CC BY
13
modulation - Penn state children cohort // Metabolism. - 2015. -Vol. 64 (5). - P. 626-632.
29. Task force of the European society of cardiology and the north american society of pacing and electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of measurements, physiological interpretation and clinical use // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 1043-1065.
30. Vanderlei L. C. M., Pastre C. M., Junior I. F. F, De Godoy M. F. Analysis of cardiac autonomic modulation in obese and eutrophic children // Clinics. - 2010. - Vol. 65 (8). -P. 789-792.
Поступила 24.06.2015
Т. Е. ГОРБУШИНА, О. В. АСТАФЬЕВА
эхография и допплерометрия в оценке эффективности химиолучевой терапии рака шейки матки
Кафедра лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; тел.+7 (918) 38-68-300. E-mail: tgorbushina@yandex.ru
Проведен анализ эхографического исследования 98 больных раком шейки матки II-III стадий до лечения и после курса химиолучевой терапии (ХЛТ). Определены закономерные изменения шейки матки в В-режиме. Применение допплерометрии при исследовании гемодинамических параметров у женщин с благоприятным течением заболевания (47 человек) выявило повышение индекса резистентности (ИР) внутриопухолевого кровотока (критерий Вилкоксона, р<0,05) после ХЛТ. Сохранялся патологический низкорезистентный кровоток (ИР =от 0,2 до 0,46) после ХЛТ в группе неблагоприятного течения заболевания (51 пациентка). Для оценки эффективности ХЛТ рака шейки матки необходимо использовать допплерометрию при эхографическом мониторинге.
Ключевые слова: рак шейки матки, допплерометрия, химиолучевая терапия.
t. e. gorbushina, o. v. astafieva
ULTRASOUND WITH USE OF DOPPLER FOR ASSESS THE EFFECTIVENESS OF CHEMORADIOTHERAPY FOR CERVICAL CANCER
Department of radiation diagnostics Kuban state medical university, Ministry of health care of Russian Federation, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4; tel. +7 (918) 38-68-300. E-mail: tgorbushina@yandex.ru
The analysis of ultrasound studies of 98 patients with cervical cancer II-III stage before treatment and after a course of chemo-radiotherapy (CRT). Found changes in cervix in gray-scale. The use of Doppler in the study of intratumoral blood flow possible to determine increasing index resistance (IR) in 47 women with good outcome treatment of the disease (criterion Wilcoxon, p < 0.05) after a course of CRT. Remained abnormal blood flow (IR = 0.2-0.46) in 51 women with bad outcome treatment of the disease. To evaluate the effectiveness of the CRT of cervical cancer should be used Doppler.
Key words: cervical cancer, Doppler, chemoradiotherapy.
Введение иболее безопасного и доступного в практическом
В России отмечается ежегодный прирост аб- здравоохранении метода [2, 5]. Выявление эхо-
солютного числа заболевших раком шейки матки графических особенностей опухолевого процес-
(РШМ): за последние 5 лет эта цифра выросла са и характера васкуляризации с определением
до 12,2%, при этом самая высокая смертность наиболее информативных параметров доппле-
сохраняется среди женщин до 40 лет [3]. Внед- рометрического исследования у больных РШМ
рение новых алгоритмов диагностического поис- после проведенного курса химиолучевой терапии
ка и динамического мониторинга больных РШМ (ХЛТ) легло в основу данного исследования. лежит в основе успешного лечения этих пациенток. Распространённость опухолевого процесса материалы и методы и эффективность лечебных мероприятий приня- Исследование внутриопухолевого кровотока
то оценивать с помощью эхографии (ЭГ) как на- проведено у 98 женщин в возрасте от 27 до 80
лет (средний возраст 47,5±12,6 года), которые находились на лечении в радиогинекологическом отделении по поводу рака шейки матки (РШМ) II или III стадии.
После полного клинического обследования определены 54 пациентки с III стадией и 44 - со II стадией болезни по FIGO (2009 г.). Ретроспективно были выделены 47 человек в группе благоприятного и 51 человек в группе неблагоприятного течения заболевания. Гистологически в большинстве случаев в обеих группах определялись низкодифференцированные формы эпителиального рака (рис. 1).
1-я группа
2-я группа
■ п лосноклеточ кый G1 Я пло с кочле точный 52
■ ни ж&диффв ренциро венный ¿денонарцимом*
Рис. 1. Гистологические формы рака шейки матки у исследуемых пациенток
Всем пациенткам реализован курс химиолуче-вой терапии (ХЛТ) с подведением радикальных суммарных очаговых доз к первичному очагу и зонам регионарного лимфооттока на фоне еженедельного введения препаратов платины.
В динамике до лечения и после ХЛТ определялся уровень онкомаркера SCC, проводился КТ-контроль органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства на рентгеновском компьютерном томографе «Toshiba Aquilion 16», ЭГ-мониторинг осуществлялся на сканерах
«Toshiba APLIO 500» и «MedisonSono-Ace 8000» трансабдоминальным и трансвагинальным доступами. Стандартное обследование органов брюшной полости и малого таза проводилось в В-режиме и было направлено на исключение сопутствующей патологии и вторичных изменений органов. Целью трансвагинального исследования органов малого таза в В-режиме было детальное изучение структурных изменений шейки матки, тела матки, с оценкой М-эхо и состояния эндометрия, объема и структуры яичников, изменений параметральной клетчатки и подвздошных лимфоузлов. Комплексная эхография проводилась с использованием энергетического допплеровского картирования (ЭДК), с качественной и количественной оценками гемодинамических параметров кровотока сосудов шейки матки и в зонах неоангио-генеза. Количество локусов кровотока (цветовых пикселей) и их интенсивность характеризовали особенности развития сосудистой сети неопластического процесса. Спектральная допплерог-рафия давала возможность проводить анализ показателей гемодинамики нисходящих ветвей маточных артерий и эндоцервикальных сосудов, таких как максимальная систолическая скорость (МСС), индекс резистентности (ИР) и пульсаци-онный индекс (ПИ). Комплексное эхографическое обследование проводилось на этапе уточнения диагноза, перед подключением внутриполостного компонента радиотерапии и по окончании курса ХЛТ, что позволило оценивать динамику опухолевого процесса и прогнозировать эффективность лечения.
Результаты исследования
Эхография в динамике позволила определить достоверное уменьшение объемов шейки матки после ХЛТ у всех пациенток, участвующих в исследовании. При этом в группе неблагоприятного течения заболевания средний объем шейки матки через месяц после лечения оставался больше нормальных значений (табл. 1).
Контур шейки матки, изменённой опухолевым процессом, восстанавливался после лечения только у 39 (66%) женщин из 1-й группы и у 10 (19,6%) из 2-й группы исследования (рис. 2а,
Таблица 1
Изменение объемов шейки матки у пациенток с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания на фоне ХЛТ
Объемы До лечения Через 1 месяц после лечения p-level
1-я группа Средний объем шейки матки, см3 73,28 ± 15,28 (min 10,7 - max 161) 12,24 ± 1,8 (min 5,7 - max 17) p <0,05
2-я группа Средний объем шейки матки, см3 79,67 ± 11,63 (min 11 - max 109) 20,6 ± 4,29 (min 9 - max 24) p <0,05
б). Вследствие развития фиброза и отека тканей в зоне инфильтрации после радиотерапевтического воздействия или из-за сохраняющейся опухолевой трансформации контур и границы тела и шейки матки оставались нечеткими, размытыми у пациенток и 1-й, и 2-й групп наблюдения (рис. 3а, б). Таким образом, в режиме серой шкалы провести достоверную оценку эффективности химиолучевого лечения не представляется возможным, так как даже при благоприятном течении заболевания контуры шейки матки после химио-лучевого лечения могут оставаться нечеткими.
Эхоструктура опухоли в группе с благоприятным течением заболевания после ХЛТ характеризовалась исчезновением неоднородности и повышением общей эхогенности (мономорфизм), тогда
как в группе неблагоприятного течения отмечены сохранение общей неоднородности шейки матки и появление локальных зон повышенной эхогенности неправильной формы (полиморфизм).
Исследование допплерометрических показателей нисходящих ветвей маточных артерий до и после лечения выявило недостоверные изменения МСС и ИР по критерию Вилкоксона при уровне значимости 0,05 как у пациенток с положительной динамикой, так и у женщин с прогрессированием заболевания.
Исследование параметров эндоцервикального (внутриопухолевого) кровотока стало более перспективным. В процессе лечения при визуализации в режиме ЭДК отмечалось уменьшение количества цветовых локусов (пикселей) на единицу
^IIJ (¡Jill ; I IIе: il Hj f ftOB
<=n
ЦМ ■ I■ ■ I xt> G.ÎJm >0 S.tTfii •|>lVmi . .
б
Рис. 2. Эхограмма в В-режиме. Опухолевая трансформация шейки матки до лечения (а). Сформированная цилиндрическая форма шейки матки после лечения (б). Шейка матки (стрелка 1)
тело матки (стрелка 2)
owe Ol kîusn 0фп<#ка1в|гр
а
б
а
Рис. 3. Эхограмма в В-режиме. До ХЛТ определяется значительное распространение опухоли шейки матки на параметрий, истмический отдел и н\3 тела матки (а). После ХЛТ сохраняются деформация контура и нечеткость границ шейки и тела матки (б). Шейка матки (стрелка 1), тело матки (стрелка 2)
Таблица 2
Показатели допплерометрии эндоцервикального кровотока на фоне ХЛТ у пациенток с положительной динамикой рака шейки матки
Показатели допплерометрии эндоцервикального кровотока До лечения Через 1 месяц после лечения p-level
МСС, см/с 14,82 ± 1,6 (min 7,4 - max 27,2) 8,98 ± 0,98 (min 4,6 - max 15,5) p <0,05
ИР 0,34 ± 0,07 (min 0,16 - max 0,58) 0,6 ± 0,09 (min 0,4 - max 0,79) p <0,05
ПИ 0,42 ± 0,07 (min 0,15 - max 0,6) 0,81 ± 0,08 (min 0,54 - max 0,9) p <0,05
площади (см2) в зоне опухолевой трансформации у всех пациенток. Уменьшение васкуляризации было косвенным признаком эффективности ХЛТ и критерием благоприятного прогноза заболевания.
Существенное уменьшение количества цветовых локусов, соответствующих внутриопухоле-вым сосудам, до полного их исчезновения в ответ на ХЛТ выявлено у 47 пациенток в группе с благоприятным течением заболевания. Изменения показателей допплерометрии характеризовались снижением значений МСС и повышением ИР эндоцервикального кровотока (табл. 2).
В 1-й группе больных положительная динамика эхографии коррелировала с КТ-данными и низкими показателями онкомаркера SCC после лечения. В группе неблагоприятного течения заболевания (группа 2) после курса ХЛТ при ЭГ-мо-ниторинге сохранялся патологический низкорезистентный кровоток в локальных зонах (рис. 4).
Уровень ИР оставался низким (от 0,2 до 0,46). Средние значения МСС снижались на уровне тенденции с 14,2 ± 1,64 до 12,9 ± 1,8 см/с (р= 0,05).
in
lim
Fl fi'UllNi' BcMh II
El« JU
Gyn« te: ggf CCi-SES' 0»n Г Ii в.] lO.Oi i
V. Ik^ <H' "U I 1 Ilh-HH
V X
^ i7 И'
HOM.ISMtz , F41 J Fl л 5
мот
<Y1 lMi'iriT,;-. ШГ if
tW>'№. IFUtWo '-Г - и
Mill IV _ ■ IS
я
- H
1 <11 El RJl L . ]
! Sc. r.,1-.- Libit
Рис. 4. Эхограмма в режиме триплексного сканирования. В зоне, оставшейся после ХЛТ патологической васкуляризации, сохраняется низкорезистентный кровоток. ИР = 0,19, МСС = 15,09 см/с, СДО = 1,24
При сравнении с результатами КТ в этой группе пациентов у 40 (78,4%) человек объем опухолевого процесса уменьшился на фоне лечения, что расценивалось как положительная динамика, у 11 (21,6%) констатирована стабилизация. Изменения онкомаркера SCC при этом были неоднозначными: уменьшение до нормальных величин отмечалось у 46 (90%), у 4 (7,8%) женщин показатели оставались выше нормы, уменьшаясь по сравнению с первоначальными данными, у 1 пациентки отмечался рост онкомаркера.
В 1-й группе исследуемых при наблюдении в течение 6-18 месяцев по данным КТ и эхографии из 47 выявлено 7 случаев отдаленного метаста-зирования при излеченности первичного очага. Во 2-й группе пациенток в первые 3-6 месяцев после ХЛТ выявлено и подтверждено прогресси-рование заболевания.
Обсуждение
Местно-распространённый рак шейки матки требует качественной оценки динамики опухолевого процесса после курса лучевой терапии для определения тактики ведения в послелучевом периоде. Применение КТ ограничено увеличением лучевой нагрузки на пациента при низкой тканевой специфичности при исследовании органов малого таза. Рецидивные злокачественные процессы органов малого таза достоверно выявляются при помощи МРТ [6]. Однако применение МРТ в раннем периоде после лучевой терапии сопряжено с большой вероятностью ложных заключений, что ограничивает применение этого метода в первые 3-6 месяцев после радиотерапии [4]. Наиболее доступным и достоверным в практическом здравоохранении методом контроля эффективности лечения РШМ в настоящее время является ультразвуковая диагностика.
Уменьшение объема шейки матки отмечено в обеих группах наблюдения, однако в группе неблагоприятного течения заболевания этот параметр превышает нормативные значения. Эхоструктура опухоли характеризуется мономорфизмом в 1-й группе и полиморфизмом во 2-й группе. Однако
даже при благоприятном течении заболевания контуры шейки матки после радиотерапии могут оставаться нечеткими, а эхогенность будет неоднородной вследствие постлучевых изменений тканей. Поэтому оценивать динамику опухолевого процесса на фоне лечения только в режиме серой шкалы недостаточно, необходимо использовать допплерографию [5].
Эхографическое исследование внутриопухо-левого кровотока основано на том, что неоангио-генез является прогностически определяющим фактором распространения рака [1, 7, 8]. Любое лечебное воздействие на патологический очаг приводит не только к разрушению клеток опухоли, но и к подавлению процессов неоангиогенеза. Таким образом, оценка гемодинамики внутриопу-холевого кровотока дает более значимое представление об эффективности лечения и позволяет прогнозировать течение заболевания [2, 5, 7].
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Оценка эффективности ХЛТ рака шейки матки в раннем послелучевом периоде должна проводиться на основании эхографии и доппле-рометрии эндоцервикального кровотока.
2. Эхографический мономорфизм опухоли характерен для группы благоприятного течения заболевания, эхографический полиморфизм - для группы неблагоприятного течения заболевания.
3. Изменения максимальной систолической скорости (МСС), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в маточных сосудах являются недостоверными для оценки динамики опухолевого процесса.
4. Индекс резистентности (ИР) и пульсацион-ный индекс (ПИ) при исследовании внутриопухо-
левого кровотока до и после ХЛТ определены как наиболее информативные маркеры прогноза неблагоприятного течения заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буланов М. Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций в двух частях. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: издательский дом «Видар-М», 2012. - Ч. II. - С. 456.
2. Гранов А. М., Винокуров В. Л. (ред.). Практическая он-когинекология: Руководство для врачей. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012. - 320 с.
3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. // ronc. ru. - Москва, 2014. - С. 46.
4. КудреватыхЕ. В., Тер-Арутюнянц С. А., Мершина Е. А., Синицын В. Е. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комбинированного и химиолучевого лечения рака шейки матки // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 6. - С. 65-70.
5. Максимова Н. А., Бойко К. П. Сонографическая оценка эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки // Вопросы онкологии: Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. - Санкт-Петербург, 2013. - № 3. - С. 745.
6. Рубцова Н. А., Новикова Е. Г., Синицын В. Е. Роль диф-фузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивных опухолей матки // Радиология - практика. - 2012. - № 4. - С. 41-54.
7. Alcazar J. L., Castillo G., Martinez-Monge R., Jurado M. Three-dimensional static ultrasound and 3D power Doppler in ginecologic pelvic tumors // Donald school journal of ultrasound in obstetrics and gynecology. - 2013. - April-June. № 7 (2). -Р. 187-199.
8. Ribatti D. History of research on tumor a ngiogenesis / Edited by Dordrecht. Springer Netherlands.- 2009. - P. 136.
Поступила 10.07.2015
д. а. дсменюк1, э. г. ведешина2, с. в. дмитриенкс2,
Д. с. ДМИТРИЕНКО3, Л. В. НАЛБАНДЯН1, Н. Ф. ГАГЛСЕВА1
влияние одонтометрических параметров на форму и размеры мезогнатических зубных дуг
Кафедра стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310; тел. 8-918-870-1205. E-mail: domenyukda@mail.ru; 2кафедра стоматологии Пятигорского медико-фармацевтического института — филиала ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 357532, Ставропольский край, г. Пятигорск-32, пр. Калинина, 11; тел. 8 (8793) 32-44-74. E-mail: s.v.dmitrienko@pmedpharm.ru; 3кафедра стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 140131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1; тел. 8-937-555-0-777. E-mail: vsp79@mail.ru
