Экономические и этические вопросы при лечении больных Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

укрепить себя в его сущности. Литература:

А.И.Зеличенко Свет Жизни, М.: Открытый Мир, 2006 (главы 15-19, 24, 42-50).

© А.И. Зеличенко, 2013. © Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, 2013. Transliteracija:

Zelichenko, A.I. Glavnyj vyzov dlja «pravoslavnoj psihologii» (Otkrytoe pis'mo pravoslavnym psihologam) //Vestnik po pedagogike i

psihologii Juzhnoj Sibiri. - №3. - 2013. - S. 93-97.

— • —

Медицинские науки

УДК: 614 + 614:338:61

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

Румяна Янева. Медицинский университет - София (Болгария)

Резюме: В медицинской практике предполагается, что пациент - это термин, которым обозначают человека, находящегося под наблюдением врача и является осью, вокруг которой развивается совокупная деятельность медицинской команды. Рынок в медицине помогает одновременно создавать как социальную необходимость инноваций, так и профессиональное стремление среди врачей, которые хотят сделать лучшее для своих пациентов. По самой своей природе рынок удовлетворяет в первую очередь индивидуальные потребности, желания и предпочтения и не обязательно те, которые направлены на общественное благо. В области экономики здравоохранения была доказана «концепция провала свободного рынка в секторе здравоохранения». В настоящее время все национальные системы здравоохранения проводят политику

защиты пациента. Механизм защиты прав пациента способствует большей чувствительности медицинской помощи к пожеланиям пациентов. При определении приоритетов в области здравоохранения ключевыми этическими понятиями являются равенство, справедливость и честность.

Ключевые слова: пациенты, рынок в здравоохранении, экономические и этические аспекты, приоритеты в области здравоохранения

Пациент - потребитель больничных услуг.

В медицинской практике предполагается, что пациент - это термин, который указывает на человека, находящегося под наблюдением врача и являющегося осью, вокруг которой развивается совокупная деятельность медицинской команды, а восстановление или улучшение здоровья является целью любой профессиональной деятельности [12].

Болезнь создает ряд проблем для пострадавшего от нее -больного человека. Ограничение свободы пациента, как отмечают в «Гуманизированной больнице», выражается в трех основных аспектах: биологическом, физическом и психическом [9].

Кроме того, заболевание также приводит к другим проблемам пациента, таким как:

- Сокращение социальных функций, в результате чего изменяются отношения в семье; затрудняются трудовые взаимоотношения и др.;

- Появление самовосприятия о пониженной достаточности для решения проблем, связанных с повседневной жизнью, семьей, работой и другими обязательствами и может быть увеличена до чувства беспомощности.

Во многих случаях эти проблемы могут быть рассмотрены и решены в «естественном месте для жизни - семье», в привычных условиях жизни больного. В этом случае адаптация страдающего ориентирована на отдельные изменения в организме.

Но иногда приходится больному покидать привычную среду и госпитализироваться, то есть оказаться в совершенно новой

среде. Находясь в незнакомой среде, для компонентов которой пациент не имеет стереотипов и норм поведения, ему нужно адаптироваться к ней [9].

Большой масштаб и бюрократизация медицинских учреждений ухудшает положение, часто пациентов пересылают из кабинета в кабинет, тем самым теряя основную нить процесса. Накапливается большое количество документов, которые скорее скрывают, чем уточняют результаты исследований и осмотров различной направленности. Даже если предположить, что каждое лечебное действие (осмотр, исследования, интервенции) было очень эффективным и очень высокого качества и конечный клинический результат является хорошим, с точки зрения пациента этот процесс часто бывает очень сложным, утомительным и бюрократическим, что приводит к расходам любого характера [9].

Для того, чтобы решить эти проблемы, все национальные системы здравоохранения проводят политику защиты пациента и его стали называть потребителем. Такой подход, который часто называют гуманизированным, имеет некоторый эффект, однако, является более идеологическим, чем практическим.

Пользователей медицинских услуг держат подальше от традиционной концепции клиентов, применяемой в других областях, так как положение клиента основывается на двух фактах - свободе выбора и прямой оплате за полученные услуги или товар. Пользователь может выбирать только теоретически, так как комплексные решения (дальнейшие исследования, госпитализация, хирургические или терапевтические процедуры) приняты врачами, а решающую роль играет способность влиять на конечное потребление. Так как методы финансирования системы здравоохранения стоят далеко от медицинских услуг, на практике исчезает чувство цены и стоимости. В этих условиях потребители не имеют свободы, страдают в очередях и получают посредственное отношение к себе.

Такое положение дел открыто противоречит культурной среде отношений, которые получают клиенты в других областях. С ростом социально-экономического уровня страны, пользователи

системы здравоохранения становятся все более требовательными в целом, и особенно в отношении уважения и персонифицированного комфорта. Таким образом, больницы должны укрепить свой механизм контактов с клиентами, сделать более гибкими административные процедуры, пересмотреть свои сети в зависимости от потребностей пациентов и принять все меры для того, чтобы предложить более открытый образ.

Характеристика рынка в здравоохранении

В Республике Болгарии после принятия Закона о лечебных заведениях (1999) и его предшественников - Закона о медицинском страховании (1998), Закона о профессиональных организациях (1998) и Закона о лекарствах и аптеках для гуманной медицины (1995), замкнулся круг законодательных актов, составляющих основу для реализации крайне радикальных экономических реформ в секторе здравоохранения [6]. Преобразования собственности на больницы и включение оплаты медицинского страхования в соответствии с договором о расходах, показали возможность строительства большого регулируемого рынка между государственными и частными участниками рынка [4].

Указанные в законодательстве и прогнозируемые изменения в экономической организации, финансировании и собственности в сфере здравоохранения, являются необходимым и эффективным средством для реализации общих целей для болгарской политики в области здравоохранения - повышения качества медицинской помощи, без ограничения в доступности и равенстве граждан к основным пакетам помощи.

Рынок в медицине является сильным преобразователем полезных медицинских инноваций. В то же время, он отвечает и поддерживает создание как социальной потребности инноваций, так и профессионального стремления среди врачей, которые хотят сделать самое лучшее для своих пациентов. Рынок стимулирует медицинскую промышленность вкладывать большие деньги в исследования, чтобы сделать непрерывными инновации для достижения предельной выгоды. В последнее время правительство

все больше полагается на бесплатную приватизацию и давление рынка в системе здравоохранения.

По самой своей природе рынок удовлетворяет в первую очередь индивидуальные потребности, желания и предпочтения, которые не обязательно совпадают с общественным благом.

Как отметил Д. Каллахан, крупнейшая экономическая сила, действующая в системах здравоохранения в мире - это рынок. «Рынок» теоретически интерпретируется как способ, который позволяет людям сделать свой собственный выбор; как способ для достижения высокой эффективности в распределении богатства путем открытого конкурса при личном участии человека; как средство создания инициатив и препятствий для изменения продовольствия и правильного поведения. Рыночная ориентация комбинирует желания пациентов для более широкого выбора с желанием политиков сократить свои экономические издержки и таким образом переложить большую долю расходов на здравоохранение на пациентов и работодателей [7].

Наряду с предоставлением возможностей для медицины и здравоохранения, рынок представляет не меньший риск.

Положительные стороны: расширение личного выбора, возможность повышения экономической эффективности, контроль за расходами, ускорение технического прогресса, полезных инноваций и удовлетворение широкого спектра личных желаний человека.

Не менее очевидны риски. Наиболее очевидный риск в том, что со снижением ответственности правительства ставятся под угрозу самые важные дополнительные функции: хорошая система здравоохранения, которая гарантирует минимальный, но доступный уровень услуг, базовое медицинское обслуживание для всех, мониторинг качества и профессиональные стандарты.

Рыночные риски включают в себя: введение несвойственной сети экономических ценностей в медицинские институты, которым присущи исторически благотворительные и альтруистические, а не - коммерческие; практическое уменьшение выбора для пациента, независимо от рыночной идеологии; растущий разрыв между

здравоохранением, доступным для богатых и того, которое доступно для бедных; ослабление компонентов системы здравоохранения, которые частично зависят от государства (в основном общественное здравоохранение); коммерческое стимулирование дорогих видов высокотехнологичной и спасательной медицины и менее активное участие в инвазивных технологиях для профилактики заболеваний и программ для первичной медико-санитарной помощи; содействие общественным претензиям к медицине для удовлетворения потребностей и желаний, которые являются активными в коммерческом плане, но в то же время далеки от традиционных целей медицины. Некоторые социальные блага, ценности и институты очень легко могут быть корумпированы, путем превращения их в товар. Здоровье является жизненно важным человеческим благом и медицина - ключ к его сохранению. Его коммерциализация, даже во имя человеческого выбора и эффективности, несет потенциальный риск для его уничтожения. Чрезвычайной угрозой реальным целям медицины является ее сильная и несбалансированная коммерциализация и приватизация [7].

Особенности здравоохранения требуют внедрения в него не абсолютно свободного рынка и конкуренции, а регулируемого рынка с элементами мер планирования [1].

Отказ от свободного рынка в сфере здравоохранения

В экономике обычно исходят из идеальной формы структуры рынка - совершенной конкуренции, в которой доминируют требования открытого рынка: много независимых производителей и потребителей; прозрачность и информация о состоянии рынка; однородность предлагаемого продукта, свободный доступ для новых участников, свободное ценообразование, и многое другое. В таблице 1 приведены требования свободного рынка и соблюдение этих требований в здравоохранении.

Свободный рынок медицинских услуг не может функционировать таким образом, чтобы соответствовать основным требованиям к успеху. Вот почему в экономике здравоохранения

доказана «концепция провала рынка в секторе здравоохранения» (провал свободного рынка). Проявления этой неудачи определяются как «дефекты рынка» [4].

Высокая стоимость медицинских технологий и требования общественности Постоянно растет стоимость новых технологий, в то же время постоянно растет и их приток. Тем не менее, все дороже становится лечение тех заболеваний, которые затрагивают значительную часть населения.

Население предпочитает высокотехнологичную медицину. Она считается эффективной и создающей хорошую жизнь. Но в то же время увеличивается число людей, которые не могут позволить себе качественное медицинское обслуживание за счет собственных средств.

Таблица 1. Требования к свободному рынку и проблемы их применения здравоохранении

Требования свободного рынка при совершенной конкуренции Вопросы их применения в здравоохранении

Хорошо информированный, рациональный и независимый покупатель Плохо информированный, иррациональный и независимый пациент.

Присутствие многих независимых и конкурирующих поставщиков, из которых никто не имеет сильного влияния на цены. Некоторые виды медицинской помощи становятся монопольными и олигопольными структурами. Финансовые власти ограничивают экономическую свободу.

Предлагается однородный продукт. Медицинские услуги разнообразны и трудно определимы.

Цена, которую платит потребитель. Цена, которую в большинстве случаев платит третья сторона.

Цена определяется свободно рыночными условиями Цены, как правило, фиксированы или жестко регулируются. Наличие нерыночных (государственных услуг).

Свободный доступ до рынка для новых участников; свободное переливание ресурсов. Разрешение на практику по профессии; специализированные ресурсы.

Согласна Е. Делчевой, 2009

Эта ситуация приводит к критической необходимости эффективного использования технологической медицины. Подходящими технологиями здравоохранения являются те методы,

процедуры и оборудование в области здравоохранения, которые являются научно обоснованными и адаптированными к местным потребностям и воспринимаются использующими их медицинскими специалистами [2].

Отношения между этикой и медицинской практикой

Представители медицинской профессии традиционно считаются людьми, которым можно доверять. Они подотчетны, кроме своих пациентов, и обществу в целом. Поэтому, от профессиональных медиков общество ждет высокого уровня не только в научной подготовке и клинических навыках, но и в профессиональном и человеческом поведении, отмечает Ц.Воденичаров [8].

Следует отметить, что этика в медицине не может быть ограничена только личностью врача - это было бы врачебной этикой. Она также включает в себя пациента и общество. Этика пациента и этика близких должны быть сходны и связаны с этикой врача. Особое значение имеет взаимосвязь и отношения между врачом и пациентом.

Как известно, медицинская практика всегда была полна этических дилемм. Исторически сложилось так, что они ориентированы прежде всего на закрепление правил поведения, чтобы избежать неэтичного поведения знающего и могущего доктора по отношению к слабому, уязвимому и невежественному пациенту. В соответствии с оформленным моральным кодексом, врач, как ожидается, говорит правду, уважает автономию пациента и относится к нему честно. Врач использует свои специальные навыки, чтобы спасти жизнь пациента, чтобы облегчить его страдания и не допустить причинения вреда пациенту.

Модель прав пациента подчеркивает выбор и свободу человека как наиболее важные моральные ценности для системы здравоохранения. Возможность пациента выбирать врача, больницу, страховой фонд и др., связана с идеей независимости потребителя медицинских услуг. Введение механизмов защиты прав пациента способствует большей чувствительности медицинской помощи к пожеланиям и требованиям пациентов [2].

В ХХ веке наступил перелом во многих сферах общественной жизни, в том числе среди врачей, в медицинской теории и практике, в частности, в исследованиях. В этом повороте участвуют и общество, и родственники пациентов.

После Второй мировой войны, появляются различные инициативы, чтобы оправдать и особенно распространить соблюдение этических норм в медицине. Примером служат декларации, принятые в Хельсинки (1964 г.) и Токио (1975). Созревает новое сознание пациента и измененное отношение к науке, технологиям и прогрессу [3].

Этические аспекты приоритетов в области здравоохранения А. Уильямс отмечает, что этичное отношение ищет принципы для оценки решений о том, какие действия являются правильными, или какую ситуацию считать хорошей. Равенство, справедливость и честность являются ключевыми этическими понятиями в определении приоритетов, т.е. пациенты должны одинаково лечиться или с различиями, но когда они морально оправданы.

Исходя из этого, логично задать вопрос о целесообразности сохранения жизни, независимо от ее качества, и что считать облегчением страданий, если это сокращает жизнь. Если лечение приводит к значительному риску достижения вреда, можно ли на базе этого риска исключить дальнейшее использование этого лечения или возможный вред должен быть соизмерим с потенциальной пользой и возможна ли реальная оценка баланса между пользой и вредом? Означает ли честное отношение к пациентам лечение клинически идентичных случаев полностью одинаковым, без предъявления каких-либо предпочтений, в силу обстоятельств, связанных с личностью пациента, или будет более подходящим, чтобы пациент не работал и терял деньги, потому что это дает приоритет кому-то еще, кто имеет работу, где такое же условие имеет менее серьезные последствия? [10].

Существует группа людей, которые считают, что это не морально, когда один человек судит о стоимости жизни других людей. Но, так как они признают тот факт, что есть дефицит, они признают, что некоторые люди должны быть лишены преимуществ

здравоохранения, но хотят сделать это таким образом, чтобы не было никаких межличностных суждений об относительной ценности - через лотерею.

Другая группа людей считает, что коллективное определение приоритетов противоречит медицинской этике. По их словам, врач обязан сделать все возможное для пациента, независимо от цены. Но ресурсоограниченной системе «стоимость» означает «лишение» (в данном случае упущенная польза лицом, которое не получило лечения). Если медицинская этика включает требование, чтобы пациенты рассматривались справедливо, то должен быть выбор между пользами одного лица по отношению к тому, чем пожертвует другое лицо. По словам А. Уильямса, предполагаемое столкновение между утверждениями экономистов в том, что цена (т.е. лишения), должна быть принята во внимание при принятии любых решений о лечении, а правила медицинской этики не существуют, так как последняя не требует делать все возможное для пациента, независимо от последствий для кого-то другого [10].

Поэтому, при определении приоритетов в области здравоохранения должен быть баланс между «технократическим» экономическим планированием и этическими и моральными нормами и психологическими отношениями, существующими в обществе [5].

Заключение

Миссия и цели в больницах определены, как гуманные институции. Таким образом, медицинские работники должны быть в состоянии уравновесить жесткие экономические законы и всегда актуальные общественные ценности, такие как равенство, солидарность и справедливость.

Необходимость использования приоритетного подхода к решению проблем в здравоохранении исторически сложилась в процессе общественного развития. Эта потребность существует в основном за счет ограниченных ресурсов здравоохранения и стремится сделать их использование наиболее эффективным.

Полностью свободный и конкурентный рынок в области здравоохранения не пригоден в качестве единственной

экономической формы организации. Он не может производить все виды медицинских услуг для населения и повышать общественное благосостояние. Даже самый свободный рынок медицинских услуг содержит смесь рынка и нерыночных отношений, которые присущи этому сектору.

Экономика и политика влияют на этические аргументы и, прежде всего, на осуществление этических принципов на практике. Понятия личности в человеческих отношениях также оказывают влияние на медицинское мышление и действия.

В сущности, медицина беспристрастна и, следовательно, она должна быть доступна для всех. Правительство и экономика, которые ее обеспечивают, должны предоставить ее всем гражданам, а не только тем, кто в состоянии оплатить постоянно растущие рыночные цены.

Литература:

1. Борисов, В., Здравен мениджмънт с основи на здравната политика, Филвест, София, 2003, с.119-122;

2. Воденичаров, Ц., С. Попова. Социална медицина, ЕкоПринт, София, 2009, с. 62-80;

3. Воденичаров, Ц. и кол., Ръководство по медицинска етика, ГорексПрес, София,1997 г., с. 5-10;

4. Гладилов, Ст., Е. Делчева. Икономика на здравео-пазването, Princeps, София, 2009 г., с. 157-174;

5. Давидов, Б. Болнична икономика, Св. Климент Ох-ридски, София, 2004 г., с. 203-210;

6. Делчева, Е., Икономически аспекти на здравната реформа. В: Основи на болничното управление, Македония прес, 2000 г., с. 427-439;

7. Калахан, Д., Цели на медицината: Новите приорите-ти, София, 1998 г., с. 70-91;

8. Ново обществено здравеопазване. Под ред. на В. Борисов, Ц. Воденичаров, Зл. Глутникова. София, 1998 г. с. 488-538;

9. Попов. М., Б. Давидов. Хуманизираната болни-ца.София, 2001 г., с. 30-39;

10. Уилямс, А., В: Здравна икономика, Стови, Пловдив, 2001 г.,с. 504-554;

11. Янева, Р. Микроикономикс на болничното лечебно заведение, Симелпрес, София, 2009 г., с. 22-31;

12. Jordi Varela, Gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias Ediciones Vicens Vives, S.A. (Primera Edición 1994), pp. 269 -309.

© Румяна Янева, 2013.

© Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, 2013.

Transliteracija:

Janeva, R. Jekonomicheskie i jeticheskie voprosy pri lechenii bol'nyh //Vestnik po pedagogike i psihologii Juzhnoj Sibiri. - №3. - 2013. - S. 98-108

— • —

УДК: 615.851

ТЕРАПИЯ ПЕСОЧНЫМИ ФИГУРАМИ — ЭФФЕКТИВНЫЙ И МНОГООБЕЩАЮЩИЙ МЕТОД АРТ-ТЕРАПИИ

Теодор Попов, Факультет общественного здоровья, Медицинский университет - София (Болгария). [email protected]

Резюме. В статье рассмотрены теоретические и частные методологические аспекты широко распространенной техники психотерапии. Описаны общие основы методики, применительно к работе с детьми. Обсуждаются особенности и преимущества индивидуального и группового вариантов метода. Анализируются возможности применения этой техники к разным категориям пациентов.

Ключевые слова: психотерапия, арт-терапия, песочная терапия, песочные фигуры, дети, взрослые.

Терапия песочными фигурами является оригинальной арт-