CC BY
95
АЛЬМАНАХ
II. ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.146.001.6-073.756.8-07
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПТИМИЗАЦИИ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ С ПОМОШЬЮ КОНТРОЛЯ СТЕПЕНИ СЖАТИЯ ИССЛЕДУЕМОЙ ТКАНИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ
О.В. Качалина, A.A. Елисеева, И.А. Кузнецова, М.С. Зиновьева, К.Э. Юнусова, A.B. Першин, С.В. Пак, Т.С. Качалина,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Качалина Ольга Владимировна - e-mail: yander24@bk.ru
В статье указана возможность повышения диагностической ценности оптической когерентной томографии в диагностике патологии шейки матки с помощью контроля степени прижатия зонда к сканируемой ткани. Впервые описана и экспериментально оценена методика применения измерителя прижима для выполнения ОКТ-ассоциированной компрессии на примере различных преинвазивных цервикальных состояний. Применение данного исследования может повысить качество диагностики патологии шейки матки и снизить число необоснованных биопсий.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография, рак шейки матки, ЦИН, папилломавирусная инфекция шейки матки.
The article contains the possibility of increasing the diagnostic value of optical coherence tomography in the diagnosis of cervical pathology by controlling the degree of pressing the probe to the tissue being scanned. First described and experimentally evaluated the use of the meter clamp technique for performing OCT-associated compression through various preinvasive cervical conditions. Application of this research can improve the quality of diagnosis of cervical pathology and reducing the number of unwarranted biopsies.
Key words: optical coherence tomography, cervical cancer, cervical intraepithelial neoplasia, HPV infection of the cervix.
Введение
Заболевания шейки матки являются одной из наиболее частых патологических состояний гениталий, встречающихся у 10-15% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Рак шейки матки (РШМ) остается одной из актуальных проблем современного здравоохранения [3, 4]. Вопреки хорошей визуализации поражений, доступности методов диагностики и наличию интенсивных скрининговых программ злокачественная патология шейки матки продолжает занимать второе место в структуре гинекологической заболеваемости и смертности развитых стран. По данным EUROGIN каждый год диагностируется 500 000 новых случаев и 230 000 смертей от РШМ [5-9]. В последнее десятилетие сложились тревожные тенденции в эпидемиологии РШМ: рост заболеваемости (с 15,1 до 17,3 на 100 тысяч населения в РФ), особенно в группе женщин до 40 лет (на 64,2%), увеличение запущенных стадий заболевания [5, 10-12]. Приведенные данные убедительно обосновывают рост онкологической настороженности среди врачей. Однако эффективность традиционного диагностического протокола в выявлении неопластических состояний шейки матки оставляет желать лучшего.
Возможности стандартной цервикальной диагностики ограничены ложно-положительными (от 4 до 33%) и ложно-отрицательными результатами (от 5 до 62%) [13, 14]. Около 30% случаев инвазивного РШМ являются скринин-говыми ошибками [15], 52% цитогистологических расхож-
дений вызваны ошибками при взятии биопсии под контролем кольпоскопии (КС), 62,1% пациенток с окончательным диагнозом цервикальной интраэпителиальной нео-плазии (ЦИН) III степени не имели этого диагноза в прицельном биоптате шейки матки [16, 17]. Для компенсации указанных недостатков и повышения качества диагностики врачи вынуждены прибегать к инвазивным хирургическим методам диагностики: широкие эксцизионные процедуры, мультифокусные рандомные биопсии [2, 16].
Таким образом, в настоящее время существует необходимость разработки нового диагностического алгоритма патологии шейки матки с включением в него дополнительных методик, из которых оптические являются перспективными и изученными на современном научном этапе. Данные литературы свидетельствуют о потенциальной клинической эффективности оптической когерентной томографии [7, 18, 19].
Во время нашей исследовательской работы с оптической когерентной томографией (ОКТ) мы впервые отметили, что оптическая картина шейки матки нестабильна и может в той или иной степени изменяться в ходе сканирования одной точки во время одного непрерывного исследования.
Позднее мы зарегистрировали взаимосвязь между силой прижатия минизонда к ткани экзоцервикса и динамикой оптических свойств получаемых томограмм. Под динамическими оптическими свойствами мы понимали вариабельность одной или нескольких универсальных
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
оптических характеристик во время одного исследования. Подобная изменчивость крайне затрудняла интерпретацию ОКТ-образов.
Таким образом, для повышения информативности исследования мы сочли необходимым контролировать сжатие исследуемой ткани.
Цель исследования: экспериментальная оценка ОКТ-ассоциированной компрессии при различных преинва-зивных состояниях цервикального эпителия.
Материал и методы
Экспериментальное in vivo исследование проводилось с добровольным (в соответствии с декларацией Всемирной медицинской ассоциации в Хельсинки) участием 60 женщин с различными состояниями эпителия шейки матки, которым были проведены общеклиническое и гинекологическое исследования до проведения в эксперимента.
Дизайн исследования каждой пациентки включал в себя:
1. Расширенную кольпоскопию.
2. Экспериментальную часть: скоростное ОКТ-кольпоскопическое исследование с применением различных степеней сжатия исследуемой ткани.
3. Прицельную биопсию просканированного с помощью ОКТ участка шейки матки.
4. Томо-морфологическое сопоставление и выявление оптимальной степени ОКТ-ассоциированной компрессии.
Кольпоскопическое исследование производилось с использованием видеокольпоскопа «SCANER МК-200».
ОКТ-кольпоскопическое исследование выполнялось всем пациенткам с использованием «скоростной» модификации оптического когерентного томографа «ОКТ-1300У» (ИПФ РАН, ООО «Биомедтех», Н. Новгород, Россия). Серийный номер прибора 325.13.09.031 (рис. 1).
го когерентного томографа с получением изображения в режиме видеокадра позволял изучать информацию не только о морфологических, но и физиологических особенностях объекта. Принцип работы прибора основан на методах оптической когерентной томографии.
Технические параметры:
- зондирующее низкокогерентное излучение имеет центральную длину волны в районе 1,3 мкм;
- излучаемая мощность не более 8,85 мВт;
- пространственное разрешение по глубине - 15 мкм, латеральное - 20 мкм;
- скорость получения ОКТ-изображений ~ 8-10 кадров в секунду;
- глубина зондирования - до 1,4 мм;
- тип изображения: последовательность B-сканов с желто-коричневой палитрой, объединенных в фильм;
- зондирующее излучение подводится к тканям и принимается обратно через эндоскопический сменный зонд с микросканером, внешний диаметр которого составляет 2,4 мм.
Для управления томографом и записи изображений в нашем исследовании использовался ноутбук. Получаемое при сканировании с помощью зонда двухмерное ОКТ-изображение в режиме видеокадра (оптическая томограмма или ОКТ-картина) визуализировалось на экране монитора и записывалось в память компьютера для хранения и последующей обработки.
Для количественного изучения адекватной силы прижима зонда, научными сотрудниками Института прикладной физики РАН совместно с авторами был смоделирован и изобретен специальный динамометр (рис. 2) - измеритель прижима IPG 3.1 (патент РФ на изобретение RU № 2314034 «Устройство получения контрастных ОКТ-изображений»).
Динамометр IPG 3.1, имеющий внешнее сходство с шариковой ручкой, выполнен в виде полой металлической трубки длиной 20 см и внутренним диаметром 2,8 мм, соответствующим наружному диаметру минизонда.
Устройство состоит из 2 основных металлических частей (короткой наружной гильзы и вставленной в нее внутренней длинной трубки), градуированной пружины, соединяющей их, переднего и заднего наконечников и обжимного резинового кольца для фиксации оптического зонда (рис. 2).
РИС. 1.
Оптический когерентный томограф «ОКТ-1300У» в «скоростной» модификации.
Впервые использованный в клинических исследованиях на примере шейки матки «скоростной» вариант оптическо-
РИС. 2.
Схематическое изображение измерителя прижима IPG 3.1.
АЛЬМАНАХ
Если передний конец прибора приставить перпендикулярно к какой-либо поверхности (биоткани), то внутренняя трубка, приобретя точку фиксации, станет неподвижной, а гильза за счет градуированной пружины будет способна к перемещению в направлении к этой точке.
Канал внутренней трубки (канал динамометра) предназначен для вставления в него, подобно стержню в шариковую ручку, гибкого волоконно-оптического зонда, который фиксируется к трубке резиновым кольцом и наконечниками. Таким образом, измеритель прижима выполнял также функцию холдера для гибкого волоконного зонда.
Основной принцип работы данного устройства сводится к передаче силы, необходимой для перемещения гильзы, через пружину, внутреннюю трубку и зонд к исследуемой ткани.
Таким образом, сила, применяемая для перемещения гильзы, оказывается равной силе прижима зонда к исследуемой ткани.
Для удобства врача, совершающего исследование, на поверхности трубки нанесена измерительная шкала в 6 делений, которая становится доступна обзору только при перемещении гильзы и соответствует шести степеням компрессии ткани. Таблица 1 показывает соответствие силы прижима измерительной шкале.
ТАБЛИЦА 1.
Таблица соответствия силы прижима измерительной шкале
Описанный прибор позволяет оценить ОКТ-ассоциированную компрессию любой биоткани.
Оригинальная конструкция измерителя прижима IPG 3.1 позволяет проводить его стерилизацию вместе с оптическим зондом согласно протоколу для эндоскопического оборудования.
Биопсия шейки матки производилась методом радиоволновой хирургии с помощью аппарата «Сургитрон». Гарантом ее прицельности являлось наличие следа от прижатия оптического зонда после ОКТ-сканирования. Морфологическое исследование выполнялось патологоанатомами прозектория ОКБ им. Н.А. Семашко и сотрудниками кафедры патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии.
Идентификация томограмм осуществлялась путем их сопоставления с цифровыми изображениями гистологических препаратов с увеличением, соответствующим размеру томограммы (1,8 мм).
Экспериментальная часть исследования состояла из 5 последовательных действий:
1. подведение торцевого окна зонда, помещенного в измеритель прижима, к наиболее подозрительному по данным кольпоскопии участку слизистой шейки матки;
2. осуществление ОКТ-ассоциированной компрессии ткани шейки матки путем изменения прижима зонда за счет перемещения гильзы за резиновые кольца в направлении к сканируемой точке под кольпоскопическим контролем при условии неподвижности оптического зонда относительно сканируемой поверхности:
а. ОКТ-сканирование и запись томограмм с «нулевой компрессией», то есть приставление зонда к ткани без передвижения гильзы,
б. ОКТ-сканирование и запись томограмм при перемещении гильзы до отметки 1, что соответствует «компрессии 1» (0,14 Н/мм2),
в. ОКТ-сканирование и запись томограмм при перемещении гильзы до отметки 2, что соответствует «компрессии 2» (0,22 Н/мм2),
г. ОКТ-сканирование и запись томограмм при перемещении гильзы до отметки 3, что соответствует «компрессии 3» (0,31 Н/мм2),
д. применение большей компрессии на примере шейки матки не осуществлялось из-за возможного риска повреждения ткани.
Таким образом, на каждую исследуемую точку в базе данных автоматически сохранялось по 4 видеоряда томограмм с комментариями о сканируемом участке и степени его компрессии.
Вся процедура данного экспериментального исследования добавляла к кольпоскопии в среднем 5-10 минут.
Согласно дизайну исследования, из точки ОКТ-сканирования выполнялась прицельная биопсия шейки матки.
Для простоты проведения томо-морфологического сопоставления каждый видеоряд томограмм разбивался на кадры с помощью программы Free Video to JPG Converter v. 5.0.21 build 1212. Наиболее четкий кадр сравнивался с цифровым изображением гистологического препарата биоптата.
Результаты и их обсуждение
На основании ретроспективного анализа данных гистологических заключений все пациентки были распределены на 3 группы, сопоставимые (p>0,05) по возрасту, гинекологическому анамнезу, факторам риска цервикальной патологии (таблица 2). ТАБЛИЦА 2.
Структура состояний экзоцервикса среди участниц эксперимента по оценке оптимальной степени ОКТ-ассоциированной компрессии
Неизмененная шейка матки Доброкачественные ВПЧ-ассоциированные состояния Злокачественные преинвазивные неоплазии (ЦИН II-III)
10 ПВИ шейки матки ЦИН I 10
20 20
ТАБЛИЦА 3.
Результаты распознавания ОКТ-изображений до компрессии ткани зондом
я
ка
Номер набора для эксперимента z о с с о Чувствительность, % Специфичность^ Диагностиче< точность, % % ошибок Каппа
1. 630 338 112 152 28 80 69 71 28,6 0,68
Измерительная шкала Сила прижима (гр.) Сила прижима (Н) Давление (Н/мм2) для диаметра щупа 2.7 мм
0 30 0.29 0.05
1 80 0.78 0.14
2 130 1.27 0.22
3 180 1.76 0.31
4 230 2.25 0.39
5 280 2.74 0.48
6 330 3.23 0.56
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 4.
Результаты распознавания ОКТ-изображений после компрессии ткани зондом
Номер набора для эксперимента JÛ « S o^ CÛ ... Б É ca и :г s д -frs? i « о ос га SC о ^ Л У S Б £ О Z F о « Ï SC О ЧО s 3 о га с с
z s s Ä о 3" I с о U X ^ га
2. 630 418 114 72 26 81,4 85,3 84,4 15,56 0,68
Исследование по оценке оптимальной степени ОКТ-ассоциированной компрессии нормального эпителия шейки матки проводилось на основе анализа томограмм с неизмененного эпителия 10 женщин, которым в ближайшее время планировалось хирургическое лечение в объе-
ме экстирпации матки по поводу различной гинекологической патологии.
На рисунке 3 представлена серия томограмм, демонстрирующих оптические эффекты в зависимости от силы компрессии неизмененной ткани, и параллельных гистологических картин.
При сравнении гистологических картин с томограммами здоровой слизистой шейки матки до и после применения прижима зонда установлено (рис. 3), что:
- томограммы характеризуются незначительной динамичностью: усиление контрастности границы (базальная мембрана), возрастание сигнала нижнего слоя и смещение элементов в нем (соединительно-тканные волокна стромы), что нагляднее определяется при второй степени компрессии, но не добавляет информативности исследованию;
- оптические изображения сохраняют доброкачественный, структурный, слоистый характер (глубина от полукадра и больше, уровень сигнала стромы выше, чем эпителия);
- третья степень компрессии нередко приводила к соскальзыванию щупа с поверхности шейки матки и возникновению артефактов.
Таким образом, на основании результатов исследования неизмененной слизистой оболочки шейки матки с применением ОКТ-ассоциированной компрессии можно заключить:
1. Скоростная модификация ОКТ здоровой слизистой шейки матки не сопровождается трудностями в интерпретации полученных данных, так как фиксирует доброкачественную двуслойную томограмму при незначительной изменчивости оптических характеристик, связанной с применением компрессии.
2. Здоровая слизистая оболочка шейки матки при любой из применяемых степеней сжатия сохраняет узнаваемый доброкачественный двуслойный оптический образ, соответствующий гистологической картине.
В группу доброкачественных ВПЧ-ассоциированных состояний эпителия шейки матки были включены 5 женщин с клинической формой ПВИ (экзофитные кондиломы), 15 — с субклинической (плоская кондилома, малые формы, кондиломатозный цервицит) и 20 — с ЦИН I.
Мы установили, что при экзофитной кондиломе возможны 2 вида оптической визуализации - бесструктурный корригируемый и структурный корригируемый (рис. 4).
При сравнении оптических образов и гистологических картин, вне зависимости от вида визуализации экзофит-ных кондилом шейки матки до прижима, установлено (рис. 4):
- по мере увеличения силы прижатия зонда оптические изображения меняются, то есть являются динамическими;
- при степени компрессии 2 выявлено наибольшее соответствие гистологической и оптической картин, которые характеризуются наличием двух горизонтальных слоев с контрастной границей между ними и проявлением в нижнем оптической слое впервые описанного признака вертикальных древовидных оптических включений, которые морфологически относятся к типичной структуре сосудов кондиломы;
- третья степень компрессии не вносит весомых данных для интерпретации томограмм, но сопровождается техническими трудностями ввиду соскальзывания щупа.
АЛЬМАНАХ
Бесструктурный корригируемый вид
Структурный корригируемый вид
Плоская кондилома Малые формы
Кондиломатозный цервицит
а) нулевая компрессия
в) степень компрессии 2
д) гистологическая картина РИС. 4.
Влияние силы компрессии на оптические изображения слизистой шейки матки при клинической форме ПВИ - экзофитной кондиломе.
б) степень компрессии 1
г) степень компрессии 3
д) гистологическая картина РИС. 5.
Влияние силы компрессии на оптические изображения слизистой шейки матки при различных субклинических формах ПВИ.
Также при сравнении оптических образов различных субклинических форм ПВИ шейки матки до и после применения прижима с данными морфологического исследования нами установлено (рис. 5):
- по мере увеличения силы прижатия зонда оптические изображения теряют бесструктурную визуализацию, то есть относятся к динамическим бесструктурным корригируемым;
- при степени компрессии 2 структурность изображений становится адекватно очевидной и максимально соответствует гистологической картине:
а) при плоской кондиломе верхний оптический слой утолщен, имеет повышенный уровень сигнала, граница между слоями визуализируется слабо;
б) при малых формах, которые чаще проявляются при наличии метапластического эпителия, появляются оптические включения, характерные для эпидермизирующихся желез зоны метаплазии;
в) при кондиломатозном цервиците, наглядны два горизонтальных слоя с повышенным уровнем оптического сигнала, причем сигнал от стромы больше, с контрастной границей между ними, и наличием признаков отека и повышенной васкуляризации;
- третья степень компрессии не вносит весомых данных для интерпретации томограмм, но сопровождается техническими трудностями ввиду соскальзывания щупа.
На рисунке 6 отображено влияние сжатия ткани шейки матки на оптические изображения при цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени.
ЦИНI на фоне хронического ЦИНI на фоне лейкоплакии цервицита
№
г 1 'А ^ 1
а) нулевая компрессия
б) степень компрессии 1
в) степень компрессии 2
г) степень компрессии 3
д) гистологическая картина РИС. 6.
Влияние силы компрессии на оптические изображения слизистой шейки матки при ЦИН I.
Некорригируемый Некорригируемый
структурный вид бесструктурный вид
а) нулевая компрессия
б) степень компрессии 1
в) степень компрессии 2
г) степень компрессии 3
д) гистологическая картина РИС. 7.
Влияние силы компрессии на оптические изображения слизистой шейки матки при ЦИН П-Ш.
При исследовании компрессионных свойств ткани шейки матки при ЦИН I на основе сравнения томограмм с гистологическими картинами выявлено:
- по мере изменения силы прижима оптические свойства изменяются, то есть томограммы являются динамическими;
- томограммы, полученные при 2-й степени компрессии, наиболее сопоставимы с гистологической картиной вслед-
ствие улучшения оптической визуализации того состояния, на фоне которого развилась легкая клеточная атипия:
а) увеличиваются уровень и глубина сигнала томограммы в целом;
б) при ЦИН I на фоне хронического цервицита более четко контрастируются включения в нижнем оптическом слое, соответствующие полнокровным сосудам стромы и разросшимся соединительнотканным волокнам;
в) при ЦИН I на фоне ороговения эпителия усиливается уровень сигнала верхнего оптического слоя с кератотиче-скими наложениями, граница между слоями становится
АЛЬМАНАХ
более четкой, неровной, с низким уровнем сигнала; - визуализация при третьей степени компрессии аналогична таковой при второй.
Таким образом, на основании результатов исследования доброкачественных ВПЧ-ассоциированных состояний шейки матки с применением ОКТ-ассоциированной компрессии можно заключить:
1) применение ОКТ-ассоциированной компрессии при доброкачественных ВПЧ-ассоциированных состояниях шейки матки приводит к усилению структуризации оптического образа и констатирует динамический характер томограмм;
2) оптимальной для интерпретации томограмм является степень компрессии 2.
Проведение экспериментального исследования у 10 пациенток с гистологическим заключением ЦИН II и ЦИН III позволило нам заключить, что применение компрессии ткани злокачественной преинвазивной неоплазии в рамках скоростной ОКТ не приводит к изменению оптических картин, что позволяет дополнить список злокачественных характеристик некорригируемым видом томограмм (рис. 7).
Структурный злокачественный вариант визуализации при ЦИН II-III является нединамическим и сохраняет до и после применения ОКТ-ассоциированной компрессии:
- структурное двуслойное изображение,
- более интенсивный сигнал верхнего слоя в сравнении с сигналом нижнего слоя,
- низкоинтенсивную сплошную, либо прерывистую границу между слоями,
- низкую глубину проникновения неравномерно угасающего оптического сигнала.
Бесструктурный злокачественный вариант визуализации ЦИН II-III также нединамический и сохраняет до и после применения компрессии:
- бесструктурное высокоинтенсивное изображение,
- низкую глубину проникновения неравномерно угасающего оптического сигнала (до 1/3-1/4 кадра).
Таким образом, на основании результатов исследования злокачественных преинвазивных неоплазий шейки матки с применением ОКТ-ассоциированной компрессии можно заключить, что для ЦИН II-III характерны два злокачественных вида визуализации: некорригируемый структурный и некорригируемый бесструктурный.
Анализ результатов проведенного эксперимента позволил нам сделать вывод, что оптимальной степенью компрессии ткани является вторая.
Мы показали, что давление зонда, равное 0,22 Н/мм2, приводит либо к улучшению, либо констатирует стабильность визуализации без появления артефактов и травмати-зации исследуемой ткани.
Для оценки диагностической эффективности контроля компрессии ткани во время ОКТ на примере патологии шейки матки был проведен «слепой» тест. Среди 14 участников теста было 11 врачей различных специальностей, 2 физика и 1 биолог.
Перед началом тестирования респондентам предлагались наборы обучающих томографических изображений шейки матки с доброкачественными и злокачественными ВПЧ-ассоциированными состояниями. Для большего эффекта обучения в эти наборы вошли наиболее типичные ОКТ-изображения.
Тестовая часть состояла из двух комплектов томограмм, полученных у 45 пациенток с гистологически подтвержденной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в рамках ПВИ - ЦИН III. На основании их томоморфологического соответствия 35 томограмм были отнесены к доброкачественным, 10 - к злокачественным.
В первый комплект вошли оптические образы из 45 фоторядов, полученных путем нарезки видеокадровых томограмм без учета компрессии ткани, во второй комплект -с учетом прижима.
При просмотре 1-го, а затем 2-го комплекта перед респондентами была поставлена задача дихотоничного теста, то есть отнесения каждого из предложенных ОКТ-изображений к доброкачественному или злокачественному типу. Никакой другой информации о характере патологического процесса и пациентке предоставлено не было.
Обработка материала проводилась биомедицинским статистиком, которому были переданы опросные листы респондентов и «ключ» теста.
Результаты распознавания ОКТ-изображений до и после компрессии ткани зондом представлены в таблицах 3 и 4.
Выводы
1. методику ОКТ шейки матки следует проводить под контролем силы компрессии ткани зондом;
2. давление зонда на ткань должно составлять 0,22 Н/м2, что соответствует второму делению на шкале измерителя прижима IPG 3.1;
3. применение прибора IPG 3.1 по предложенной методике ОКТ-ассоциированной компрессии повышает диагностическую точность метода с 71 до 84,4%, специфичность - с 69 до 85,3%, чувствительность - с 80 до 81,4% и снижает процент ошибок с 28,6 до 15,56% при хорошем индексе согласия специалистов каппа - 0,68.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лейкоплакия шейки матки, ассоциированная с ВПЧ-инфекцией /В.Н. Прилепская [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. -№4. - С.108-110.
Leykoplakiya sheiki matki, associirovannaja c VPCH-infectiei /V.N. Prilepskaya [I dr.] // Rossiiskii vestnic akushera-gynecologa - 2012. - №4. -S.108-110.
2. Полонская Н.Ю. Профилактичекие осмотры и цитологический скрининг шейки матки / Н.Ю.Полонская, И.В. Юрасова, О.В. Егорова. - М. : «Академия», 2008. - 56с.
Polonskaya NY Profilaktichekie osmotri I cytoligycheskii scrining sheiki matki/N.Yu.Polonskaya, IV Yurasova, OVEgorova. - M.: "Academiya", 2008 - 56s.
3. Роговская С.И., Липова Е.В. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей. М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2014.-832с.
Rogovskaya SI, Lipova EV Sheika matki, vlagalishe, vulva. Physiologiya, pathologiya, colposcopiya, estheticheskaya correctiya: rucjvodsyvo dlya practicuushih vrachei M.: Izdatelstvo jurnala StatusPraesens, 2014.-832s.
4. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение: дис. ... д-ра мед. наук (14.00.001 - акушерство и гинекология)/ С.И. Роговская ; - М. ; Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, 2003.- 279 с.
Rogovskaya SI Papillomavirusnaya infectiya nijnih otdelov genitalii: clinica, diagnostica, lechenie: Dis. ... Dr. med. nauk (14.00.001 — akusherstvo I gynecologiya)/SI Rogovskaya; - M.; nauchnii centr akusherstva, gynecologii i perinatologii, 2003.- 279 p.
5. Маршетта Ж., Декамп Ф. Кольпоскопия: Метод диагности- ки. Пер. с франц. Под общей ред. В.Н. Прилепской. М: МЕДпресс-информ 2009; 200.
Marshetta J, Descamps F. Colposcopiya: method diagnostici. Lane. Per c Frenc., Pod obshei red VN Prilepskoi. M: MEDpress-Inform, 2009; 200.
6.Борьба с основными болезнями в Европе - актуальные проблемы и пути их решения. Факты и цифры Европейского регионального бюро ВОЗ
Копенгаген [Электронный ресурс]. Z006. Режим доступа: http://www.euro. who.int/mediacentre
Borba s osnovnimi boleznjami v Evrope- aktualnie problemi I puti ih reshenija. Facti I cifriEvropeiskogo regionalnogo buro VOZ Copenhagen [electronii resourc]. 2006 Rejim dostupa: http://www.euro.who.int/ mediacentre
7.Кузнецова И.А. Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук «Клиническое значение оптической когерентной томографии в комплексном обследовании и ведении пациенток с заболеваниями шейки матки» http://vak2.ed.gov.ru/catalogue/details/123527, Z013, 38 с.
Kuznetsova IA Autoreferat disserltacii na soiskanie uchenoi stepeni Doctora Medicinskih nauk "Clinicheskoe znachenie opticheskoi coherentnoi tomographii v complexnom obsledovann I vedenii patientok s pathologiei sheiki matki» http://vak2.ed.gov.ru/catalogue/details/123527,2013,38 p.
8.Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. M.: Геотар-медиа, Z011. С. Z40-Z4Z.
Rogovskaya SI Practicheskaja colposcopyia. M.: Geotar Media, 2011.
S. 240-242.
9.Bronzino J.D. The Biomedical Engineering Handbook / J. D.Bronzino. - CRC Press, IEEE Press. - Z000. - Vol. 1. - P. 30б-308.
Ю^ерабишвили B.M., Лолианци Э.И. Субботина О.Ю. Рак шейки матки: заболеваемость, смертность (популяционные исследования) / B.M. Mерабишвили , Э.И. Лолианци, О.Ю. Субботина // Bопросы онкологии. - Z01Z. - т.58. - № 1. - с. 41 - 44.
Merabishvili VM, Loliantsi EI Subbotin O. Rak sheiki matki: zabolevaemost, smertnost (populationnie issledovanija) / VM Merabishvili EI Loliantsi, OJ Subbotin //Voprosy oncologyi. - 2012 -1.58. - № 1. - p. 41 - 44.
11.Mестнораспространенный рак шейки матки: проблема диагностики и лечения / Э. Ж. Шакирова [и др.] // Казанский медицинский журнал. -Z007. - т. 88. - № б. - с. 6Z7-630.
Mestnorasprostranennii rak sheiki mstki: problema diagnostici I lecheniya / E. J. Shakirov [et al.] // Kazanskii Medicinskii Journal. - 2007 -1. 88. - № 6. -s. 627-630.
12.Прилепская B.K Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени / B.K Прилепская, С.И. Роговская, Т. Н. Бебнева // Акушерство и гинекология. - Z009. - Nü. - C48-5Z.
Prilepskaya VN Lechenie ploskokletochnih intraepithelialih porajenii sheiki matki nizkoii stepeni / VN Prilepskaya, SI Rogovskaya, TN Bebneva // akusherstvo I gynecologiya - 2009. - №2. - S.48-52.
13.Минкина Г.Н. Предрак шейки матки Минкина / Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, Г.А. Франк. - М.: Аэрограф-медиа, 2001. - 118 с.
GN Minkina predrak sheiki matki Minkina / GN Minkina, IB Manukhin, GA Frank. - M.: Aerograph- Media, 2001 -118 p.
14.Luesley D. Value of normal colposcopy after an abnormal cervical smear report / D. Luesley, G. Downey // J Low Genit Tract Dis. - 2009. - Vol. 13, №1.
- P. 33-7.
15.A real time opticoelectronic device as an adjunct to the Pap smear in cervical screening. A multicenter trial / A. Singer [et al.] // Int. J. Gynaecol Cancer. - 2003.
- Vol. 13. - P. 804-811.
16.Торчинов А. М. Некоторые биофизические аспекты контактной ИК-лазерной терапии шейки матки / А.М. Торчинов// Лазерная медицина.
- 2008. - т. 12. - № 3. - С. 15-17
Torchinov AM nekotorie biophysicheskie aspecti contactnoi IK- lasernoi therapyi sheiki matki / AM Torchinov // Lasernaya medicina. - 2008 - m. 12. -№ 3. - S. 15-17.
17.Escobar P. F. Optical diagnosis of cervical dysplasia / P.F. Escobar, L. Rojas-Espailla // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2005. - Vol. 89, №1. - P. 63-4.
18.Козаченко А.В. Микрокарцинома шейки матки: клиника, диагностика, лечение: дис. ... д-ра мед. наук (14.00.001 - акушерство и гинекология) / А.В. Козаченко . - М. : ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и пери-натологии, 2006. - 208с.
Kozachenko AV Microcarcinoma sheiki matki: clinica, diagnostica, lechenie: Dis.... Dr. med. nauk (14.00.001 —)/ AV Kozachenko. - M.: nauchnii Center akusherstva, Gynecologii i Perinatologyi, 2006 - 208p.
19.Роговская С.И. Обзор клинической и экономической эффективности методов диагностики цервикальных неоплазий / С.И. Роговская, Л.А. Бадалова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 4. -С. 39-43.
Rogovskaya SI Obzor clinicheskoiI economichescoieffectivnostidiagnostici cervicalnih neoplasii/SI Rogovskaya, LA Badalova //Russiiskii vestnic akushera-gynecologa. - 2011. - № 4. - S. 39-43. цн
