CC BY
82
УДК:615.254.1:616.12-008.331.1-08
данные анализа амбулаторной фармакотерапии некоторыми гипотензивными средствами с помощью фармакоэпидемиологических и
Фармакоэкономических методов
В.П. Вдевиченке1, Г.М. Вронская2, Т.А. Керпвк1, Д.С. Жуковскийl, P.M. Салмин1, В.В. Валенке1
1 - УО ««Гродненский государственный медицинский университет»
2 - УО ««Гомельский государственный медицинский университет»
На первом этапе целью данной работы было получение некоторых фармакоэпидемиологических данных, относительно перечня и широты амбулаторного применения диуретиков и некоторых других (включая «традиционные») гипотензивных средств, применяемых для лечения артериальной гиперетензии (АГ). Для этого проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 664 больных (гг. Гродно, Кобрин, Щучин) и результатов анкетирования 118 врачей поликлиник (гг. Гродно, Гомель, Жлобин). Обнаружено, что из группы диуретиков использовались только четыре вещества: фуросемид, гидрохлортиазид, спиронолактон и индапамид. Выявлена тенденция увеличения количества больных, получающих диуретики при АГ. Сохраняются, однако, существенные недостатки фармакотерапии: 1) предпочтение частью врачами фуросемида (вероятно, из-за его дешевизны); 2) применение спи-ронолактона для монотерапии; 3) недостаточное назначение современных препаратов (индапамида); 4) назначение заниженных доз диуретиков. На достаточно высоком уровне сохраняется применение т. н. «традиционных» антигипертензивных средств. На втором этапе исследования проведена оценка полученного перечня препаратов с помощью стандартной фармакоэкономической методики «минимизации затрат» (cost-minimization analysis). Обнаружено, что наиболее обоснованным экономически из диуретиков является лечение АГ гидрохлортиазидом, а из «традиционных» антигипертензивных средств — адельфаном-эзидрекс и (гипертонических кризов) — кло-фелином.
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, фармакоэкономика, артериальная гипертензия, диуретики, антиги-пертензивные средства, поликлиника.
Obtaining of some pharmacoepidemiological data, including the list and the rate of out-patient use of diuretics and some other (including «traditional») hypotensive drugs employed in treatment of arterial hypertension (AH) was the goal of the present work in the first stage. For this purpose the retrospective analysis of664 out-patient case histories (Grodno, Kobrin, Shchuchin) and the results of the questioning of 118 doctors ofpolyclinics (Grodno, Gomel, Zhlobin) has been carried out. It has been revealed, that onlyfour drugs from the group ofdiuretics were used: furosemide, hydrochlorothiazide, spironolactone and indapamide. The tendency of increase in quantity of the patients receiving diuretics in AH has been revealed. The essential drawbacks of pharmacotherapy however remain: 1) preference of furosemide by some doctors (probably because of its cheapness); 2) use of spironolactone for monotherapy; 3) insufficient use of modern drugs (indapamide); 4) administration of low doses of diuretics. The use ofso-called «traditional» antihypertensive drugs remains rather high. In the second stage of the investigation the received list ofpreparations has been estimated by means of the standard pharmacoeconomic technique of «cost-minimization analysis». It has been revealed, that the most economically grounded treatment is treatment of AH with hydrochlorothiazide diuretics and with Adelphane — Esidrex as a «traditional» antihypertensive drug and treatment of hypertensive crises with clonidine.
Key words: pharmacoepidemiology, pharmacoeconomy, arterial hypertension, diuretics, antihypertensive drugs, polyclinic.
Введение жнему далека от совершенства [2, 8]. В условиях
Артериальная гипертензия (АГ) является одним жёсткой конкуренции на фармацевтическом рын-из самых важных заболеваний развитых стран мира ке для оптимального выбора лекарств существует с экономической точки зрения, поскольку она свя- ряд объективных (стоимость лечения, доступность зана с высокими показателями инвалидизации и конкретного препарата для пациента и др.) и смертности. В связи с этим, в последние десятиле- субъективных причин. Среди субъективных при-тия среди врачей неуклонно возрастает понимание чин важнейшую роль играют предпочтения врачей, того факта, что профилактические мероприятия их склонность назначать или не назначать какие-(немедикаментозное и медикаментозное лечение) либо препараты [8]. Предпочтения врачей форми-должны стать повседневной практикой для боль- руются в ходе получения высшего медицинского ных с повышенным артериальным давлением. Не- образования, в ходе работы с пациентами. Они под-смотря на широкую известность принципов диаг- вергаются изменениям под влиянием лекций авто-ностики и лечения АГ, реальная клиническая прак- ритетных специалистов, прочитанной, и затем ус-тика лечения АГ в силу различных причин по-пре- военной новой информации. Таким образом, эти
- 2 7 -
представления не являются и не должны быть чем-то незыблемым и застывшим во времени. Представляет несомненный интерес реальное применение тех или иных групп гипотензивных средств, представления врачей об этих группах и, естественно, обоснованность применения гипотензивных средств с точки зрения фармакоэкономики. Именно поэтому в данной работе проведено подобное изучение диуретиков и гипотензивных средств разных химических групп (ГСРХГ), т. е. не входящих ни в один из четырёх основных классов антиги-пертензивных средств. Диуретики издавна применялись при АГ как при монотерапии, так и в комбинации с иными гипотензивными средствами [5, 17]. Проведенные недавние контролируемые клинические испытания различных гипотензивных средств подтвердили и даже упрочили позиции диуретиков в лечении АГ. Так, тиазидный диуретик хлорталидон по эффективности в предупреждении смерти от ишемической болезни сердца и не закончившегося смертью инфаркта миокарда не уступал гипотензивным препаратам других фармакологических классов. При этом он даже превосходил амлодипин в предупреждении сердечной недостаточности, а лизиноприл — в предупреждении инсульта [4]. При этом тиазидные диуретики не являются дорогостоящими [11, 13, 20]. В связи с этим, считается, что доля больных с АГ, которым назначаются тиазидные диуретики, должна быть увеличена по крайней мере до 50 % [4]. ГСРХГ — разнородная группа гипотензивных средств, включающая в себя как «традиционные» (клонидин, адельфан, дибазол и др.), так и современные препараты (ирбесартан, доксазозин, моксонидин). Поэтому с целью повышения эффективности терапии АГ в РБ представлялось полезным оценить назначение диуретиков и ГСРХГ, используя фар-макоэпидемиологические и фармакоэкономичес-кие методики.
Материалы и методы
На первом этапе данного исследования ретроспективному анализу в 1998-2004 гг. подвергнуты амбулаторные карты 664 больных с АГ I — II степени, обращавшихся в два лечебных учреждения г. Гродно (поликлиники № 1, № 2), территориальное медицинское объединение г. Кобрина и Щу-чинскую ЦРБ (группы I, II, III и IV, соответственно). Для обработки результатов отобраны только те пациенты, у которых диагноз АГ являлся основным. В г. Кобрине (Брестская область) и Щучинс-кой ЦРБ просмотрены все амбулаторные карты пациентов с АГ, имеющиеся на момент исследования. В поликлиниках № 1 и № 2 производился случайный (рандомизированный) отбор заранее фиксированного числа (250 и 150, соответственно) амбулаторных карт. Изучались перечень и дозирование мочегонных средств (диуретиков), включая торговые названия, комбинированные препараты, включающие диуретик, применяемые для лечения АГ в амбулаторных условиях. Изучались также прочие («традиционные») гипотензивные веще- 2
ства, не входящие ни в один из четырёх основных классов антигипертензивных веществ. Данная работа ставила своей целью изучить перечень основных лекарств (включая торговые названия лекарств) и широту их применения в амбулаторных условиях. Поскольку лекарственное лечение и, как следствие, взгляды врачей на фармакотерапию претерпевают изменения, то полученные данные были дополнены анкетированием участковых врачей. Результаты анкетирования по поводу врачебных предпочтений в лечении АГ разделены на 2 группы (А и В). Анкетирование проведено в III квартале 2005г. среди 64 участковых врачей 4-х поликлиник г. Гродно (группа А) и в III квартале 2006 г. среди 54 участковых врачей 3-х поликлиник г.г. Гомеля и Жлобина (группа В). На заключительном этапе анализа результатов предпринят анализ лечения АГ диуретиками и т. н. «традиционными» гипотензивными средствами с помощью стандартной фарма-коэкономической методики «минимизации затрат» (cost-minimization analysis) [1].
Результаты и обсуждение На первом этапе, как указывалось выше, задача данной работы состояла в получении перечня диуретиков и т. н. «традиционных» средств, реально используемых в амбулаторной практике и (или) считающихся врачами эффективными антигипер-тензивными лекарствами по результатам анкетирования. Согласно ретроспективному исследованию амбулаторных карт в группах I и II, диуретики заметно уступали в популярности всем основным, и даже «традиционным» антигипертензивным средствам. Однако в группе III мочегонные средства превосходили по популярности антагонисты кальция и традиционные средства, и вплотную приближались к показателям назначения бета-адре-ноблокаторов (см. таблицу 1). В группе IV мочегонные средства уступали по частоте назначения только ингибиторам АПФ. В этой же группе «традиционные» гипотензивные средства превосходили по частоте назначения бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Несмотря на относительно высокий уровень назначения диуретиков, в группе IV их удельный вес в структуре антигипертензив-ных назначений очень скромный (см. таблицу 2). В целом, в структуре внутри группы мочегонных средств устойчивое лидерство во всех группах, за исключением IV, имели два вещества — фуросе-мид и гидрохлортиазид (см. таблицу 2). Причём, если факт увеличения назначений гидрохлортиа-зида в группах I-III является позитивным, с точки зрения современных взглядов на применение тиа-зидных диуретиков в лечении артериальной гипер-тензии, то, одновременно, сохранение в них высокого удельного веса петлевого диуретика фуросе-мида является нерациональным, с точки зрения современной фармакотерапии [15, 20]. Что касается, т. н. «традиционных» гипотензивных средств, то их назначения оставались примерно на одинаковом и достаточно высоком уровне в группах I-III (см. таблицу 1). В группе IV адельфан и клонидин
Таблица 1 — Врачебные предпочтения основных фармакологических групп (в %) при лечении АГ
Классы веществ Группы больных
I II III IV
Диуретики 11 27.5 70.6 31
Бета-адреноблокаторы 70.3 81.9 72.7 21
Антагонисты кальция 14.8 40.1 39 26
Ингибиторы АПФ 41.3 75 89 37
Прочие (включая «традиционные» средства)* 48.1 30.6 44 27
Примечание: * гипотензивные средства разных химических групп (ГСРХГ).
назначались чаще, чем гипотиазид (гидрохлортиа-зид) — 15%, 12% и 11%, соответственно. В целом, заметно устойчивая приверженность к назначению «традиционных» гипотензивных средств врачами менее крупных городов (Кобрина, Щучина), по сравнению с более крупным (г. Гродно) — см. таблицу 1.
Обработка результатов показала, что диуретики принимали 29.6% пациентов из группы I, 61.3% — из группы II и 18.7% пациентов из группы III. Список диуретиков включал 4 вещества: 1) фуро-семид, 2) гидрохлортиазид (гипотиазид), 3) спиро-нолактон (альдактон, верошпирон), 4) индапамид (индап), а также комбинированный препарат гид-рохлортиазида с триамтереном (триампур компо-зитум™). Полученные данные представлены в табл. 2 и 3 .
Показатель частоты назначений диуретиков в группах I и III существенно (29.6 % и 18.7 %) не отличался от данных анкетирования российских врачей в ходе фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР (21.7 %) и только в группе II он был значительно выше (61.3 %). Согласно исследованию ПИФАГОР, среди мочегонных средств было два лидера — гипотиазид (гидрохлортиази-да) и индапамид. Их предпочитало назначать, со-
ответственно, 51.9 % и 43.9 % врачей. Третье место (4.2%) занимали комбинированные препараты, в состав которых входят диуретики [3]. По данным фармакоэпидемиологического мониторинга, в Волгоградской области частота применения диуретических препаратов при лечении АГ составляет 20.4%. Из них 52.2% приходится на Арифон (Servier); 30.4% — на гипотиазид (Chinoin); 13.0% — на индапамид (Hemofarm) и 4.3% — на фуросе-мид (Polpharm) [7]. То есть, лидеры назначений среди диуретиков были те же. Однако гидрохлор-тиазид (гипотиазид) уступал по популярности (30.4 %) препаратам индапамида (65.2%). Фуросе-мид назначался редко (4.3%). Сходный с III группой белорусских пациентов показатель назначения диуретиков (15%) отмечен в более раннем российском исследовании [2]. Диуретические препараты в этом исследовании распределились так: гипоти-азид (32%), фуросемид (30%), индапамид (23%), триампур композитум™ (10%), верошпирон (5%). Таким образом, общее для всех вышеупомянутых российских исследований — предпочтение препаратов тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, т. е. гидрохлортиазида (гипотиазида) и индапами-да. Согласно этим же данным, частота назначений фуросемида, по крайней мере, вдвое уступала тиа-зидным диуретикам. Такая тенденция у нас прослеживается только в группе IV (см. таблицу 2). Объяснить её можно постепенным распространением более прогрессивных схем лечения АГ. Подобные тенденции характерны и для современной лечебной практики стран Запада [9, 15, 17]. В то же время, полученные данные обработки амбулаторных карт групп I—III (см. таблицу 1) по структуре назначений диуретиков отличаются от российских данных. Бесспорным лидером среди диуретиков был фуросемид (он, в среднем, назначался в 53.9 % случаев), затем — гидрохлортиазид (39.5 %). Все остальные диуретики не имели сколько-нибудь заметного распространения для лечения
Таблица 2 — Диуретики в лечении АГ
Препарат Частота назначений (%) в группе диуретиков и (в скобках) среди всех антигипертензивных средств.
Группа I Группа II Группа III Группа IV
1.Фуросемид 63.5(18.8) 46.7 (37.3) 51.4 (19.4) 3 (2.1)
2.Гипотиазид 20.3 (6) 41.0 (32.7) 48.6 (18.1) 11 (7.8)
Чередование веществ 1. и 2. 13.5 (4) - - 17(12)
3.Альдактон 2.7 (0.8) - - -
4.Верошпирон* - 3.3 (2.7) - -
5.Спиронолактон* - 3.3 (2.7) - -
6.Индапамид - 1.6 (2) - -
7.Индап - 3.3 (2.7) - -
8.Триампур композитум™ - 0.8 (0.7)
Диуретики (в скобках указаны показатели группы В).
Под международным названием Конкретное торговое название
23.4% (26.2%) 76.6% (73.8%)
Гипотиазид 60% (65.6%)
Фуросемид 10% (11.5%)
Индапамид (-11.4%)
Индап 3.3% (3.3%)
Арифон — (4.9%)
Верошпирон 3.3% (-)
Таблица 4 — Прочие лекарственные средства, упоминаемые в анкетах
Вещество Фармакологическая группа % респондентов (А/В)
Клофелин (клонидин) Центральные а-адреномиметики 56.2/35.8
Допегит (метилдофа) Центральные а-адреномиметики 1.6/1.1
Адельфан Симпатолитик+ диуретик + миотропный вазодилататор 23.4/20.0
Трирезид К Симпатолитик+ диуретик + миотропный вазодилататор + KCl 1.6/-
Норматенс Симпатолитик + диуретик + а-адреноблокатор 1.6/-
Резерпин Симпатолитик 1.6/4.2
Корвалол, валокардин Седативные средства 18.7/5.3
Дибазол Миотропный вазодилататор 10.9/16.8
Папазол Комбинированный миотропный вазодилататор 10.9/11.6
Доксазозин а-адреноблокатор 1.6/3.1
Ирбесартан Антагонист рецепторов ангиотензина II -/1.1
Моксонидин Агонист имидазолиновых рецепторов -/1.1
Примечание: * — обычно в комбинации с фуросемидом или гипотиазидом.
Таблица 3 — Структура врачебных предпочтений среди диуретиков в группах А и В*
больных с АГ: спиронолактон (2.7 %), индапамид (2.5 %) и комбинированный диуретический препарат (0.8%). Кроме того, у 13.5 % пациентов из группы I производилось чередование гидрохлортиази-да с фуросемидом. Следует отметить, что фуросе-мид и другие короткодействующие петлевые диуретики считаются худшим вариантом, чем тиазид-ные и тиазидоподобные в большинстве случаев АГ [9, 14, 15, 17, 20]. Отмечено, что кратковременность действия любых гипотензивных препаратов, кроме всего прочего, имеет своим последствием недостаточную комплаэнтность больных, что, в свою очередь, приводит к недостаточной эффективности лечения [18, 19]. Калийсберегающие диуретики, как известно, тоже не являются средством выбора для лечения АГ из-за слабого эффекта. Их назначают всего лишь в качестве дополнения к другим, более сильным диуретикам, для предотвращения потери организмом калия [14, 15,17]. При анализе результатов анкетирования отмечено, что предпочтение в отношении диуретиков в обеих группах (свыше 60% респондентов) отдано гидро-хлортиазиду (гипотиазиду). Гипотиазид одновременно вошёл в первую десятку лучших гипотензивных средств. Затем в группе А по частоте упоминаний следовал фуросемид, а в группе В — ин-
дапамид и его препараты (индап, арифон). Только в группе А присутствовал спиронолактон (верош-пирон), однако его отметило незначительное количество респондентов (см. таблицу 3).
Как следует из таблицы 5, большинство респондентов обеих групп применяли клофелин, что в некоторых случаях вполне оправдано, в частности, при оказании срочной помощи при гипертонических кризах [15, 17]. Однако метилдофа (допегит), которая, согласно мировой практике, является, кроме всего прочего, препаратом выбора при артериальной гипертензии у беременных женщин, упоминалась в анкетах редко [15, 17]. В то же время, традиционно применяемые в странах бывшего СССР препараты, содержащие симпатолитики, используют 1/4 врачей-респондентов группы А и чуть меньше — группы В. Слабые миотропные вазодилататоры (дибазол, папаверин и комбинированный препарат папазол) не применяются за рубежом, т. к. их эффективность не подтверждена в контролируемых исследованиях. Тем не менее, их применяют около 20% врачей группы А и почти 30% врачей группы В, что можно объяснить их широкой известностью ещё со времён СССР [5]. Аль-фа-адреноблокаторы не пользуются в настоящее время популярностью в мире, равно как и у вра-
Таблица 5 - Некоторые фармакологические данные по лечению диуретиками
Препарат* Содержание вещества (мг) в одной таблетке Число таблеток содержащее СТД* Цена упаковки (Ш$)** Число таблеток в упаковке Цена одной таблетки (Ш$)** Стоимость курса лечения на месяц (30 дней)
Диуретики
Арифон 2.5 1 7.6 30 0.2 7.6
Верошпирон 50 1 3.7 30 0.12 3.7
Гипотиазид 25 1 1.5 20 0.1 2.3
Индап 2.5 1 2.1 30 0.1 2.1
Индапамид 2.5 1 2.3 30 0.1 2.3
Индапен 2.5 1 1.6 20 0.1 2.5
Индапрес (РоИа Grodzisk) 2.5 1 1.8 30 0.1 1.8
Фуросемид (Белмедпрепараты) 40 6 0.3 50 0.006 1.1
Фуросемид (Борисовский ЗМП РУП) 40 6 0.3 50 0.0056 1.0
Фуросемид (Борщаговский ХФЗ) 40 6 0.4 50 0.008 1.4
Гидрохлортиазид (Борщаговский ХФЗ) 25 1 0.2 20 0.01 0.3
Гидрохлортиазид (Борисовский ХФЗ) 25 1 0.2 20 0.01 0.3
Гипотензивные средства разных химических групп
Клофелин (клонидин) 0.15 4 0.2 50 0.003 0.4
Допегит * * (метилдофа) 250 4 5.6 50 0.1 13.4
Адельфан (адельфан-эзидрекс) - *** 1.5 4.5 250 0.02 0.8
Трирезид К - *** 1.5 3.1 40 0.08 3.5
Норматенс - *** 1.5 1.3 20 0.07 3.0
Резерпин (раунатин) 2 3 0.08 10 0.008 0.7
Дибазол (бендазол) 4 17 0.03 10 0.003 1.4
Папазол _*** 3 0.05 6 0.008 0.7
Доксазозин (кардура) 4 2 21.5 30 0.7 21.5
Ирбесартан (апровель) 150 1 19.3 14 1.4 41.3
Моксонидин (физиотенс) 0.2 1.5 4.9 14 0.3 13.5
Примечания: * СТД (средняя терапевтическая доза), согласно международным стандартам лечения АГ [15, 20] или [5](для некоторых «традиционных» ГСРХГ); ** в прайс-листах на территории РБ в настоящее время отсутствует. Расчёты сделаны согласно прайс-листам, предлагающим продажу допегита на территории РФ; ** комбинированный препарат.
** указана средняя отпускная цена упаковки [Тематический выпуск для фармацевтов, провизоров и руководителей медицинских учреждений №251]; расчёт сделан согласно курсу Национального банка РБ (1 =2150 BY руб.) на 19.10.2007 г.
чей-респондентов [8, 9, 14, 15, 17]. Широкое назначение при артериальной гипертензии седатив-ных средств не является разумной клинической практикой, т. к. они не входят в настоящее время в общепризнанные схемы лечения артериальной гипертензии [14,15,17]. Поэтому их использование, вместо действительно эффективных средств, лишает больного надлежащего антигипертензивно-го лечения, тем самым способствуя прогрессиро-ванию артериальной гипертензии.
На втором этапе мы провели анализ «минимизации затрат» (cost-minimization analysis), включив в исследование весь перечень диуретиков и прочих гипотензивных средств, полученный в ходе первого этапа исследования. Фармакоэкономичес-кие показатели гипотензивных средств интенсивно изучаются за рубежом и в РФ [6, 10, 12]. Особое внимание при этом в силу низкой токсичности и высокой эффективности, в т. ч. у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, занимают диуретики [11, 13, 16]. Результаты приведены в таблице 5. Как следует из результатов таблицы 5, все исследуемые вещества, за исключением препаратов ирбесартана, доксазозина, метилдофы и моксонидина, относятся к недорогим средствам. Стоимость лечения ими не превышает 3.7 $ в месяц. Для диуретиков (исключая сравнительно дорогостоящий арифон) этот показатель достигает рекордного минимума при лечении гидрохлортиази-дом (производства Борисовского или Борщаговс-кого ХФЗ). Из комбинированных гипотензивных средств наиболее предпочтителен фармакоэконо-мически адельфан-эзидрекс. Из «традиционных» гипотензивных средств папазол и раунатин имели одинаковую стоимость терапии ими, а дибазол был относительно дорог (см. таблицу 5).
Выводы
1. Диуретики и прочие (включая «традиционные») гипотензивные средства уступают по популярности бета-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ, но сопоставимы с антагонистами кальция.
2. Предпочтение значительной частью врачей фуросемида перед тиазидными диуретиками является недостатком фармакотерапии АГ.
3. Наиболее обоснованной, с точки зрения методики «минимизации затрат», является назначение гидрохлортиазида. Одновременно, это самый дешёвый тиазидный диуретик для лечения АГ.
4. Из «традиционных» гипотензивных средств экономически обоснована терапия АГ адельфаном-эзидрекс и (кризов) клофелином.
5. Препараты апровель (ирбесартан), кардура (доксазозин) и физиотенс (моксонидин) наименее привлекательны с точки зрения фармакоэкономи-ческой методики минимизации затрат.
Литература
1. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М. В. Авксентьева [и др.]; — Москва: Ньюдиамед, — 2000. — 80 с.
2. Захаревич, О. А. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных лекарственных средств / О. А. Захаревич, М. В. Леонова // Качественная клиническая практика. — 2001. — № 1. — С. 61-64.
3. Леонова, М. В. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии (ПИФАГОР)/ М. В. Леонова, Д. Ю. Белоусов // Качественная клиническая практика. — 2002.
— №3. — С. 1- 9.
4. Мареев, В. Ю. Должны ли измениться взгляды российских врачей на принципы лечения артериальной гипертонии в свете результатов исследования ALLHAT / В. Ю. Мареев, Ю. Н. Беленков // Сердце. -2003. — № 1 (7). — С. 44-50.
5. Машковский, М. Д. Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей: в 2 т./ М. Д. Машковский. — 10-е изд.
— М.: Медицина, 1987. — Т. 1 — 624 С.
6. Остроумова, О. Д. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии / О. Д. Остроумова, В. И. Мамаев // Артериальная гипертензия. — 2002. — № 6. — С. 1-21.
7. Петров, В.И. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в Волгоградской области / В. И. Петров [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. — 2002. — № 1 (11). — С. 62-65.
8. Шварц, Ю. Г. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии. Мнения врачей, назначения и реальное потребление антигипер-тензивных препаратов / Ю. Г. Шварц, Е. А. Наумова // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — № 4. — С. 19-21.
9. Brunton, L. Laurence. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics / L. Laurence Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker.
— 11th Ed. — N. Y.: McGraw-Hill, 2006. — 2021 P.
10. Bulpitt, C. J. Cost-effectiveness of the treatment of hypertension / C.J. Bulpitt, A.E. Fletcher // Clin. Exp. Hypertens. — 1993. -Vol. 15, № 6. — P. 1131-46.
11. Long-term cost-effectiveness of various initial monotherapies for mild to moderate hypertension / J.T. Edelson [et al] // JAMA. — 1990, № 19. — P. 407-13.
12. Elliott, W. J. Cost-effectiveness of arterial hypertension / W. J. Elliott // Postgrad. Med. — 1996, № 99. — P. 241-52.
13. Cost- effectiveness of speciality care for patients with advanced heart failure / G. C. Fonarow [et al] // J. Heart Failure. — 1996, Vol. 3, № 1 (Abstr.). — P. 149.
14. Gerd, Herold. Medycyna wewnetrzna. Herold Gerd [et al] — 4th Ed. -Warszawa: Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2007. — 1169 S.
15. Green, G.B. The Washington Manual™ of Medical Therapeutics / G.B.Green [et al] — 31st Ed. — N.Y.: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. — 766 P.
16. Hilleman, D. E. Cost-minimization analysis of initial antihypertensive therapy in patients with mild-to-moderate essential diastolic hypertension / D. E. Hilleman [et al] // Clin. Ther. — 1994, Vol. 16, № 1. — P. 88-102.
17. Moser, M. Clinical Management of Hypertension / M. Moser. — 2nd ed. — N. Y.: PCI, 1997. -192 P.
18. Nelson, E. C. Identification of the noncompliant hypertensive patient / E. C. Nelson [ et al.] // Prev. Med. — 1980. — P. 504-17.
19. Skaer, T.L Effect of pharmaceutical formulation for anti-hypertensive therapy on health service utilization/ T. L. Scaer [et al.] // Clin. Ther. — 1993, Vol. 15. — P. 715-25.
20. Tarascon Pocket Pharmacopoeia. Loma Linda: TP, 2006. — P.
86.
Поступила 24.01.08
