CC BY
20
1998гг. И В Сб: Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. -М.,"Триада-Хл, 1999,- С.191-196.
2. Лапина Т. J1. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999. - №3. - С. 84 - 89.
3. Мегро Ф. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999. - №3. - С. 74 -78.
4. Островский И.М. // Терапевтический архив. - 1998. - №2 - С. 73 - 77.
5. Рысс Е.С. //Терапевтический архив. -1999. -№2. -С. 7 -13.
6. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. // Клиническая медицина. -1999. - №2. - С. 52 - 56.
7. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. // Новый медицинский журнал. -1998. - №3. - С. 22 - 26.
8. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России.-М., 1996.-С.407-408.
В.Л. ПОЛУЭКТОВ, Л.В. ПОЛУЭКТОВ, В.Ю.ШУТОВ, В.А. САМОЙЛОВ, A.A. ГЛАДЕНКО г.Омск
УДК 616.36-089
За последние годы количество выявленных больных с очаговыми заболеваниями печени заметно увеличилось, что в значительной мере связано с использованием более совершенных методов диагностики и, прежде всего, ультразвуковых исследований и компьютерной томографии. Появилась возможность раннего выявления бессимптомного образования печени с визуальной оценкой его взаиморасположения с элементами глиссоновых и кавальных ворот органа. Все это способствовало дальнейшему развитию хирургической гепатологии и разработке новых способов радикального хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени. При всем этом резекта-бельность при злокачественных опухолях в лучших гепато-логических центрах страны в настоящее время не превышает 5-10%, а при альвеококкозе печени 15-20%. Послеоперационная летальность при определенных заболеваниях достигает 60 - 80 % (В.Д.Федоров, В.А.Журавлев, В.А.Вишневский, 1995). По мнению авторов, 80-95% больных этой патологии радикально не оперируются.
Мало изучены вопросы наблюдения за больными в послеоперационном периоде, а исследование функции печени сводится к исследованию только некоторых биохимических показателей и оценке степени регенерации печеночной ткани.
Поэтому, основной целью нашего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с очаговыми образованиями печени.
Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности печеночного кровотока у больных с очаговыми образованиями печени до операции и в послеоперационном периоде.
9. Tytgat G.N.J// World gastroenterology news. - 1998. -№9.-P. 11 -15.
КРИВЦОВА Людмила Алексеевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней №1 Омской государственной медицинской академии.
КОНОНОВ Алексей Владимирович -д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической анатомии Омской государственной медицинской академии.
ТЕПЛЯКОВ Андрей Александрович - аспирант кафедры детских болезней Nfl1 Омской государственной медицинской академии.
ВАСЬКИНА Татьяна Валентиновна - к.м.н., врач- морфолог областного диагностического центра.
НОВИКОВА Лидия Дмитриевна - врач-эндоскопист областного диагностического центра.
2. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей современных методов исследования у больных с очаговыми образованиями печени и разработать оптимальную программу обследования больного.
3. На основе анализа результатов использования различных резекций печени, разработать и внедрить в практику способ сегментарной воротной резекции в анатомическом варианте.
4. Разработать и внедрить в практику способ криохирургического лечения больных с полостными образованиями печени.
5.Оценить клиническую эффективность различных способов оперативного лечения больных с очаговыми образованиями печени и уточнить показания и противопоказания к использованию этих методов операций.
Исходя из основной цели исследования проведен анализ результатов диагностики и лечения 360 больных с очаговыми образованиями печени, оперированных в межрегиональном специализированном центре хирургии печени МСЧ № 10 г. Омска за период с 1989 по 2000 год. Женщин было - 214, мужчин -146. Возраст пациентов составлял от 11 до 84 лет. Желтуха отмечена у 23 пациентов.
Основную группу составили 189 пациентов, оперированных в отделении хирургии печени за период 1997-2000 год. Контрольную группу составил 171 больной с очаговыми образованиями печени, оперированных в отделении хирургии печени за период 1989-1996 год.
С помощью ультразвуковой доплерографии, ангиографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерной резонансной томографии и прицельной пункционной биопсии, нами изучены особенности печеночного кровотока у больных с очаговыми образованиями печени до операции и в
ЭКОНОМНЫЕ И КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ_
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЗУЧЕНЫ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА У 360 БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. СУЩЕСТВУЮЩИЙ СПОСОБ АНАТОМИЧЕСКИХ ВОРОТНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ ИСПОЛЬЗОВАН ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРИ-, БИ-, СЕГМЕНТЭКТОМИЙ, ЧТО ПОЗВОЛИЛО РАСШИРИТЬ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕЗЕКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ-РАКОМ, РАКОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ГИЛЮСНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И СНИЗИТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ.
послеоперационном периоде. При этом выявлено, что у 42% больных перед операцией имелись изменения артериального и венозного кровотока в паренхиме печени и во внепеченочном бассейне. Из 130 пациентов с очаговыми заболеваниями печени при ангиографических исследованиях у 46 обнаружена портальная гипертензия (компенсированная и декомпенсированная), у 15 - спленомегалия, у 34 - компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени. Из 147 больных, которым проводилась УЗДГ органов брюшной полости, у 33 - обнаружена портальная гипертензия, у 31 - спленомегалия, у 33 - компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, у 30 - определялся кровоток по порто-кавальным коллатерапям (га-строэзофагеальным, спленоренальным, гастрореналь-ным). Основной причиной этих изменений являлось объемное образование с стенозом или тромбозом сосудистых структур, что вызывало ускорение и увеличение кровотока по непораженным участкам печени и их гипертрофию. Выраженность этих изменений была не связана с нозологическим диагнозом, а находилась в прямой зависимости от степени заинтересованности сосудистых структур и морфологического состояния непораженных отделов. Такое перераспределение кровотока имелось в любом случае, когда были блокированы сосудистые структуры. В одних случаях это компенсировалось мощными резервными возможностями печени, в других проявлялось портальной гипертензией и печеночной недостаточностью. У 29 больных в непораженных участках печени отмечалось ускорение линейной скорости кровотока по печеночным венам, что свидетельствовало о внутрипеченочном шунтировании крови.
Из 195 обследованных больных с помощью КТ и МЯРТ спленомегалия обнаружена у 29, компенсаторная гипертрофия печени - у 34. Из 64 пациентов, которым выполнялась ППБ свободной от опухоли паренхимы печени, - у 10 определялся микронодулярный цирроз, у 5 - перипортапь-ный фиброз, у 2 - явления жировой дистрофии, у 8 - обнаружены двуядерные гепатоциты с базофильной цитоплазмой, при этом отмечалось расширение центральных вен и синусоид.
Оценивая результаты исследований печеночного кровотока у больных, перенесших большие и предельно большие резекции печени в сроки от 1 года до 8-10 лет, было отмечено, что имеющиеся микроциркуляторные расстройства не только не устраняются, а иногда еще более усугубляются и проявляются печеночной недостаточностью. Причем, чем больше эти изменения, тем больше выражена печеночная недостаточность, и наоборот. В процессе практической деятельности было замечено, как на операции, после выполнения резекции, оставленные отделы печени "набухают" и гипертрофируются. Нами было высказано предположение о том, что это происходит за счет усиленного кровенаполнения оставшихся отделов печени. Это предположение подтвердилось и тем, что у всех больных, перенесших гемигепатэктомию на КТ и МЯРТ в ранние сроки, после операции отмечалась гипертрофия оставшихся отделов печени и в ряде случаев спленомегалия. При этом денсинометрическая плотность этих отделов печени была ниже. Максимальные величины гипертрофии отмечены к 9-11 месяцу после операции, причем у некоторых пациентов после этого отмечалось уменьшение размеров печени и наступала компенсация печеночного кровотока с его коллатерализацией.
Было очевидным, что основной причиной печеночной недостаточное™ у больных, перенесших резекцию печени
являются нарушения печеночного кровотока, с его усилением в оставленных отделах печени. Причем, чем больше объем удаленного сосудистого бассейна печени, тем больше нагрузка на оставшиеся отделы и внепеченочное русло. В своей работе мы столкнулись с тем фактом, что основной причиной смерти у больных, перенесших резекцию печени на фоне механической желтухи, является образование острых гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечением или перфорацией. По нашему мнению, основную роль в развитии подобных осложнений играет внутрипеченочный и внепеченочный стаз крови, возникающий при механической желтухе и усугубляющийся резекцией печени. У двух пациентов контрольной фуппы через 8-10 лет после предельно большой резекции печени по поводу гемангиомы отмечено развитие цирроза-рака, у шести обнаружены различного рода цирротические и дистрофические изменения.
За период 1997-2000 годов оперировано 189 больных с очаговыми образованиями печени. Атипические резекции выполнены у 16 больных. В послеоперационном периоде у одного пациента отмечалось кровотечение из сегментарной артерии по линии резекции, которое было остановлено при повторной операции. У двух больных в течение 21-43 суток сохранялся желчный свищ, который закрылся самостоятельно. У двух пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась умеренная печеночная недостаточность, которая была купирована медикаментозно в течение 2-4 суток после операции. Летальных исходов не отмечено.
Все большие и предельно большие резекции печени (34 случая) выполнялись в анатомическом варианте, воротным способом. Объем кровопотери составлял 200-300 мл. Максимальная кровопотеря наблюдалась при правосторонних гемигепатэктомиях и в некоторых случаях составляла 1000 -1200 мл.
У всех больных после обширных резекций печени отмечалась печеночная недостаточность. При этом у 30 больных отмечена гипертрофия оставшихся отделов печени с соответствующими изменениями печеночного кровотока. Печеночная недостаточность была более выражена при правосторонних геми- и расширенных гемигепатэктомиях. У 27 пациентов, перенесших обширную резекцию печени, в послеоперационном периоде обнаружены эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Летальность после больших и предельно больших резекций печени составила 8,82%.
Оценив преимущества и недостатки традиционных способов оперативного лечения, было установлено, что оптимальным объемом операции у больных с очаговыми образованиями печени может являться анатомическая резекция, выполненная воротным способом, в органосох-раняющем варианте. Поэтому был разработан и внедрен в клиническую практику новый способ сегментарных резекций печени, которые выполнялись воротным способом в анатомическом варианте.
Основной целью этих резекций являлось радикальное удаление очагового образования с наименьшими функциональными последствиями для непораженных отделов органа. Поэтому данные операции использовались в основном при доброкачественных образованиях печени. В двух случаях эти резекции выполнялись у больных с циррозом-раком, у 1 больного с раком желчного пузыря и у 1 - с карциноидом желчного пузыря. Таким способом оперировано 16 больных.
В послеоперационном периоде не отмечено кровотечений и секвестрации недренирующихся участков печени. У одной больной наблюдалось подтекание желчи по линии резекции после проведения фистулохолангиографии. Свищ
закрылся самостоятельно на 28 с/тки после операции. Печеночная недостаточность отмечена у 7 из 16 оперированных больных. Летальных исходов не наблюдалось.
Летальность при резекциях печени в контрольной группе составила 6,25%, в основной - 4,69%. Общая летальность в контрольной группе составила 7,02%, в основной -2,12%. При этом были расширены показаниядля выполнения резекций у больных с циррозом-раком, раком желчного пузыря и гипюсными опухолями.
Одним из нерешенных вопросов хирургической гепато-логии в настоящее время остается проблема хирургического лечения больных с эхинококкозом печени. Многообразие хирургических вмешательств, к сожалению, полностью не решает проблемы излечения больного. Рецидивы при традиционных операциях наблюдаются в 12,4 - 54% случаев (2,3,4).
Анализируя результаты хирургического лечения больных с кистозными образования печени, мы пришли к заключению, что криохирургический способ обработки остаточной полости является оптимальным и радикальным у этой группы пациентов. При эхинококкозе криодеструк-ция позволяет быстро и качественно провести разрушение всех зародышевых элементов паразита в полости кисты и в толщине фиброзной капсулы. При этом не происходит разрушения соединительно-тканных элементов фиброзной капсулы и в послеоперационном периоде отсутствует секвестрация некротизированных тканей. Кроме того, непораженные отделы печени как бы защищены от криохирургического воздействия соединительно-тканным слоем фиброзной капсулы. Сосудистые структуры, располагающиеся на поверхности фиброзной капсулы, также препятствуют распределению фронта замораживания на непораженные прилегающие участки печени своими теп-лопритоками.
Для объективного контроля за ходом криовоздействия нами, совместно с учеными политехнического университета г. Омска, под руководством профессора А.А.Гладен-ко, была решена задача о замораживании тканей с локальными источниками теплоты на примере печени. Эти исследования завершились созданием программ для персональных компьютеров. При этом процесс криодеструкции может быть моделирован для каждого конкретного больного, а его параметры рассчитываются перед операцией. В последние три года проведено 45 морфологических исследований патологических тканей после криодеструкции. Установлено, что расчетные данные глубины криодеструкции и полученные морфологические результаты расходятся на 10-15%, а это позволяет говорить о высокой точности математического метода расчета и прогноза динамики фронта замораживания патологической ткани.
При проведении замораживания остаточной полости использовались аппликационный способ криодеструкции, проточный и крионапыление. При этом, у 5 больных контрольной группы были отмечены рецидивы заболевания.
По нашему мнению, развитие рецидивов заболевания следует считать не недостатком метода, а несовершенством существующих способов криовоздействия. К таким, недостаткам можно отнести невозможность равномерной и тщательной криодеструкции всей остаточной полости при использовании разработанных способов (аппликационного, проточного и крионапыления). При использовании двух последних способов невозможно математически рассчитать глубину криодеструкции из-за недозированного расходования хладагента и его экспозиции, а контроль за ее глубиной при помощи термопар - несовершенен. Очевидность этих недостатков была особенно выражена при гигантских эхинококковых кистах.
В связи с этим был разработан и использован новый способ криодеструкции парожидкостной смесью Данный способ криохирургического лечения был использован у 14 больных с эхинококкойомТ1ечени и у 22 - с непаразитарными кистами. Сущность» метода состояла в следующем: после удаления содержимого кисты - полость ее осушали и
внутрь устанавливали приводящий и отводящий хладоп-ровод с герметично одетой манжетой из латексной резины. Проводили раздувание манжеты парами азота. При этом удавалось добиться полного контакта с внутренней поверхностью кисты. Затем подавали по приводящему хладопроводу парожидкостную смесь азота с температурой -164°С. Когда температура манжеты достигала -90-110°С, она прекращала менять свою форму. Затем увеличивали давление смеси до 1,0 атм и проводили криодест-рукцию в течение 20-25 минут. После этого прекращали подачу парожидкостной смеси, и проводилось произвольное оттаивание. Время криодеструкции рассчитывалось математически.
У всех больных после криодеструкции остаточной полости иссекали свободные от печени участки эхинококковой кисты. У 12 больных остаточная полость тампонировалась прядью большого сальника. Остаточную полость дренировали пакетом силиконовых трубок, которые удаляли на 7-9 день после операции. При сообщении кисты с желчными протоками проводили декомпрессивное наружное дренирование желче вы водящих путей.
Сроки наблюдения за больными основной группы составляют от 3 месяцев до 3 лет. в контрольной - до 10 лет. Использование нового способа криодеструкции парожидкостной смесью показало, что при этом виде операций рецидивов не наблюдается. Кроме того, у больных с портальной гипертензией до операции, после нее в сроки 8-13 месяцев отмечалась нормализация портального кровотока. В ряде случаев у больных с компенсаторной гипертрофией непораженных отделов печени, после операции наблюдалось уменьшение размеров гипертрофированных отделов и нормализация кровотока по печеночной артерии и воротной вене. Летальных исходов не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил 16,2.
Таким образом, эквивалентное использование экономных и криохирургических операций наряду с обширными резекциями печени позволяет расширить показания для оперативного лечения больных с очаговыми образованиями печени, обеспечить радикальность вмешательств, хорошие функциональные результаты, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность с 7,02% до 2.12 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федоров В.Д., Журавлев В А, Вишневский В.А. Решенные и нерешенные вопросы хирургии печени // Новые технологии в хирургической гепатологии - С.П., 1995. -С. 5-13.
2. Рудаков В.А., Полуэктов Л.В. Криохирургия в лечении эхинококкоза и непаразитарных кист печени // Анналы хирургической гепатологии. - Томск, 1997. - Т.2. - С. 20 -24.
3. Геллер И.Ю. Эхинококкоз. - М.: Медицина, 1989. -208 с.
4. Гилевич М.Ю., Гилевич Ю.С., Порфисенко В.Н. Рецидивный и резидуальный эхинококкоз II Хирургия. -1990. -№ 12,-С. 64 - 69.
ПОЛУЭКТОВ Владимир Леонидович - профессор, доктор мед. наук, зав. каф. хирургических болезней с курсом урологии, проректор по лечебной работе ОГМА.
ПОЛУЭКТОВ Леонид Васильевич - доктор мед. наук, профессор каф. хирургических болезней с курсом урологии, действительный член Академии медицинских наук.
ШУТОВ Владимир Юрьевич - кандидиат мед. наук, зав. отделением хирургии печени.
САМОЙЛОВ Владимир Анатольевич - доктор мед. наук, профессор, начальник Главного управления здравоохранения Администрации Омской области.
ГЛАДЕНКО Алексей Анатольевич - доктор технических наук, профессор, зав. каф. физики, член-корреспондент Медико-технической академии наук и член-корреспондент Международной академии холода.
