаминации и заместительной терапии составляют живые бактерии — пробиотики, а также вещества микробного или иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса [5; 6].
Одной из наиболее частых причин развития дис-бактериоза кишечника является широкое применение антибактериальных средств в соответствии со
структурой заболеваемости и современными лечебными стандартами. Как осложнение антибиотикоте-рапии в первую очередь развивается так называемая антибиотико-ассоциированная диарея [7]. По разным данным, ее диагностируют в 4,9-25% случаев [8-9].
В этой связи информация об антибиотикорези-стентности (антибиотикочувствительности) проби-отических микроорганизмов имеет немаловажное значение для врача-клинициста, назначающего больному с лечебной или профилактической целью тот или иной пробиотический препарат. Это тем более важно, что в инструкциях по применению пробио-тических препаратов часто содержатся однозначные рекомендации относительно применения пробио-тиков как на фоне, так и после антибиотикотерапии.
В основе таких рекомендаций должны лежать принципы доказательной медицины, а сами рекомендации должны учитывать данные экспериментального изучения чувствительности пробиотических микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам.
Цель настоящего исследования — оценка чувствительности пробиотических микроорганизмов, входящих в состав коммерческих пробиотических препаратов, к основным антибактериальным соединениям, используемым для экстренной профилактики и лечения системных бактериальных инфекций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В экспериментах исследовали 23 коммерческих пробиотических препарата, характеристика которых и видовой состав микроорганизмов представлены в табл. 1.
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Класс Международное название Фирменное название Фирма (предприятие) и страна-изготовитель Лекарственная форма
Пенициллины Ампициллин Ампициллина натриевая соль ОАО «Биосинтез», Россия П
Цефалоспорины 3-го поколения Цефтриаксон Цефтриаксона натриевая соль ЗАО «Брынцалов-А», Россия ИН
Аминогликозиды Амикацин Амикацина сульфат ОАО «Синтез», Россия ИН
Гентамицин Гентамицина сульфат Эхо НПАО, Россия ИН
Тетрациклины Доксициклин Доксициклина гидрохлорид ЗАО «Брынцалов-А», Россия П
Анзамицины Рифампицин Рифампицин-Ферейн ЗАО «Брынцалов-А», Россия П
Фениколы Хлорамфеникол Левомицетин Фармстандарт — Томскхимфарм ОАО, Россия П
Нефторированные хинолоны Налидиксовая кислота Неграм КККД, Словения П
Фторхинолоны 2-го поколения Ципрофлокса-цин Ципрофлоксацина гидрохлорид ОАО «СТИ- МЕД-СОРБ», Россия П
Сульфаниламиды, комбинированные с диа-мино-пиримидином Сульфаметок-сазол + триметоприм (Би-септол) Бисептол Пабяницкий фармацевтический завод Польфа, Польша П
Б >
ст
So
I- Е ft
v а
(0 Е 2 =
a
ID
■e
Б ID
s/
и
<U T
s
X
s
<
Примечания:
1. «П» — лекарственная форма для перорального введения.
2. «ИН» — лекарственная форма для парентерального введения.
Выращивание пробиотических микроорганизмов проводили на плотных питательных средах рекомендованного состава [10]. Чувствительность пробиотических микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли с использованием плотных питательных сред, содержащих расчетные количества антибактериальных препаратов [11]. В работе по определению чувствительности пробиотических микроорганизмов использованы представители основных классов антибактериальных препаратов (табл. 2).
Концентрация антибактериальных препаратов в питательных средах соответствовала их максимальной концентрации в крови: для гентамици-на — 10 мкг хмл-1, что соответствует 8-10 мкгхмл-1 в крови; для амикацина — 8 мкгхмл-1 и 15-25 мкгхмл-1; для доксициклина — 5 мкгхмл-1 и 3-5 мкгхмл-1; для рифампицина — 10 мкгхмл-1 и 7-10 мкгхмл-1; для ципрофлоксацина — 10 мкгхмл-1 и 2-3 мкгхмл-1 соответственно и т.д.
При определении чувствительности пробиотических микроорганизмов к антибактериальным препаратам использовали взвеси пробиотических микроорганизмов в изотоническом растворе хлорида натрия в концентрации (1,0 + 0,3)х107 бактерийхмл-1. После инкубирования чашек Петри с посевом бактериальных взвесей в течение 48 часов
при температуре 37 °С сравнивали интенсивность роста бактерий на контрольной и опытной (с антибактериальными препаратами) средах, на основании чего судили об устойчивости или чувствительности пробиотических микроорганизмов к лечебным препаратам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты экспериментов по определению чувствительности пробиотических микроорганизмов представлены в табл. 3.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Приведенные в табл. 3 результаты свидетельствуют о том, что большинство пробиотических микроорганизмов чувствительны в опытах in vitro к представителям основных классов антимикробных препаратов в концентрациях в плотных питательных средах, соответствующих максимальным концентрациям препаратов в крови.
Лишь некоторые пробиотические микроорганизмы устойчивы к 1-4 антибактериальным препаратам: Бификол и Линекс — к одному
1-Л
CD
<3 CD
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ ПРОБИОТИЧЕСКИХ МИКРООРГАНИЗМОВ К ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Порядковый номер Название препарата Пробиотические микроорганизмы Устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам в концентрациях ... мкгмл-1
ар < W4 <u V Jk s < Ss o и" o Q 2 ss и tzS M i ¿f и
1 Ацилакт L.acidophilus 100 аш; L.acidophilus NK, L.acidophilus К}Ш24
2 Аципол Lactobacillus sp.
3 Бактисубтил B.cereus IP 5832 - - - - - - + + - -
4 Биоспорин B.subtilis 3, B.lichenifornus 31
5 Бифидумбактерин B.bifidum № 1 или № 791
6 Бифидумбактерин форте B.bifidum № 1
7 Бифилиз (ВИГЭЛ) B.bifidum № 1
8 Бификол B.bifidum № 1, E.coli М-17 - - - - - + - - - -
9 Бифистим лакто B.adolescens, B.bifidum, B. longum
10 Бифиформ B.longum, E. faecium - - - + - + - + + -
11 Бифиформ (комплекс) № 30 Bifidobacterium BBTM, L.rhamnosus GG, L.acidophilus LA-5
12 Бифолак L.rhamnosus, L. longum
13 Колибактерин E.coli М-17 - - - - - + - + - -
14 Лактобактерин L.plantarum 8P-A3 (L.plantarum 38, L.fermentum 90T-C4, L.fermentum 39) - - - - + - - - + -
15 Линекс L.acidophilus, B.infantis, E. faecium +
16 Наринэ L.acidophilus n.v. Ep 317/402
17 Нормобакт L.acidophilus (La-5), Bifidobacterium (BB-12)
18 Биокомплекс «Нор-мофлорин Б1» B.bifidum, B.longum
19 Биокомплекс «Нормофлорин-Д» L.casei, B.longum, B. bifidum
20 Биокомплекс «Нормофлорин-Л» L.acidophilus
21 Примадофилус Бифидус B.breve, B.longum, L.rhamnosus, L.acidophilus + - - - + - - - + -
22 Пробифор B.bifidum № 1
23 Споробактерин жидкий, суспензия для приема внутрь B.subtilis 534
Примечания.
1. Обозначения антибактериальных препаратов: Ap — ампициллин, Cef — цефтриаксон, Amk — амикацин, Gm — гентамицин, Dox — доксициклин, Rif—рифампицин, Cm — хлорамфеникол (левомицетин), Bis — бисептол, Nal — налидиксовая кислота (неграм), Cfc — ципрофлоксацин.
2. «+» — наличие устойчивости к антибактериальному препарату, «-» — отсутствие устойчивости к антибактериальному препарату
(рифампицину, ампициллину соответственно); Бактисубтил, Колибактерин и Лактобактерин — к двум (хлорамфениколу и бисептолу, рифампицину и бисептолу, доксициклину и нали-диксовой кислоте (неграму) соответственно); Примадофилус Бифидус — к трем (ампициллину, доксициклину и налидиксовой кислоте (неграму)); Бифиформ — к четырем препаратам (гентамицину, рифампицину, бисептолу и налидиксовой кислоте (неграму)).
Одновременный прием антибактериальных препаратов с пробиотиками, как это предлагается С. Кошп§ и соавт.. [12], установившими положительное влияние на состав кишечной микробиоты у добровольцев, получавших амоксициллин и многокомпонентные пробиотики на основе Saccharomyces boulardii и Enterococcus SF68, очевидно, возможен, но с учетом оценки чувствительности или резистентности пробиотических микроорганизмов к планируемым к назначению антибактериальным препаратам.
О необходимости именно такого подхода свидетельствуют данные Б.А. Шендерова, определившего концентрацию антибиотиков в фекалиях людей после орального введения терапевтических доз лекарства [13]. Так, концентрация в фекалиях ампициллина может достигать 480 мкгхг-1, канамици-на — 1000-24000 мкгхг-1, пефлоксацина — 122-645 мкгхг-1, рифампицина — 142-354 мкгхг-1, хлорам-феникола — 500-5000 мкгхг-1, ципрофлоксацина — 185-2200 мкг хг-1 и т.д.
Указанные концентрации антибиотиков во много раз превосходят минимальную подавляющую концентрацию препарата, определенную для чувствительного микроорганизма, например,
для пробиотического микроорганизма или представителей нормальной микрофлоры, что не может не сказаться на эффективности пробиотикотерапии.
С учетом экспериментальных данных, полученных в настоящей работе, можно утверждать, что в адекватном выборе антибактериального средства для комплексной терапии дисбактериозов большое значение имеет оценка чувствительности пробиоти-ческих микроорганизмов к назначаемым врачом лечебным препаратам.
Несмотря на рекламные рекомендации неограниченного использования антибио-тикотерапии с некоторыми коммерческими пробиотиками, научная обоснованность их совместного применения позволит с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза в каждом конкретном случае.
Необходимо подчеркнуть, что с учетом высокой чувствительности микроорганизмов пробиотиков, входящих в состав коммерческих препаратов, к антибактериальным средствам еще более актуальным становится использование пребиотиков, обладающих устойчивостью к антибиотикам, что позволяет их совместное применение.
К таким перспективным препаратам можно отнести пребиотик нового поколения Стимбифид, обладающий высокой эффективностью при нарушениях микробиоценоза кишечника [5; 14], в том числе при одновременном использовании анти-биотикотерапии [6].
Б >
ст
So
I- Е ft
о
^ а
га е 2|
а га
Б
га
й <и т S X
S
<
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондарева Т.А. Современное состояние и перспективы решения проблемы повышения эффективности экстренной профилактики и лечения системных бактериальных инфекций / Т.А. Бондарева, В.Б. Калининский, К.В. Борисевич и др. // Молекулярная медицина. 2009. № 5. С. 21-25.
2. ОболенскийВ.Н. Антибиотикопрофилактика, антибиотикотера-пия и микробиологическая ситуация в хирургическом стационаре / В.Н. Оболенский, Л.С. Аронов, Г.В. Родоман и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2004. Т. 49. № 10. С. 13-19.
3. Бельмер С.В. Дисбактериоз кишечника как осложнение антибактериальной терапии / С.В. Бельмер // Детские инфекции. 2007.
Т. 6. № 2. С. 44-48.
4. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и некоторые вопросы микроэкологической токсикологии / Б.А. Шендеров // Антибиотики и медицинская биотехнология. 1987. Т. 32. № 2. С. 18-24.
5. Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника (понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции). Современные возможности пре-биотической терапии: учебно-методическое пособие для врачей и курсантов циклов усовершенствования врачей / О.Н. Минушкин, А.Д. Ардатская, И.В. Зверков и др. — М.: «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, 2010. — 50 с.
6. Минушкин О.Н. Фруктоолиго- и фруктополисахариды в коррекции и профилактике нарушений микробиоценоза кишечника у больных бронхолегочной патологией, получающих антибактериальную терапию / О.Н. Минушкин, М.Д. Ардатская, И.Ю. Чичерин // Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 79-87.
7. Шевяков М.А. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики / М.А. Шевяков // Антибиотики и химиотерапия. 2004. Т. 49. № 10. С. 26-29.
8. Wistrom J. Frequency of antibiotic associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study / J. Wistrom, S.R. Worrby, E.B. Myhre et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2001. Vol. 47. P. 43-50.
9. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea / J.G. Bartlett // New Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. № 5. P. 334-339.
10. Иванов В.П. Совершенствование методов диагностики дисбактериоза толстого кишечника: информационное письмо / В.П. Иванов, А.Г. Бойцов, А.Д. Коваленко и др. — СПб.: Центр Госсанэпиднадзора. 2002. — 31 с.
11. Рыжко И.В. Отсутствие эффективности левофлокса-цина и моксифлоксацина при экспериментальной чуме белых мышей, вызванной возбудителем, устойчивым к налидиксовой кислоте (Nalr) / И.В. Рыжко, А.В. Тришина, Л.М. Веркина // Антибиотики и химиотерапия. 2010. Т. 55. № 11-12. С. 22-24.
12. Koning C. The effect of a multispecies probiotic on the intestinal flora and bowel habits in healthy volunteers treated with amoxicillin / C. Koning, D. Jonkers, E. Stobberingh et al. // Abstracts of 12 UEGW, Gut 2004; 53: Suppl. VI: A207.
13. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: в 3 т. Том 1: Микрофлора человека и животных и ее функции / Б.А. Шендеров. — М.: Изд-во ГРАНТЪ. 1998. — 288 с.
14. Грачева Н.М. Фруктоолигосахариды и фруктополисахариды в комплексном лечении больных желудочно-кишечными заболеваниями с явлениями дисбактериоза кишечника / Н.М. Грачева, Н.А. Малышев, И.Ю. Чичерин и др. // Инфекционные болезни. 2010. Т. 8. № 1. с. 107-111.
г^.
CD
