CC BY
45
ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Е.И. Харьков, Е.Л. Давыдов Красноярской государственной медицинской академии, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра внутренних болезней педиатрического факультета, зав. - д.м.н., проф. Е.И. Харьков
Резюме. В исследование было включено 60 человек больных ГБ 11-111 степени пожилого возраста, которые были разделены на 4 группы, получавшие различную медикаментозную антигипертензивную терапию. В первой группе больные получали комбинацию кардиоселективного бета1-блокатора (ББ) и тиазидного диуретика (ТДУ), во второй группе - блокатора кальциевых каналов II поколения (БКК) и ТДУ, в третьей - липофильного ингибитора ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ) II поколения и ТДУ, в четвертой группе был назначен гидрофильный ИАПФ в комбинации хлорбензамидным диуретиком (ХДУ).
На основании полученных данных можно сделать выводы, что наилучшие клинические результаты достигнуты при использовании комбинации гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла (да-прил) и хлорбензамидного диуретика индапамида (индап), Также эта комбинация в наибольшей степени улучшает качество жизни больных гипертонической болезнью, и обладает наивысшей фармакоэкономической эффективностью.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, качество жизни, фармкоэконо-мические показатели, метопролол, гипотиазид, амлодипин, эналаприл, лизино-прил, индапамид
Традиционно критериями тяжести течения заболеваний сердечно-сосудистой системы и эффективности лечения больных являлись данные клинического и
параклинического исследования. Однако при всей важности этих показателей, опираясь только на них невозможно в полной мере охарактеризовать самочувствие и функционирование больного в повседневной жизни, так как клинико-анамнестичекие показатели способны отразить лишь физическую составляющую общей картины болезни [1, 2]. Поэтому в настоящее время одним из наиболее важных интегральных показателей здоровья признана субъективная оценка больным своего состояния, которая определена как «качество жизни, связанное со здоровьем» [3].
Исследование качества жизни (КЖ) в медицине может быть охарактеризовано как одно из наиболее перспективных и информативных видов исследования так как доказано, что параметры КЖ обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными факторами прогноза выживаемости, чем общесоматический статус [3, 4].
В настоящее время повышение показателей КЖ является стратегической задачей лечения больных с ИБС и ГБ [5, 6]. Все большее значение приобретает применение наиболее эффективных лекарственных средств. В условиях реформы экономических отношений особое значение приобретает фармакоэко-номическое исследование стоимости болезни, и обоснованный не только клинически, но и экономически выбор оптимальной схемы лечения. В Российской Федерации создана и функционирует система лекарственного (в том числе дополнительного) обеспечения льготных категорий граждан средствами, включенными в федеральный и региональные формулярные перечни лекарственных препаратов, однако объективный критерий экономической целесообразности внедрения новых медицинских вмешательств до сих пор не разработан [7, 8, 9, 10]. Отсутствует научный стандарт фармакоэкономического обоснования аргументации управленческого решения, не проводится экспертиза фармакоэконо-мической и клинической эффективности уже используемых средств [11, 12, 13].
Целью нашего исследования были: оценка комплексного исследование влияния на качество жизни, клинические и фармакоэкономические показатели ис-
пользуемых схем антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью тяжелой степени.
Материалы и методы
В программу были включены 60 больных гипертонической болезнью II - III степени (по рекомендациям ВНОК-2001, ESH/ESC-2003). Иследование проводилось простое открытое проспективное контролируемое сравнительное в параллельных группах исследование, продолжительностью 12 недель.
Средний возраст обследуемых 62,1 года, средний стаж болезни - 13,2 года. Все больные по принципу: «каждый первый», «каждый второй», «каждый третий», «каждый четвертый» были рандомизированы в первую, вторую, третью и четвертую группы исследования соответственно, по 15 человек в каждой. В первой группе больные получали комбинацию кардиоселективного бета1-блокатора (ББ) и тиазидного диуретика (ТДУ), во второй - комбинацию блока-тора кальциевых каналов (БКК) II поколения и ТДУ, в третьей - комбинация липофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) II поколения и ТДУ, в четвертой - гидрофильный ИАПФ в комбинации хлорбен-замидным диуретиком (ХДУ). В ходе испытаний оценивались влияние проводимой терапии на качество жизни связанное со здоровьем, степень коррекции АД от исходных цифр до целевых значений, приверженность (комплаентность) больных лечению, частота и интенсивность развития нежелательных эффектов используемых препаратов, фармакоэкономическая его эффективность.
В качестве средств комбинированной терапии использовались: ТДУ гидро-хлортиазид (гипотиазид, сЫпот) в дозе 12,5-25 мг/сут. однократно, гидрофильный ИАПФ - лизиноприл (даприл, меёоеЬеш1е) в дозе 2,5-20 мг/сут., ХДУ - ин-дапамид (индап, PRO MED.CS Praha) 2,5 мг однократно утром, БКК - амлоди-пин (калчек, IPCA Laboratories) - 5-10 мг/сут., липофильный ИАПФ - эналаприл (рениприл, ОАО Фармстандарт) - от 5 до 20 мг/сут., ^-селективный ББ - мето-пролол (метокард, Polpharma S. A.) - 50-200 мг/сут.
Проводился общий клинический осмотр, оценивались артериальное давление, оценивались данные электрокардиографического и эхо-
кардиографического исследования, показатели общего анализа мочи, крови больных ГБ по стандартизированным методикам. Качество жизни изучалось с помощью адаптированного русифицированного специализированного опросника Ferrans and Powers Quality of Life Index Cardiac Version IV [3, 14]. Анализ стоимости болезни включал исследование полной стоимости ГБ, с учетом прямых затрат и дисконтирования. Анализом соотношения затраты/эффективность оценивали сравнительную эффективность различных схем комбинированной терапии. Анализ затраты/полезность позволил выяснить фармакоэкономиче-ские предпочтения больного [15, 16, 17, 18].
Статистический ряд распределения в выборках выстраивали по формуле Стерджеса. Оценку точности и надежности числовых характеристик определяли по 95% доверительному интервалу истинного среднего значения. Оценку значимости различия частот наблюдений и средних значений показателя выполняли по непараметрическому ^-критерию Пирсона и параметрическому t-критерию Стьюдента. Достоверность полученных результатов подтверждали с помощью методов непараметрической статистики с использованием программных пакетов статистической обработки данных SPSS 12.0 и StatSoft Statistica 6.0 for Windows. Проверку гипотезы о различии в независимых выборках осуществляли по критерию Вальда-Вольфовица. Для проверки гипотезы о различии в зависимых выборках использовали критерий Вилкоксона [19, 20].
Результаты и обсуждение Сравнение клинической эффективности различных антигипертензивных комбинаций продемонстрировало сложность выбора препаратов для адекватного лечения пожилых больных ГБ (табл. 1).
Таблица 1
Снижение уровня артериального давления (в % к исходному мм. рт. ст.)
Разница показателей АД до и после лечения в исследуемых группах
метокард калчек рениприл даприл
+ гипотиазид + гипотиазид + гипотиазид + индап
Сис- Диа- сис- диа- сис- диа- сис- диа-
тол. стол. тол. стол. тол. стол. тол. стол.
-3,3 -6,4 -8,7 -5,9 12,5 -4,8 -20,4 -19,0
р > р > р< р< р< р< р< р<
0,05 0,05 0,05 0,05 0,01 0,01 0,001 0,001
При применении комбинации «метокард + гипотиазид» за 12 недель в целом по группе целевой уровень АД достигнут не был. При оценке лабораторных показателей (клинический и биохимический анализ крови) зарегистрировано статистически значимое повышение уровня холестерина на 6,2%, в-липопротеидов - 10,1%, триглицеридов - 20,5%, билирубина - 8,4%, глюкозы -4,4% и снижение уровня М^++ - 22,4%. При этом в 73% случаев отмечено прогрессирование гиперхолестеринемии, в 82% - гипер-в-липопротеидемия. Электрокардиографически зафиксировано статистически значимое по 1-критерию ’^1сохоп для связанных выборок (р < 0,05) урежение частоты сердечных сокращений на 6,8% (с 63,7 до 58,2 уд/мин-1).
На фоне использования комбинации «калчек + гипотиазид» (II группа) за 12 недель был достигнут целевой уровень снижения АД. Анализ данных, полученных при лабораторном исследовании не выявил значимого изменения исследуемых показателей. При электрокардиографическом наблюдении зафиксировано статистически незначимое по 1-критерию ’^1сохоп для связанных выборок (р > 0,05) учащение частоты сердечных сокращений на 3,5% (с 66,4 до 69,1 уд/мин-1).
Применяя комбинацию «рениприл + гипотиазид» (III группа) за 12 недель также был достигнут целевой уровень снижения АД. При лабораторном кон-
троле единственным значимым изменением явилось повышение уровня общего билирубина крови на 17,3%.
В результате проводимого лечения комбинацией «даприл + индап» (IV группа) был достигнут высокий целевой уровень снижения АД.. При анализе данных лабораторного исследования обнаружено значимое (по непараметрическому t-критерию Wilcoxon для связанных выборок р < 0,05) снижение уровня общего билирубина крови (за счет пропорционального снижения фракций конъюгированного и неконъюгированного билирубина) на 19,3%. Зарегистрировано, не получившее достоверного подтверждения снижение уровней общего холестерина крови на 3,8% (р = 0,7 по непараметрическому t-критерию Wilcoxon для связанных выборок).
Таким образом, единственной комбинацией, полностью отвечающей критериям клинической результативности настоящего исследования, оказалась комбинация «даприл + индап».
Сравнение клинической эффективности изучаемых антигипертензивных средств у больных ГБ сопровождалось параллельным исследованием качества жизни. Оценивали изменение индексов здоровья, социального статуса, психологического статуса, удовлетворенности семьей и суммарного индекса качества жизни. В целом по группам было установлено существенное различие влияния изучаемых комбинаций антигипертензивных средств на динамику качества жизни пожилых больных ГБ (табл. 2).
Индекс здоровья (HI) незначимо снизился в группе больных, получавших комбинацию ББ+ТДУ, недостоверно повысился в группах больных, получавших комбинации БКК+ТДУ и липофильного ИАПФ+ТДУ. Резко повысился в группе больных, получавших комбинацию гидрофильного ИАПФ в сочетании ХДУ. Социальное самоощущение больных (ISS) значимо не изменялось во всех группах. Психологическое состояние больных (IPS) оставалось неизменным во всех группах, за исключением некоторого снижения показателей у больных, получавших комбинацию ББ+ТДУ. Наконец, показатели семейного комфорта
(КБ), повысившиеся во всех группах, также снизились у больных, применивших комбинацию ББ+ТДУ.
Суммарный индекс качества жизни (ОЫ) снизился у больных, пролеченных ББ+ТДУ, незначительно изменялся в сторону улучшения у больных, получавших БКК+ТДУ и липофильный ИАПФ+ТДУ, и существенно повысился при приеме комбинации гидрофильный ИАПФ+ХДУ.
В результате из всех исследуемых параметров качества жизни, наиболее значимым для пожилых больных ГБ являлся индекс здоровья, при этом именно его изменения определяли результат суммарного индекса качества жизни. Для участников настоящего исследования оказались характерны в целом низкие показатели личностного, семейного и социального самоощущения. Это подтверждает состояние тяжелого социально-обусловленного хронического стресса, в котором находится большинство пожилых жителей.
Таблица 2
Изменение отдельных параметров и суммарного индекса качества жизни у больных ГБ при комбинированной терапии препаратами разных групп (до
и через 12 недель после лечения)
Показатель ББ + ТДУ БКК+ТДУ лИ- АПФ+ТДУ гИ- АПФ+ХДУ
Этапы исследования До леч-ния После До После До После До После
HI (индекс здорвья) 34,1 32,9 35,4 37,3 33,1 41,3 32,6 52,6
ISS - соц. самоощу-е бол-х) 17,9 17,6 17,7 18,1 17,7 18,2 17,7 18,8
IPS - психолог. сост. бол-х 20,7 19,3 23,6 21,9 19,4 19,9 20,9 21,6
ІББ - пока-зат. ком-фор. 18,8 18,4 20,1 22,2 20,8 21,7 21,1 22,5
ОЫ - сум. индекс КЖ 91,5 88,2 96,8 100,2 91,0 101,1 92,2 115,5
Из всех изученных комбинаций антигипертензивных средств, в наибольшей степени соответствовало критериям эффективности с достижением наилучшего значения интегральной конечной точки настоящего исследования комбинация препаратов «даприл + индап».
Изучая стоимость болезни у больных ГБ, мы определяли ее «экономическое бремя», с учетом медицинских и немедицинских, прямых и непрямых затрат. Основой расчетов стоимости болезни стало определение стоимости эффективной суточной дозы препаратов каждой из изучаемых комбинаций. Нами были проанализированы данные, отражающие с учетом дисконтирования основные стоимостные характеристики 12 недель лечения одного больного (табл. 3).
Таблица 3
Основные стоимостные характеристики 12 недель лечения одного больного гипертонической болезнью ТТ-ТТТ ст.
Продолжительность курса лечения метокард + гипотиа- зид калчек + гипотиа-зид рениприл + гипотиа- зид даприл +индап
1 2 3 4
Стоимость 12 недель приема препаратов (руб). 483,72 773,66 852,26 838,62
Стоимость 2 недель
пребывания в стационаре (руб). 1214,60 1214,60 1214,60 1214,60
Дисконтирование (4 %) 67,93 79,49 82,67 82,13
Стоимость 12 недель болезни (руб). 1766,25 2066,75 2159,53 2135,35
Примечание: во всех случаях статистически значимые различия по непараметрическому критерию Wald-Wolfowitz для независимых выборок - по комбинации 1 к комбинациям 2,3,4 -р < 0,001, по комбинации 2 к комбинациям 1,3,4 -р < 0,001, по комбинации 3 к комбинации 4 - р < 0,001.
Показателем прямых затрат (ВС) определена стоимость 12 недель лечения одного больного с применением каждой из изучаемых комбинаций. За показатель эффективности (Б1) был взят процент достижения целевого АД (130/80 мм рт.ст. и менее) по каждой из изучаемых групп больных (табл. 4.).
Также было проведено выяснение позиции потребителей больных, путем исследования коэффициента «затраты-полезность».
Таблица 4
Показатели соотношения «затраты/эффективность»
Показатели метокард+ гипотиа- зид калчек + гипотиа-зид рениприл + гипотиа- зид даприл + индап
1 2 3 4
Затраты 12 недель лечения на 1 больного (руб.) 1766,25 2066,75 2159,53 2135,35
Эффективность лечения (%) 19,6 63,4 67,4 87,8
СЕА 90,11 32,67 32,04 24,47
Примечание: статистически значимые различия по непараметрическому критерию Wald-Wolfowitz для независимых выборок - по комбинации 1 к комбинациям 2,3,4 - р < 0,001, по комбинации 2 к комбинациям 1,4 - р < 0,001, по комбинации 3 к комбинации 4 - р < 0,001; отсутствие статистически значимых различий по комбинации 2 к комбинации 3 -р > 0,05.
Также было проведено выяснение позиции потребителей больных, путем исследования коэффициента «затраты-полезность».
По мнению больных, включенных в исследование, наиболее «полезной» оказалась комбинация препаратов «даприл + индап» имеющая наименьший коэффициент соотношения «затраты/полезность». За ней (в порядке уменьшения «полезности») следовали комбинации «рениприл + гипотиазид» и «калчек + гипотиазид». Наименее «полезной» оказалась комбинация «метокард + гипо-тиазид» (табл. 5).
Таблица 5
Соотношение «затраты/полезность» на одного больного
Показатели метокард+ гипотиа- зид калчек + гипотиа-зид рениприл + гипотиа- зид даприл + индап
1 2 3 4
Затраты 12 недель лечения на 1 больного (руб.) 1766,25 2066,75 2159,53 2135,35
Коэффициент
комплаентности 0,73 0,75 0,76 0,76
Субъективная приверженность к лечению (%) 41,7 62,9 86,8 91,3
CUA 75,81* 66,31* 59,87* 46,15*
Примечание: CUA * - статистически значимые различия по непараметрическому критерию Wald-Wolfowitz для независимых выборок, р < 0,001.
Выполненное фармакоэкономическое исследование продемонстрировало, что комбинация «метокард + гипотиазид», обладающая наименьшим «бременем стоимости», оказалась наименее полезной с точки зрения использующих ее больных. У больных, получавших комбинацию «даприл + индап» расходы на лечение оказались меньше, чем расходы клинически менее эффективных комбинаций: «калчек + гипотиазид» и «рениприл + гипотиазид». Кроме того, эта комбинация оказалась наиболее «полезной» по мнению больных, включенных в исследование.
При использовании комбинации «даприл + индап» установлено совпадение фармакоэкономической целесообразности применения как с точки зрения субъектов предоставления медицинских услуг, так и с точки зрения потребителей услуг, что выгодно отличает ее от других изученных сочетаний препаратов.
Таким образом, у больных ГБ тяжелой степени, получавших лечение изученными антигипертензивными препаратами разных фармакологических групп, наилучшие клинические результаты достигнуты при использовании комбинации гидрофильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизино-прила (даприл) и хлорбензамидного диуретика индапамида (индап), лечение пожилых больных гипертонической болезнью рационально начинать с применения именно этой комбинации.
Комбинация лизиноприла (даприл) с индапамидом (индап) по сравнению с другими изученными комбинациями антигипертензивных средств в наиболь-
шей степени улучшает качество жизни пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени. Фармакоэкономическая эффективность является наивысшей среди изученных комбинаций только при использовании комбинации лизиноприла (даприл) и индапамида (индап).
THE ECONOMIC AND CLINICAL EFFECTIVENESS OF THERAPY IN HYPERTENSION IN ELDERLY AGE
E.I. Harkov, E.L. Davidov Krasnoyarsk state medical academy
60 patients (elderly age) with hypertension (II-III degree) were included in research. They were divided in 4 groups and had different medical antihyhypertensive therapy. In first group patient received combination of methoprolol and hypothiazid; the second group - combination of amlodipin and hypothiazid; the third group - combination enalapril and hypothiazid; the fourth group - combination of lisinopril and indapamid.
The general clinical examinations, measurement of blood pressure, electrocardiography and cardiac ultrasound study, blood and urine assessment, evaluation of therapy influence on life quality and pharmacoeconomic indications were done.
On the basis of clinical date we can make a conclusion that the best clinical results were achieved during dapril and indap use. Also this combination improves quality of life in patients with arterial hypertension and has the highest pharmacoeconomic effectiveness.
Литература
1. Мазур Н.А. Фармакотерапия артериальной гипертонии. - М.: Медпрак-тика, 2004. - 116 с.
2. Хабаров И.Ф., Грызунов В.В., Лобжанидзе А.А. Медико-социальные проблемы пожилых людей. - СПб.: Прама, 2001. - 109 с.
3. Новик А. А., Ионова Г.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб: изд. Дом Нева. - М.: ОЛМА-Пресс, 2002. - 320 с.
4. Николаев Н.А. Качество жизни и клинико-экономическая эффективность терапии лизиноприлом и индапамидом пожилых больных гипертонической болезнью тяжелой степени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 2004.
- 24 с.
5. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / 2-е изд., перераб., дополн-е. - М., БИНОМ.
- СПб.: Невский диалект, 2002. - 926 с.
6. Гринхальк Т. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. - М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2004. - 239 с.
7. Как разработать формуляр: научные основы разработки формулярной системы региона. Руководство для врачей /Р. А. Галкин и др. - Самара: ГП «Перспектива», 2001. - 344с.
8. Мыльникова И.С., Терновский А.П. Экономика лекарственной помощи.
- М.: Грантъ, 2003. - 146 с.
9. Управление качеством и эффективностью лекарственной помощью: учебн-метод. пособ. - Хабаровск: изд-во краев. центра психич. здоровья, 2000.
- 219 с.
10. Формулярная система: Рекомендуемые схемы амбулаторного лечения больных, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение. - Самара: Информ-бюро. - 2003. Вып. 2. - 243 с.
11. Гришин А.В. Социально-экономические основы региональной лекарственной политики: (На примере Западно-Сибирского региона): автореф. дис. . д-ра фарм. наук. - Пермь, 2000. - 38 с.
12. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. - М.: Медицина, 2003. - Ч 3. - 390 с.
13. Ушкалова Е.А. Оптимизация использования лекарственных средств при внедрении формулярной системы (в ЛПУ Рязанской, Новгородской и Псковской областей): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 33 с.
14. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: рук-во для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. - М.: Бионика, 2002. - 368 с.
15. Авксентьева М.В. Методологические основы организации, проведения и применения клинико-экономических исследований в управлении качеством медицинской помощи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 48 с.
16. Воробьёв П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). - М.: Ньюдиамед, 2004. - 404 с.
17. Доказательная медицина - основы современного здравоохранения: матер. 2-го межд. симпоз. - Хабаровск: ИЛКСЗ, 2003. - 307 с.
18. Смусева О.Н. Фармакоэкономический анализ применения ингибиторов АПФ и диуретиков при фармакотерапии гипертонической болезни: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2003. - 25 с.
19. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении /Е.Б. Криве-лич, А.В. Калинин, О. А. Данильченко и др. / Под ред. Б.И. Гельцера. - Владивосток: Дальнаука, 2002. - 270 с.
20. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ ЗТАТТБТТСА. - М.: Медиа Сфера, 2003. - 305 с.
