CC BY
40
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2010
© Коллектив авторов, 2010 УДК 617.55-007.43-089.844
В.В. Паршиков, Р.В. Романов, В.П. Градусов, А.В. Самсонов, А.А. Самсонов, В.В. Петров, В.А. Ходак, А.Б. Бабурин
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ ИЗ РЕПЕРЕНА ДЛЯ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева (зав. — проф. А.П. Медведев) Нижегородской государственной медицинской академии, МЛПУ «Городская больница № 35» (главврач — В.Г. Мелехин), г Нижний Новгород
Ключевые слова: эндопротез, реперен, пластика, брюшная стенка.
Введение. Успехи современной гер-ниологии обусловлены внедрением в практику ненатяжных способов пластики с применением синтетических эндопротезов, что позволило уменьшить количество рецидивов до 1,1-2,2% [1, 2, 6-8, 12]. Однако при их использовании иногда наблюдаются осложнения — нагноения ран, инфильтраты, серомы, парапротезные свищи [5]. Способность сетки вызывать адгезивный процесс при непосредственном контакте с органами брюшной полости вызывает у ряда больных опасные интраабдоминальные осложнения (ранняя спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи) [12]. При имплантации в ткани эндопро-тезы сморщиваются, что приводит к рецидиву грыжи [9]. В герниологической практике чаще всего используется полипропилен, которому присущи все вышеперечисленные недостатки. Это связано с типичным для указанного материала феноменом асептического воспаления в зоне имплантации и последующего формирования плотной соединительной ткани [11]. Это заставляет разрабатывать новые, более совершенные
эндопротезы [3]. В последнее время появились указания на возможность применения реперена для пластики брюшной стенки при грыжах [5, 10]. Однако применение нового материала нуждается в серьезном научном обосновании.
Цель исследования — изучить возможность применения реперена для пластики брюшной стенки в эксперименте и в клинических условиях.
Материал и методы. На базе НИИ прикладной и фундаментальной медицины под руководством проф. С.Н. Цыбусова совместно с коллективом морфологов (Т.И. Васягина, А.В. Дворников, Л.Б. Снопова, Н.И. Петрова, Ю.В. Бирюков) путем создания экспериментальной модели грыжевого дефекта с последующей пластикой изучили основные морфологические параметры реакции тканей брюшной стенки на использование реперена и полипропилена. Работа выполнена на 77 крысах-самцах массой 300-400 г . Животные были разделены на 6 групп (таблица).
Им выполнена имплантация кусочков каждого материала (реперена и полипропилена) размерами 1 см2 под нембуталовым наркозом (45 мг/кг, интраперитонеально) в трёх положениях: надапоневротическом (onlay), подапонев-ротическом (inlay) и внутрибрюшинном (sublay). Выведение животных из эксперимента проведено на 7-, 14-, 21-, 28-, 90-е сутки после имплантации, гистологически исследована зона пластики.
Распределение животных по экспериментальным группам и срокам наблюдения
Группы животных Материал эндопротеза и метод импланта- Продолжительность эксперимента, сутки Число животных
ции 7-е 14-е 21-е 28-е 90-е
1-я Реперен, onlay 4 4 4 4 4 20
2-я Реперен, inlay 4 4 5 4 4 21
3-я Реперен, sublay 4 4 5 4 4 21
4-я Пролен, onlay 1 1 1 1 1 5
5-я Пролен, inlay 1 1 1 1 1 5
6-я Пролен, sublay 1 1 1 1 1 5
Всего 15 15 17 15 15 77
Рис. 1. Микрофото через 7 сут после имплантации реперена. а — оседание клеток крови на внутренних стенках микрососудов, миграция лейкоцитов из кровеносных сосудов в очаге воспаления; б — стаз кровеносных сосудов в очаге воспаления, нейтрофильная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
C 2002 по 2009 г. на базе МЛПУ «Городская больница № 35» г. Нижнего Новгорода выполнено 1295 операций по поводу грыж, у 805 больных выполнена пластика сеткой. Реперен применен в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки у 131 больного, полипропилен — у 674. При паховой грыже у 99 пациентов выполняли пластику по Лихтенштейну, применяли эндопротез из реперена (патент РФ № 73779). По поводу грыж категории M (Chevrel — Rath) у 32 больных производили пластику по бесшовной методике с использованием оригинального эндопротеза из реперена (патент РФ № 73779). Все операции соответствовали принципам ненатяжной пластики. Профилактика послеоперационных осложнений включала в себя однократное введение цефалоспоринов перед операцией, дренирование раны системой Redon.
Результаты и обсуждение. На 7-е
сутки после операции в эксперименте имплантат неплотно примыкает к окружающим тканям. Воспаление, вызванное повреждением тканей, при имплантации реперена и полипропилена выражено значительно. Область непосредственного контакта ткани с имплантатом в основном заполнена эритроцитами. Наблюдаются отек тканей в зоне имплантации, оседание клеток крови на внутренних сосудистых стенках, экстравазация эритроцитов, диапедез лейкоцитов в окружающую ткань, нейтрофильная инфильтрация (рис. 1).
На 14-е сутки после операции имплан-тат достаточно тесно контактирует с окружающими тканями. В зоне имплантации в основном определяются лимфоциты и моноциты. При надапоневротическом способе имплантации сетки выявлены более поздние стадии процесса (рис. 2, а), при интраабдоминальной — более ран-
ние (см. рис. 2, б). При имплантации методом onlay воспалительная реакция протекает более активно. Степень выраженности морфологической реакции варьирует и в зависимости от удаленности фрагмента сетки от её центра. Особенно это заметно в экспериментах с внутрибрюшинным расположением сеток. В центре сетки определяются признаки, присущие более ранним стадиям процесса воспаления (см. рис. 2, в).
На периферии отмечены поздние стадии репаративного процесса (см. рис. 2, г). Таким образом, скорость репаративных процессов выше на границе сетки. Ведущими феноменами в зоне имплантации сеток на 21-е сутки после операции были следующие: активный ангиогенез (рис. 3, а) и появление значительного числа фибробластов (см. рис. 3, б).
Численно преобладающей формой среди соединительнотканных клеток в этот период наблюдения являются фибробластические элементы, на втором месте по количеству стоят макрофаги. На 28-е сутки после операции имплан-тат плотно примыкает к окружающим тканям, фибробласты становятся основной клеточной популяцией в исследуемой зоне. Коллагеновые волокна при окраске по Ван-Гизону имеют ярко-розовый цвет и занимают значительный объём межклеточного пространства (рис. 4). Основной особенностью реакции тканей в зоне имплантации на 28-е сутки после операции является наличие зрелых коллагеновых волокон и плотных слоёв фибробластов, окутывающих фрагменты сетки.
В.В. Паршиков и др.
«Вестник хирургии»*2010
-* - , tfit*
r ... f ' ^ ■ i
О . J,* ~, »a;
JU ^ UOT - ,
\ г V» "
A v
LSy i \ 1 * ^
' -Ж*
^T * , . -J »--V*,-^ i *
% LflsnS -V- ¿1
Рис. 2. Микрофото через 14 сут после операции. а — сетка из полипропилена имплантирована onlay, поздняя стадия репаративного процесса; б — сетка из полипропилена имплантирована sublay, ранняя стадия репаративного процесса; в — центр зоны имплантации, ранняя стадия репаративного процесса; г — периферия зоны имплантации, поздняя стадия репаративного процесса. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 400.
На 90-е сутки после операции грануляционная ткань принимает характерную для нее архитектонику, образуя плотную капсулу вокруг элементов сетки. Плотность капилляров несколько снижена по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Структурные особенности реперена (рис. 5) в виде чёткой периодичности структурных компонентов (их одинакового диаметра и расстояния между ними) способствуют более равномерному течению процесса регенерации в зоне имплантации по сравнению с сеткой из полипропилена (рис. 6), у которой компоненты имеют различный диаметр и располагаются не на одном уровне.
В ходе экспериментальной работы выявлена универсальность процессов, происходящих
в зоне имплантации. Показаны преимущества реперена по сравнению с широко применяемым полипропиленом. Установлена зависимость скорости происходящих репаративных процессов от способа пластики, степени удаленности от центра зоны пластики.
Применение реперена в клинических условиях показало его перспективность как пластического материала при хирургическом лечении вентральных грыж. Средний послеоперационный койко-день в основной группе составил 7,8, что не превышает показателей с применением полипропилена (контроль). Нагноений не отмечено, отсутствовали также послеоперационные серомы в зоне имплантации, типичные для имплантации
Рис. 3. Микрофото через 21 сут после операции. а — активный ангиогенез; б — состояние микрососудов в зоне имплантации при надапоневротическом расположении сетки из реперена;
окраска: а — гематоксилином и эозином; б — по Ван-Гизону. Ув. 400.
полипропиленовых сеток, что существенно улучшает течение раневого процесса.
Выводы. 1. Характер морфологической реакции на имплантацию эндопротеза является универсальным, реперен вызывает незначительную тканевую реакцию и менее выраженный рубцово-воспалительный процесс по сравнению с полипропиленом. Скорость и интенсивность репаративного процесса существенно выше на периферии по сравнению с центром зоны пластики.
2. Степень выраженности тканевой реакции и темп ее развития — наибольшие при способе пластики onlay, средние — при подапоневротиче-ском внебрюшинном расположении эндопротеза, наименьшие — при методе имплантации sublay с интраабдоминальным расположением сетки независимо от применяемого материала.
3. Экспериментально и клинически доказано, что реперен является биоинертным материалом и может применяться для ненатяжной пластики передней брюшной стенки. Использование данного материала весьма перспективно при паховых грыжах.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности // Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов».—М., 2003.—С. 15.
2. Белоконев В.И. Выбор способа пластики и объем операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и
Рис. 4. Микрофото через 28 сут после операции.
Структурные особенности волокон соединительной ткани зоны имплантации реперена. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 200.
сопутствующими хирургическими заболеваниями // Вестн. герниологии.—М., 2004.-С. 19-22.
3. Винокурова Т.И. Исследование прочностных свойств эндо-протезов для герниопластики // I Межд. конф. «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» / Под ред. В.Д.Федорова, А.А.Адамяна.—М.: Альманах Ин-та хирургии им. А.В.Вишневского, 2008.—Т. 2.—С. 22-24.
4. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопро-тезов // Там же.—С. 111-112.
В.В. Паршиков И др. «Вестник хирургии»^2010
Рис.5. Микрофото через 90 сут после операции.
Структурные особенности волокон соединительной ткани зоны имплантации реперена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.
Рис. 6. Микрофото. Структурные особенности имплантации полипропилена Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.
5. Градусов В.П., Ротков А.И., Романов Р.В. Первый опыт применения синтетических сеток «РЕПЕРЕН» в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки // Нижегородск. ведомости медицины.—2006.—№ 2.—С. 7-8.
6. Гузеев А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота // Хирургия.—2004.—№ 9.—С. 47-49.
7. Егиев В.П., Рудакова М.Н., Сватковский М.В. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия.—2000.—№ 6.—С. 18-20.
8. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами // Хирургия.—2005.—№ 8.—С. 16-21.
9. Клише У., Конце И., Ануров М. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование) // Материалы конф. «Актуальные вопросы герниологии».—М., 2002.—С. 21.
10. Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., Осипов В.Ф. Применение синтетического полимера «реперен» в лечении грыж // Нижегородск. ведомости медицины.—2007.—№ 4.—С. 39-40.
11. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. и др. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте // Анн. пласт., реконстр. и эстет. хирур-гии.—2002.—№ 1.—С. 52-61.
12. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia // Surgical clin. N. Am.—1993.—Vol. 73.—P. 529-544.
Поступила в редакцию 13.11.2009 г.
V.V.Parshikov, R.V.Pomanov, V.P.Gradusov, A.V.Samsonov, A.A. Samsonov, V.V.Petrov, V.A.Khodak, A.E.Baburin
EXPERIMENTAL-CLINICAL REASONS FOR APPLICATION OF ENDOPROSTHESES OF REPEREN FOR PLASTY OF THE ABDOMINAL WALL
The work presents results of a morphological investigation of tissues in the zone of implantation of synthetic material in creation of experimental model of ventral hernia. A comparative characteristic of a reaction of tissues on reperen and polypropylene is given. A number of principal advantages of reperen as compared with polypropylene were detected in plasty of hernial hilus. An analysis of the first experience of operative treatment of hernias by nonstrain methods using reperen in clinic is made.
