CC BY
18Эффективность вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с инфекционно-воспалительными и диспластическими заболеваниями шейки матки
Н.А.Татарова™, Е.А.Пустынная1, Е.В.Жигалова2
1ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41;
2ООО «Ай-Клиник СЗ». 197110, Россия, Санкт-Петербург, ул. Корпусная, д. 9, литер А
Авторами проведено исследование по изучению исходов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с инфекционно-воспа-лительными и диспластическими заболеваниями шейки матки. Результаты показывают, что патология шейки может выступать кофактором неблагополучного исхода протоколов ВРТ В этой связи авторы ставят задачей повышение эффективности программ ВРТ путем углубленного обследования и оптимизации методов и сроков лечения патологии шейки матки перед протоколами ВРТ. Ключевые слова: заболевания шейки матки, вспомогательные репродуктивные технологии. иtatarova@yandex.ru
Для цитирования: Татарова Н.А., Пустынная Е.А., Жигалова Е.В. Эффективность вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с инфекционно-воспалительными и диспластическими заболеваниями шейки матки. СопвШит Medicum. 2016; 18 (6): 103-108.
Efficiency of assisted reproductive technology in patients with infectious, inflammatory and dysplastic cervical disease
N.A.Tatarova^1, E.A.Pustynnaya1, E.V.Zhigalova2
1I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41;
2I-Clinic. 197110, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Korpusnaia, d. 9, liter A
The authors conducted a study on the outcomes of assisted reproductive technology (ART) in patients with infectious - inflammatory and dysplastic cervical disease. The results indicate that the pathology of the cervix can be a co-factor for unfavorable outcome of ART protocols. In this connection, the authors put the task of improving the efficiency of ART programs, through in-depth examination and optimization methods and timing of the treatment of cervical pathology before the ART protocols.
Key words: cervical disease, assisted reproductive technologies. Ktatarova@yandex.ru
For citation: Tatarova N.A., Pustynnaya E.A., Zhigalova E.V. Efficiency of assisted reproductive technology in patients with infectious, inflammatory and dysplastic cervical disease. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 103-108.
Введение
В настоящее время в России ежегодно проводится около 60 тыс. циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Беременность при этом наступает в среднем после проведения 2-3 протоколов ВРТ: с первой попытки - у 30-35%, со второй - у 40-45%, с третьей - у 70%, более чем с третьей - у 20%.
Эффективность ВРТ зависит от множества факторов. Каждый из них самостоятельно значим, а в совокупности все они являются достаточно серьезной причиной репродуктивных потерь на этапе ВРТ.
Насколько значимо состояние шейки матки (ШМ), являются ли интактная ШМ и адекватный цервико-вагиналь-ный пейзаж резервом успеха протоколов ВРТ, однозначно ответить достаточно сложно. К тому же на сегодняшний день нет четких критериев допуска в программы ВРТ женщин с заболеваниями ШМ, а кольпоскопия вообще не является необходимым обследованием.
Однако любая патология ШМ, связанная с хроническими воспалительными изменениями, персистенцией вирусов, в частности вируса папилломы человека (ВПЧ), условно-патогенных бактерий, может стать причиной изменения количества и качества цервикальной слизи, ее рН, образования антиспермальных антител и в конечном итоге - формирования цервикального бесплодия. Понятно, что при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) и внутриматочной инсеминации успешно минуются так называемый цервикальный барьер и иммунологический фактор бесплодия, но, по данным некоторых исследователей, процент удач ВРТ снижается при обнаружении ан-тиспермальных антител в цервикальной слизи [1].
Все изложенное свидетельствует об актуальности и практической ценности научно-исследовательской работы, направленной на изучение влияния цервикального фактора на результативность программ ВРТ и оптимизацию ведения женщин с патологией ШМ, инфекционно-воспалительными, ВПЧ-ассоциированными и диспласти-ческими заболеваниями ШМ перед протоколами ВРТ.
Всем пациенткам непосредственно перед ВРТ помимо стандартного обследования в обязательном порядке проводились цитологический скрининг, кольпоскопический скрининг - проведение простой и расширенной кольпо-скопии с целью исключения инвазивной цервикальной патологии, оценки интенсивности воспалительного процесса и морфофункциональных особенностей исследуемой ткани, оценка биоты нижнего отдела генитального тракта («Фемофлор» и ПЦР-анализ на абсолютные патогены) и ВПЧ - тестирование, типирование, определение вирусной нагрузки - ПЦР в реальном времени.
По результатам обследования были сформированы группы наблюдения. Контрольная - в нее включены пациентки без патологии ШМ и инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта, что подтверждено цитологически, кольпоскопически и лабораторно. Две группы -сравнения: группа А - пациентки с инфекционно-воспали-тельными заболеваниями ШМ, но не инфицированные ВПЧ, что подтверждено лабораторно; группа В - пациентки с патологией ШМ, инфекционно-воспалительными заболеваниями и ВПЧ-позитивных.
Следует отметить, что выделение ВПЧ-позитивной и ВПЧ-негативной групп внутри группы сравнения оправданно: среди всех пациенток, участвовавших в исследовании, выявлен высокий уровень контаминации ВПЧ (24%).
Таблица 1. Распределение пациенток в группе сравнения по видам лечения
Группа сравнения (n=130) Подгруппа сравнения А (n=86) Подгруппа сравнения В (n=44)
абс. % абс. % абс. %
Не лечились 68 52,31 50 58,1 18 40,1
Консервативное лечение 28 21,5 12 13,9 16 36,4
Хирургическое + консервативное лечение 34 26,2 24 27,9 10 22,7
Роль ВПЧ в развитии субклинических форм поражения ШМ, дисплазии, рака ШМ давно доказана и не вызывает сомнений [2, 3]. Также имеются сообщения о возможности персистенции ВПЧ в полости матки и его прямой и/или опосредованной роли в изменении эндометрия, невынашивании беременности, а значит, и его возможном влиянии на исход ВРТ [4].
Поэтому немаловажным является не только необходимость, обоснованность выбора лечения пациенток с ВПЧ и ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ в целом, но и тактика ведения таких женщин перед протоколами ВРТ.
В группах А и В проводилось лечение диагностированной патологии ШМ, дисбиоза влагалища, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ВПЧ.
Части пациенток из этих двух групп проводилось хирургическое лечение ВПЧ-ассоциированных, инфекционно-воспалительных и диспластических изменений на ШМ (радиохирургия или лазерная хирургия).
Во всех группах - контрольной и двух группах сравнения - оценивался результат последующих программ ВРТ.
Положительным результатом считаются визуализация плодного яйца в полости матки и положительные значения хорионического гонадотропина человека через 3 нед после переноса эмбрионов; биохимическая беременность считалась отрицательным результатом.
Статистическая обработка результатов исследования проведена в стандартном приложении Microsoft Office Excel. Основные статистические показатели вычислены при помощи пакета прикладных программ Statistica 8.0. Использован метод описательной статистики с определением среднего арифметического, среднего квадратического отклонения, средней ошибки, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента, критерия согласия х2. Для выявления данных (переменных), максимально влияющих на результат ВРТ, проводилась процедура пошагового дискриминантного анализа. В качестве группирующей (результирующей) переменной использовалась качественная переменная - результат ВРТ (0 - отсутствие беременности, 1 - наступление беременности). В качестве дискриминантных переменных, способных оказать влияние на результат лечения, использовались следующие переменные: возраст, вид протокола ВРТ, фактор бесплодия, первичность бесплодия. Также в состав переменных была включена качественная переменная группа (0 - нет ВПЧ, 1 - есть ВПЧ). В дискрими-нантной функции первым значимым признаком стал возраст, а вторым - группа по наличию/отсутствию лечения, и в дальнейшем для улучшения прогноза использовалось расслоение выборки (деление) по этому значимому признаку [5, 6], т.е. дискриминантная функция строилась для каждой группы отдельно.
Материалы и методы
В исследование включены 184 протокола ВРТ, выполненных 159 пациенткам.
Так как не обнаружено статистически значимой зависимости (р=0,1) положительного результата ЭКО (беременности) от номера протокола свежим эмбрионом (первичный, повторный) и повторные протоколы однородно распределены между всеми группами (р>0,5), то в данном ис-
следовании принято решение рассматривать пациенток, проходящих повторный протокол ЭКО свежим эмбрионом, как независимых. (При каждом распределении на подгруппы будет проводиться проверка гипотезы о независимости распределения от номера протокола.)
Всем пациенткам был выполнен комплекс клинико-ла-бораторных и инструментальных обследований, позволивший выявить заболевания ШМ той или иной этиологии и оценить результативность программ ВРТ у пациенток с инфекционно-воспалительными, диспластическими, ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ и без заболеваний ШМ. А также спрогнозировать эффективность протоколов ВРТ и минимизировать вероятность репродуктивных потерь на этапе данных протоколов и посттрансфер-ном этапе у пациенток с заболеваниями ШМ.
Перед протоколами ВРТ особое внимание уделялось проведению инфекционного скрининга, кольпоскопиче-ского и цитологического: в обязательном порядке выполняли мазок на флору, онкоцитологический мазок, мазок на ИППП (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), методом ПЦР, ВПЧ методом ПЦР с вирусной нагрузкой и типированием, бактериальный посев на условно-патогенную флору бактериологическим методом; в обязательном порядке проводилась расширенная кольпоскопия с видео- и фоторегистрацией и архивированием данных.
Контрольную группу составили 54 пациентки с нормальным влагалищным профилем, у которых ни лабора-торно, ни кольпоскопически не выявлено инфекционно-воспалительных заболеваний ШМ, т.е. женщины, здоровые с точки зрения микробиологического влагалищного пейзажа.
Группу сравнения составили 130 пациенток с разными заболеваниями ШМ, включая инфекционно-воспалитель-ные, ВПЧ-ассоциированные, диспластические, предраковые состояния, выявленные и подтвержденные лаборатор-но, кольпоскопически, часть из них - гистологически. Пациентки визуально и кольпоскопически с интактными ШМ, но с лабораторно подтвержденными аномалиями инфекционного профиля также относились к группе сравнения.
В связи с высокой распространенностью и несомненной значимостью в формировании ВПЧ-ассоциирован-ных, предраковых и раковых заболеваний, а также возможным антенатальным и интранатальным инфицированием плода и распространением за пределы эпителия ШМ, в группе сравнения выделены подгруппы пациенток с лабо-раторно подтвержденным инфицированием ВПЧ, всего 44 - подгруппа В.
В группе сравнения всего 52,3% пациенток прошли предварительное лечение. Части пациенток была необходима не только местная и системная консервативная терапия, но и деструктивные методы лечения. Однако хирургическому лечению подверглись всего 26,2%, в связи с собственным нежеланием пациенток «затягивать» и откладывать протокол.
Таким образом, в группе сравнения выделены 3 подгруппы (табл. 1):
• Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, не проходившие никакого ни консервативного, ни хирургического лечения.
Таблица 2. Распределение пациенток, получавших хирургическое лечение
Группа сравнения (n=34) Подгруппа сравнения А (n=24) Подгруппа сравнения В (n=10)
абс. % абс. % абс. %
Лазерная вапоризация 10 29,4 6 25 4 40
Радиоволновая конизация/эксцизия 24 10,6 18 75 6 60
Таблица 3. Распределение пациенток по возрасту
Возраст Абс. %
<34 132 71,74
35-39 40 21,74
40-42 8 4,34
>43 4 2,17
Таблица 4. Распределение факторов бесплодия по исследуемым группам
Факторы бесплодия Контрольная группа Группа сравнения
всего группа без ВПЧ группа с ВПЧ
абс. % абс. % абс. % абс. %
НГЭ/аденомиоз 8 4,35 10 5,43 8 4,35 2 1,08
Эндокринное 10 5,43 38 20,65 26 14,13 12 6,52
Трубно-перитонеальное 16 8,70 48 26,08 30 16,30 18 9,78
Мужское 8 4,35 26 14,13 20 11,96 6 2,17
Идиопатическое 10 5,43 4 2,17 0 0 4 2,17
Смешанное/сочетанное (мужское +) 2 1,09 4 2,18 2 1,09 2 1,09
t, Р Проверка однородности невозможна из-за малочисленных групп
Примечание. НГЭ - наружный генитальный эндометриоз.
Таблица 5. Виды проводимых циклов ВРТ в группах
Виды циклов ВРТ Контрольная группа Группа сравнения Всего
всего группа без ВПЧ группа с ВПЧ
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Крио 7 3,8 16 8,7 12 6,5 4 2,2 23 12,5
ЭКО 23 12,5 55 29,9 41 22,3 14 7,6 78 42,4
ИКСИ 12 6,3 48 26,1 24 13,0 24 13,0 60 32,6
ИИСМ 12 6,3 11 6,0 11 6,0 0 0 23 12,5
р Проверка однородности невозможна из-за малочисленных групп
• Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, которые получали только консервативное этиотропное, симптоматическое, противовирусное лечение.
• Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, которым проводилась до,- пери- и послеоперационная консервативная и хирургическая деструкция ВПЧ-ассо-циированных и диспластических изменений на ШМ.
Распределение пациенток, получавших хирургическое
лечение, показано в табл. 2.
Производилось распределение по возрасту согласно рекомендациям Российской ассоциации репродукции человека: пациентки моложе 34 лет, пациентки 35-39 лет, пациентки 40-42 и 43 лет и старше. Наибольшую группу составили пациентки из группы 34 лет и моложе (табл. 3).
Трубно - перитонеальное бесплодие занимает лидирую -щую позицию в обеих группах; эндокринное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз/аденомиоз, мужской фактор, идиопатический фактор и смешанный или сочетанный фактор (сочетание мужского фактора бесплодия с каким-либо фактором бесплодия); табл. 4.
Виды проводимых протоколов: ЭКО, ИКСИ (циклы, в которых применялась комбинация ЭКО/ИКСИ относятся к ИКСИ), криопротокол, искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ); табл. 5.
В контрольной группе пациенток, здоровых в отношении патологии ШМ и влагалища, выполнено 54 протокола
ВРТ, в результате чего у них наступила беременность в 37 случаях (20% от общего числа протоколов).
В группе сравнения всего выполнено 130 циклов ВРТ, в результате чего беременность наступила у 50 женщин (27,17% от общего числа протоколов).
В подгруппе сравнения без ВПЧ - 86 циклов ВРТ, наступило беременностей 28 (14,22% от общего числа протоколов).
В подгруппе сравнения с ВПЧ выполнено 44 цикла ВРТ, наступило всего 22 беременности (11,95% от общего числа протоколов).
Несмотря на низкую специфичность и чувствительность кольпоскопического метода, его результаты имеют колоссальное значение для определения тактики ведения и контроля лечения.
Всего в группе сравнения выполнено 118 протоколов у пациенток с отклонениями от нормальной кольпоско-пии, среди них, согласно классификации Рио-де-Жанейро, 2011, пациенток с аномальными кольпоскопиче-скими картинами слабой выраженности (Ь81Ь) 58 (44,6%), с выраженным поражением - 10 (7,7%), с другими кольпоскопическими картинами (воспаление) - 44 (33,8%) и их сочетанием - 4 (3,07%), а также с эндометриозом - 2 (1,5%), всего в группе сравнения практически 80% (табл. 6).
В группе сравнения в целом в 50 случаях протокол завершился клинической маточной беременностью (38,4%). При этом 68 (52%) пациенток группы не проходили ника-
Таблица 6. Распределение выявленной патологии ШМ согласно классификации Рио-де-Жанейро, 2011
Кольпоскопия,варианты ВПЧ- ВПЧ+ Всего, группа сравнения (п=130)
Норма 6 6 12
Процент 6,82% 14,29% 21,11
1-я степень кольпоскопических изменений (слабовыражен-ные аномальные кольпоскопические картины) 42 16 58
Процент 47,73% 38,10% 44,6
2-я степень кольпоскопических изменений (выраженные аномальные кольпоскопические картины) 4 6 10
Процент 4,55% 14,29% 7,7
Другие кольпоскопические картины (воспаление) 32 12 44
Процент 36,36% 28,57% 33,8
1-я степень кольпоскопических изменений (слабовыражен-ные аномальные кольпоскопические картины) + другие кольпоскопические картины (воспаление) 2 2 4
Процент 2,27% 4,76% 7,03
Другие кольпоскопические картины (эндометриоз) 2 0 2
Процент 2,27% 0,00% 1,5
Всего(п) 86 44 130
Всего, % 67,69 32,31 100,00%
Таблица 7. Результат ВРТ в группе сравнения в целом
Не лечились перед протоколом ВРТ Консервативная санация перед протоколом ВРТ Консервативная санация +хирургическое лечение патологии ШМ перед протоколом ВРТ Консервативная санация + хирургическое лечение патологии ШМ перед протоколом ВРТ
радиоволновая экс-цизия/конизация лазерная вапоризация
Число пациенток (п) 68 (130) 28 (130) 34 (130) 24 (34) 10 (34)
52,3% 21,5 26,2% 70,6% 29,4%
Беременность после ВРТ (п) 4 (68) 24(28) 22 (34) 16 (24) 6 (10)
5,9% 85,7% 64,7% 66,7% 60%
Группа тех, кто не лечился, значимо отличается от других групп по результатам ВРТ, р=0,000001, две другие значимо не отличаются по результатам ВРТ Группы значимо не отличаются
Таблица 8. Результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-негативных пациенток
Не лечились перед протоколом ВРТ Консервативная санация перед протоколом ВРТ Консервативная санация + хирургическое лечение патологии ШМ перед протоколом ВРТ Консервативная санация + хирургическое лечение патологии ШМ перед протоколом ВРТ
радиоволновая экс-цизия/конизация лазерная вапоризация
Число пациенток (п) 50 (86) 12 (86) 24 (86) 18(24) 6 (24)
58,1% 14,0% 27,9% 66,7% 33,3%
(+) результат ВРТ (п) 2 (50) 8 (12) 16 (24) 12 (18) 4 (6)
4,0% 66,7% 66,7% 66,7% 66,7%
Группа тех, кто не лечился, значимо отличается от других групп по результатам ВРТ, р=0,000001, две другие значимо не отличаются по результатам ВРТ
кого лечения перед ним, и только 4 из них забеременели; табл. 7 (В этой группе пациенток были исключены ИППП.)
62 (47,7%) пациенткам проводилось консервативное или консервативное и хирургическое лечение, при этом в 46 случаях наступила маточная беременность после протокола ВРТ.
В табл. 8 показан результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-негативных (всего 86) пациенток, из них успешных ВРТ - 26 (30,2%).
В группе сравнения А в 26 (30,2%) случаях наступила маточная беременность. При этом 34 пациенткам перед протоколом проводилось этиотропное антибактериальное, симптоматическое, местное и системное лечение; части из них (24 пациенткам) помимо консервативной санации проводилась деструкция ШМ методами радиоволновой эксцизии/конизации или лазерной вапоризации ШМ.
Из всех 34 пролеченных пациенток перед протоколом ВРТ у 24 наступила маточная беременность с первой попытки; 50 пациенток из группы сравнения А перед протоколом ВРТ не получали никакого лечения, при этом только у двух из них наступила беременность. В табл. 9 показан результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-позитивных (всего 44) из них успешных ВРТ -24 (54,5%).
В группе сравнения В в результате протоколов ВРТ наступило 24 (54,5%) беременности. При этом 16 беременностей наступило у пациенток, которым проводился курс консервативного, в том числе противовирусного лечения.
16 пациенток с различными типами ВПЧ, клиническими и субклиническими формами этой инфекции не получали ни консервативное противовирусное, ни хирургическое лечение, при этом только у 2 пациенток наступила ВРТ-бе-ременность.
Таблица 9. Результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-позитивных пациенток
Не лечились перед протоколом ВРТ Консервативная санация перед протоколом ВРТ Консервативная санация + хирургическое лечение патологии ШМ перед протоколом ВРТ Консервативная санация + хирургическое лечение патологии ШМ перед протоколом ВРТ
радиоволновая экс-цизия/конизация лазерная вапоризация
Число пациенток (п) 18 (44) 16 (44) 10 (44) 6 (10) 4 (10)
40,9% 36,4% 22,7% 60% 40%
(+) результат ВРТ (п) 2 (18) 16 (16) 6 (10) 4 (6) 2 (4)
11,11 100% 60% 66,7% 50%
Все три группы значимо отличаются между собой по результатам ВРТ, р=0,000001 Группы не отличаются
Таблица 10. Эффективность ВРТ в группе сравнения в зависимости от возраста
Возраст пациенток, лет Группа сравнения (п) Лечение Эффективность ВРТ Эффективность ВРТ у непроле-ченных Эффективность ВРТ у пролеченных
не было было
абс. % 0 1 0 1 1 1
Всего 130 70,7 68 62 80 50 4 из 68 46 из 62
52,3% 47,7% 61,5% 38,5% 5,9% 74,1%
<34 96 73,9 42 54 50 46 2 44 из 54
43,8% 56,2% 62,5% 92% 2,9% 71%
35-39 26 20,0 20 6 22 4 2 2 из 6
77% 23% 27,2% 8,0% 2,9% 33,3%
40-42 8 6,15 6 2 8 0 0 0
75% 25% 100%
>43 0 0 0 0 0 0 0 0
р=0,00232, есть зависимость результата от возраста р=0,00195, есть зависимость результата от возраста
Таблица 11. Эффективность ВРТ в зависимости от вида протокола в группе сравнения
Протокол ВРТ Группа сравнения Лечение заболеваний ШМ Эффективность ВРТ Эффективность ВРТ у непролеченных Эффективность ВРТ у пролеченных
абс. % абс. % от 62 абс. % от 50 абс. % абс. %
Крио 16 12,30769 6 9,67742 6 12,0 0 0 6 100
ЭКО 55 42,30769 14 22,58065 14 28,00 2 14,3 12 85,7
ИКСИ 48 36,92308 36 58,06452 24 48,0 2 8,3 22 91,7
ИИСМ 11 8,46154 6 9,67742 6 12,0 0 0 6 100
Примечание. Данные таблицы свидетельствуют об отсутствии статистической разницы от вида протокола и от того, проводилось ли лечение патологии ШМ.
Примечательно, что эти 2 пациентки, инфицированные ВПЧ (16 и 18-й тип), имели латентную форму поражения, т.е. не имели ВПЧ-ассоциированных изменений на ШМ, что подтверждено кольпоскопически и цитологически. У этих пациенток наступила ВРТ-беременность без предварительного лечения ВПЧ, что, возможно, подтверждает тезис о необходимости дифференцированного подхода в таких случаях [5, 6].
10 пациенткам проводилась радиоволновая/лазерная деструкция ШМ, у 6 -наступила ВРТ-беременность. При этом эффективность протоколов ВРТ не зависит от того, какой вид хирургической деструкции проводился.
В этой связи целесообразно провести сравнительный анализ эффективности ВРТ у пациенток групп сравнения не только в зависимости от наличия или отсутствия патологии ШМ, но и с учетом их возраста (табл. 10), проводимого цикла ВРТ (табл. 11), фактора бесплодия (табл. 12).
Таким образом, понятно, что в возрастной группе 3539 лет эффективность ВРТ низкая, а в старшей возрастной группе эффективность ВРТ в нашем исследовании нулевая. Возраст - это первый значимый фактор эффективности
ВРТ в целом, что подтверждается ежегодными реестрами Российской ассоциации репродукции человека.
Обсуждение
Полученные в исследовании данные показывают, что пациенток с инфекционно-воспалительными и диспласти-ческими заболеваниями ШМ, включая ВПЧ-инфекцию, в нашем наблюдении в 2 раза больше, чем интактных в отношении патологии ШМ женщин, что соответствует распространенности данного явления в целом.
При этом в группе сравнения у таких женщин результативность программ ВРТ достоверно в 2 раза ниже (р<0,05, по критерию х2).
Очевидно и то, что результат ВРТ в группе сравнения пациенток с патологией ШМ связан с проводимым лечением выявленных изменений консервативными и/или хирургическими методами. За исключением группы женщин старшего возраста.
Так, в группе сравнения практически одинаковое число пролеченных пациенток и у них же - наступивших маточных беременностей. Таким образом, то, что в проведенном дискриминантном анализе группа по наличию или отсут-
Таблица 12. Эффективность ВРТ в группе сравнения у пациенток с различными факторами бесплодия
Фактор бесплодия Группа сравнения (n) Лечение заболеваний ШМ Эффективность ВРТ Эффективность ВРТ у непролеченных Эффективность ВРТ у пролеченных
абс. % от 130 абс. % от 62 абс. % от 50 абс. % от эффективной группы по фактору абс. % от эффективной группы по фактору
НГЭ/аденомиоз 10 7,7 2 3,2 2 4,0 0 0 2 100
Эндокринный 38 29,2 26 41,9 20 40,0 2 10 18 90
Трубный 48 36,9 18 29,0 18 36,0 2 11,1 16 89,9
Мужской 26 20,0 14 22,6 10 20,0 0 0 10 100
Идиопатический 4 3,1 2 3,2 0 0 0 0
Смешанный 4 3,1 2 3,2 0 0 0 0
ствию лечения стала вторым по значимости фактором, влияющим в данной выборке на результат ВРТ, и привело к расслоению выборки, позволяет утверждать, что наличие/отсутствие лечения инфекционно-воспалительных и диспластических заболеваний ШМ значимо влияет на результат ВРТ.
Однако метод проводимого лечения - консервативное или хирургическое, а также вид хирургической деструкции равнозначен по влиянию на результат ВРТ.
Проведенное исследование показало, что рациональная терапия инфекционно-воспалительных и диспластиче-ских заболеваний ШМ у пациенток с бесплодием существенно повышает у них эффективность ВРТ.
Выводы
Состояние ШМ вне и во время беременности, а также ее нормальное функционирование во время родовой схватки являются одним из маркеров репродуктивной состоятельности женщины. Вот почему оптимизация обследования и лечения пациенток с инфекционно-воспалительны-ми заболеваниями ШМ, а также их выявление приобретают немаловажное значение и, возможно, являются резервом снижения репродуктивных потерь при проведении ВРТ.
Литература/References
1. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы (клинические лекции). Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2005. / Zabolevaniia sheiki matki, vlagalishcha, vul'vy (klinicheskie lektsii). Pod red. prof. V.N.Prilepskoi M.: MEDpress-inform, 2005. [in Russian]
2. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Папилломавирусная инфекция и бактериальный вагиноз: есть ли взаимосвязь? Гинекология. 2014; 16 (4): 4-3. / Prileps-kaia V.N., Nazarova N.M. Papillomavirusnaia infektsiia i bakterial'nyi vaginoz: est' li vzaimosviaz'? Gynecology. 2014; 16 (4): 4-3. [in Russian]
3. Роговская С.И., Липова. Е.В. Кольпоскопия в диагностике заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы. В кн.: Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей. М.: StatusPresens, 2014. / Rogovskaia S.I., Lipova. E.V. Kol'poskopiia v diagnostike zabolevanii sheiki matki, vlagalishcha, vul'vy. V kn.: Sheika matki, vlagalishche, vul'va. Rukovodstvo dlia praktikuiushchikh vrachei. M.: StatusPresens, 2014. [in Russian]
4. Vesna I Kesic. Европейские стандарты ведения женщин с цервикальной интра-эпителиальной неоплазией. В кн.: Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей. Под ред. С.И.Роговской, Е.В.Липовой. М.: StatusPresens, 2014. / Vesna I Kesic. Evropeiskie standarty vedeniia zhenshchin s tservikal'noi intraepitelial'noi neoplaziei. V kn.: Sheika matki, vlagalishche, vul'va. Rukovodstvo dlia praktikuiushchikh vrachei. Pod red. S.I.Rogovskoi, E.V.Lipovoi. M.: StatusPresens, 2014. [in Russian]
5. Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В. и др. ВПЧ-ассоциированный церви-цит в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной
агрессиии. Вестник РУДН. 2012; 5: 204-11. / Kachalina T.S., Shakhova N.M., Kacha-lina O.V. i dr. VPCh-assotsiirovannyi tservitsit v reproduktivnom vozraste. Puti sniz-heniia diagnosticheskoi i lechebnoi agressiii. Vestnik RUDN. 2012; 5: 204-11. [in Russian]
6. Качалина О.В., Андосова ЛД, Елисеева Д Д и др. Современные подходы к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Уральский мед. журн. Гинекология 2013; 4 (109): 41-5. / Kachalina O.V., Andosova L.D., Eliseeva D.D. i dr. Sovremennye pod-khody k diagnostike i lecheniiu VPCh-assotsiirovannykh zabolevanii sheiki matki u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta. Ural'skii med. zhurn. Ginekologiia 2013; 4 (109): 41-5. [in Russian]
7. Роговская С.И. Микробиоценоз влагалища и цервикальная патология. Consilium Medicum. 2014; 16 (6): 51-5. / Rogovskaia S.I. Mikrobiotsenoz vlagalishcha i tservi-kal'naia patologiia. Consilium Medicum. 2014; 16 (6): 51-5. [in Russian]
8. Зароченцева Н.В. Беременность: трудности шейки матки. StatusPresens. 2014; 6 (18): 46-7. / Zarochentseva N.V. Beremennost': trudnosti sheiki matki. StatusPresens. 2014; 6 (18): 46-7. [in Russian]
9. Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. Бесплодный брак: современные подходы к диагностике и лечению. Руководство. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010. / Sukhikh G.T., Nazaren-ko T.A. Besplodnyi brak: sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniiu. Rukovod-stvo. M.: GOETAR-Media, 2010. [in Russian]
10. Поликлиническая гинекология (клинические лекции). Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. / Poliklinicheskaia ginekologiia (klinicheskie lektsii). Pod red. prof. V.N.Prilepskoi. M.: MEDpress-inform, 2008. [in Russian]
11. Патология шейки матки и генитальные инфекции. Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. / Patologiia sheiki matki i genital'nye infektsii. Pod red. prof. V.N.Prilepskoi. M.: MEDpress-inform, 2008. [in Russian]
12. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. М.: Бином, 2011. / Damirov M.M. Radiovolnovye, kriogennye i lazernye tekhnologii v diagnostike i lechenii v ginekologii. M.: Binom,
2011. [in Russian]
13. Иванова Л.В. и др. Использование сочетанных лазерных технологий при лечении доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы: учебное пособие для слушателей факультетов последипломного и дополнительного образования. СПб: Спецкнига, 2012. / Ivanova L.V. i dr. Ispol'zova-nie sochetannykh lazernykh tekhnologii pri lechenii dobrokachestvennykh i predra-kovykh zabolevanii sheiki matki, vlagalishcha i vul'vy: uchebnoe posobie dlia slusha-telei fakul'tetov poslediplomnogo i dopolnitel'nogo obrazovaniia. SPb: Spetskniga,
2012. [in Russian]
14. King CC, Jemieson DJ, Wiener J et al. Bacterial vaginosis and the natural history of human papillomavirus. Infect Dis Obstet Gynecol 2007; 110 (1): 87-95.
15. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Оптимизация лечения хронических цервици-тов с помощью изопринозина. Гинекология. 2006; 8 (1): 4-7. / Rogovskaia S.I., Prilepskaia V.N. Optimizatsiia lecheniia khronicheskikh tservitsitov s pomoshch'iu izoprinozina. Gynecology. 2006; 8 (1): 4-7. [in Russian]
16. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк ГА. Предрак шейки матки. М., 2001; с. 69-72. / Minkina G.N., Manukhin I.B., Frank G.A. Predrak sheiki matki. M., 2001; s. 69-72 [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Татарова Нина Александровна - проф. каф. акушерства и гинекологии им. С.Н.Давыдова ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова. E-mail: tatarova@yandex.ru Пустынная Екатерина Александровна - аспирант каф. акушерства и гинекологии им. С. Н.Давыдова ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Жигалова Елена Владимировна - глав. врач ООО «Ай-Клиник СЗ»
