CC BY
20
Здоровье и общество
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2:617.7-007.681-07
Линденбратен А. Л.1, Алексеев И. Б.2,3, Аливердиева М. А.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УГЛУБЛЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ В РАМКАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
'ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Министерства науки и высшего
образования России, 105064, г. Москва; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 123242, г. Москва; 3ФГАУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, 127486, г. Москва
Самой быстрорастущей группой населения современной России являются люди в возрасте старше 60 лет, чем объясняется растущий интерес к скрининговым программам, позволяющим своевременно выявить хроническое заболевание, начать лечение и стабилизировать состояние пациента. Вместе с тем скрининговые программы требуют постоянного анализа и совершенствования, что и явилось основанием для проведенния исследования.
Цель исследования — оценить медико-организационные аспекты второго этапа (углубленного обследования) диспансеризации на примере глаукомы.
Проведен ретроспективный анализ 392 амбулаторных карт пациентов с подозрением на глаукому. Разработана анкета для врачей-офтальмологов первичного звена, включающая 35 вопросов. Проведено анонимное анкетирование 62 врачей-офтальмологов первичного звена.
Основные данные анкетирования: наиболее значимая проблема диспансеризации, по мнению врачей, — недостаток времени на приеме, которую решают путем проведения только части необходимых исследований 21% врачей, 31% направляют всех пациентов в специализированные центры. Не выполняют все регламентированные манипуляции 87% респондентов. Во всех анкетах базовое оборудование отмечено как имеющееся. Крайне низкое качество углубленного обследования на уровне первичного звена приводит к перераспределению нагрузки на специализированные центры и увеличению времени ожидания до установления диагноза и начала лечения заболевания. Необходимо обеспечить преемственность медицинской помощи во время второго этапа диспансеризации путем внедрения общей схемы амбулаторной карты пациента и обозначения конкретных методов исследования, что не только снизит нагрузку на специализированные центры и позволит рациональнее использовать ресурсы, но и значительно сократит время от подозрения до установления диагноза и начала лечения глаукомы.
Ключевые слова: диспансеризация; хронические неинфекционные заболевания; глаукома; неэффективные зоны диспансеризации.
Для цитирования: Линденбратен А. Л., Алексеев И. Б., Аливердиева М. А. Эффективность углубленного обследования глаукомы в рамках диспансеризации лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(1):9—13. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-9-13
Для корреспонденции: Аливердиева Марина Ажифендиевна, аспирант кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, e-mail: aliverdieva@mail.ru
Lindenbraten A. L.1, Alekseiev I. B.2,3, Aliverdieva M. A.2 THE EFFICIENCY OF IN-DEPTH GLAUCOMA EXAMINATION WITHIN THE FRAMEWORK OF DISPENSARIZATION OF INDIVIDUALS WITH CHRONIC INFECTIOUS DISEASES
1The Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health",
105064, Moscow, Russia;
2The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education "The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of Minzdrav of Russia, 125445, Moscow, Russia;
3The Federal State Self-Contained Institution "The academician S. N. Fedorov Interbranch Scientific and Technical Complex "Microsurgery of the Eye" of Minzdrav of Russia, 127486, Moscow, Russia
In Russia, the population aged 60 years and older is the fastest increasing group. This is the reason of augmenting interest to screening programs permitting to timely detect chronic disease, to proceed with treatment and to stabilize condition of patient. At the same time, screening programs require permanent analysis and development that became a foundation for the actual study.
The purpose of the study is to evaluate the medical organizational aspects of the second stage (in-depth) of dispensarization exemplified by glaucoma.
The retrospective analysis of 392 out-patient records of patients on suspicion of glaucoma was carried out. The questionnaire for ophthalmologists, consisting of 35 questions, was developed. The anonymous questionnaire survey of 62 ophthalmologists was carried out. The analysis of results of survey established that the most significant problem of dispensarization was shortage of time on reception of patient. This problem was resolved through both partial implementation of all needed examinations (21%) and referring all patients to specialized medical centers. All scheduled manipulations are not implemented by 87% of respondents. All respondents mentioned basically needed equipment as available. The extremely low quality of in-depth examination results in redistribution of load to the specialized medical centers and to increasing of waiting time period from establishment of diagnosis to beginning of treatment of disease. It is necessary to provide continuity of medical care during the second stage of dispensarization by the way of implementation of general scheme of out-patient record and notation of particular methods of examination. These measures will both decrease load on specialized medical centers and permit apply resources more efficiently and reduce time period from suspicion of disease to establishment of diagnosis and beginning of treatment of glaucoma. Key words: dispensarization; chronic infectious diseases; glaucoma.
For citation: Lindenbraten A. L., Alekseiev I. B., Aliverdieva M. A. The efficiency of in-depth glaucoma examination within the framework of dispensarization of individuals with chronic infectious diseases. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhrane-nia i istorii meditsini. 2019;27(1):9—13 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-9-13
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(1) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-9-13
Health and Society
For correspondence: Aliverdieva M. A., the post-graduate student of the chair of Opthalmology of the Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education "The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education". e-mail: aliverdieva@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 19.04.2017 Accepted 25.05.2017
Выявление заболеваний на ранних стадиях лежит в основе диспансеризации, вернее, является ее первой задачей, за которой следуют своевременное начало лечения и качественное динамическое наблюдение в дальнейшем. Только в этом случае диспансеризацию можно назвать эффективной с медицинской точки зрения [1]. Но важно понимать, что профилактические мероприятия должны быть эффективными не только с медицинской точки зрения, но и с экономической, чтобы в условиях ограниченных ресурсов в здравоохранении не только оправдывать средства, необходимые для их проведения, но и являться инвестициями, снижающими необходимость в более дорогостоящем лечении [2]. Соответствует ли действующая на данный момент модель диспансеризации этим требованиям? Чтобы ответить на этот вопрос, мы провели исследование, целью которого являлась оценка медико-организационных аспектов второго этапа (углубленного обследования) диспансеризации на примере глаукомы.
Материалы и методы
В ходе исследования было проведено анонимное анкетирование 62 врачей-офтальмологов первичного звена, дополненное ретроспективным анализом 392 амбулаторных карт пациентов, обследованных в консультативно-диагностическом центре (КДЦ) ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина (филиал №1) в 2013 г. Полученные в ходе анализа амбулаторных карт пациентов и данных анкетирования врачей-офтальмологов результаты позволили выявить интересные факты, часть из которых описана впервые. Материалы исследования, касающиеся первого этапа диспансеризации — скрининга, опубликованы ранее1, данная статья посвящена вопросам, имеющим отношение ко второму этапу диспансеризации — углубленному обследованию.
Результаты исследования
В ходе анкетирования врачей-офтальмологов первичного звена респондентам предложено расположить в порядке значимости недостатки системы диспансеризации больных глаукомой от 1 до 8 (1-е место — самый значимый недостаток, 8-е — наименее значимый). На 1-е место практически все врачи поставили недостаток времени для полноценного обследования пациентов; на 2-е — формальность системы диспансеризации в государственных учреждениях; практически одинаковое число баллов набрали отсутствие необходимого оборудования для по-
1 Журнал «Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины». 2017;25(4):211—4.
становки диагноза (3-е место) и недостаток врачей-офтальмологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях (4-е место). На 5-м месте оказалась недостаточная информированность населения о проведении диспансеризации; на 6-м — акцент на выявление глаукомы без должного обеспечения остальных этапов диспансеризации, на 7-м — отсутствие ответственности и заинтересованности в результатах диспансеризации врачей. Наименее значимым недостатком (8-е место) респонденты назвали отсутствие должного контроля эффективности диспансеризации и оценки этапных результатов.
На вопрос «Считаете ли Вы, что время, выделенное для осмотра пациентов с впервые выявленным повышенным внутриглазным давлением (подозрение на глаукому) на приеме, является достаточным?» 57 из 62 врачей ответили «Нет». Среднее время, которое врачи реально могут выделить на приеме, составило 14 мин (от 7 до 20 мин). Для полноценного обследования пациента с подозрением на глаукому 14 врачам необходимо 30 мин, 38 врачам — 45 мин, 10 врачам — 1 ч.
На вопрос «Как Вы решаете проблему нехватки времени для полноценного осмотра?» 13 (21%) врачей выбрали утверждение, что проводят только те обследования, на которые хватает времени. Направляют всех пациентов с подозрением на глаукому в КДЦ 19 (31%) врачей. Проводят обследование в несколько посещений (приемов) 30 (48%) врачей. В среднем 15 врачам необходимо для обследования пациента 2 приема, 35 врачам — 3 приема, 12 врачам — больше 3 приемов; ни один врач не указал 1 прием.
Врачи также должны были отметить те методы, которые реально проводят при обследовании пациентов с подозрением на глаукому. В результате анализа ответов установлено, что 54 врача (87%) не выполняют все регламентированные манипуляции, включенные в стандартный протокол обследования.
Мы также просили отметить оборудование, которое имеется у них на рабочем месте и которое им хотелось бы иметь. Во всех анкетах было отмечено наличие базового оборудования, необходимого для полноценного обследования пациентов с подозрением на глаукому. Из недостающего отмечали компьютерный периметр (при имеющемся ручном периметре Ферстера) и высокотехнологичное оборудование (HRT, OCT). При этом считают, что оборудования, которое имеется в медицинской организации, достаточно для полноценного обследования пациента с подозрением на глаукому на уровне амбулатор-но-поликлинического звена, 36 (58%) врачей, недостаточным его считают 26 (42%) врачей.
Здоровье и общество
На вопрос «Укажите приблизительный процент подтверждения диагноза глаукома в КДЦ» 37 (60%) врачей-респондентов указали в среднем 75—100%, 20 (32%) врачей назвали 50—75%, 5 (8%) выбрали ответ 25—50%.
В то же время в результате ретроспективного анализа 392 карт пациентов выявлено, что диагноз «впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома» подтвердился в 39% случаев, не подтвердился — в 61%.
Обсуждение
Этап углубленного обследования подразумевает обследование врачом-офтальмологом пациентов с выявленным во время первого этапа диспансеризации внутриглазным давлением выше 21 мм рт. ст. На уровне первичного звена углубленное обследование при подозрении на глаукому включает следующие диагностические методы исследований: суточную тонометрию (измерения внутриглазного давления в различное время суток), биомикроскопию (осмотр переднего отрезка глаза), гониоскопию (осмотр угла передней камеры глаза), офтальмоскопию (осмотр заднего отрезка глаза) и периметрию (исследование поля зрения). Для диагностики глаукомы на развитых стадиях этих исследований чаще всего достаточно, так как уже имеются манифестные клинические признаки глаукомного процесса. Для уточнения диагноза на ранней стадии глаукомы может возникать необходимость в расширенном комплексе диагностических методик, в том числе в цифровых методах исследования диска зрительного нерва, что осуществимо лишь в условиях высокоспециализированных офтальмологических центров [3]. Таким образом, все пациенты проходят базовое обследование на уровне первичного звена и при возникновения сомнений в диагнозе только часть пациентов направляются в специализированные центры для дообследования. Результаты проведенного анкетирования врачей-офтальмологов первичного звена и соотнесение полученных данных с данными ретроспективного анализа амбулаторных карт позволили нам выявить интересные факты. Обратим внимание, что, по нашим данным, на уровне КДЦ ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина (филиал № 1) диагноз глаукома подтвердился в 39% случаев обращения с подозрением на глаукому. Учитывая высокий процент ложнопо-ложительных и ложноотрицательных ошибок скри-нингового метода [4], подобные данные выглядели бы вполне логично на уровне первичного звена, но при оценке данных на базе специализированного центра возникает вопрос — почему диагноз подтвердился лишь в 39% случаев. Это не все пациенты с впервые выявленным во время скрининга повышенным внутриглазным давлением, а лишь осмотренные врачом-офтальмологом первичного звена и направленные в специализированный центр с целью уточнения диагноза. Наплмним, что 60% врачей-респондентов отметили в анкете, что у пациентов, направленных ими в специализированный центр с подозрением на глаукому, диагноз в среднем под-
тверждается в 75—100% случаев, а ответ 25—50%, что соответствует полученным нами данным по ретроспективному анализу карт, выбрали только 5 (8%) врачей-респондентов. Второй вопрос, который возникает по данным амбулаторных карт: возможны ли сомнения по поводу диагноза у врача-офтальмолога первичного звена в случае далеко зашедшей и терминальной стадии глаукомы при полноценном базовом осмотре? Оба вопроса сводятся к одному — качеству осмотра на уровне первичного звена.
В нашем представлении, идеальная модель второго этапа диспансеризации возможна при наличии технического оснащения, компетенции врача, соответствующей поставленным задачам, и мотивации к качественной работе. Анализ имеющегося в распоряжении врача оборудования, по данным анкетирования, показал, что необходимое базовое оборудование на уровне первичного звена имеется. Следовательно, отсутствие или недостаток технического оснащения на уровне первичного звена не является причиной низкого качества обследования. Что в таком случае является основной причиной низкого качества обследования на уровне первичного звена: несоответствие компетенции врачей или отсутствие мотивации качественно работать? В рамках данной исследовательской работы мы не оценивали компетенцию врачей-респондентов, но нам хотелось бы обратить внимание на второй вариант ответа — мотивацию врачей первичного звена к качественной работе.
Большинство (61%) врачей считают неэффективной современную модель диспансеризации, отмечая ее формальность в государственных учреждениях как один из наиболее значимых недостатков (2-е место). Об этом также косвенно говорит то, что врачи (68%) продолжают чаще выявлять глаукому при самостоятельном обращении пациентов, а не в ходе диспансеризации. Основным же недостатком диспансеризации практически все респонденты назвали нехватку времени для полноценного обследования пациентов с подозрением на глаукому. Рассмотрим развернуто данный аспект, учитывая его значимость для врачей-офтальмологов первичного звена. По данным анкетирования, врачи-офтальмологи могут
Технологическая карта диспансерного осмотра больного с глаукомой, рекомендуемая Российским глаукомным обществом
Процедура
Специалист, время
Визометрия
Простая оптическая коррекция
Биомикроскопия Периметрия простая
Тонометрия (по Маклакову)
Прямая офтальмоскопия* Обратная офтальмоскопия Гониоскопия*
Запись в амбулаторной карте Беседа с пациентом
Медсестра Медсестра Врач 11-го Врач 11-го Медсестра Врач 11-го Медсестра Врач 11-го Врач 11-го Врач 11-го Врач 11-го Врач 11-го Врач 11-го
9-го разряда — 2 мин 7-го разряда — 2 мин разряда — 3 мин разряда — 2 мин 7-го разряда — 8 мин разряда — 2 мин 7-го разряда — 8 мин разряда — 2 мин разряда — 2 мин разряда — 3 мин разряда — 6 мин разряда — 5 мин разряда — 5 мин
Примачание. *Медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(1) 12 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-9-13
выделить на первичное обследование пациента с подозрением на глаукому в среднем 14 мин (от 7 до 20 мин), а считают необходимым 45 мин. Если мы обратимся к технологической карте диспансерного осмотра больного глаукомой, рекомендуемой Российским глаукомным обществом (см. таблицу) [3], то указанное время для полноценного обследования вполне обосновано и становится очевидным, почему его нехватка является значимым недостатком современной модели системы диспансеризации, по мнению врачей-респондентов.
Одним из важнейших аспектов данного исследования был дальнейший анализ решения врачами-офтальмологами первичного звена проблемы нехватки времени для полноценного осмотра. Напомним, что 21% врачей проводят только те обследования, на которые хватает времени, 31% направляют в КДЦ всех пациентов с подозрением на глаукому, 48% проводят обследование в несколько приемов. Логичным решением проблемы кажется последний вариант ответа, так как при отсутствии оборудования полноценное обследование в принципе невозможно, а при нехватке времени на первичном приеме ведь нет и ограничений по количеству повторных приемов. Это и происходит, по нашим данным: в среднем 24% врачей необходимо 2 приема для обследования пациента, 57% — 3 приема, 19% — больше 3 приемов; ни один врач не указал 1 прием. Вместе с тем врачи также должны были отметить те методы исследования, которые реально проводят при обследовании пациентов с подозрением на глаукому. В результате анализа ответов установлено, что 87% врачей не выполняют все регламентированные манипуляции, включенные в стандартный протокол обследования. Полученные данные свидетельствуют о крайне низком качестве осмотра пациентов на уровне первичного звена, в связи с чем становятся понятными низкий процент подтверждения диагноза и случаи уточнения диагноза на III и IV стадиях глаукомы в специализированном центре. Но только ли недостаток времени является причиной низкого качества обследования на уровне первичного звена и причиной нерационального перераспределения нагрузки на специализированные центры?
Даже если все методы исследования были теоретически проведены качественно на уровне первичного звена, при направлении в специализированный центр они проводятся повторно, так как бланк направления содержит информацию лишь о диагнозе пациента. Из-за отсутствия преемственности в информации между различными учреждениями одна и та же работа проводится (причем в среднем за три приема на каждом уровне) и оплачивается дважды. Этот аспект усугубляется последними реформами в системе здравоохранения, в результате которых нагрузка на врачей первичного звена увеличилась в разы. Соответственно, при значительной нагрузке и понимании, что все методы исследования будут повторно проведены на уровне специализированного центра, о какой мотивации качественно обследовать пациента можно говорить на уровне первичного зве-
Health and Society
на? В итоге государство теряет деньги, пациент — время, а при глаукоме время дорого, так как страдает зрительный нерв, что в конечном счете приводит к слепоте. Сколько же фактически в среднем занимает время от момента выявления повышенного внутриглазного давления во время скрининга до установления диагноза? ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина (филиал № 1) — это крупнейшая специализированная офтальмологическая клиника, в составе которой имеется КДЦ, целью которого является обследование сложных пациентов. КДЦ рассчитан на 500 посещений в день, при этом очередь на запись составляет до 3 мес. Следовательно, в среднем пациент теряет до полугода от момента выявления высокого внутриглазного давления во время скрининга до установления диагноза и, соответственно, начала лечения, что критично для пациента с далеко зашедшей или терминальной стадией глаукомы.
Если мы рассмотрим для сравнения алгоритм действий при подозрении на глаукому в системе добровольного медицинского страхования (ДМС), то врач-офтальмолог проводит все исследования, имеющиеся у него в распоряжении, а в случае необходимости проведения дополнительных направляет пациента на конкретные исследования через согласование со страховой компанией, но не на повторное полное обследование. Таким образом, врач в системе ДМС аккумулирует всю необходимую информацию и на ее основании самостоятельно решает вопрос о наличии глаукомы, а не «перекладывает» нагрузку и ответственность на специализированные центры, как в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), что не только решает проблему рационального распределения нагрузки, но и значительно сокращает время ожидания пациента. Как одно из возможных решений данная модель может быть применена и в системе ОМС, однако необходимо обеспечить взаимодействие учреждений на различных уровнях. На данном этапе, когда еще рано говорить об общей информатизации, возможно внедрение общей схемы амбулаторной карты пациента для передачи информации в специализированный центр и обозначение конкретных методов исследования, недостающих для установления диагноза. При соответствии компетенции врача первичного звена данный механизм позволит значительно снизить нагрузку на специализированные центры и сократит время ожидания пациента.
Заключение
Поставить диагноз глаукома, используя все существующие ныне диагностические методики, алгоритмы и стандарты, порой является непростой задачей даже для опытных офтальмологов. В таких случаях необходимо дообследование на уровне специализированного центра. Вместе с тем крайне низкое качество углубленного обследования на уровне первичного звена приводит к перераспределению нагрузки на специализированные центры и длительному ожиданию от подозрения на глаукому до установления диагноза и начала лечения заболевания. По резуль-
Здоровье и общество
татам проведенного исследования данный аспект можно связать с организационными аспектами: врачи первичного звена могут выделить на прием больного лишь от 7 до 20 мин, что объективно недостаточно для полноценного осмотра при подозрении на глаукому, хотя немаловажным является и отсутствие мотивации у врачей качественно обследовать пациентов на уровне первичного звена, учитывая, что нет четкого распределения обязанностей между различными уровнями и происходит полное дублирование работы. Первичное звено должно выполнять возложенные на него функции, как и специализированные центры — свои функции. Однако для этого необходимо обеспечить преемственность медицинской помощи во время второго этапа диспансеризации путем внедрения общей схемы амбулаторной карты пациента и обозначения конкретных методов исследования, что не только снизит нагрузку на специализированные центры и позволит рациональнее использовать ресурсы, но и значительно сократит время от подозрения до установления диагноза и начала лечения глаукомы.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С. А., Ипатов П. В., Калинина А. М. Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого насе-
ления. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». М.; 2015. Интернет ресурс: http://www.gnicpm.ru
2. Гуревич К. Г., Косик Н. В., Никонов Е. Л. Основные проблемы при проведении дополнительной диспансеризации взрослого населения. Доказательная медицина и клиническая эпидемиология. 2009;(1):25—33.
3. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Еричев В. П. Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей; Российское глаукомное общество. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
4. Moyer V., LeFevre M. L., Siu A. L., Screening for glaucoma: U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann. Intern. Med. 2013;159(7):484—9.
Поступила 19.04.2017 Принята в печать 25.05.2017
REFERENCES
1. Boytsov S. A., Ipatov P. V., Kalinina A. M. Organization of clinical examinations of certain adult population groups. Methodical recommendations for the practical implementation of the Order of the Ministry of Health of Russia [Organizatsiya provedeniya disprnseri-zatsiigrupp vzroslogo naseleniya]. Moscow; 2015 (in Russian).
2. Gurevich K. G., Kosik N. V., Nikonov E. L. The main problems in conducting additional clinical examination of the adult population. Proof. Medicine and wedge. epidemiology — Dokazatelnaya meditsina i klinicheskaya epidemiologiya 2009;(1):25—33 (in Russian).
3. Egorov E. A., Astakhov Yu. S., Erichev V. P. National guidelines for glaucoma: for practicing doctors [Natsionalnoe rukovodstvo po glaukome: rukovodstvo dlyapraktikuyushih vrachei]. Moscow: GEOTAR-Media; 2015 (in Russian).
4. Moyer V., LeFevre M. L., Siu A. L., Screening for glaucoma: U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann. Intern. Med. 2013;159(7):484—9.
