CC BY
32
Эфферентная и квантовая гемотерапия
эфферентные и квантовые методы предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом
И. Н. Пиксин, доктор медицинских наук, С. П. Бякин, доктор медицинских наук, П. И. Шевяк, кандидат медицинских наук, А. В. Вилков, кандидат медицинских наук, Е. И. Шибанова, кандидат медицинских наук
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — распространенное аутоиммунное заболевание, частота которого не имеет тенденции к уменьшению. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 200 млн больных зобом.
Лечение больных ДТЗ до настоящего времени остается одной из актуальных проблем хирургической эндокринологии.
В практике лечения больных ДТЗ к настоящему времени отчетливо наметились основные этапы. Первым из них является консервативная терапия тиреостатиками, р-адренобло-каторами, десенсибилизирующими и седатив-ными препаратами, иммунокорректорами. При висцеропатической стадии тиреотоксикоза или неустойчивом эффекте лечения больных с ней-роэндокринной стадией заболевания в течение 1 — 1,5 лет медикаментозное лечение рассматривается в качестве предоперационной подготовки. Однако существует группа пациентов, где консервативная терапия не позволяет достичь эутиреоза или сопровождается тяжелыми токсико-аллергическими осложнениями. Практически единственной возможностью подготовить этих больных к хирургической операции стали эфферентные и квантовые методы лечения. В этом качестве нами применяются аутотрасфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК), плазмаферез (ПА), гепаринкриопреципитатаферез (ГКПА),
сочетание плазмафереза с гемодезосорбцией (ГДС) , озонотерапия, гипербарическая оксиге-нация и их комбинации.
Под нашим наблюдением с 1996 по 2003 г. находилось 206 больных ДТЗ (56 мужчин и 150 женщин) в возрасте от 15 до 72 лет. ДТЗ сопровождался тиреотоксикозом тяжелой степени у 49 больных (24,5 %) и средней степени — у 157 больных (75,5 %).
Эфферентно-квантовые трансфузиологиче-ские операции (ЭКТО) были выполнены у 164 больных (79 %). Группу сравнения составили 42 больных (21 %), в лечении которых использовали традиционное медикаментозное лечение. Показанием к назначению ЭКТО служил тиреотоксикоз средней и тяжелой степени.
Критериями, подтверждающими эффективность проводимого лечения и предоперационной подготовки (традиционной и с АУФОК, ПА, КПА с УФО АЭЛТВ, КПА с ГДС), были клинико-биохимические изменения в анализах крови, уровень гормонов щитовидной железы, показатели специфического иммунитета и эндогенной интоксикации, длительность лечения, наличие и характер послеоперационных осложнений.
При поступлении проводили физикальное обследование больных, во время которого обращали внимание на жалобы на общую слабость, утомляемость, раздражительность, плак-
© И. Н. Пиксин, С. П. Бякин, П. И. Шевяк, А. В. Вилков, Е. И. Шибанова, 2006
сивость, сердцебиение, боли в сердце, дрожь в теле, потливость, одышку, на наличие головных болей, нарушений сна, похудание. Затем определяли общее состояние больных, степень увеличения щитовидной железы, наличие тремора пальцев рук, экзофтальма и глазных симптомов, частоту сердечных сокращений и величину артериального давления с подсчетом пульсового давления.
Клинико-биохимические показатели определяли по стандартным методикам, уровень малонового диальдегида (МДА) — по С. Г. Конюховой, молекул средних масс (МСМ) — по Н. И. Габриэляну. Уровень гормонов тироксина и трийодтиронина определяли на иммуно-ферментном анализаторе Stat Fax 2200 с помощью реактивов фирмы «ДИАТЕСТ». Состояние специфического иммунитета оценивали путем определения Т- и B-лимфоцитов и количества иммуноглобулинов М, G и А. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по их способности поглощать инертные частицы меламиноформальдегидных латексов размером 1,5 — 2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения (г. Москва).
С помощью физикального обследования и ультразвукового сканирования определяли степень увеличения щитовидной железы. Данный признак имеет существенное значение в выборе лечебной тактики. Безуспешность и длительность консервативного лечения при третьей и больших степенях увеличения и наличие узловых образований железы являются показаниями к хирургическому вмешательству в связи с деформацией шеи, сдавлением ее органов. У большинства это — «толстая шея» — визуально определяемое увеличение III степени (по О. В. Николаеву), что составило 53,3 % больных; II степень зоба наблюдалась у 26,7 %, IV — у 19,3 % и V степень — у 0,7 % больных. Хирургическое лечение проводилось в основном у больных с III и IV степенью увеличения ЩЖ.
Наличие сопутствующих заболеваний зачастую усугубляет течение ДТЗ и затрудняет достижение эутиреоидного состояния. В зависимости от частоты встречаемости больных разделили на 2 группы. Первую составили больные со специфическими осложнениями для ДТЗ — эндокринной офтальмопатией, диагностированной у 36 % больных, и тиреогенной
миокардиодистрофией — у 31 %. Ко второй группе мы отнесли пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек и других внутренних органов. Сопутствующие заболевания часто усугубляют течение тиреотоксикоза и затрудняют лечение, что позволяет с большей уверенностью назначать эфферентные и квантовые методы. Степень тяжести тиреотоксикоза оценивалась по клинической картине заболевания, изменениям на электрокардиограмме, показателям основного обмена, оценке йод-поглотительной функции щитовидной железы и уровню тиреоидных гормонов.
При поступлении всем больным проводили полное клинико-инструментальное обследование, а также комплексное лечение, осуществляемое в двух направлениях: психопрофилактическая подготовка и применение средств, нормализующих функцию щитовидной железы и внутренних органов. При достижении медикаментозного эутиреоза 28,9 % больных были переведены в хирургическое отделение и в тот же день прооперированы.
Всех исследуемых больных разделили на 4 клинические группы в зависимости от проводимого консервативного лечения или предоперационной подготовки. Группу сравнения составили 42 человека, в лечении которых применялась традиционная медикаментозная
терапия: тиреостатики, Р-адреноблокаторы; при тиреотоксикозе тяжелой степени — пред-низолон, строфантин, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, витамины и ретаболил, транквилизаторы, антигистаминные и снотворные средства в соответствующих дозировках.
Аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) в предоперационной подготовке или лечении больных ДТЗ выполняли с помощью аппарата МД 73М «Изольда» по общепринятой методике у 40 больных, которые составили вторую группу.
У 40 больных третьей группы в лечении и предоперационной подготовке консервативная терапия дополнялась плазмаферезом (ПА), проводившимся дискретным способом.
Метод совместного применения гепаринк-риопреципитатафереза с ультрафиолетовым облучением аутоэритролейкотромбовзвеси (ГКПА с УФО АЭЛТВ) на фоне медикаментозной терапии применили у 42 больных, которые составили четвертую группу.
Операцию КПА проводили способом Б. Н. Левитана в нашей модификации (Пик-син И. Н., Бякин С. П. и др.) следующим образом: после пункции кубитальной вены осуществляли короткую предэксфузионную подготовку в объеме внутривеннной капельной ин-фузии 800 — 1 ООО мл раствора Рингера или физиологического раствора с 5 ООО ед. гепарина. Затем осуществляли эксфузию 450 — 500 мл крови в пластикатные контейнеры типа «Гемакон 500/300» и, после уравновешивания контейнеров, центрифугировали последние на центрифуге РС-6 при 2 200 об /мин и температуре 22 °С в течение 20 мин, что позволяет получить в максимальном количестве эритролейкотромбомассу без осаждения иммунных комплексов, иммуноглобулинов, продуктов эндогенной интоксикации. Плазму переводили в малый (300 мл) мешок контейнера с помощью плазмоэкстрактора ПЭ-01. Оставшуюся в больших (500 мл) мешках эритролейкотромбомассу разводили физиологическим раствором в соотношении 2 : 1 и вводили больному внутривенно струйно. В малые мешки, предварительно отсоединенные от больших, вводили гепарин в дозе 20 ед/мл плазмы, герметизировали и помещали их в холодильник при температуре +3 °С — +4 °С. Процедуру повторяли 3 — 4 раза, что составляло один сеанс КПА. Эритролейкотромбомассу из последнего контейнера во время каждого сеанса разводили физиологическим раствором в соотношении 1 : 1 и возвращали больному после ультрафиолетового облучения с помощью аппарата МД 73М «Изольда». Облучение производили ртутно-кварцевой лампой ДРБ-8 с преимущественно коротковолновым (254 нм) ультрафиолетовым излучением. Доза облучения с учетом вариабельности режима облучения и экстракорпоральной гемодинамики составила 520 ± 40 Дж/м2 Во время первой трансфу-зиологической операции плазмопотерю компенсировали внутривенными вливаниями кровезаменителей, при последующих — взятую во время предыдущего сеанса гепаринизиро-ванную плазму извлекали из холодильника, осаждали криопреципитат путем центрифугирования при 3600 об/мин, температуре +22 °С в течение 25 мин, переводили супер-натант, представляющий собой очищенную плазму, с помощью плазмоэкстрактора в стерильные флаконы и переливали больному
внутривеннно капельно взамен удаленной. Последнюю порцию гепаринкриопреципитиро-ванной аутоплазмы вводили через 24 ч после последней операции КПА. Общее количество сеансов — от 3 до 5.
Пятую группу составили 42 больных, у которых на фоне консервативной терапии применяли комбинацию КПА с гемодезосорбцией ;
эритромассы. ГДС проводили методом, разра- I
_ * _
ботанным И. Н. Пиксиным и А. В. Авериной.
Оставшиеся в больших (500 мл) мешках |
■
эритроциты разводили раствором гемодеза в соотношении 1 : 1 и инкубировали в течение 15 мин. В дальнейшем контейнер с аутоэрит-роцитами, разведенными гемодезом, центрифугировали на центрифуге РС-6 при 2 200 — 2 400 об/мин и температуре 22 °С в течение 10 — 15 мин. Гемодез удаляли плазмоэкст-рактором ПЭ-01. Очищенные аутоэритроциты разводили физиологическим раствором в соотношении 2 : 1 и вводили больному внутривенно струйно. Малые мешки с плазмой утилизировались. Во время первой трансфузиологи-ческой операции плазмопотерю компенсировали внутривенными вливаниями кровезаменителей, при последующих — трансфузиями криопреципитированной плазмы.
Технически проведение АУФОК, ПА, КПА с УФО АЭЛТВ и КПА с ГДС не представляло трудностей. Основная проблема заключалась в хорошем доступе к периферическим венам. Для этого использовали пункции кубитальных вен, реже ЭКЮ проводили с использованием катетера, установленного в подключичную вену по методике БеШшдег.
Из анализа полученных данных следует, что во всех группах у больных уменьшилась тахикардия, нормализовалось артериальное давление и психоэмоциональное состояние, увеличивалась масса тела, но в разные сроки и с разной продолжительностью эффекта (в меньшей степени — при применении медикаментозной терапии и ее комбинации с АУФОК; в большей степени — при применении ЭТ и ее комбинаций).
При изучении некоторых показателей свертывающей системы крови в группе сравнения отмечалось достоверное увеличение времени свертываемости на 19,8 %, кровоточивости — на 31,7 %. Во второй группе отмечено снижение протромбинового индекса на 4,1 % (р < 0,05) и увеличение свертываемости и кровоточивости на 14,0 % (р < 0,05) и 46,8 %
(р < 0,05). В третьей группе наблюдали снижение протромбинового индекса на 101,1 % (р < 0,05) и увеличение свертываемости и кровоточивости на 113,3 % (р < 0,05) и | 79,4 % (р < 0,05). В четвертой и пятой группах происходило достоверное увеличение времени свертываемости на 65,4 % и 27,2 %, кровоточивости — на 99,3 % и 79,4 % соответственно, снижение протромбинового индекса —
на 15,8 % и 14,2 %.
На фоне проводимого лечения во всех группах происходило снижение уровня общего билирубина, в основном за счет непрямой фракции. В группе сравнения данные недостоверные. Во второй и третьей группах происходило снижение общего билирубина на 26,6 % (Я < 0,05), 36,8 % (Р < 0,05), в четвертой и пятой —- на 37,3 % и на 42,8 % (Р < 0,05) соответственно.
Под воздействием ПА и комбинированным применением КПА с ГДС происходило снижение уровня общего холестерина на 5,4 % (р > 0,05) и 2,6 % (р > 0,05); (3-липопротеи-дов — на 10,2 % (р > 0,05) и 9,7 % (р < 0,05) соответственно. В группе сравнения наблюдался рост данных показателей на
17,4 % (р < 0,05) и 16,9 % (р < 0,05). В группах с применением АУФОК и КПА с УФО АЭЛТВ уровень холестерина повысился на
4,5 % (р > 0,05) и 13,8 % (р < 0,05), а уровень р-липопротеидов — на 16,1 %
(р < 0,05) и 31,6 % (р < 0,01).
Анализ исходных данных показал, что во всех группах имелась выраженная диспротеи-немия за счет повышения уровня глобулинов, за счет у-фракции и снижения уровня альбуминов; уровень общего белка оставался при этом в пределах нормы. Соответственно, аль-буминово-глобулиновый коэффициент снижается, когда его норма от 1,5 до 2.
После проведенного лечения происходило увеличение общего белка на 0,77 % (Р > 0,05) в группе сравнения и на 4,15 % (Р < 0,05) во второй группе; в группах с применением ПА, КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ происходило достоверное снижение на 12,47 %, 6,90 % и 5,84 % соответственно.
Уровень альбуминов во всех группах повышался (максимально при применении ПА, КПА
с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ на 11,26 % (Р < 0,05), 11,40 % (Р < 0,05) и 15,41 % (Р < 0,05); во второй и группе сравнения на
9,19 % (Р < 0,05) и 7,55 % (Р < 0,05) соответственно).
С учетом метода определения белковых фракций пропорционально происходило достоверное снижение уровня глобулинов во всех группах, соответственно альбуминово-глобули-новый коэффициент повышался.
Анализ данных по фракциям глобулинов показал, что происходило снижение всех фракций во всех исследуемых группах, максимально достоверно снижались у-глобулины.
В результате ускорения катаболизма в организме больных ДТЗ повышались МДА, МСМ, что подтвердили данные, полученные у больных до начала лечения. Показатель ЛИИ ниже нормы свидетельствует о дисбалансе в иммунной системе.
Проведение лечения способствовало снижению к выписке в группе сравнения уровня
МДА и МСМ на 17,92 % (р > 0,05) и 5,16 % (р > 0,05) соотвественно. Включение в лечение АУФОК приводило к незначительному их повышению на 5,16 % (р > 0,05) и 5,81 % (р > 0,05) сответственно.
Применение ПА, КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТМ позволило достоверно снизить уровень МДА на 28,15 %, 30,10 % и 36,50 %, а МСМ — на 23,93 %, 33,90 % и 26,93 %, что
свидетельствует о выраженном детоксикацион-ном действии этих эфферентных методов.
Независимо от вида проводимого лечения происходило повышение ЛИИ, но если медикаментозная терапия оказывает слабое иммуно-корригирующее действие, то в сочетании с эфферентно-квантовыми методами эффект значительно лучше. Происходило достоверное повышение ЛИИ во второй, третьей, четвертой и пятой группах на 56,03 %, 83,89 %, 31,10 % и 108,79 % соответственно.
Проведенный анализ полученных данных клеточного иммунитета показал, что у больных ДТЗ наблюдался незначительный лимфоцитоз, а в лимфоцитарном пуле — дисбаланс, в основном, за счет повышения В- и 0-лимфоцитов.
Применение консервативной терапии без медикаментозных иммуномодуляторов, а также ее сочетание с ПА не приводят к достоверным изменениям в пуле лимфоцитов. В группе сравнения наблюдалась тенденция к снижению содержания абсолютного количества лимфоцитов, в основном за счет Т-клеток на 12,7 %. Это происходит, видимо, за счет имму-
нодепрессивного действия мерказолила и глю-кокортикоидов. Включение в лечение ПА и КПА с ГДС приводит к увеличению абсолютного количества лимфоцитов на 14,6 %, 2,1 % за счет Т- и В-клеток. Применение АУФОК позволило повысить процентное содержание Т- и В-лимфоцитов на 9,4 % (р < 0,05) и 25,4 % (р < 0,05), а абсолютное их количество — на 10,3 % (р > 0,05) и 25,0 % (р < 0,05), при этом происходило снижение как процентного, так и абсолютного количества 0-лимфоцитов. Сочетание медикаментозной терапии и КПА с УФО АЭЛТВ оказало выраженное иммуностимулирующее действие при ДТЗ. В лейкоцитарном пуле происходило увеличение как процентного, так и абсолютного количества: Т-лимфоцитов на 16,5 % (р < 0,05) и 35,7 % (р < 0,05); В-лимфоцитов на 27,1 % (р < 0,05) и 46,9 % (р < 0,05), что приводило к снижению процентного и абсолютного количества 0-лимфоцитов.
Медикаментозная терапия приводила к незначительному недостоверному снижению
А, М и й. Включение в лечение эфферентных, квантовых методов и их сочетания позволило достоверно снизить количество всех исследуемых фракций
Во второй группе А, М и ^ й снизились на 22,7 %, 28,5 % и 15,5 % соответственно. В третьей, четвертой и пятой группах содержание А уменьшилось на 49,7 %, 25,3 % и 54,1 %, М — на 47,9 %, 26,4 % и 45,8 %, в — на 39,4 %, 19,2 % и 38,9 %
соотвественно.
Применение различных видов лечения приводило к повышению активности фагоцитоза. В группе сравнения активность фагоцитоза повысилась на 4,62 % (р < 0,05), во второй, третьей, четвертой и пятой группах — на
8,05 % (р < 0,05), 17,80 % (р < 0,01), 18,40 % (р < 0,01) и 21,30 % (р < 0,01) соответственно, что свидетельствует о преимуществе эфферентной и квантовой терапии и их сочетания по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.
После проведения традиционной медикаментозной подготовки отмечалось снижение
Т3 на 37,97 % (р > 0,05), Т4 — на 29,06 % (р > 0,05). Включение в предоперационную подготовку сеансов АУФОК приводило к выраженному снижению функциональной активности щитовидной железы: уровень Т3 снизил-
ся на 57,34 % (р > 0,05), Т4 на 41,00 % (р < 0,05). Применение ПА способствовало снижению концентрации Т3 на 67,4 % Т4 — на 52,1 %. На фоне комбинированного применения КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ содержание Т3 снизилось на 64,20 % и 72,35 %, Т4 — на 42,80 % и 53,80 % соответственно.
При достижении относительного эутиреоза у больных уменьшалась тахикардия, нормали-зовывалось артериальное давление и психоэмоциональное состояние, увеличивалась масса тела, нормализовывались уровни продуктов перекисного окисления липидов, молекул средних масс, показатели клеточного и гуморального иммунитета, тиреоидных гормонов.
По поводу токсического зоба проведена 91 операция — субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву. Достижение стабильного эутиреоидного состояния, уменьшение размеров щитовидной железы, выраженности экзофтальма и глазных симптомов позволили воздержаться от проведения операции у 23 больных и выписать их на амбулаторное лечение на поддерживающих дозах тиреостатических препаратов. Длительность нахождения больных в стационаре при медикаментозной терапии на 19,0 % 20,1 % и 20,8 % дольше по сравнению с ПА, КПА с ГДС и КПА с УФО АЭЛТВ соответственно.
В первой и второй группах в послеоперационном периоде наблюдали тиреотоксическую реакцию у 3 и 2 больных соответственно. В других группах их не было. Развитие кровотечений, повреждения возвратного нерва, гипопа-ратиреоза, гипотиреоза в большей степени связаны с хирургическими погрешностями.
Таким образом, медикаментозная терапия у больных ДТЗ не приводит к существенным изменениям со стороны биохимических и других показателей крови и не всегда позволяет качественно подготовить больных к операции.
Включение в комплекс лечения АУФОК оправдано с иммунокорригирующей целью, но влияние на уровень интоксикации опосредованное и незначительное.
Дополнение медикаментозной терапии ПА или комбинированным применением КПА с ГДС обладает в большей степени детоксика-ционным эффектом, а иммунокорригирующим действием — за счет элиминации избытка иммуноглобулинов и деблокирующего макрофа-гальную систему эффекта.
Сочетание эфферентной и квантовой терапии позволяет усилить иммунокорригирую-щий эффект за счет прямого стимулирующего эффекта УФО и не влияет на детоксикацион-ный эффект КПА.
Проанализировав результаты применения ЭКТО в лечении больных ДТЗ, мы сделали следующие выводы: современная медикаментозная терапия не всегда позволяет достигнуть медикаментозного эутиреоза и адекватно провести предоперационную подготовку, особенно у больных с аллергическими реакциями на тиреостатики, р-адреноблокаторы, кортико-стероиды. Включение в комплексное лечение АУФОК позволяет улучшить результаты, но тоже не отвечает современным требованиям.
Обладая выраженным детоксикационным эффектом, ПА, КПА с ГДС позволяют в более
короткие сроки достигнуть эутиреоидного состояния и качественно подготовить больного к операции. Сочетание КПА с УФО АЭЛТВ дополняет детоксикационный эффект иммуно-корригирующим действием.
Рекомендуем при тиреотоксикозе легкой и средней тяжести в комплексе с традиционной медикаментозной терапией применять АУФОК в дозе 1,5 мл на I кг массы тела, от 3 до 5 сеансов на курс лечения, через день.
При ДТЗ среднего и тяжелого течения, особенно при непереносимости тиреостатитков, следует отдавать предпочтение ПА, КПА с ГДС или КПА с УФО АЭЛТВ перед другими экстракорпоральными методами. На курс лечения при средней тяжести тиреотоксикоза необходимо 3 — 5, а при тяжелой форме — до 7 процедур через день.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Балаболкин М. И. Гравитационный плазмаферез при эндокринопатиях / М. И. Балаболкин, В./С. Лукьянчиков // Гравитационная хирургия крови. М., 1984. С. 211 — 212.
2. Бякин С. П. Селективные и комбинированные эфферентно-квантовые трансфузиологические операции в хирургии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. П. Бякин. СПб, 1999. 43 с.
3. Ветчинникова О. П. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в медицине / О. П. Ветчинникова, И. Н. Пиксин, А. П. Калинин. М.: Медицина, 2002. 263 с.
4. Калинин А. П. Эфферентная терапия в комплексном лечении эндокринных заболеваний аутоиммунного генеза / А. П. Калинин, М. И. Неймарк. М., 1994. С. 3 — 23.
5. Меркулов И. В. Предоперационная подготовка больных диффузным токсическим зобом с применением селективного плазмафереза / И. В. Меркулов, И. Д. Райкин, С. Г. Наливайко / / Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике: тез. докладов науч.-практ. конф. Ижевск,
1995. С. 119 — 120.
6. Пиксин И. Н. Токсический зоб (клиника, диагностика и лечение) / И. Н. Пиксин. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2002. 117 с.
7. Шевяк П. И. Гепаринкриопреципитатаферез и ультрафиолетовое облучение аутокрови в хирургическом лечении больных диффузным токсическим зобом: автореф. дис. ... канд. мед. наук / П. И. Шевяк. Саранск, 2001. 16 с.
Поступила 20.П.06.
