CC BY
32
.в,'
ЮыЛяик КМММ №3-2018
Ы.А. Алмабаев1, |Ж.Н. Кыжыров'|, М.Е. Сафаргалиев1, И.Р. Фахрадиев2.
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинслыцуниверситет,
1 «Клиникалыц анатомия жэне оперативтi хирургия» кафедрасы, 2ГЗИ ФМ Б. Атчабаров атындагы тэжiрибелiк медицина лабораториясы
АЛМАТЫ ЦАЛАСЫНДАГЫ №7 ЦКА ЖАГДАЙЫНДА БУЙРЕК ТРАНСПЛАНТАЦИЯСЫНЬЩ ЕМДЕУ НЭТИЖЕЛЕР1
ТYЙiн: Бул ма;алада буйрек трансплантациясыныц бYЙрегiн транспланттаудан кешн емдеу нэтижелерiн жетiлдiру ушш кейiнiрек пайдалануга болатын Алматы ;аласындагы №7 ГКБ жагдайына ;олдану тэжiрибесi жина;талган.
БYЙректi трансплантациялаудан кейiн пайда болган ас;ынулардыц твмендеуiн твмендететiн иммунды;-иммунды-адренализаторлардыц режимдерiн жэне дозаларын жеке iрiктеу аны;талды. Цазак;стан Республикасында транспланттаудыц барлы; трансплантациялар арасында басым екендИ аны;талды. ТYЙiндi свздер: бYЙрек трансплантациясы, донор, реципиент.
Y.A. Almabaev1, |Zh.N. Kyzhyrov1!, M.E. Safargaliev1, I.R. Fakhradiev2.
Asfendiyarov Kazakh National medical university, 1Chair of "Clinical Anatomy and Operative Surgery", 2Laboratory Experimental Medicine RI FM named. B. Atchabarov
RESULTS OF TREATMENT AFTER RELATED TRANSPLANTATION OF THE KIDNEY IN CONDITIONS
OF CCH NO. 7 IN ALMATY
Resume: This article highlights the accumulated experience of applying a related kidney transplantation to the conditions of CCH No. 7 in Almaty, which can be used later to improve the results of treatment after a related kidney transplantation.
Individual selection of the regimens and dosages of immunosuppressors has been determined, which can reduce the incidence of complications developing after kidney transplantation. It is determined that related transplantation in the Republic of Kazakhstan prevails among all transplantations.
Keywords: kidney transplantation, donor, recipient
УДК 614.2-612.1
Ы.А. Алмабаев1, Ж.Н.- Кыжыров1, М.Е. Сафаргалиев1, А.Т. Шапиева1, И.Р. Фахрадиев2
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 1Кафедра «Клинической анатомии и оперативной хирургии» 2Лаборатория экспериментальной медицины НИИ ФМ им. Б. Атчабарова
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ
В данной научно исследовательской статьи проведено изучение эффективности консервирующих растворов для трансплантационных программ. Проведено сравнение раствора Висконсинского университета (UW) и раствора гистидин-триптофан-кетоглутарат (НТК, кустадиол) в условиях острого эксперимента на лабораторных животных. Разработана принципиально новая методика оценки консервирующих растворов для трансплантационных программ. Получены данные о биохимических показателях мочи, на фоне имитированной консервации и трансплантации почки. Сегодня растворы UW (University of Wisconsin) и HTK (гистидин-триптофан-кетоглутарат), почти одинаково эффективны и являются стандартными для многоорганических или единичных процедур по консервации почек. Ключевые слова: перфузионные растворы, трансплантация почки
Введение.
В настоящее время проблема трансплантации органов и тканей сохраняет свою актуальность. В истории мировой и отечественной трансплантологии сделаны большие прорывы, но, несмотря на это, сохраняется ряд трудностей [1].
По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся
модернизации хирургической техники, консервации
органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 90-х годов были достигнуты современные
показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее,
привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [2]. Наряду с тем, что в РК первая ТП проведена в 1979 г., проблема сохраняется сегодня. В 2013 г. в ТП нуждалось около 3000 человек. По состоянию на 20.06.17 в ЛО на ТП в РК находятся 2803 взрослых человека, по состоянию на 11.04.18 - 2472 человека. Проблема сохраняется и объяснима, в частности, нехваткой доноров [5]. Однако принципы хранения и транспортировки заслуживают отдельного внимания. Одним из таких принципов является холодовая консервация, где на фоне гипотермического подавления активности катаболических и анаболических энзимов происходит консервация органа
[3].
Необходимо отметить что, консервация донорских почек в основном обеспечивается за счет гипотермии, в условиях которой уменьшается метаболическая активность тканей, сохраняются запасы аденозина трифосфата (АТФ) и
предотвращается образование свободных радикалов в фазу реперфузии.
Задачами ХК органов являются:
1) снижение уровня клеточного метаболизма;
2) поддержание целостности клеточных мембран;
3) обескровливание органа для предотвращения внутрисосудистых тромбозов;
4) уменьшение образования свободных радикалов кислорода.
Однако, несмотря на свойства ХК к возможности качественного консервирования органа, на сегодняшний день большинство исследователей рекомендуют максимально сокращать время холодовой ишемиит.к увеличение длительности холодовой ишемии трансплантата ассоциируется с первичным отсутствием функции печени и сердца, а также с отсроченной функцией трансплантированной почки[4]. Поэтому дополнительное применение перфузионных растворов является обязательным.
Требования к перфузионному раствору сводятся к предотвращению:
1) отека клетки;
2) потери энергетического запаса клетки;
3) ацидоза клетки;
4) образования свободных радикалов кислорода. Растворы для перфузии органов, применяемые в США:
1. Раствор Висконсинского университета (UW) - органы брюшной полости, сердце.
2. НТК - (Custodiol) - органы брюшной полости, сердце. Признанным «золотым стандартом» перфузионного раствора в США является UW. Его использует более 80% трансплантационных программ в США. Новым раствором, который появился на рынке в Европе, стал IGL.[5,6].
В отделенияхтрансплантологииРК после забора органа, промывание и консервация проводится преимущественно двумя типами растворов - раствор Висконсинского университета (UW) и раствор гистидин-триптофан-кетоглутарат (НТК, кустадиол). Большинство органов также подвергается последующей холодовой консервации, что связано с необходимостью транспортировки их в другой трансплантационный центр.
Необходимо отметить, что применение растворов Висконсинского университета (UW) и растворов гистидин-триптофан-кетоглутарат (НТК, кустадиол) при которых возможна качественная консервация
органов, дискутабельна. Что и послужило целью нашего экспериментального исследования.
Цель. Дать оценку эффективности консервирующего раствора Висконсинского университета (UW) и раствора гистидин-триптофан-кетоглутарат (НТК, кустадиол) в условиях острого эксперимента на лабораторных животных. Материалы и методы исследования.
Исследование было проведено на 8 крысах, возраст -18 месяцев, массой тела 250 - 300 гр., полученных из вивария НИИ им Б. Атчабарова, со стандартным рационом питания и ухода с учетом «Правил проведения доклинических исследований, медико-биологических экспериментов и клинических испытаний в РК» (от 25 июля 2007 года N 442). Все манипуляции, проводимые на лабораторных животных, проведены с обязательным соблюдением Хельсинской декларации защиты позвоночных животных, используемых для экспериментов и других научных целей (от 1975 года и ее пересмотренного варианта 2008 г.).
Лабораторные животные ^ - 6) рандомизировано поделены на 3 группы. Исследовались 2 типа растворов - раствор Висконсинского университета (UW) (первая группа, п - 3) и
шш
uuuz ПиуН /ИЧ] (П?3-2018 \ | f
раствор гистидин-триптофан-кетоглутарат (вторая группа, n - 3). Третья группа лабораторных животных (n - 2) -контрольная.
Экспериментальное исследование на лабораторных животных проведено в условиях операционного блока Лаборатории экспериментальной медицины НИИ ФПМ им.Б.Атчабарова.
Всем лабораторным животным была проведена нефрэктомия. С предварительно тщательно выбритым операционным полем. Под общей анестезией (Рометар 0,3 мг/кг, в/в) проведено фиксирование лабораторных животных на станке в положении на спине. Процедура операции включала в себя тотальную лапаротомию, гемостаз. Кишечник с брыжейкой были сдвинуты влево, впоследствии вскрыто правое забрюшинное пространство. Тупым путем из подкожной жировой клетчатки выделена почка вместе с капсулой. Почечные сосуды перевязывали и отсекали. Мочеточник выделяли дистально и отсекали. Произведена нефрэктомия. Операционная рана была накрыта стиральной салфеткой. Извлеченные почки перфузировали раствором
Висконсинского университета (UW) (n - 3) и раствором гистидин-триптофан-кетоглутарат (n - 3). Перфузия была произведена путем введения исследуемых растворов в артерию, вену и мочеточник почки через установленные в просветы сосудов периферические катетеры «Вазофикс». Далее извлеченные почки были помещены стерильный контейнер с раствором хлорида натрия 0.9%, при температуре 36.6 градусов. Гипотермия удаленных органов не была произведена, чтобы исключить влияние холодовой ишемии на удаленный орган. Экспозиция органов в стерильном контейнере составляла 15 минут для обеих групп.
После 15 минутной экспозиции, удаленные почки были извлечены из стерильного контейнера. Далее, при помощи периферического катетера, производилось шунтирование артерии удаленной почки к артерии лабораторного животного, аналогичная манипуляция произведена и с веной удаленного органа.
Время шунтирования удаленных почек составляло 10 минут, за данный промежуток времени путем канюлирования мочеточника удаленных почек была получена моча в кол-ве 1.1±0,5 мл. Полученная моча в ходе эксперимента была подвергнута биохимическому анализу (Таблица №1).
Лабораторные животные были выведены из эксперимента по методу (Алмабаев Ы.А.; Алмабаев Г.Ы, Джолдыбаева Б. Б, и др./ Способ выведения подопытных животных из эксперимента/ № патента: 11756). Результаты.
Методы статистической обработки основывались на использовании пакета статистических программ R 3.4.4 для Windows.
Результаты экспериментальных исследований
анализировались с применением методов вариационной статистики (Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. -Краснодар: издательство КГМА, 2002 - 32 с.). Оценка достоверности проводилась с использованием критерия Стьюдента (t) для малых выборок и величины вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях степени вероятности р<0,05.
Исходя из полученных данных (таблица 1), биохимические показатели мочи у контрольной группы лабораторных животных соответствуют нормальному состоянию почечной паренхиме.
Vestnik KazNMU №3-2018
Таблица 1 - Биохимические показатели мочи крыс
Исследуемые показатели Контрольная группа Раствор Висконсинского университета (UW) Раствор гистидин-триптофан-кетоглутарат
Кол-во мочи, мл. 2,0±0,5 1,0±0,3 0,9±0,5
Белок, г/л 0,65±0,19 0,79±0,24 0,84±0,15
Мочевина, ммоль/л 415±49 489±79 501±67
Глюкоза, ммоль/л <6 <9 <8
Калий, г/л 2,23±0,24 4,1±0,84 4,5±0,56
Натрий, г/л 0,37±0,16 0,87±0,37 0,92±0,42
Уробилиноген, мкмоль/л <17 <29 <31
рН 6,4±0,5 6,9±0,4 7,0±0,6
Билирубин, мкмоль/л <5 <9 <15
Кетоновые тела,ммоль/л <1 <8 <7
Данные полученные в ходе биохимического анализа мочи для оценки способности почек отфильтровывать из крови и выделять в мочевые пути продукты распада, образующиеся в ходе метаболических процессову второй и третьей группы, показывают о состоятельностифункции почек после 15 минутного изолирования от организма.
Однако, несмотря на хорошие результаты, превышение показателя мочевины во второй (489±79 ммоль/литр) и третьей (501±67ммоль/литр) группы по сравнению с контрольной, говорит о недостаточной выделительной работе почек и нарушении фильтрации. Вывод.
Говоря об эффективности применяемых растворов, следует рассматривать их общие и отдельные эффекты. В
собирательном понимании наиболее высокую эффективность показал раствора Висконсинского университета (UW), однако, сравнения показателей анализа мочи в исследуемых группах (второй и третьей) при помощи парного теста Стьюдента не обнаружили значимых различий. Вместе с тем, дальнейшего изучения их отдельные свойства: стимуляция диуреза,
мембранопротекторные свойства, а также
морфофункциональные данные в динамике. Сегодня растворы UW (University of Wisconsin) и HTK (гистидин-триптофан-кетоглутарат), почти одинаково эффективны и являются стандартными для многоорганических или единичных процедур по консервации почек.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Никоненко А. С. Здоровье Казахстана Третьего Тысячелетия // Медицина. - 2015. - № 8(39). - С. 71-78.
2 Шаршаткин А.В. Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора: автореф. дисс. ... д-р.мед.наук - М., 2009. - 144 с.
3 Agarwal A., Murdock P., Fridell J.A. Comparison of histidine-tryptophan ketoglutarate solution and University of Wisconsin solution in prolonged cold preservation of kidney allografts // PubMed. -2006.-№81(3).-Р. 480-482.
4 Мухина Н.А. Национальное руководство по нефрологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 716 с.
5 Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2011 г. IV сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2012.- №14(3). - С. 6-18.
6 Баймаханов Б.Б., Кыжыров Ж.Н., Сахипов М.М., Чорманов А.Т., Ибрагимов Р.П., Байдаулетов Ж.Ж., Стамкулов Ф.Т. Совершенствование технологии трансплантации родственной почки // Вестник КазНМУ. - 2013. - №1. - С. 199-201.
Ы.А. Алмабаев1, |Ж.Н. Кыжыров1!, М.Е. Сафаргалиев1, А.Т. Шапиева1, И.Р. Фахрадиев2
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедициналыцуниверситет
1 «Клиникалыц анатомия жэне оперативтi хирургия» кафедрасы, 2ГЗИ ФМ Б. Атчабаров атындагы тэжiрибелiк медицина лабораториясы
ТРАНСПЛАНТАЦИЯЛЬЩ БАГДАРЛАМАЛАРГА АРНАЛГАН ПЕРФУЗИЯЛЬЩ ЕР1Т1НД1ЛЕР1Н ТЭЖ1РИБЕЛ1К ЗЕРТТЕУ
ty^h: Осы гылыми зерттеулж ма;алада трансплантациялы; багдарламалары ушш консервациялы; ертндыершщ тшмдшпн аны;тау ма;сатында зерттеу журпзыдь Зертханалы; жануарларга KYрделi эксперимент жасау барысында Висконсин университетшщ (UW) ерiтiндiсiн жэне гистидин-триптофан-кетоглутаратты (NTC, кустадиол) ерiтiндiсiн салыстыру жумысы ат;арылды. Трансплантациялык багдарламалары Yшiн консервациялык; ертндыершщ тYбегейлi жаца багалау эдiсi жасалды. Имитациялы; консервация жэне бYЙрек трансплантациясы жасалу кезшдеп несептщ биохимиялы; кeрсеткiштерi алынды. БYгiнде UW (University of Wisconsin) жэне HTK (гистидин-триптофан-кетоглутарат) ерiтiндiлерi бiрдей тиiмдi болып есептеледi жэне бYЙрек консервациясына арналган кеп органикалы; немесе бiр реттiк рэсiм жасау Yшiн стандартты болып табылады. ТYЙiндi сездер: перфузиялы; ерiтiндiлерi, бYЙрек трансплантациясы.
Вестник Ка^НМУ №3-2018
Y.A. Almabaev1, |Zh.N. Kyzhyrov1!, M.E. Safargaliev1, A.T. Shapieva1, I.R. Fakhradiev2
Asfendiyarov Kazakh National medical university 1Chair of "Clinical Anatomy and Operative Surgery", 2Laboratory Experimental Medicine RIFM named. B. Atchabarov
EXPERIMENTAL STUDY OF PERFUSION SOLUTIONS FOR TRANSPLANTATION PROGRAMS
Resume: In this research paper, a study was made of the effectiveness of preservative solutions for transplantation programs. A solution of a Wisconsin University (UW) solution and a histidine-tryptophan-ketoglutarate (NTC, kustadiol) solution under the conditions of an acute experiment in laboratory animals was compared. A fundamentally new method for evaluating canning solutions for transplantation programs has been developed. Data on biochemical parameters of urine were obtained, against the background of simulated conservation and kidney transplantation. Today, solutions of UW (University of Wisconsin) and NTC (histidine-tryptophan-ketoglutarate) are almost equally effective and are standard for multi-organic or single procedures for kidney preservation. Keywords: perfusion solutions, kidney transplantation
УДК 616.37-001+616.37-002
А.С. Ибадильдин, К. Русланулы, А.Е. Сергазина, Г.К. Мухамеджанов, А.М. Амирова
Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д.Асфендиярова, кафедра «Хирургия №2» г. Алматы
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При травме пожделудочной железы оптимальным является использование классификации Американской ассоциации хирургии травмы (AAST), позволяющая унифицировать хирургическую тактику.
Информационно-диагностическая достоверность малоинвазивных хирургических методов исследования (лапароцентез, лапароскопия) при травме поджелудочной железы достигает 94%.
Основными осложнениями и причиной летальных исходов у наших пострадавших с травмой ПЖ явились аррозионное кровотечение (9,6%), перитонит (10,4%) и гнойные осложнения: абсцесс сальниковой сумки и ретроперитонеального пространства (6%), подпеченочный абсцесс (4,3%).
Программированная санационная видеобурсооментоскопия позволила снизить летальность до 5,8% у больных с травмой поджелудочной железы..
Ключевые слова:травма поджелудочной железы, AAST.
Цель и задачи: Обобщить опыт клиники в применении бурсооментостомии и программированной санационной видеобурсоскопии в лечении травм ПЖ.
Материалы и методы: С 1986г по 2016г находилось на лечении 115 пострадавших с травмой ПЖ (ТПЖ), или 7,3 % от всех госпитализированных с травмой живота. Мужчин было 89 (77,4%), женщин 26 (22,6%). Возраст от 32 до 57 лет. В алкогольном опьянении поступили 49, т.е 43% больных с ТПЖ.
В 1-е сутки в клинику доставлены 100 (87 %) в первые 2 ч. -64 (64,2 %), ч\з 1 сутки и более - 15(13%). Преобладала травма криминального характера 72 (62,4 %), после ДТП-37(32 %), производственная травма -6 (5,6%). Изолированные ТПЖ у 33 (29%), множественные - у 52 (45%), сочетанные - у 30 (26%) пострадавших. Закрытая травма живота явилась причиной ТПЖ у -62 (53,7%), проникающие ножевые ранения - у -50(43,5%), огнестрельные раны - у 3 (2,8%). При множественных повреждениях отмечалась травма печени у 21%, селезенки 14,1%, крупных сосудов 12%, кишечника 12 %, желудка10,5%.
Повреждение головки ПЖ (ПЖ) у 27 (23,5%), тела - у 59 (51,3%), хвоста - у 29 (25,2%) пострадавших. Информационная достоверность лапароцентеза составила 92%.
Для определения степени анатомического разрушения ПЖ
использовали классификацию Американской ассоциации
хирургов-травматологов (ААSТ).
У 77 (67%) ушиб ПЖ, (I степень по ААSТ).
В 25 (21,7%) случаях II степень по ААSТ.
III степень по ААSТ встретилась у 8 (7%) пострадавших.
Повреждение проксимальных отделов ПЖ и фатерова соска
(IV степень по ААSТ) были у 3(2,6%) пациентов.
Массивное разрушение головки ПЖ с повреждением 12-
перстной кишки и общего желчного протока (V степень по
ААSТ) было у 2 (1,7%) пострадавших.
Небольшие некровоточащие раны ПЖ (!-я степень) не ушивали. Формировали бурсооментостому, через которую санировали сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку. При глубоких ранах ПЖ (П-я степень) с интенсивным кровотечением прошивали кровоточащий сосуд с минимальной травматизацией ткани железы. Ткань железы и капсулу органа не ушивали, что способствовало дренированию панкреатического сока и раневого содержимого из ПЖ. Операцию заканчивали наложением бурсооментостомы и дренированием брюшной полости. При разрывах и ранах размером более половины диаметра, полных поперечных разрывах ПЖ с повреждением Вирсунгова протока (Ш-я степень) всем пострадавшим выполняли ее дистальную резекцию, бурсооментостомию, дренирование брюшной полости.
При повреждениях проксимальных отделов ПЖ с вовлечением фатерова соска (№-я степень) производили тщательный гемостаз места повреждения железы с перевязкой и прошиванием сосудов. При невозможности осуществить надежный гемостаз тампонировали зону кровотечения. Операцию завершали дренированием сальниковой сумки через бурсооментостому, дренированием забрюшинной клетчатки позади головки ПЖ через контрапертуру в правой боковой области живота. Во всех случаях дренировали билиарное дерево протоки и брюшную полость.
При массивном разрушении головки ПЖ с одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока (У-я степень по ААSТ) выполняли минимальный объем операции для спасения жизни пострадавшего. Производили гемостаз путем прошивания или тампонирования кровоточащих участков. Рану двенадцатиперстной кишки ушивали с выключением кишки из пассажа пищи. При невозможности ушивать рану кишки формировали дуоденостому. Операцию завершали бурсооментостомией дренированием желчевыводящих
