ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРЕХКОМПОНЕНТНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

https://doi.org/10.17116/terarkh201789822-28 © Коллектив авторов, 2017

Эффективность трехкомпонентной антигипертензивной терапии у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией и депрессивными расстройствами

В.В. СКИБИЦКИЙ, А.В. ФЕНДРИКОВА, А.В. СКИБИЦКИЙ

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия Резюме

Цель исследования. Оценка эффективности трехкомпонентной антигипертензивной терапии у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ) и депрессивными расстройствами (ДР).

Материалы и методы. Обследованы 153 пациента с неконтролируемой АГ, из них у 82 больных диагностированы ДР легкой или средней тяжести. Пациентам с АГ и ДР назначена комбинация периндоприла 10 мг/сут, индапамида SR 1,5 мг/сут и амлодипина в начальной дозе 5 мг/сут. Через 4 нед терапии в отсутствие достижения целевого уровня (ЦУ) артериального давления (АД) дозу амлодипина увеличивали до 10 мг/сут. Всем пациентам исходно, а больным с ДР и через 24 нед терапии проводили общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД (СМАД). Оценивали традиционные показатели суточного профиля АД, а также параметры, характеризующие ригидность артерии, и центральное аортальное давление (ЦАД).

Результаты. Через 8 нед терапии ЦУ АД регистрировался у 63 (76,8%) больных. Через 24 нед лечения у пациентов с АГ и ДР фиксировались достоверные позитивные изменения всех исследуемых показателей СМАД и нормализация суточного профиля АД в 65,1% случаев. На фоне лечения достоверно уменьшились скорость распространения пульсовой волны, индексы аугментации в плечевой артерии и аорте, систолического и диастолического давления в аорте, среднего АД в аорте, а также увеличилась скорость отраженной волны.

Заключение. Применение трехкомпонентной терапии, включавшей периндоприл, индапамид SR и амлодипин, способствовало достижению ЦУ АД у большинства больных с АГ и ДР, достоверным позитивным изменениям всех показателей СМАД, оптимизации суточного профиля АД у большинства пациентов, клинически значимому улучшению параметров, характеризующих ригидность артерий и ЦАД.

Ключевые слова: артериальная гипертония, депрессивные расстройства, трехкомпонентная антигипертензивная терапия, центральное аортальное давление.

Efficiency of triple antihypertensive therapy in patients with uncontrolled hypertension and depressive disorders

V.V. SKIBITSKY, A.V. FENDRIKOVA, A.V. SKIBITSKY

Kuban State Medical University, Ministry of Health of Russia, Krasnodar, Russia

Aim. To evaluate the efficiency of triple antihypertensive therapy in patients with uncontrolled hypertension and depressive disorders (DD).

Materials and methods. 153 patients with uncontrolled hypertension were examined, of whom 82 patients were diagnosed with mild and moderate DD. A combination of perindopril 10 mg/day, indapamide SR 1.5 mg/day, and amlodipine at an initial dose of 5 mg/day was given to patients with hypertension and DD. After 4 weeks of treatment, if target blood pressure (BP) levels could not be achieved, the dose of amlodipine was increased up to 10 mg/day. General clinical examination and 24-hour BP monitoring (BPM) were performed in all the patients at baseline and in the patients with DD also after 24 weeks of therapy. The traditional measures of the diurnal BP profile, as well as the parameters characterizing arterial stiffness and central aortic pressure (CAP) were estimated.

Results. After 8 weeks of therapy, target BP levels were recorded in 63 (76.8%) patients. After 24 weeks of treatment, the hypertensive patients with DD showed significant positive changes in all the investigated 24-hour BPM parameters and normalization of the diurnal BP profile in 65.1% of cases. During the treatment, there were significant decreases in pulse wave velocity, brachial arterial and aortic augmentation indices, aortic systolic and diastolic pressures, and mean aortic BP and an increase in the velocity of the reflected wave.

Conclusion. Triple therapy, including perindopril, indapamide SR, and amlodipine, contributed to the achievement of target BP levels in the majority of hypertensive patients with DD, with significant positive changes in all 24-hour BPM parameters, optimization of the diurnal BP profile in most patients, clinically significant improvement of the parameters that characterize arterial stiffness and CAP.

Keywords: hypertension, depressive disorders, triple antihypertensive therapy, central aortic pressure.

Сведения об авторах:

Скибицкий Виталий Викентьевич — д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной терапии

Скибицкий Александр Витальевич — асс. каф. госпитальной терапии

Контактная информация:

Фендрикова Александра Вадимовна — к.м.н., доц. каф. госпитальной терапии; e-mail: alexandra2310@rambler.ru

АГ — артериальная гипертония

АГП — антигипертензивные препараты

АГТ — антигипертензивная терапия

АД — артериальное давление

АДао ср — среднее АД в аорте

АДао ср — среднее давление в аорте

АК — антагонист кальция

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II

Вар — вариабельность АД

ВУП — величина утреннего подъема

ДАД — диастолическое АД

ДАДао — ДАД в аорте

ДР — депрессивные расстройства

ЖАС — жесткость артериальной стенки

ИВ — индекс времени

ПАД — пульсовое АД САД — систолическое АД САДао — САД в аорте СИ — суточный индекс

СРПВ — скорость распространения пульсовой волны

СУП — скорость утреннего подъема

СМАД — суточное мониторирование АД

ЦАД — центральное аортальное давление

ЦУ — целевой уровень

ЧСС — частота сердечных сокращений

а-ФНО — а-фактор некроза опухоли

А1х — индекс аугментации

А1хао — индекс аугментации в аорте

PWVao — оценочная СРПВ в аорте

К^ТТ — время распространения отраженной волны

Недостаточный контроль артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) — одна из главных проблем современной медицины. Результаты крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ свидетельствуют, что только у 22,7% всех обследованных лиц с АГ регистрируются целевые уровни АД [1]. Вместе с тем неконтролируемая АГ ассоциирована с ранним поражением органов-мишеней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, а также увеличением таких прогностически значимых параметров неблагоприятного прогноза, как жесткость артериальной стенки (ЖАС), центральное аортальное давление (ЦАД) [2, 3]. В связи с этим оптимизация лечения АГ, в том числе с более частым использованием комбинированной антигипер-тензивной терапии (АГТ), включающей два препарата и более для обеспечения эффективного контроля АД и кар-диовазопротекции, является крайне важным. Результаты многих клинических исследований подтверждают целесообразность назначения трехкомпонентной фармакотерапии у большого числа пациентов.

В то же время при использовании многокомпонентной терапии следует учитывать наличие сочетанной патологии, которая может существенно влиять на формирование и прогрессирование АГ. В связи с этим в последние годы обсуждается немаловажная роль депрессивных расстройств (ДР) в поддержании высокого АД, которые также способствуют более выраженному поражению органов-мишеней, развитию сердечно-сосудистых осложнений [4]. Кроме того, наличие ДР нередко определяет низкую степень соблюдения пациентами схему назначенного лечения [5].

В то же время лечение таких больных не всегда эффективно, представляет сложности, а возможности оптимизации АГТ и органопротективной терапии, в том числе с использованием комбинации 3 препаратов, исследованы недостаточно.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности трехкомпонентной АГТ у пациентов с неконтролируемой АГ и ДР.

Материалы и методы

В исследование включили 153 пациента с неконтролируемой АГ. Критериями включения являлись неконтролируемая АГ — АД >140/90 мм рт.ст. на фоне использования комбинированной АГТ, включавшей 2 препарата и более; подписанное ин-

формированное согласие на участие в исследовании. На момент включения в исследование 67 (43,7%) больных принимали комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающеш фермента (АПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) с диуретиком, 41 (26,8%) —ингибитор АПФ/БРА в комбинации с антагонистом кальция (АК), остальные 45 (29,4%) — трехкомпо-нентную АГТ (ингибитор АПФ/БРА+диуретик+р-адренобло-катор, ингибитор АПФ/БРА+ дигидропиридиновый АК + ß-адреноблокатор, ингибитор АПФ/БРА+диуретик+АК, ингибитор АПФ/БРА+диуретик+агонист имидазолиновых рецепторов). Пациенты протестированы с использованием шкалы тревоги и депрессии HADS и опросника Цунга. В результате опроса у 82 из 153 больных диагностированы ДР легкой или средней тяжести.

В исследование не включали пациентов, соответствующих хотя бы одному из следующих критериев: клинически проявляющиеся формы ишемической болезни сердца; перенесенные инфаркт миокарда и/или инсульт в предшествующие 6 мес; хроническая сердечная недостаточность II—IV функциональных классов по классификации NYHA; сложные нарушения ритма и проводимости; сахарный диабет 1-го и 2-го типов; заболевания щитовидной железы; тяжелые соматические заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз в ближайшие годы.

Пациентам с АГ и ДР назначена комбинация ингибитора АПФ периндоприла (престариум А, «Servier») 10 мг/сут, диуретика индапамида SR (арифон ретард, «Servier») 1,5 мг/сут и диги-дропиридинового АК амлодипина («нормодипин», «Gedeon Richter») в начальной дозе 5 мг/сут. Через 4 нед наблюдения оценивали достижение целевого уровня (ЦУ) АД на основании регистрации офисного АД. В отсутствие эффективного контроля суточную дозу АК увеличивали до 10 мг. Через 8 нед лечения у больных, не достигших ЦУ АД, проводили коррекцию терапии и их исключали из дальнейшего анализа антигипертензивного эффекта.

Всем включенным в исследование пациентам исходно, а больным с ДР и через 24 нед терапии проводили общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД (аппаратный комплекс суточного мониторирования АД ООО «Петр Телегин» BPLab Vasotens, Россия) в условиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерений 25 мин в дневные и 50 мин в ночные часы. Оценивали среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), вариабельность (Вар) АД, индекс времени (ИВ) АГ, величину и скорость утреннего подъема (ВУП и СУП) АД, суточный индекс (СИ), пульсовое АД (ПАД).

Кроме того, определяли среднесуточные значения параметров, характеризующих ригидность артерий: время распространения отраженной волны (RWTT, мс), оценочную скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте (PWVao, м/с), а также значения этих показателей, приведенные к САД 100 мм рт.ст. и частоте сердечных сокращений (ЧСС) 60 уд/мин значения (RWTT пр., мс и PWVao пр., м/с), индекс аугментации (AIx, %); рассчитывали основные параметры ЦАД: систолическое аор-

Таблица 1. Основные показатели СМАД у пациентов с АГ при ДР и без него

Показатель Пациенты с ДР (n=82) Пациенты без ДР (n=71) р

Показатели САД

САД24, мм рт.ст. 155,7 (150,3; 160,9) 155,8 (152,8; 161,8) Нд

САДд, мм рт.ст. 156,3 (152,2; 161,2) 158 (152,6; 162,5) Нд

САДн, мм рт.ст. 145,2 (139,3; 150,3) 142,2 (137,2; 146,6) <0,05

ИВ САДд, % 86,9 (84,3; 92,8) 91,4 (86,4; 93,6) Нд

ИВ САДн, % 79,9 (75,1; 85,0) 63,1 (59,2; 67,8) <0,05

ВарСАДд, мм рт.ст. 20,1 (18,5; 21,1) 15,8 (13,9; 16,5) <0,05

ВарСАДн, мм рт.ст. 19,3 (18,2; 20,5) 15,2 (12,8; 16,4) <0,05

ВУП САД, мм рт.ст. 49,2 (45,8; 52,2) 35,5 (33,7; 38,9) <0,05

СУП САД, мм рт.ст/ч 12,6 (11,9; 13,7) 10,1 (9,5; 10,7) <0,05

Показатели ДАД

ДАД24, мм рт.ст. 94,9 (91,1; 100,2) 95,6 (92,9; 99,9) Нд

ДАДд, мм рт.ст. 96,7 (93,2; 102,1) 98,4 (93,4; 101,5) Нд

ДАДн, мм рт.ст. 92,6 (89,1; 97,8) 90,9 (86,6 93,1) <0,05

ИВ ДАДд, % 82,2 (77,2; 86,4) 83,8 (81,8 85,4) Нд

ИВ ДАДн, % 75,0 (71,2; 83,3) 60,1 (56,8 63,9) <0,05

ВарДАДд, мм рт.ст. 18,9 (17,3; 19,9) 14,1 (13,3 16,1) <0,05

ВарДАДн, мм рт.ст. 18,2 (16,8; 19,3) 12,1 (12,7 15,1) <0,05

ВУП ДАД, мм рт.ст. 35,1 (32,2; 38,8) 14,1 (10,7 16,1) <0,05

СУП ДАД, мм рт.ст/ч 12,6 (11,9; 13,7) 9,8 (9,1; 10,5) <0,05

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3:p — для различий показателей между группами с ДР и без него; Нд — недостоверно.

тальное давление (САДао, мм рт.ст.), диастолическое аортальное давление (ДАДао, мм рт.ст.), среднее давление в аорте (АДаоср, мм рт.ст.), индекс аугментации в аорте (Alxao, %).

Обработку результатов исследования осуществляли с использованием программы Statistica 6.1 (StatSoft Inc, США). Количественные признаки представлены медианами и интерквар-тильными интервалами. Сравнение выборок по количественным показателям проводили с помощью критерия U Манна—Уитни (для двух независимых групп), критерия Вилкоксона (для зависимых групп). Множественные сопоставления выполняли между качественными признаками по критерию х2 c уровнем достоверности р<0,05.

Результаты

На момент включения в исследование пациенты с ДР и без таковых достоверно не различались по уровням офисного САД и ДАД. В то же время при сравнении результатов суточного мониторирования АД (СМАД) у больных с ДР фиксировались более клинически значимые патологические изменения основных показателей по сравнению с группой пациентов без психоэмоциональных нарушений (табл. 1). Так, при наличии ДР отмечены более высокие значения нагрузки давлением в ночные часы, повышение таких важных в отношении риска развития осложнений АГ и ухудшения прогноза показателей СМАД, как ВарСАД и ВарДАД, а также величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Важно, что при сравнении показателей, характеризующих ригидность артерий и ЦАД, у пациентов с ДР большинство параметров превышали норму и были статистически значимо больше, чем у пациентов без депрессии (табл. 2).

Таким образом, наличие ДР способствует не только негативным изменениям суточного профиля АД, но и более значительному по сравнению с показателями у лиц без

депрессивных симптомов ремоделированию сосудистого русла, а также увеличению ЦАД. Совокупность этих патологических изменений может являться предиктором целого ряда сердечно-сосудистых осложнений, что определяет целесообразность назначения антигипертензивных препаратов (АГП), положительно влияющих не только на АД в плечевой артерии, но и на ригидность артериальной стенки и давление в аорте.

Использование комбинации, включавшей периндо-прил, индапамид и амлодипин в дозе 5 мг/сут, в течение 4 нед способствовало достижению ЦУ АД у 20 (24,4%) из 82 больных с ДР. Остальным 62 пациентам суточная дозу амлодипина увеличили до 10 мг, что обеспечило еще через 4 нед снижение АД менее 140/90 мм рт.ст. у 43

Таблица 2. Основные показатели ЖАС и ЦАД у пациентов с АГ при ДР и без него

Показатель

Пациенты с ДР (n=82)

Пациенты без ДР (n=71)

RWTT, мс 133 (117; 137) 118,7 (111; 128) <0,05

RWTT пр, мс 143 (128; 154) 146,2 (136; 158) Нд

PWVao, м/с 12,3 (10,2; 13,6) 8,4 (7,9; 10,2) <0,05

PWVao пр., м/с 9,9 (7,7; 11,8) 6,2 (5,9; 7,5) <0,05

AIx, % 4,2 (; 27; 21) 2,4 (11; 14) Нд

Alxao,% 37 (16; 44) 13 (7; 26) <0,05

САДао,

мм рт.ст. 134 (129; 146) 124(116;131) <0,05

ДАДао,

мм рт.ст. 91,5 (84; 96) 84,7 (78; 89) <0,05

АДао с

мм рт.ст. 108 (99; 119) 101 (92; 106) <0,05

Примечание. PWVao 100 мм рт.ст. и ЧСС

пр., RWTT пр. 60 уд/мин.

значения приведены к САД

180 160 140 £ 120 | 100 | 80 О 60 40 20 0

168

-5,4%

159

-18,5%*

137

-21,4%*

132

-22,6%*

Исходно

Через 4 нед

Через 8 нед

Через 12 нед

130

Через 24 нед

120 100

н

0

£ 80

1 60

5 40 Ч

20 0

102

-5,9%

96

-13,7%*

88

-20,6%*

81

-18,6%*

Исходно

Через 4 нед

Через 8 нед

Через 12 нед

83

Через 24 нед

а

б

Рис. 1. Динамика САД (а) и ДАД (б) у пациентов с АГ и ДР на фоне 24-недельной комбинированной терапии перин-доприл + индапамид SR + амлодипин.

* — р<0,05 для различий показателей на фоне терапии.

(52,4%) человек. В целом через 8 нед лечения ЦУ АД регистрировались у 63 (76,8%) больных.

На фоне трехкомпонентной фармакотерапии через 24 нед отмечалось снижение САД и ДАД в среднем на 22,6 и 18,6% соответственно, причем статистически значимый и достаточно выраженный антигипертензивный эффект регистрировался уже на 8-й неделе лечения (рис. 1).

Кроме того, терапия сопровождалась достоверны-ми позитивными изменениями всех показателей СМАД (табл. 3).

При включении в исследование среди пациентов с АГ и ДР преобладающим являлся суточный профиль АД без ночного снижения (non-dipper). При этом чрезмерное ночное снижение АД (over-dipper) исходно не определялось. Через 24 нед наблюдения регистрировалось статистически значимое увеличение числа больных с физиологическим ночным снижением АД — dipper (рис. 2).

Оценка эффективности АГТ включала также определение динамики показателей ЖАС и ЦАД у больных с ДР. На фоне лечения периндоприлом, индапамидом SR и ам-лодипином отмечалось достоверное уменьшение СРПВ (в том числе приведенной к значениям САД и ЧСС), AIx в плечевой артерии и Alxao, САДао и ДАДао, АДаоср, а также увеличение RWTT (в том числе соотнесенной с САД и ЧСС) (табл. 4).

Таким образом, применения комбинированной терапии, включавшей ингибитор АПФ, диуретик и дигидро-пиридиновый АК, способствовало не только достижению ЦУ АД у большинства больных с АГ и ДР, но и статистически значимым позитивным изменениям всех показателей СМАД, оптимизации суточного профиля АД у 65,1% пациентов. Представляется важным, что на фоне лечения наблюдалось статистически значимое улучшение параметров, характеризующих ригидность артерий и ЦАД.

Таблица 3. Динамика показателей СМАД у 63 пациентов с АГ и ДР на фоне комбинированной АГТ

Показатель До лечения Через 24 нед лечения Д%

Показатели САД

САД24, мм рт.ст. 155,7 (150,3; 160,9) 124,8 (119,1; 131,5)* -19,4

САДд, мм рт.ст. 156,3 (152,2; 161,2) 129,5 (123,3; 134,6)* -17,9

САДн, мм рт.ст. 145,2 (139,3; 150,3) 111,4 (108,3; 113,5)* -23,3

ИВ САДд, % 86,9 (84,3; 92,8) 46,7 (40,8; 51,3* -46,6

ИВ САДн, % 79,9 (75,1; 85) 43,3 (39,6; 48,2)* -39,4

ВарСАДд, мм рт.ст. 20,1 (18,5; 21,1) 13,5 (12,1; 15,5)* -28,9

ВарСАДн, мм рт.ст. 19,3 (18,2; 20,5) 14,6 (12,8; 16,6)* -23,0

ВУП САД, мм рт.ст. 49,2 (45,8; 52,2) 37,9 (35,8; 42,7)* -17,7

СУП САД, мм рт.ст/ч 12,6 (11,9; 13,7) 11,2 (10,6; 12,0)* -17,9

Показатели ДАД

ДАД24, мм рт.ст. 94,9 (91,1; 100,2) 77,6 (74,5; 80,1)* -18,9

ДАДд, мм рт.ст. 96,7 (93,2; 102,1) 81,2 (77,4; 75,2)* -16,0

ДАДн, мм рт.ст. 92,6 (89,1; 97,8) 72,4 (71,3; 73,5)* -21,2

ИВ ДАДд, % 82,2 (77,2; 86,4) 45,0 (42,6; 48,9)* -44,4

ИВ ДАДн, % 75,0 (71,2; 83,3) 36,7 (32,9; 40,9)* -50,1

ВарДАДд, мм рт.ст. 18,9 (17,3; 19,9) 11,8 (10,3; 13,7)* -33,9

ВарДАДн, мм рт.ст. 18,2 (16,8; 19,3) 11,8 (10,1; 12,9)* -35,0

ВУП ДАД, мм рт.ст. 35,1 (32,2; 38,8) 27,2 (25,3; 30,6)* -18,4

СУП ДАД, мм рт.ст/ч 12,6 (11,9; 13,7) 11,2 (10,6; 12,0)* -10,9

Примечание. Здесь и в табл. 4: Д% — разница между показателями до и через 24 нед лечения.

Таблица 4. Динамика показателей ЖАС и ЦАД у пациентов с АГ и ДР на фоне комбинированной АГТ

Показатель До лечения Через 24 нед лечения Д%

RWTT, мс 126,5 (113,5; 139,5) 130,5 (113; 134)* 8,8

RWTT пр., мс 141,5 (123,5; 151,9) 150,3 (141; 161)* 9,4

PWVao, м/с 11,6 (11,2; 12,3) 10 (9,1; 10,6)* -15,6

PWVao пр, м/с 9,6 (7,3; 11,8) 7,8 (7,1; 8,4)* -12,3

AIx, % 6,7 (; 26,5; 12,5) -25 (-31; -11)* -62,3

Alxao,% 26,6 (17,5; 36) 16,5 (8; 23,5)* -39,1

САДао, мм рт.ст. 132,2 (126,5; 135,5) 113(107;116)* -15,2

ДАДао, мм рт.ст. 90 (87; 97,5) 76 (75; 80)* -15,7

АДао ср, мм рт.ст. 106 (100; 109,5) 92 (86; 97)* -12,6

Примечание. * — _р<0,05 для различий показателей до лечения и через 24 нед после него.

60

X 50 -

п

н .а 40

О

30 -

о

с

с ^ 20

Ч

10 -

0

85,2%

65,1%*

15,9%

10

41

52

34,9%*

22

□ Исходно

□ Через 24 нед

1,6%

Dipper

Non-dipper Night-peaker

Рис. 2. Число больных с различными типами суточного профиля АД до и через 24 нед комбинированной терапии периндоприлом + индапамидом SR + амлодипином.

* — p<0,05 для различий показателей до и через 24 нед лечения.

Обсуждение

Лечение больных АГ с ДР часто вызывает затруднения, обусловленные более высоким, чем у лиц без психоэмоциональных нарушений, уровнем АД и выраженными изменениями суточного профиля АД, что продемонстрировано в нашем исследовании. Кроме того, для достижения ЦУ АД у больных с ДР необходима комбинированная фармакотерапия. Так, в нашей работе 50% пациентов для снижения АД до ЦУ потребовалось назначение полнодо-зовой комбинации периндоприла, индапамида и ам-лодипина. Более того, данная комбинация обеспечивала достоверное уменьшение не только среднесуточных, дневных и ночных значений САД и ДАД, но и важных в прогностическом отношении показателей нагрузки давлением, вариабельности, а также величины и скорости утреннего подъема АД.

В настоящее одним из критериев эффективности АГТ считается уменьшение ЖАС и ЦАД [6]. Вместе с тем данные о возможности позитивного влияния на эти показатели АГП различных классов противоречивы. Чем можно объяснить достоверный вазопротективный эффект пол-нодозовой комбинации ингибитора АПФ, диуретика и дигидропиридинового АК в нашем исследовании? Важным условием полученных положительных результатов, вероятно, является именно состав используемой комбинации. Антигипертензивная эффективность периндопри-ла, индапамида амлодипина и их возможность кон-

тролировать АД в течение суток хорошо известны [7, 8]. Более того, результаты некоторых исследований показали способность этих препаратов снижать СРПВ и ЦАД [9, 10]. Вместе с тем вазопротективные эффекты этой комбинации у пациентов с ДР могут быть ассоциированы с возможным влиянием на механизмы, определяющие ЖАС и высокое ЦАД именно в данной клинической ситуации.

Известно, что в развитии ДР и повышении ЖАС большую роль играют провоспалительные цитокины, например, интерлейкин-6, интерлейкин-1в, а-фактор некроза опухоли (а-ФНО) и др. [11, 12]. По некоторым данным, периндоприл обеспечивает достоверное уменьшение уровня интерлейкина-6 [13, 14]. В свою очередь инда-памид и амлодипин также дают противовоспалительный эффект за счет снижения уровня а-ФНО [14]. Таким образом, положительное влияние периндоприла, индапами-да и амлодипина на ригидность артериальной стенки и ЦАД можно объяснить не только снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и вазоди-латацией, но и возможными противовоспалительными эффектами.

Следовательно, использованная нами комбинация АГП обеспечивает клинически значимый антигипертен-зивный и вазопротективный эффекты за счет многовекторного воздействия на патогенетические звенья формирования АГ у пациентов с ДР. Нельзя не отметить, что в данной клинической ситуации для повышения эффективности фармакотерапии можно использовать антидепрессанты, которые способствуют дополнительному снижению АД и оптимизации его суточного профиля [15].

Вместе с тем наличие депрессии может быть ассоциировано с низкой степенью соблюдения пациентами схемы назначенного лечения. Результаты одного из немногочисленных исследований по этой теме свидетельствуют, что в течение 6 мес после выписки из стационара около 30% больных с депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями прекращают прием антагонистов кальция, 20% — диуретиков, 40% — статинов [16]. В связи с этим важно осознавать, что применение свободной комбинации в течение длительного времени может снижать степень соблюдения схемы назначенного лечения пациентами с АГ и ДР. В настоящее время в распоряжении практикующего врача появилась новая трехкомпонентная фиксированная комбинация, включающая периндоприла аргинин, инда-памид и амлодипин — препарат трипликсам («Лаборатории Сервье», Франция). Эффективность трипликсама к

0

настоящему времени продемонстрирована в 2 исследованиях. Одно из них многоцентровое, рандомизированное двойное слепое контролируемое включало 454 пациентов с неконтролируемой АГ, которые исходно получали фиксированную комбинацию периндоприла и амлодипина. После рандомизации 50% больных остались на предшествующей терапии, а 227 перешли на трехкомпонентную фиксированную комбинацию периндоприла, индапамида и амлодипина [17]. Через 4 мес применения триплик-

сама отмечалось снижение САД и ДАД в среднем на 17,9/10,8 мм рт.ст. от исходного и достижение ЦУ АД в 82% случаев. Следовательно, можно предполагать, что использование трехкомпонентной фиксированной комбинации обеспечит не только антигипертензивный эффект, но и будет способствовать повышению степени соблюдения схемы назначенного лечения больными АГ с ДР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова СА., Деев А.Д., Артамонова Г.В., Гагагонова Т.М., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жернакова Ю.В., Конради А.О., Либис Р.А., Минаков А. В., Недогода С. В., Ощепкова Е. В., Романчук С. А., Рогарь О. П., Трубачева И. А., Чазова И. Е., Шляхто Е. В. Артериальная гипертония среди лиц 25—64 лег: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13(4):4-14. [Boytsov SA, Balanova YuA, Shalnova SA, Deev AD, Artamonova GV, Gatagonova T.M, Duplyakov DV, Efanov AYu, Zhernakova YuV, Konradi AO, Libis RA, Minakov AV, Nedo-goda SV, Oshchepkova EV, Romanchuk SA, Rotar OP, Trubache-va LA, Chazova IE., Shlyakhto EV. Arterial hypertension among individuals of 25—64 years old: prevalence, awareness, treatment and control. By the data from ECCD. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2014;13(4):4-14. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2014-4-4-14

2. SPRINT Research Group., Wright JT Jr, Williamson JD, Whel-ton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEngl J Med. 2015;373(22):2103-2116. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939

3. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-2260. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8

4. Moise N, Davidson KW, Chaplin W, Shea S, Kronish I. Depression and clinical inertia in patients with uncontrolled hypertension. JAMA Intern Med. 2014;115. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.115

5. Aikens JE, Nease DE Jr, Nau DP, Klinkman MS, Schwenk TL. Adherence to maintenance-phase antidepressant medication as a function of patient beliefs about medication. Annals of Family Medicine. 2005;3:23-30. https://doi.org/10.1370/afm.238

6. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redön J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). JHypertens. 2013;31(7):1281-1357. https://doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc

7. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caul-field M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering

Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895-906. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67185-1

8. Roush GC, Sica DA. Diuretics for Hypertension: A Review and Update. Am J Hypertens. 2016;29(10):1130-1137. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw030

9. Недогода С.В., Чумачек Е.В., Ледяева А.А., Цома В.В., Сала-сюк А.С., Смирнова В.О., Хрипаева В.Ю., Палашкин Р.В. Оптимизация контроля артериального давления, органопро-текции и метаболических нарушений с помощью фиксированной комбинации периндоприл и индапамида у пациентов с артериальной гипертензией. Кардиология. 2017;57(2):5-11. [Nedogoda SV, Chumachek EV, Ledyaeva AA, Tsoma VV, Sala-syuk AS, Smirnova VO, Hripaeva VJ, Palashkin RV. Optimization of control of blood pressure, metabolic disorders and target organs protection with fixed perindopril and indapamide combination in treated patients with arterial hypertension. Kardiologiia. 2017;57(2): 5-11. (In Russ.)].

https://doi.org/10.18565/cardio.2017.2.5-11

10. Остроумова О.Д. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации периндоприла аргинина и амлодипина при неэффективности терапии блокаторами рецепторов к ангиотензину II в условиях реальной клинической практики (по результатам программы ПРЕВОСХОДСТВО). Кардиология. 2017;57(1):30-36. [Ostroumova OD. Efficacy and Safety of a Fixed Combination of Perindopril Arginine and Amlodipine in Patients With Hypertension Uncontrolled by Treatment With Angiotensin II Receptor Blockers in Real Clinical Practice. Results of the PREVOSHODSTVO (SUPERIORITY) Program. Kardiologiia. 2017;(1):30-36. (In Russ.)].

11. van Sloten TT, Mitchell GF, Sigurdsson S, van Buchem MA, Jonsson PV, Garcia ME, Harris TB, Henry RM, Levey AS, Ste-houwer CD, Gudnason V, Launer LJ. Associations between arterial stiffness, depressive symptoms and cerebral small vessel disease: cross-sectional findings from the AGES-Reykjavik Study. J Psychiatry Neurosci. 2016;41(3):162-168.

https://doi.org/10.1503/jpn. 140334

12. Steptoe A, Willemsen G, Owen N, Flower L, Mohamed-Ali V. Acute mental stress elicits delayed increases in circulating inflammatory cytokine levels. Clin Sci (Lond). 2001;101(2):185-192. https://doi.org/10.1042/cs1010185

13. Зверева Т.Н., Чернявская Е.Ю., Барбараш О.Л. Влияние пе-риндоприла на процессы субклинического воспаления у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология. 2013;53(4):19-24. [Zvereva TN, Cher-niavskaia EIu, Barbarash OL. Effect of perindopril on the processes of subclinical inflammation in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus. Kardiologiia. 2013;53(4):19-24. (In Russ.)].

14. Suliburska J, Krejpcio Z, Staniek H, Kr6l E, Bogdanski P, Kupsz J, Hertig I. The effects of antihypertensive drugs on chromium status, glucose metabolism, and antioxidant and inflammatory indices in spontaneously hypertensive rats. Biol Trace Elem Res. 2014;157(1):60-66. https://doi.org/10.1007/s12011-013-9864-8

15. Скибицкий В.В., Скибицкий А.В., Фендрикова А.В. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на показатели жесткости сосудистой стенки у больных с неконтролируемой артериальной гипертонией и депрессивными расстройствами. Российский кардиологический журнал. 2016;4(132):76-82. [Skibitsky VV, Skibitsky AV, Fendrikova AV. Influence of combination antihypertension therapy on the parameters of vessel wall rigidity in non-controlled arterial hypertension patients with depression. Russ J Cardiol. 2016;4(132):76-82. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-4-76-82

16. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Приверженность длительному лечению кардиологических пациентов с легкой и умеренной депрессией: неэффективность антидепрессив-

ной терапии пирлиндолом в рандомизированном исследовании. РФК. 2012;8(1):45-50. [Strokova EV, Naumova EA, Shvarts JG. Compliance to long-term treatment of cardiologic patients with mild to moderate depression: ineffectiveness of antidepressive therapy with pirlindol in randomized study. Rational Pharmacother. Card. 2012;8(1):45-50. (In Russ.)].

Mourad JJ, Amodeo C, de Champvallins M, Brzozowska-Villatte R, Asmar R. Blood pressure-lowering efficacy and safety of perindo-pril/indapamide/amlodipine single-pill combination in patients with uncontrolled essential hypertension: a multicenter, randomized, double-blind, controlled trial. JHypertens. 2017. https://doi.org/10.1097/HJH .00000000000013 59

Поступила 04.05.17