CC BY
20Актуальная тема
DOI: 10.51793/OS.2022.25.4.011 Оригинальная статья / Original article
Экономические аспекты реабилитации пациентов с челюстно -лицевыми дефектами при помощи эпитезов (эктопротезов)
А. А. Халапян1-3, ORCID: 0000-0001-5414-7217, [email protected]
1 Общество с ограниченной ответственностью Клиника профессора Николаенко; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 19
2 Медико-производственный центр «Эпитетика»; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 7
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации; 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
Резюме. Целью настоящего исследования явилось рассмотрение экономических аспектов реабилитации пациентов с челюст-но-лицевыми дефектами, осуществляемой на базе Клиники профессора Николаенко, Медико-производственного центра «Эпитетика», г. Красноярск, и Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А. И. Крыжановского, при поддержке Красноярского краевого фонда науки. Челюстно-лицевые дефекты могут быть вызваны травмами или быть врожденными, однако до 80% лицевых дефектов являются последствиями новообразований в области головы и шеи и их хирургического удаления. Для восстановительной терапии сорока двух пациентов, страдающих дефектами челюстно-лицевой области, были изготовлены эпитезы различной конструкции. В качестве материала использовались силиконовые эластомеры с применением CAD/CAM-технологий. Фиксация эпитеза осуществлялась с использованием специальных адгезивных материалов и магнитных аттачментов. Возраст пациентов варьировал от 11 до 77 лет, из них 27 мужчин (64,3%) и 15 (35,7%) женщин. Проведенные исследования показали хорошие результаты восстановления челюстно-лицевых дефектов с эстетической и функциональной точки зрения. С учетом индивидуального подхода для каждого изготовленного эпитеза, а также из-за высокой стоимости используемых материалов (титановые имплантаты, мезоструктура, медицинский силикон и прочее) стоимость одной реабилитации пациента может составлять более 1500 тыс. руб. в зависимости от типа эпитеза и метода фиксации. Специалистами Медико-производственного центра «Эпитетика» разработана и запатентована универсальная система фиксации эпитеза отечественного производства с полным импортозамещением материалов и работ. Данный подход позволяет снизить себестоимость систем реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами с помощью эпитезов более чем на 30%, при этом стоимость не зависит от курса валют, западных санкций и политической обстановки в мире. Оптимальным вариантом является включение полного комплекса реабилитации в перечень услуг фонда обязательного медицинского страхования России.
Ключевые слова: эпитетика, челюстно-лицевые дефекты, реабилитация, высокотехнологичная помощь, адгезивная фиксация, магнитная фиксация, универсальная система фиксации эпитезов, экономическая составляющая реабилитации, импортозамещение, медицинский силикон.
Для цитирования: Халапян А. А. Экономические аспекты реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами при помощи эпитезов (эктопротезов) // Лечащий Врач. 2022; 4 (25): 60-63. DOI: 10.51793^.2022.25.4.011
Economic aspects of rehabilitation of patients with maxillofacial defects using epithesis (ectoprostheses)
Amalya A. Khalapyan1-3, ORCID: 0000-0001-5414-7217, [email protected]
1 Clinic of Professor Nikolayenko, Limited Liability Company; 19 Mate Zalki str., Krasnoyarsk, 660127, Russia
2 Medical Production Center Epithetika; 7Mate Zalki str., Krasnoyarsk, 660127, Russia
3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russia
Abstract. The purpose of this study was to consider the economic aspects of the rehabilitation of patients with maxillofacial defects carried out on the basis of the Clinic of Professor Nikolaenko, the Medical and Production Center Epitetika, Krasnoyarsk and the Krasnoyarsk Regional Clinical Oncological Dispensary named after. A. I. Kryzhanovsky, with the support of the Krasnoyarsk regional science fund. Maxillofacial defects can be caused by trauma or be congenital, but up to 80% of facial defects are the consequences of neoplasms in the head and neck and their surgical removal. For the rehabilitation therapy of forty-two patients suffering from defects in the maxillofacial region, epitheses of various designs were made. Silicone elastomers were used as a material using CAD/CAM technologies. Epithesis was fixed using special adhesive materials and magnetic attachments. The age of the patients ranged from 11 to 77 years, including
27 men (64,3%) and 15 (35,7%) women. The conducted studies have shown good results in the restoration of maxillofacial defects from an aesthetic and functional point of view. Taking into account the individual approach for each manufactured epithesis, as well as due to the high cost of the materials used (titanium implants, mesostructure, medical silicone, etc.), the cost of one patient's rehabilitation can be more than 1,500 thousand rubles. depending on the type of epithesis and method of fixation. Specialists of the Medical and Production Center Epithetika developed and patented a universal system for fixing the epithesis of domestic production with full import substitution of materials and works. This approach allows to reduce the cost of rehabilitation systems for patients with maxillofacial defects using epitheses by more than 30%. At the same time, the cost does not depend on the exchange rate, Western sanctions and the political situation in the world. The best option is to include a full range of rehabilitation in the list of services provided by the Russian Compulsory Medical Insurance Fund.
Keywords: epithetics, maxillofacial defects, rehabilitation, high-tech assistance, adhesive fixation, magnetic fixation, universal epithesis fixation system, economic component of rehabilitation, import substitution, medical silicone.
For citation: Khalapyan A. A. Economic aspects of rehabilitation of patients with maxillofacial defects using epithesis (ectoprostheses) // Lechaschi Vrach. 2022; 4 (25): 60-63. DOI: 10.51793/OS.2022.25.4.011
Челюстно-лицевые дефекты (ЧЛД) могут быть вызваны травмами или быть врожденными, однако до 80% таких дефектов являются последствиями новообразований в области головы и шеи и их хирургического удаления [1-3]. Опухоли, как правило, обнаруживаются на ранней стадии во время стандартных исследований и с помощью современных методов визуализации. При резекции опухолей поврежденную полость часто можно закрыть и восстановить за один сеанс. Однако рецидив не является чем-то необычным. После нескольких последующих резекций конечным результатом является обширный дефект, который не всегда можно удовлетворительно и эстетически скрыть при помощи пластической хирургии. В этих случаях лицевой протез, как правило, выполненный из гибкого силикона, служит съемной перспективной временной мерой [4-7]. Это позволяет наблюдать дефектную область с прямой визуализацией в течение контрольного периода от 3 до 5 лет. Такой контрольный период представляется целесообразным, поскольку восстановление с помощью пластической хирургии после возможного рецидива бывает более продолжительным и не всегда дает желаемый результат, так как в процессе лечения онкологических заболеваний часто прибегают к химио- и лучевой терапии, что сильно снижает регенеративные свойства ткани, из-за чего шансы на нормальное заживление после пластической операции сильно снижаются [8]. В таких случаях реабилитация при помощи эпитезов может быть применена как временное решение, пока пациент ждет восстановления регенеративных функций, стоит на очереди на пластическую операцию (или ожидает достижения совершеннолетнего возраста), либо в случаях, когда пластическая операция не дала желаемого результата или не представляется возможной. Кроме того, функция эпитеза заключается в воссоздании нормальной внешности. Благодаря эстетическому восстановлению имеющихся дефектов лица пациент может вернуть себе снизившуюся в результате заболевания самооценку и чувство собственного достоинства [9-11].
Для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по реабилитации пациентов с врожденными и приобретенными ЧЛД необходимо создание единой, базирующейся на принципах преемственности, системы оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным. Одной из проблем является высокая стоимость реабилитации при слабом развитии механизма и практики финансирования экзопротезирования за счет средств фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) и социального страхования (ФСС), важной составляющей которой является дефицит отечественных систем реабилитации и материалов.
Целью настоящего исследования явилось рассмотрение экономических аспектов реабилитации пациентов с ЧЛД, осуществляемой на базе Клиники профессора Николаенко, Медико-
производственного центра «Эпитетика», г. Красноярск (далее МПЦ «Эпитетика») и Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А. И. Крыжановского.
Материалы и методы исследования
За 4 года специалистами МПЦ «Эпитетика» при поддержке Красноярского краевого фонда науки были изготовлены эпи-тезы различной конструкции для восстановительной терапии 42 пациентов с дефектами челюстно-лицевой области различной протяженности. Возраст пациентов варьировал от 11 до 77 лет, среди них было 27 мужчин (64,3%) и 15 (35,7%) женщин.
Изготовление эпитезов является сложным процессом, в котором можно выделить 4 основных этапа:
1) снятие слепков и создание 3Б-модели места дефекта;
2) создание черновых восковых моделей, индивидуализация, первая примерка;
3) отливка эпитеза из силикона, первоначальная косметическая обработка;
4) последующие примерки, косметическая доводка, фиксация.
В качестве материала использовались силиконовые эластомеры с применением САБ/САМ-технологий [12]. Фиксация эпитеза осуществлялась с использованием специальных адгезивных материалов и магнитных аттачментов.
Специалистами МПЦ «Эпитетика» разработана и запатентована универсальная система фиксации эпитеза (рис. 1), которая состоит из:
• мезоструктуры;
• костных фиксаторов;
МПЦ «Эпитетика» [предоставлено автором] / A set of
a universal epithesis fixation system of the MPC Epithetika [provided by the author]
Актуальная тема
• грибовидных аттачментов;
• магнитных аттачментов.
Универсальная система фиксации эпитеза включает промежуточный элемент, выполненный в форме решетчатой пластины (мезоструктура) с отверстиями с унифицированной резьбой для крепления к костной ткани черепа, а также для установки магнитного и грибовидного аттачментов. Магнитный аттач-мент выполнен с неодимовым магнитом и заключен в титановый корпус с граненой внешней поверхностью. На внутренней части лицевого эпитеза выполнены ответные части для магнитных аттачментов с установленным в каждой из них неодимовым магнитом, а также выемки грибовидной формы, соответствующие грибовидным аттачментам. Для изготовления аттачментов, производство которых локализовано на базе АО НПП Радиосвязь ГК РОСТЕХ, применялся распространенный в медицине титановый сплав ВТ1-0.
Ушные полные !
Ушные частичные
Скуловые
Орбитально-скуловые
Орбитально-носо-скуловые Носо-скуловые
Орбитальные |
Носовые полные \
Носовые частичные
■ 31%
0%
■6%
|12% 112%
0%
■ 12% ■ 12%
Щ Адгезивный Ш Магнитный
13%
4%
0%
6%
■ 19%
115%
31%
12% 13%
Рис. 4. Распределение пациентов по зонам установки и способу крепления эпитезов [данные получены автором] / Distribution of patients by placement area and method of epithesis attachment [data obtained by the author]
Результаты
Проведенные исследования показали хорошие результаты восстановления ЧЛД с эстетической и функциональной точки зрения. Клинические случаи протезирования ушной раковины и глазницы показаны на рис. 2 и 3.
Качество интеграции и срок службы эктопротезов челюстно-лицевой области связаны с топографией дефекта, методом фиксации и применяемыми материалами. Наибольшее количество — 10 (62%) эпитезов с магнитной фиксацией — было установлено для устранения тотального дефекта уха и носа (рис. 4).
С учетом индивидуального подхода для каждого изготовленного эпитеза, а также из-за высокой стоимости используемых материалов (титановые имплантаты, мезоструктура, медицинский силикон и прочее), цена одной реабилитации пациента может составлять более 1,5 млн руб. в зависимости от типа эпитеза и метода фиксации.
Фиксация эпитеза может быть реализована двумя методами: адгезивным и мезоструктурным. Стоимость адгезивного метода складывается из ежедневно обновляемого слоя адгезивного материала, расход которого зависит от размера эпитеза и области
f ^ 1 jJr ' Г"f*^ 1 Ш " 1?
V ¡Is 1 * J
щ -~у - ^ / it f 'S- у ffl ' CS:
Рис. 2. Комбинированный эпитез глазницы на адгезивной фиксации [предоставлено автором] / Combined eye socket epithesis on adhesive fixation [provided by the author]
Рис. 3. Эпитез уха на магнитной системе фиксации МПЦ «Эпитетика» [предоставлено автором] / Epithesis of the ear
on the magnetic fixation system of the MPC Epithetika [provided by the author]
ЧЛД пациента и может составлять от одного флакона в 2 года до трех флаконов в год (масса адгезива в одном флаконе — 30 г).
Мезоструктурные элементы представляют собой решетки, костные фиксаторы и аттачменты из медицинского титана. Стоимость их складывается из стоимости материала, его обработки, а также стоимости операции по установке импланта-тов и постоперационной реабилитации. По статистическим данным общая стоимость данного метода фиксации может составлять 500 тыс. руб. и более без учета стоимости эпитеза.
Высокая стоимость комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий в сумме со сравнительно небольшим количеством потенциальных пациентов приводит к дефициту предложений на рынке. В табл. указана стоимость реабилитации с установкой эпитеза с помощью систем М$1аР1х в сравнении с Универсальной системой фиксации эпитезов МПЦ «Эпитетика».
В ходе проведенной работы была разработана система фиксации эпитеза отечественного производства с полным импор-тозамещением материалов и работ. Данный подход позволяет снизить себестоимость систем реабилитации пациентов с ЧЛД с помощью эпитезов более чем на 30%, при этом стоимость не зависит от курса валют, западных санкций и политической обстановки в мире. Однако, несмотря на вышеперечисленные плюсы, стоимость производства системы реабилитации остается достаточно высокой, что сказывается на конечной стоимости продукта. Целевая группа пациентов не может самостоятельно оплачивать дорогостоящие операции, а сбор средств с помощью благотворительных фондов и частных инвесторов приводит к образованию долгих очередей на проведение реабилитационных процедур. В случаях сложного комбинированного протезирования часто требуется комплекс мероприятий, таких как стоматологическая санация, изготовление внутриротовых конструкций, услуги разных специалистов, которые не включены в программу реабилитации.
На первый взгляд, комплексный подход, включающий помимо восстановления дефекта сопутствующие медицинские услуги (стоматологическая санация, консультации ЛОР-врача, психолога, дерматолога и других специалистов), еще больше увеличивает конечную стоимость реабилитации одного пациента, однако делает ее более привлекательной для большего числа клинических центров, занимающихся областью головы и шеи. Оптимальным вариантом является включение полного комплекса реабилитации в перечень услуг ФОМС РФ. Данный шаг не только позволит целевой группе пациентов быстрее добиться возможности включения в программу реабилитации, но и даст толчок к более интенсивному развитию данных технологий в России, поскольку на сегодняшний день ограничивающими факторами являются стоимость и затянутость бюрократических процедур.
Таблица
Сравнение стоимости хирургического протетического этапа реабилитации пациентов с ЧЛД [данные получены автором] /
Comparison of the cost of the surgical prosthetic stage of rehabilitation of patients with MFD [data obtained by the author]
Вид конструкции Аттачменты Стоимость, тыс. руб.
VistaFix Система МПЦ «Эпитетика»
Хирургический этап Протетика Итого Хирургический этап Протетика Итого
Носовой 2 магнитных 500 350 850 400 350 750
Ушной 2 магнитных 500 270 770 400 270 670
Окологлазничной области 3 магнитных 650 420 1070 470 420 890
Комбинированный 4 магнитных 800 500 1300 500 500 1000
Заключение
Таким образом, для распространения методов реабилитации пациентов с ЧЛД с помощью эпитезов важным является экономический фактор, а именно:
• снижение себестоимости эпитезов и мезоструктурных титановых элементов за счет импортозамещения;
• финансовая поддержка организаций, реализующих данные методы, со стороны государственных органов управления, а также частных и институциональных инвесторов;
• включение в программу ФОМС хирургического этапа реабилитации по установке мезоструктур пациенту и сопутствующих медицинских услуг;
• распространение информации о возможности прохождения реабилитации с помощью эпитезов среди пациентов с ЧЛД и медицинских центров разных форм собственности с соответствующей специализацией. Щ
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие
конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
1. Козлов В. А., Матчин А. А. Проблема реабилитации больных раком органов полости рта // Институт стоматологии. 2014; 1 (62): 34-37.
[Kozlov V. A., Matchin A. A. Issues of Rehabilitation for Oral Cavity Cancer // Institute of Dentistry. 2014; 1 (62): 34-37. (In Russ.)]
2. Пустовал И. В., Енгибарян М. А., Светицкий П. В. и др. Ортопедическое лечение у онкологических больных с челюстно-лицевой патологией // Южно-Российский онкологический журнал. 2021; 2 (2): 22-33. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-3.
[Pustovaya I. V., Engibaryan M. A., Svetitskiy P. V. et al. Orthopedic treatment in cancer patients with maxillofacial pathology // South Russian Journal of Cancer. 2021; 2 (2): 22-33. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-3 (In Russ.)]
3. Черезова Н. И. Сложности выбора остеофиксации эпитеза при тотальном дефекте челюстно-лицевой области // Вестник медицинского института «Реавиз». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2021; 3 (51): 98-101. https://doi. org/10.20340/vmi-rvz.2021.3.DENT.4.
[Tcherezova N. I. Choice of osteofixation of epithesis in total defect of the maxillofacial region // Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021; 3 (51): 98-101. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.3.DENT.4 (In Russ.)]
4. Антонова И. Н, Калакуцкий Н. В., Веселова К. А. и др. Характеристика протетических материалов для протезов лица (обзор) // Институт стоматологии. 2019; 1 (82): 94-97.
[Antonova I. N, Kalakutsky N. V., Veselova K. A. et al. Properties of materials for craniofacial prostheses // Institute of Dentistry. 2019; 1 (82): 94-97. (In Russ.)]
5. Farook T. H, Jamayet N. B, Abdullah J. Y. et al. A systematic review of computerized tools and digital techniques used to fabricate nasal, auricular, orbital, and ocular prostheses for facial defect rehabilitation // J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020; 121 (3): 268-277. DOI: 10.1016/j.jormas.2019.10.003.
6. Unkovskiy A., Spintzyk S, Brom J., et al. Direct 3D printing of silicone facial prostheses: A preliminary experience in digital workflow // J Prosthet Dent. 2018; 120 (2): 303-308. DOI: 10.1016/j.prosdent.2017.11.007.
7. Powell S. K., Cruz R. L. J., Ross M. T. et al. Past, present, and future of softtissue prosthetics: advanced polymers and advanced manufacturing // Adv. Mater. 2020; 32: 2001-2122. DOI: 10.1002/adma.202001122.
8. Арутюнов С. Д., Леонтьев В. К., Цимбалистов А. В. и др. Профессиональные риски хирургического и ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами лица и челюстей (обзор литературы) // Актуальные проблемы медицины. 2020; 43 (2): 285-303. DOI: 10.18413/2687-0940-2020-43-2-285-303. [Arutyunov S. D., Leontiev V. K., Tsimbalistov A. V. et al. Occupational risks in
the rehabilitation of patients with acquired defects of the face and jaw (review of literature) // Challenges in Modern Medicine. 2020; 43 (2): 285-303. DOI: 10.18413/2687-0940-2020-43-2-285-303. (In Russ.)]
9. Dings J. P. J., Merkx M. A. W., de Clonie Maclennan-Naphausen M. T. P. et al. Maxillofacial prosthetic rehabilitation: A survey on the quality of life //
J. Prosthet. Dent. 2018; 120: 780-786. DOI: 10.1016/j.prosdent.2018.03.032.
10. Wondergem M., Lieben G., Bouman S. et al. Patients' satisfaction with facial prostheses // British J. Oral Maxillofacial. Surgery. 2016; 54: 394-399. DOI: 10.1016/j.bjoms.2015.09.011.
11. Арутюнов С. Д., Поляков Д. И, Муслов С. А. и др. Исследование качества жизни с помощью специфического опросника QL PAER пациентов после протетической реконструкции ушной раковины // Клиническая стоматология. 2021; 1 (97): 160-164. DOI: 10.37988/1811-153X_2021_1_160.
[Arutyunov S. D., Polyakov D. I., Muslov S. A. et al. Study of the quality of life of patients using the QL PAER specific questionnaire after prosthetic auricular reconstruction // Clinical Dentistry (Russia). 2021; 1 (97): 160-164. DOI: 10.37988/1811-153X_2021_1_160. (In Russ.)]
12. Николаенко С. А., Зубарев А. И., Шапиро Л. А. и др. Протетическая реабилитация пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами адгезивно-фиксированными эпитезами // Клиническая стоматология. 2016; 4 (80): 42-45.
[Nikolaenko S. A., Zubarev A. I., Shapiro L. A. et al. Prosthetic rehabilitation of patients with acquired maxillofacial defects with adhesive-fixed epitheses // Clinical Dentistry. 2016; 4 (80): 42-45. (In Russ.)]
Сведения об авторе:
Халапян Амаля Арамовна, врач-стоматолог Общества с ограниченной ответственностью Клиника профессора Николаенко; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 19; специалист по эпитетике Медико-производственного центра «Эпитетика»; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 7; соискатель кафедры ортопедической стоматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации; 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; [email protected] Information about the author:
Amalya A. Khalapyan, dentist of the Clinic of Professor Nikolayenko, Limited Liability Company; 19 Mate Zalki str., Krasnoyarsk, 660127, Russia; specialist in epithetics of the Medical Production Center Epithetika; 7 Mate Zalki str., Krasnoyarsk, 660127, PhD student of the Department of Orthopedic Dentistry at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russia; [email protected]
Поступила/Received 10.02.2022 Принята в печать/Accepted 14.02.2022
