CC BY
1https://doi.org/10.35336/VA-1160 https://elibrary.ru/JVCEKH
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ФОРМ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ А.Ш.Ревишвили, Е.Д.Стребкова, Е.А.Артюхина, Е.С.Малышенко, М.А.Новиков, М.Кадырова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского" Минздрава России, Россия, Москва, Большая Серпуховская ул., д. 27.
Цель. Оценить эффективность торакоскопической аблации (ТА) персистирующих и длительно-персистиру-ющих формы фибрилляции предсердий (ФП) в отдаленном периоде наблюдения.
Материал и методы исследования. ТА ФП с одномоментной ампутацией ушка левого предсердия была выполнена 50 пациентам с персистирующей (I группа) и 50 пациентам с длительно-персистирующей ФП (II группа). Эффективность процедуры определялась как отсутствие любой предсердной тахиаритмии (ФП, трепетания предсердий или наджелудочковой тахикардии) продолжительностью более 30 секунд, зарегистрированной на холтеровском мониторировании в контрольные точки исследования.
Результаты. Эффективность ТА в I группе составила 78%, во II группе - 63% в течение трехлетнего периода наблюдения (p=0,037). Катетерные аблации через 3 месяца после ТА потребовались в I группе - 8 (16%) пациентам и во II группе - 9 (18%) (p>0,05), из которых у двоих пациентов на ЭКГ регистрировалось типичное трепетание предсердий, потребовавшее выполнение радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса. Эффективность этапного лечения ФП через 3 месяца после дополнительной катетерной аблации составила 100%, через 6 месяцев - 88,2%.
Выводы. Видеоассистированную ТА фибрилляции предсердий следует считать перспективным методом устранения непароксизмальных форм фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; торакоскопическая аблация; персистирующая форма; длитель-но-персистирующая форма фибрилляции предсердий
Конфликт интересов: отсутствует. Финансирование: отсутствует.
Рукопись получена: 23.12.2022 Исправленная версия получена: 10.05.2023 Принята к публикации: 05.06.2023 Ответственный за переписку: Стребкова Елизавета Дмитриевна, E-mail: elizabeth.strebkova@yandex.ru
А.Ш.Ревишвили - ORCID ID 0000-0003-1791-9163, Е.Д.Стребкова - ORCID ID 0000-0001-5837-7255, Е.А.Артюхина - ORCID ID 0000-0001-7065-0250, Е.С.Малышенко - ORCID ID 0000-0002-1572-3178, М.А.Новиков - ORCID ID 0000-0001-9160-6531, М.Кадырова - ORCID ID 0000-0001-8231-6866
Для цитирования: Ревишвили АШ, Стребкова ЕД, Артюхина ЕА, Малышенко ЕС, Новиков МА, Кадырова М. Эффективность торакоскопического лечения непароксизмальных форм фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2023;30(3): 23-31. https://doi.org/10.35336/VA-1160.
THE EFFECTIVENESS OF THORACOSCOPIC TREATMENT OF NON-PAROXYSMAL
ATRIAL FIBRILLATION A.Sh.Revishvili, E.D.Strebkova, Е.А.Artyukhina, E.S.Malishenko, M.A.Novikov, M.Kadirova Federal State Budgetary Educational Institution "A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Russia, Moscow, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str.
Aim. To evaluate the efficacy of thoracoscopic ablation (TSA) of persistent and long-standing atrial fibrillation (AF) in the long-term follow-up period.
Methods. TSA of AF with unilateral left atrial appendage exclusion was performed in 50 patients with persistent (group I) and 50 patients with long-onset AF (group II). Efficacy was defined as the absence of any atrial tachyarrhythmia (atrial fibrillation, atrial flutter, or supraventricular tachycardia) lasting more than 30 seconds recorded on Holter ECG monitoring at study controls.
Results. TSA was 78% effective in group I and 63% effective in group II over the three-year follow-up period (p=0,037). Catheter ablations 3 months after TSA were required in 8 (16%) patients in group I and 9 (18%) in group II (p>0,05), of which two patients had typical atrial flutter on ECG, which required radiofrequency ablation of the cavotri-cuspid isthmus. The efficacy of staged treatment of AF at 3 months after additional catheter ablation was 100% and 88,2% after 6 months.
Conclusion. Video-assisted thoracoscopic ablation of atrial fibrillation should be considered a promising approach for the management of persistent and long-standing atrial fibrillation.
© Коллектив авторов 2023
(ее)]
Key words: atrial fibrillation; toracoscopic ablation; persistent form; long-standing atrial fibrillation
Conflict of interest: none. Funding: none.
Received: 23.12.2022 Revision received: 10.05.2023 Accepted: 05.06.2023 Corresponding author: Elizabeth Strebkova, E-mail: elizabeth.strebkova@yandex.ru
A.Sh.Revishvili - ORCID ID 0000-0003-1791-9163, E.D.Strebkova - ORCID ID 0000-0001-5837-7255, E.A.Artyukhina -ORCID ID 0000-0001-7065-0250, E.S.Malyshenko - ORCID ID 0000-0002-1572-3178, M.A.Novikov - ORCID ID 0000-0001-9160-6531, M.Kadyrova - ORCID ID 0000-0001-8231-6866
For citation: Revishvili ASh, Strebkova ED, Artyukhina ЕА, Malishenko ES, Novikov MA, Kadirova M. The effectiveness of thoracoscopic treatment of non-paroxysmal atrial fibrillation. Journal of Arrhythmology. 2023;30(3): 23-31. https://doi.org/10.35336/VA-1160.
§
ê-È
ç g
° £ с
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной тахиаритмией, частота её встречаемости в общей популяции составляет 1-2% среди всех сердечных аритмий [1-3]. В течение последующих лет ожидается увеличение больных ФП, вследствие стремительного демографического старения населения. ФП ассоциирована с высоким риском развития ишемических инсультов, сердечной недостаточности и является независимым предиктором смертности [1, 4, 5].
Актуальной проблемой современной аритмоло-гии является поиск высокоэффективных, минимально инвазивных методов лечения, изолированных непарок-сизмальных форм ФП, на долю которых приходится до 70% от всех форм ФП [6].
Длительное время единственным высокоэффективным методом лечения ФП считался хирургический. В современной аритмоло-гии операцию Cox-Maze IV и ее модификации рассматривают исключительно в качестве дополнительной процедуры при кардиохирур-гических вмешательствах [1, 7-9].
Благодаря работе M.Hai'ssaguerre и соавт. (1998) [10] было установлено, что основной мишенью катетерных аблаций при ФП следует считать легочные вены (ЛВ), но эффективность радиочастотной аблации в отношении персистирующих форм ФП оказалась крайне низкой [1]. Данные электроанатомического картирования у пациентов с непароксизмальными формами ФП обычно демонстрируют области выраженной низкоамплитудной активности в левом предсердии (ЛП) [11]. В таких случаях долгосрочный успех катетерных аблаций составляет 20-60%, снижаясь с каждой последующей процедурой [12, 13]. Вследствие чего стали разрабатываться альтернативные методы хирургического лечения, приближенные по эффективности к процедуре Cox-Maze, но с меньшей частотой осложнений. Видеоас-систированная торакоскопическая аблация (ТА) ФП является альтернативным хирургическим методом лечения изолированных форм ФП на работающем сердце [1, 14]. В настоящее время торакоскопическая абла-
s =
-a «
н s с
У £
'S =
=
ч
я et
H
о
ция ФП включает: изоляцию устьев ЛВ, фрагментацию задней стенки ЛП (метод «Box lesion») и ампутацию ушка ЛП [1, 15-18], но ее эффективность значительно варьирует от 38 до 83% из-за разнородности пациентов, техники операции и периода наблюдения [17, 19, 20].
Целью настоящей работы стала оценка эффективности торакоскопической аблации персистирующих и длительно-персистирующих форм фибрилляции предсердий в отдаленном периоде наблюдения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Торакоскопическая аблация ФП с одномоментной ампутацией ушка ЛП была выполнена 100 пациентам с персистирующей и длительно-персистирующей формой
Пациенты с симптоматической ФП (п=169)
Критерии исключения
Изолированная ФП (11=100)
I группа
(персистируюшая ФП)
11=50
С
II группа
(длит-персистирующая ФП) 11=50
Торакоскопическая
аблация &
Ампутация ушка левого предсердия
ЭКГ, 24-4 ХМ ЭКГ, ЭхоКГ Первичные и вторичные конечные точки
через 3, 6,12 мес, далее ежегодно
Рис. 1. Дизайн исследования, где ФП - фибрилляция предсердий, ЭКГ - электрокардиограмма, 24-ч ХМ ЭКГ - 24 часовое холтеровское мониторирование, Эхо-КГ - эхокардиография, мес - месяц.
ФП, включенным в исследование. Все пациенты были разделены на две группы: в I группу были включены 50 пациентов с персистирующей формой ФП, во II группу 50 пациентов с длительно-персистирующей формой ФП.
Всем пациентам до операции выполнялось комплексное обследование, включавшее: электрокардиограмму (ЭКГ), 24-часовое холтеровское мо-ниторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (Эхо-КГ), чреспищеводную Эхо-КГ за 24 часа до операции и интраоперационный контроль после ампутации ушка ЛП, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием ЛП и ЛВ, коронароангиографию.
Критерии включения пациентов: (1) симптоматическая персистирующая (продолжительностью более 7 суток до 1 года) и длительно-персистирующая форма ФП (продолжительностью более 1 года) [1, 2]; (2) класс симптоматики EHRA III-IV.
Критерии исключения пациентов: (1) пароксиз-мальная форма ФП; (2) симптоматическая ишемиче-ская болезнь сердца и гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, выявленные с помощью коронарографии; (3) приобретенные пороки сердца; (4) острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее 6 месяцев; (5) фракция выброса левого желудочка менее 40%; (6) хронические заболевания в стадии декомпенсации; (7) травмы и операции на органах грудной клетки.
Эффективность процедуры (первичные конечные точки исследования) определялась через каждые 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно с помощью ХМ ЭКГ. Процедура считалась успешной при отсутствии любой
Рис. 2. Этапы операции: а - радиочастотная аблация правых легочных вен, б - радиочастотная аблация левых легочных вен, в - фрагментация задней стенки левого предсердия по схеме «Box lesion», ампутация ушка левого предсердия с помощью эндостеплера, г - заключительная схема линий аблации.
предсердной тахиаритмии (фибрилляции предсердий, трепетания предсердий или наджелудочковой тахикардии) продолжительностью более 30 секунд [1, 2, 16]. Запись ЭКГ рекомендовалось выполнять при любом симптоматическом учащенном неритмичном сердцебиении. Из исследования исключался «слепой» период в течение первых 3-х месяцев после операции.
Вторичными конечными точками исследования считали: основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (Major adverse cardiovascular events, MACE), время операции, время искусственной вентиляции легких, период госпитализации (койко-день), интра- и послеоперационные осложнения. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Перед операцией, не менее чем за 5 дней, все пациенты с новых оральных антикоагулянтов или варфа-рина были переведены на низкомолекулярные гепари-ны. Антикоагулянтную терапию варфарином (целевое МНО (2-3) или прямыми антикоагулянтами начинали на следующий день после операции. Коррекцию антиаритмической терапии (ААТ) до операции не проводили. Распределение антиаритмических препаратов по Vaughan-Williams до операции представлено в табл. 1. При отсутствии противопоказаний после операции все пациенты получали амиодарон. Прием всех препаратов рекомендовалось продолжить до 3 месяцев.
Перед операцией все пациенты были обсуждены на консилиуме с участием кардиолога, аритмолога и кардиохирурга. Участники давали информированное согласие на проведение видеоассистированной торако-скопической аблации ФП. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.
Техника операции Все операции выполнялись в условиях кардиохирургической операционной одной хирургической бригадой, под общей анестезией с селективной вентиляцией легких. Процедура выполнялась согласно схеме «Box lesión» (рис. 2) [19]. Изоляцию устьев ЛВ выполняли с помощью аблационного биполярного зажима (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio, США). Аблацию выполняли под контролем импеданса. При снижении импеданса зажим размыкали и изменяли положение для выполнения последующей серии аппликаций, с целью увеличения зоны аблации. Формировали верхнюю и нижнюю линию «Box lesion», с помощью линейного биполярного электрода Cool Rail (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio, США). Ампутацию ушка ЛП выполняли через один из портов левостороннего доступа с использованием режуще-сшивающего эндостеплера EndoGIA (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, США), под контролем чреспищеводной эхокардио-графии. На всех этапах операции оценивали трансмуральность и достижение двунаправленного блока проведения через выполненные линии аблации (exit and entrance block).
С помощью сверхчастотной стимуляции провоцировали запуск ФП, считалось
нормой ее самопроизвольное купирование в течение 30 секунд. При регистрации устойчивой ФП на момент окончания процедуры проводили кардиоверсию. Подробное описание и интраоперационные фотографии представлены в ранее опубликованных работах [6, 21].
Статистический анализ
Статистический анализ и визуализация полученных данных проводились с использованием среды для статистических вычислений JASP 2.3.18. (Jamovi Software). Описательные статистики представлены в виде числа наблюдений (относительная частота) для качественных переменных и среднего (стандартное отклонение) и медианы (1-ый и 3-ий квартили) в зависимости от нормальности распределения - для количественных. Для тестирования соответствия выборочного распределения нормальному закону использовался тест Шапиро-Уилка. Для оценки эффективности процедуры использовали метод Каплана-Мейера, log-ран-говый тест.
у всех 23 пациентов после предшествующих КА. При этом правые и левые ЛВ были изолированы до начала ТА в I группе только у 8 (16%), во II группе у 6 (12%) пациентов, р>0,05 (табл. 2). Восстановление синусового ритма в момент выполнения аблации было у 3 (6%) и 5 (10%) пациентов в I и II группах, соответственно. Восстановление синусового ритма после ампутации ушка ЛП регистрировалось у 2 пациентов в I группе и у одного пациента во II группе (табл. 2).
Таблица 1.
Основные клинические характеристики пациентов и данные инструментальных методов исследования (п=100
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Медиана возраста пациентов составила 58 (51-63) лет и 56 (48-62,75), в двух группах преобладали мужчины 33 (75%) и 34 (70,83%) в I и II группе, соответственно. Статистически значимое различие между группами до операции было получено по общему анамнезу ФП 2,25 (0,77-5) лет в I группе и 5 (2-8) лет во II группе (p=0,001). Средняя продолжительность непрерывной аритмии в I группе составила 0,53±0,27 лет, во II группе 4,4±3,2 лет (при p<0,0001). Полная клиническая характеристика пациентов и данные инструментальных методов исследования представлены в табл. 1. Всем пациентам была выполнена радиочастотная аблация правых и левых ЛВ, формирование верхней и нижней линии «Box lesion». Интраоперационные особенности процедур представлены в табл. 2.
Постаблационные эпи-кардиальные изменения ткани устьев ЛВ визуализировались
Показатель I группа (n=50) II группа (n=50) p
Пол (муж), n (%) 33,0 (75) 34,0 (70,83) 0,83
Возраст, лет (Me (IQR)) 58 (51:63) 56 (48:62,75) 0,29
ИМТ, кг/м2 (Me (IQR)) 29 (27:31) 30 (28:32,75) 0,188
Анамнез ФП, лет (Me (IQR)) 2,25 (0,77-5) 5 (2-8) 0,001
ДНА, лет (mean ± SD) 0,53±0,27 4,4±3,2 <0,0001
EHRA III, n (%) 38 (76) 34 (68) 0,46
EHRA IV, n (%) 12 (24) 16 (32)
Гипертоническая болезнь, n (%) 38 (76) 39 (78) 0,99
Сахарный диабет, n (%) 4 (8) 9 (18) 0,23
ХСН II ФК по NYHA, n (%) 32 (64) 40 (80) 0,15
ХСН III ФК по NYHA, n (%) 8 (16) 6 (12)
РЧА и КБА УЛВ в анамнезе, n (%) 11 (22) 12 (24) 0,81
Не принимают ААП 2 (4) 0 (0) 0,24
ААП IC класса, n (%) 5 (10) 1 (2)
ААП II класса, n (%) 26 (52) 27 (54)
ААП III класса, n (%) 12 (24) 17 (34)
ААП IV класса, n (%) 5 (10) 5 (10)
Не получают АТТ, n (%) 7 (14) 4 (8) 0,06
Апиксабан, n (%) 13 (26) 15 (30)
Ривароксабан, n (%) 24 (48) 14 (28)
Дабигатран, n (%) 3 (6) 7 (14)
Варфарин, n (%) 3 (6) 10 (20)
CHA2DS2-VASc, баллы (Me (IQR)) 2 (1-3) 2 (1-2) 0,698
HAS-BLED, баллы (Me (IQR)) 1 (0-1) 1 (0-1) 0,232
ФВ ЛЖ по Симпсону, % (Me (IQR)) 61,5 (59-68) 61 (57-65,5) 0,317
LAVI, мл/м2 (Me (IQR)) 35 (30,25-45,75) 36 (31-47) 0,836
ПЗР ЛП, мм (Me (IQR)) 40,5 (39-43) 42 (40-46) 0,192
МР нет, n (%) 28 (56) 24 (48) 0,50
Незначительная МР, n (%) 20 (40) 25 (50)
Умеренная МР, n (%) 2 (4) 1 (2)
Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ФП - фибрилляция предсердий; ДНА -длительность непрерывной аритмии; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФК - функциональный класс; РЧА - радиочастотная аблация; КБА -криобаллонная аблация; УЛВ - устья легочных вен; ААП - антиаритмические препараты; АТТ - антитромботическая терапия; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; LAVI - индексируемый объем левого предсердия к площади поверхности тела; ПЗР ЛП - передне-задний размер левого предсердия; МР -митральная регургитация.
Устойчивая ФП на момент окончания операции регистрировалась у 89 (89%), что потребовало выполнение кардиоверсии. Стойкий синусовый ритм на момент окончания процедуры, после проведенной кардиовер-сии, регистрировался у 100% и 96% пациентов в I и II группе, соответственно. Двое пациентов были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии с типичным трепетанием предсердий с последующим выполнением успешной кардиоверсии на фоне терапии амиодароном. Среднее время операции составило 220 (188,5-260) мин, среднее время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составило 9,4 (7,5-12) часов, средняя продолжительность госпитализации 6 (5-7) дней.
Эффективность торакоскопической аблации
Средний период наблюдения пациентов составил 2,8±0,7 лет. Эффективность эпикардиальной аблации персистирующей ФП составила - 86,0% и 78,0%, дли-тельно-персистирующей ФП - 77,1% и 68,8% через 6 и 12 месяцев, соответственно (р=0,037) (рис. 3, табл. 3). В отдаленном периоде наблюдения эффективность ТА в I группе составила 78,0%, во II группе 63,0% (рис. 3, табл. 3). Катетерные аблации по поводу возврата пред-сердных тахиаритмий через 3 месяца после ТА потребовались в I группе - 8 (16%) пациентам, во II группе - 9 (18%), р>0,05. Двое пациентов из II группы имели типичное истмус-зависимое трепетание предсердий (ТП), у 4 (4%) пациентов на ЭКГ регистрировалась ФП, у 11 (11%) пациентов выявлено атипичное лево-предсердное ТП.
Перед процедурой эндокардиальной аблации всем пациентам выполнялось высокоплотное картирование ЛП с изучением зон изоляции и зон прорыва
Интраоперационные особенности процедур (п=100)
Показатель I группа (n=50) II группа (n=50) Р
ЛВ изолированы, после предшествующей КА n, (%)
Правые ЛВ 8 (16) 6 (12) 0,49
Левые ЛВ 8 (16) 6 (12) 0,99
Восстановление ритма n, (%)
В момент аблации правых ЛВ 0 (0) 1 (2) 0,99
В момент аблации левых ЛВ 0 (0) 1 (2) 0,99
В момент аблации верхней линии 0 (0) 1 (2) 0,99
В момент аблации нижней линии 3 (6) 2 (4) 0,99
В момент ампутации УЛП 2 (4) 1 (2) 0,56
ЭКВ при окончании операции 45 (90) 44 (88) 0,61
Ритм на момент окончания операции n, (%)
Синусовый ритм 50 (100) 48 (96) 0,11
Типичное трепетание предсердий 0 (0) 2 (4)
Время операции, мин (Ме (IQR)) 221 (190-251,25) 247,5 (197,5-305) 0,077
Время аблации, мин (Ме (IQR)) 69,5 (58,75-84) 73 (64-91) 0,114
Время ИВЛ, час (Ме (^)) 9,125 (8-11,31) 10 (6,55-15,525) 0,759
СОД, мл (Ме (^)) 200 (150-300) 190 (100-200) 0,050
Примечание: ЛВ - легочные вены; КА - катетерные аблации; УЛП - ушко левого предсердия; ЭКВ - электрическая кардиоверсия; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; СОД - следовое отделяемое по дренажам.
возбуждения. ЛВ были изолированы у всех пациентов, что подтверждает достижение трансмуральности при использовании аблационного биполярного зажима.
Остаточная фрагментированная спайковая активность с отсутствием проведения в ЛП при стимуляции ЛВ у 4 (4%) пациентов: правая верхняя ЛВ в 3-х случаях и левая верхняя ЛВ у 1 пациента. Во всех случаях выполнена точечная антральная изоляция активных сегментов ЛВ до исчезновения потенциалов.
У 9 (9%) пациентов с атипичным ТП зона несостоятельной торакоскопической аблации верифицировалась в области верхней линии «Box lesion» крыши ЛП. Этим пациентам были выполнены эндокардиальные линейные аблации между верхними ЛВ. Отмечалось восстановление синусового ритма или смена фронта активации с левопредсердного на правопредсердный. итральное ТП с верификацией зоны замедленного проведения по передней стенке ЛП выявлено у 2 (2%) пациентов. Выполнены линейные радиочастотные воздействия от крыши ЛП к митральному истмусу с восстановлением синусового ритма (рис. 4).
У двух пациентов с длительно-персистирующей формой ФП на начало КА регистрировалось типичное ТП, в связи с чем была выполнена радиочастотная аблация кавотрикуспидального истмуса, с успешным восстановлением синусового ритма (рис. 4). Эффективность этапного лечения ФП составила 100% в течение 3 месяцев после выполнения второго этапа (ка-тетерной аблации). В отдаленном периоде наблюдения (через 24 месяца после дополнительной КА) эффективность двухэтапного лечения непароксизмальных форм ФП составила 86,9%.
Осложнения
Большие осложнения не были зарегистрированы ни у одного пациента. Частота малых осложнений в двух группах составила 11% (табл. 4). Кровотечения были зарегистрированы только у пациентов во II группе (исключительно после предшествующих КА) и составили 3% от общего числа осложнений. Конверсия не потребовалась ни одному пациенту, после проведения хирургического и медикаментозного гемостаза.
Пневмоторакс, разрешившийся самостоятельно, был зарегистрирован у 4 (4%) пациентов в двух группах. Временный паралич диафраг-мального нерва зарегистрирован у 4 (4%) пациентов, разрешившийся в течение 12 месяцев. MACE, тромбоэмбо-лические осложнения, в том числе тромбоэмболия легочных артерий не зарегистрированы ни у одного пациента.
Таблица 2.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Лечение пациентов с персистирующей и длитель-но-персистирующей формой ФП является сложной задачей. Процедура Cox-Maze и ее модификации - «золотой» стандарт лечения устойчивых форм ФП, но их широкое применение для пациентов с изолированной ФП ограничено, вследствие высокой травматично сти и необходимости искусственного кровообращения [1, 7-9]. Радиочастотная аблация устьев ЛВ в отношении персистирующих и длительно-персистирующих форм ФП показывает крайне низкую эффективность вследствие выраженного «электрофизиологического ремо-делирования предсердий» [6, 9, 22].
В связи с этим стали разрабатываться альтернативные методы хирургического лечения, приближенные по эффективности к процедуре Cox-Maze, но с меньшей частотой осложнений. Впервые, метод виде-оассистированной торакоскопической аблации устьев ЛВ и ампутации ушка ЛП был предложен R.Wolf et al. (2005) [14]. Авторы представили результаты эффективности торакоскопической аблации сопоставимые с операцией «Maze III» [14]. Так, эпикардиальная абла-ция, стала новым перспективным направлением лечения изолированных форм ФП. Данный метод может включать: изоляцию устьев ЛВ, фрагментацию задней стенки ЛП, аблацию ганглионарных сплетений, пересечение связки Маршалла и удаление ушка ЛП.
Многоцентровое исследование E.Beyer et al. (2009) в смешанной популяции пациентов показало, что эффективность ТА в отношении персистирующей формы ФП - 96%, длительно-персистирующей - 71%, после отмены ААТ общая эффективность процедуры у всех пациентов составила 62%. Осложнения составили 13% и были представлены: имплантацией электрокардиостимулятора, повреждением диафрагмального нерва, послеоперационным гемотораксом и транзитор-ной ишемической атакой [23].
Рандомизированные клинические исследования FAST и FAST II продемонстрировали высокую эффективность ТА 65,6% по сравнению с катетерной аблаци-ей 36,5% (p=0,002), но с большей частотой осложнений [20, 21]. Согласно данным мета-анализа свобода от ФП после ТА для пациентов с пароксизмальной формой составила 72,7% (174/241), персистирующей 68,9% (111/161) и 54,2% (32/59) при длительно-персистиру-ющей ФП. Общая эффективность процедуры с ААТ 68,8% (317/461), без ААТ - 63,3% в среднем периоде наблюдения 20±9 месяцев [24].
В исследовании L.M.Vos et al. (2020) свобода от ФП составила 60% (49/82), после отмены ААТ - 86% (42/49) в течение четырехлетнего периода наблюдения.
Эффективность ТА пароксизмальных форм ФП составила 71%, непароксизмальных форм ФП - 49% (р=0,07) [25]. Отдаленные результаты нашей процедуры сопоставимы с данными работы М^.С^ е! а1. (2020), в котором было представлено сравнение эффективности изолированной ТА и гибридного лечения исключительно персистирующих форм ФП. Эффективность ТА и гибридного лечения в отношении персистирующей формы ФП в течение 1 года наблюдения составила 69,6% и 68,2% при р=0,920, соответственно [26].
Аналогичные результаты были получены из изолированного левостороннего доступа. Эффективность ТА составила 73% при непароксизмальных формах ФП в течение 12 месяцев наблюдения, без отмены ААТ [27]. Свобода от предсердных тахиаритмий в представленном исследовании при персистирующей форме ФП составила 78,0%, при длительно-персистирующей ФП - 63,0% (р<0,05).
В нашем исследовании дополнительные КА через 3 месяца после ТА потребовались в I группе - 8 (16%) пациентам и во II группе - 9 (18%) пациентам, р >0,05. Двое пациентов из II группы имели типичное истмус-зависимое ТП, у 4 (4%) пациентов на ЭКГ регистрировалась ФП, у 11 (11%) пациентов выявлено атипичное левопредсердное ТП. Перед процедурой эн-докардиальной аблации всем пациентам выполнялось высокоплотное картирование ЛП с изучением зон изоляции и зон прорыва возбуждения. ЛВ были изолированы у всех пациентов, что подтверждает достижение трансмуральности при использовании аблационного биполярного зажима.
Остаточная фрагментированная спайковая активность с отсутствием проведения в ЛП при стимуляции ЛВ у 4 (4%) пациентов: правая верхняя ЛВ в 3-х случаях и левая верхняя ЛВ у 1 пациента. Во всех случаях
I группа
II группа
18
Время (мес)
Рис. 3. Кривая выживаемости Каплан-Майера свободы от предсердных тахиаритмий в двух группах исследования после торакоскопического лечения ф=0,037).
Таблица 3.
Свобода от предсердных тахиаритмий в двух группах исследования после торакоскопического лечения
3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес. 36 мес.
I группа, % 88,0 [79,4; 97,5] 86,0 [76,9; 96,2] 78,0 [67,3; 90,4] 78,0 [67,3; 90,4] 78,0 [67,3; 90,4]
II группа, % 77,1 [66,1; 89,9] 77,1 [66,1; 89,9] 68,8 [56,8; 83,2] 63,0 [50,3; 79,0] 63,0 [50,3; 79,0]
Примечание: [Доверительный интервал, 95%]
выполнена точечная антральная изоляция активных сегментов ЛВ до исчезновения потенциалов. У 9 (9%) пациентов с атипичным ТП зона несостоятельной то-ракоскопической аблации верифицировалась в области верхней линии «Box lesion» крыши ЛП. Этим пациентам были выполнены эндокардиальные линейные аблации между верхними ЛВ. Отмечалось восстановление синусового ритма или смена фронта активации с лево-предсердного на правопредсердный. Перимитральное ТП с верификацией зоны замедленного проведения по передней стенке ЛП выявлено у 2 (2%) пациентов. Выполнены линейные радиочастотные воздействия от крыши ЛП к митральному истмусу с восстановлением синусового ритма (рис. 3).
Важным фактором неудачных эпикардиальных аблаций чаще всего является эпикардиальный жир по задней стенке ЛП и в области устьев ЛВ. K.N.Hong et al. (2007) в своем исследовании показали, что эпи-кардиальные трансмуральные линии аблации можно выполнить только пациентам при отсутствии эпикар-диального жира, при толщине эпикардиального жира более 3 мм эпикардиальные аблации не эффективны [28]. Другое исследование показало, что чаще всего эпикардиальный жир более распространен вдоль крыши ЛП по сравнению с нижней частью, что может объ-
л С <
" К '■ V i л 1 ^
Рис. 4. Высокоплотное картирование с дополнительными эндокардиаль-ными аблациями (желтые стрелки) в области митрального истмуса и области кавотрикуспидального истмуса.
Таблица 4.
Малые осложнения (п=100)
Все пациенты (n=100) I группа (n=50) II группа (n=50) Р
Кровотечение, n (%) 3 (3%) 0 (0%) 3 (6%) 0,24
Пневмония, n (%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) -
Пневмоторакс, n (%) 4 (4%) 3 (6%) 1 (2%) 0,49
Гемоторакс, n (%) 1 (1%) 0 (0%) 1 (2%) 0,99
Гидроторакс, n (%) 1 (1%) 0 (0%) 1 (2%) 0,47
ТИА, n (%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) -
Временный ПДН, n (%) 4 (4%) 1 (2%) 1 (2%) 0,37
Общая частота, n (%) 11 (11%) 4 (8%) 7 (14%) 0,24
Примечание: ТИА - транзиторная ишемическая атака; ПДН - паралич диафраг-мального нерва.
яснять эффективное и надежное формирование нижней линии «Box lesion» в отличии от верхней линии. Результаты нашего исследования полностью согласуются с данными ранее опубликованных работ [29].
У двоих пациентов на начало КА регистрировалось типичное трепетание предсердий, в связи с чем была выполнена радиочастотная аблация кавотрику-спидального истмуса, с успешным восстановлением синусового ритма. Технически из эпикардиального доступа невыполными линии кавотрикуспидального истмуса и к митральному истмусу. В связи с чем, некоторым пациентам с персистирующими и длитель-но-персистирующими формами ФП следует рассмотреть этапный подход лечения [30].
В нашем исследовании ЛВ после предшествующих КА устьев ЛВ были изолированы у 9 (9%) пациентов в двух группах. У всех 23 пациентов после предшествующих КА интраоперационно отмечался выраженные фибротические изменения и спаечный процесс в области устьев ЛВ, что технически затрудняло выполнение операции. В связи с чем у троих пациентов (3%) развилось кровотечение на этапе выделения устьев ЛВ, потребовавшее хирургический и медикаментозный гемостаз. Однако, недавний систематический обзор, направленный на изучение исключительно осложнений после торакоскопической аблации, показал, что ни предшествующие катетерные аблации, ни форма ФП не связаны с риском развития интраопера-ционных осложнений, общая частота осложнений при ТА составила 11,8% [31]. В нашем исследовании частота всех осложнений составила 11%. Отсутствие больших интрао-перационных осложнений и 30-дневной летальности были связаны с опытом хирургической бригады.
Важным преимуществом ТА является возможность ампутации ушка ЛП. Сегодня не существует единого мнения в отношении оптимальной профилактики тромбоэмболиче-ских событий у пациентов с ФП. Однако доказано, что до 90-95% всех тромбов у больных с неклапанной ФП формируется в ушке ЛП [4, 32, 33]. В связи, с чем огромное клиническое значение имеет окклюзия или ампутация ушка ЛП.
В нашем центре предпочтение отдается эндоскопическому режуще-сшивающему аппарату, который хорошо зарекомендовал себя при проведении ТА. Ампутация ушка ЛП
о4-
Ж i \
была выполнена в 100%. Все анастомозы в области культи ушка ЛП были состоятельны. После ампутации ушка ЛП восстановление синусового ритма зарегистрировано у 2 (4%) пациентов с персистирующей ФП и у 1 (2%) пациента с длительно-персистирующей формой ФП, при этом у этих пациентов в отдаленном периоде наблюдения регистрировался синусовый ритм. В работе L. Di Biase et al. (2016), было показано, что изоляция ушка ЛП улучшает показатели свободы от предсердных тахиаритмий у пациентов с длительно-персистирующей формой ФП [34-36], что требует последующего изучения.
ТА в сочетании с ампутацией ушка ЛП существенно снижает риски тромбоэмолических осложнений. Данный метод имеет простой и безопасный подход, ни у одного из наших пациентов в отдаленном периоде наблюдения не зарегстрированы события MACE. Антикоагулянтную терапию через 6 месяцев после ТА отменили 70 пациентам (I группе - 40 пациентам, II группе - 30 пациентам), после регистрации на 24-ч ХМ ЭКГ устойчивого синусового ритма, результатам тестирования по шкале CHA2DS2-VASc и исключения тромбов по данным чреспищеводной Эхо-КГ и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Видеоассистированную ТА ФП следует считать эффективным методом устранения аритмии для пациентов с персистирующей и длительно-персистирую-щей формой ФП. Свобода от предсердных тахиарит-мий составила 78,0% в отношении персистирующей ФП и 63% при длительно-персистирующей ФП в течение трехлетнего периода наблюдения.
Эффективность этапного лечения ФП составила 100% в течение 3 месяцев после выполнения второго этапа (радиочастотной катетерной аблации). В отдаленном периоде наблюдения (через 3 года после дополнительной КА) эффективность двухэтапного лечения непароксизмальных форм ФП составила 86,9% Этапное лечение непароксизмальных форм ФП способно увеличить эффективность до 86,9% в отдаленном периоде наблюдения через 24 месяца после второго этапа (катетерной аблации), что требует дальнейшего изучения на большей выборки пациентов. Таким образом, следует рассмотреть возможность этапного подхода, как метод выбора, для лечения персистирующих и длительно-персисисти-рующих форм ФП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J.2021;42: 373-498. https://doi.org/10.1093/eu-rheartj/ehaa945.
2. Lippi G, Sanchis-Gomar F, Cervellin G. Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge. Int J Stroke. 2021;16(2): 217-221. https://doi.org/10.1177/1747493019897870.
3. Пиданов ОЮ, Богачев-Прокофьев АВ, Елесин ДА и др. Торакоскопическая аблация для лечения пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий в России. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(2): 14-21. [Pidanov OYu, Bogachev-Prokophiev AV, Elesin DA, et al. Thoracoscopic ablation for treatment of patients with lone atrial fibrillation in Russia. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2018;22(2): 14-21. (In Russ.)] http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2018-2-14-21.
4. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart disease and stroke Statistics-2019 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139: 56-528. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659.
5. Ревишвили АШ, Кадырова М, Попов ВА, и др. Влияние индексируемого объема левого предсердия на эффективность торакоскопического лечения фибрилляции предсердий. Медицинская визуализация. 2022;26(3): 22-33. [Revishvili ASh, Kadirova M, Popov VA, et al. Influence of Left Atrium Volume Index on effectiveness of Thoracoscopic Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation. Medical Visualization. 2022;26(3): 2233. [(In Russ.)]. https://doi.org/10.24835/1607-0763-1162.
6. Berger WR, Meulendijks ER, Limpens J, et al. Persistent atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis
of invasive strategies. Int J Cardiol. 2019;278: 137-43. https://doi.Org/10.1016/j.ijcard.2018.ll.127.
7. Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ, et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. J. Thorac. Cardiovasc Surg. 2003;126: 1822-1828. https://doi.org/10.1016/s0022-5223(03)01287-x.
8. Cox JL. The longstanding, persistent confusion surrounding surgery for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139: 1374-86. https://doi.org/10.1016/j. jtcvs.2010.02.027.
9. Je HG, Shuman DJ, Ad N. A systematic review of minimally invasive surgical treatment for atrial fibrillation: a comparison of the Cox-Maze procedure, beating-heart epi-cardial ablation, and the hybrid procedure on safety and efficacy. Eur J Cardiothorac Surg. 2015;48(4): 531-40. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu536.
10. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339: 659-666. https://doi.org/10.1056/NEJM199809033391003.
11. Wesselink R, Neefs J, van den Berg NWE, et al. Does left atrial epicardial conduction time reflect atrial fibrosis and the risk of atrial fibrillation recurrence after thoracoscopic ablation? Post hoc analysis of the AFACT trial. BMJ Open. 2022;12(3): 056829. https://doi.org/10.1136/bmjop-en-2021-056829.
12. Артюхина ЕА, Дедух ЕВ, Яшков МВ. Этапный хирургический и катетерный подход к лечению длительно-персистирующей фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал. 2019;(7): 96-98. [Artyukhina EA, Dedukh EV, Yashkov MV. Stage surgical and catheter approach to the treatment of long-persistent atrial fibrillation. Russian Journal of Cardiology. 2019;(7):96-98. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15829/1560-
4071-2019-7-96-98.
13. Nuhrich JM, Geisler AC, Steven D, et al. Active atrial function and atrial scar burden after multiple catheter ablations of persistent atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2017;40: 175-82. https://doi.org/10.1111/ pace.13004.
14. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R, et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Tho-rac Cardiovasc Surg. 2005;130: 797-802. https://doi. org/10.1016/j.jtcvs.2005.03.041.
15. Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2017;103: 329-41. https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2016.10.076.
16. Guo H, Qing H, Zhang Y, et al. Stand-alone surgical ablation for atrial fibrillation: a novel bilateral double-port approach. J Thorac Dis. 2019;11: 1989-95. https://doi. org/10.21037/jtd.2019.04.98.
17. Yu C, Li H, Zhang H, et al. Midterm results of standalone thoracoscopic epicardial ablation with box lesion for atrial fibrillation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(3): 354-361. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab148.
18. Guo QZ, Zhu D, Bai ZX, et al. A novel "box lesion" minimally invasive totally thoracoscopic surgical ablation for atrial fibrillation. Ann Acad Med Singap. 2015;44(1): 6-12.
19. Boersma LV, Castella M, van Boven W, et al. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation. 2012;125: 23-30. https://doi.org/10.1161/CIRCULA-TI0NAHA.111.074047.
20. Sindby JE, Vadmann H, Lundbye-Christensen S, et al. Percutaneous versus thoracoscopic ablation of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a randomised controlled trial-the FAST II study. J Cardiothorac Surg. 2018;13(1): 101. https://doi.org/10.1186/s13019-018-0792-8.
21. Ревишвили АШ, Таймасова ИА, Артюхина ЕА, и др. Среднесрочные результаты торакоскопического и гибридного лечения фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2021;28(3): 5-12. [Revishvili ASh, Taimasova IA, Artyukhina EA, et al. Mid-term outcomes of thoracoscopic and hybrid therapy of atrial fibrillation. Journal of Arrhythmology. 2021;28(3): 5-12. (In Russ.)]. https://doi.org/10.35336/VA-2021-3-5-12.
22. Pison L, La Meir M, van Opstal J, et al. Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2012;60: 54-61. https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2011.12.055.
23. Beyer E, Lee R, Lam BK. Point: Minimally invasive bipolar radiofrequency ablation of lone atrial fibrillation: early multicenter results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(3): 521-526. https://doi.org/10.1016/j. jtcvs.2008.11.031.
24. van Laar C, Kelder J, van Putte BP. The totally thora-
coscopic maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;24: 102-111. https://doi.org/10.1093/icvts/ivw311.
25. Vos LM, Bentala M, Geuzebroek GS, et al. Long-term outcome after totally thoracoscopic ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31(1): 4045. https://doi.org/10.1111/jce.14267.
26. Choi MS, On YK, Jeong DS, et al. Usefulness of Postprocedural Electrophysiological Confirmation Upon Totally Thoracoscopic Ablation in Persistent Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2020;125(7): 1054-1062. https://doi. org/10.1016/j.amjcard.2019.12.046.
27. van der Heijden CAJ, Weberndörfer V, Luermans JGLM, et al. Hybrid ablation of atrial fibrillation: A unilateral left-sided thoracoscopic approach. J Card Surg. 2022;10.1111/jocs.17144. https://doi.org/10.1111/ jocs.17144.
28. Hong KN, Russo MJ, Liberman EA, et al. Effect of epi-cardial fat on ablation performance: a three-energy source comparison. J Card Surg. 2007;22: 521-524. https://doi. org/10.1111/j.1540-8191.2007.00454.x.
29. Osmancik P, Budera P, Zdarska J, et al. Electrophysio-logical findings after surgical thoracoscopic atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. 2016;13: 1246-1252. https:// doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.02.007.
30. Khoynezhad A, Warrier N, Worthington T, et al. A narrative review of hybrid ablation for persistent and longstanding persistent atrial fibrillation. Ann Transl Med. 2021;9(11): 947. https://doi.org/10.21037/atm-21-196.
31. Vos LM, Kotecha D, Geuzebroek GSC, et al. Totally thoracoscopic ablation for atrial fibrillation: a systematic safety analysis. Europace. 2018;20(11): 1790-1797. https://doi.org/10.1093/europace/eux385.
32. Prosper A, Shinbane J, Maliglig A, et al. Left Atrial Appendage Mechanical Exclusion: Procedural Planning Using Cardiovascular Computed Tomographic Angiography. J Thorac Imaging. 2020; 35(4): 107-118. https://doi. org/10.1097/RTI.0000000000000504.
33. Yan T, Zhu S, Zhu M, et al. Clinical Performance of a Powered Surgical Stapler for Left Atrial Appendage Resection in a Video-Assisted Thoracoscopic Ablation for Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Int Heart J. 2021;62(4): 764-770. https://doi.org/10.1536/ihj.20-765.
34. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Left atri-al appendage isolation in patients with longstanding persistent AF undergoing catheter ablation: BELIEF trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1929-40. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2016.07.770.
35. Probst J, Jideus L, Blomstrom P, et al. Thoracoscopic epicardial left atrial ablation in symptomatic patients with atrial fibrillation. Europace. 2016;18: 1538-1544. https:// doi.org/10.1093/europace/euv438.
36. van Laar C, Bentala M, Weimar T, et al. Thoracoscopic ablation for the treatment of atrial fibrillation: a systematic outcome analysis of a multicentre cohort. Europace. 2019;21(6): 893-899. https://doi.org/10.1093/europace/euy323.
