CC BY
30https://doi.org/10.35336/VA-2021-3-5-12
СРЕДНЕСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО И ГИБРИДНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ А.Ш.Ревишвили, И.А.Таймасова, Е.А.Артюхина, Е.С.Малышенко, М.В.Новиков, Е.Д.Стребкова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Большая Серпуховская ул. 27.
Цель. Оценить эффективность и безопасность торакоскопической и гибридной методики у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий (ФП).
Материал и методы. Проанализированы результаты торакоскопической аблации 87 пациентов с ФП: 27 (31%) с пароксизмальной формой, 15 (17%) - с персистирующей, 45 (52%) - с длительно персистирующей формой в сроке наблюдения 18,6±6,7 мес. Воздействия по типу «Box-Lesion» и ампутация ушка левого предсердия (УЛП) выполнены у 69 (79,3%) пациентов, «Box Lesion» без ампутации УЛП у 12 (13,7%). Шести пациентам полный протокол операции выполнить не удалось в связи с техническими особенностями. При регистрации предсердной тахикардии больше 30 секунд после 3-месячного «слепого» периода пациентам выполнялось гибридное катетерное вмешательство.
Результаты. Свобода от предсердных аритмий в группе пароксизмальной формы ФП была достигнута у 84% пациентов (21 из 25), в группе персистирующей формы - у 60% пациентов (9 из 15), в группе длительно персистирующей формы - у 78% (32 из 41) при данном сроке наблюдения. В структуре послеоперационных предсердных тахикардий рецидив ФП составил 5 (6,25%), типичное трепетание предсердий (ТП) - 3 (3,75%), атипичное левопредсердное ТП - 10 (12,5%). Средний индекс объема ЛП пациентов со стабильным синусовым ритмом составил 64,6±11,3 мл/м2 против 74,65±15,4 мл/м2 в группе предсердных тахикардий (t-критерий Стьюдента 0,53, p=0,6). Данным пациентам выполнено гибридное вмешательство. При сроке наблюдения 15,9±10,9 месяцев стабильный синусовый ритм сохранялся у 15 (83,3%) пациентов. Общий показатель интра- и послеоперационных осложнений торакоскопической аблации составил 5,7%.
Заключение. Торакоскопический и гибридный подходы являются эффективными методами лечения различных форм ФП.
Ключевые слова: торакоскопическая аблация; гибридное лечение; фибрилляция предсердий; катетерная аблация; box lesion
Конфликт интересов: отсутствует
Рукопись получена: 16.07.2021 Исправленная версия получена: 15.09.2021 Принята к публикации: 16.09.2021 Ответственный за переписку: Ирина Азатовна Таймасова, E-mail: irina-tame@yandex.ru
А.Ш.Ревишвили - ORCID ID 0000-0003-1791-9163, И.А.Таймасова - ORCID ID 0000-0002-9280-9063, Е.А.Артюхина - ORCID ID 0000-0001-7065-0250, Е.С.Малышенко - ORCID ID 0000-0002-1572-3178, М.В.Новиков - ORCID ID 0000-0001-7671-6652, Е.Д.Стребкова - ORCID ID 0000-0001-5837-7255
Для цитирования: Ревишвили АШ, Таймасова ИА, Артюхина ЕА, Малышенко ЕС, Новиков МВ, Стребкова ЕД. Среднесрочные результаты торакоскопического и гибридного лечения фибрилляции предсердий. Вестник арит-мологии. 2021;28(3): 5-12. https://doi.org/10.35336/VA-2021-3-5-12.
MID-TERM OUTCOMES OF THORACOSCOPIC AND HYBRID THERAPY OF ATRIAL FIBRILLATION
A.Sh.Revishvili, I.A.Taimasova, E.A.Artyukhina, E.S.Malishenko, M.V. Novikov, E.D.Strebkova A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Russia, Moscow, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str.
Aim. To evaluate the efficacy and safety of thoracoscopic and hybrid techniques in patients with various forms of atrial fibrillation (AF).
Methods. The results of thoracoscopic ablation of 87 patients with AF were analyzed: 27 (31%) with paroxysmal form, 15 (17%) - with persistent, 45 (52%) - with long-term persistent form at follow-up 18.6±6.7 months. "Box-Lesion" treatments and amputation of left atrial appendage (LAA) were performed in 69 (79.3%) patients, "Box Lesion" without LAA amputation in 12 (13.7%). When atrial tachycardia was recorded for more than 30 seconds after a 3-month "blind" period, patients underwent hybrid catheter intervention.
Results. Freedom from atrial arrhythmias in the group of paroxysmal AF was achieved in 84% of patients (21 of 25), in the group of persistent form - in 60% of patients (9 of 15), in the group of long-term persistent form - in 78% (32 of 41) at a given observation period. In the structure of postoperative atrial tachycardia, AF recurrence was 5 (6.25%), typical atrial flutter (AFL) - 3 (3.75%), atypical AFL - 10 (12.5%). The mean LA volume index in patients with stable sinus rhythm was 64.6±11.3 ml/m2 versus 74.65±15.4 ml/m2 in the atrial tachycardia group (Student's t-test 0.53, p = 0.6). These patients
© Коллектив авторов 2021
underwent a hybrid intervention. At a follow-up period of 15.9±10.9 months, a stable sinus rhythm was maintained in 15 (83.3%) patients. The overall rate of intra- and postoperative complications of thoracoscopic ablation was 5.7%.
Conclusion. Thoracoscopic and hybrid approaches are effective methods for various forms of AF treatment.
Key words: thoracoscopic ablation; hybrid treatment; atrial fibrillation; catheter ablation; box lesion
Conflict of Interests: none
Received: 16.07.2021 Revision received: 15.09.2021 Accepted: 16.09.2021 Corresponding author: Irina Taimasova, E-mail: irina-tame@yandex.ru
A.Sh.Revishvili - ORCID ID 0000-0003-1791-9163, I.A.Taimasova - ORCID ID 0000-0002-9280-9063, E.A.Artyukhi-na - ORCID ID 0000-0001-7065-0250, E.S.Malishenko - ORCID ID 0000-0002-1572-3178, M.V. Novikov - ORCID ID 0000-0001-7671-6652, E.D.Strebkova - ORCID ID 0000-0001-5837-7255
For citation: Revishvili ASh, Taimasova IA, Artyukhina EA, Malishenko ES, Novikov MV, Strebkova ED. Mid-term outcomes of thoracoscopic and hybrid therapy of atrial fibrillation. Journal of Arrhythmology. 2021;28(3): 5-12. https:// doi.org/10.35336/VA-2021-3-5-12.
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающимся нарушением ритма сердца, характеризующимся высоким риском развития тром-боэмболических осложнений, прогрессирующей дисфункцией левого желудочка и развитием сердечной недостаточности. Распространенность ФП составляет около 33 млн. человек по всему миру, причем около половины всех пациентов с ФП имеют непароксизмаль-ные формы [1, 2]. Вследствие высокой и повсеместной распространенности, высокого уровня заболеваемости, а также тяжести осложнений, разработка эффективных стратегий лечения ФП является актуальной проблемой в медицинском сообществе. У пациентов, резистентных к медикаментозной терапии, широко используются различные катетерные методики лечения ФП [3]. При пароксизмальных формах ФП эффективность катетер-ной методики может достигать 80-83%, но данный показатель при персистирующих формах составляет лишь 22-40% после однократной катетерной изоляции легочных вен (ЛВ) [3-6]. Таким образом, для поддержания синусового ритма в отдаленном периоде пациентам с персистирующими формами ФП необходимы повторные процедуры катетерной аблации [7].
В качестве альтернативы катетерной аблации в кардиохирургическую практику введен разработанный R.K.Wolf et al. метод минимально инвазивной эпикар-диальной изоляции ЛВ [8]. В последующем методика подвергалась модификациям, что привело к разработке торкоскопической эпикардиальной изоляции ЛВ и задней стенки левого предсердия (ЛП) [9-12].
Целью данного исследования является оценка эффективности и безопасности торакоскопической методики у пациентов с различными формами ФП в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. При регистрации предсердных аритмий после торако-скопического лечения ФП пациентам выполнялось ка-тетерное вмешательство с целью последующего анализа результатов гибридного метода лечения ФП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 87 пациентов (64 - мужчины, 23 - женщины) с различными формами ФП: 27
(31%) с пароксизмальной формой, 15 (17%) - с персисти-рующей, 45 (52%) - с длительно персистирующей формой. Средний возраст пациентов составил 57,1±9,2 лет, средний индекс массы тела 29,5±5,6, средняя фракция выброса левого желудочка 59,8±7,1%, средний объем ЛП 159,2±39,2 мл. В связи с неэффективностью антиаритмической терапии (ААТ) и сохранением на фоне нее симптоматики ФП (mEHRA>2 баллов) пациентам была выполнена торакоскопическая аблация. Двадцати семи (31%) пациентам ранее выполнялись интервенционные катетерные вмешательства по поводу ФП (табл. 1).
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов, которым была выполнена торакоскопическая аблация фибрилляции предсердий
Характеристика пациентов Значение
Количество пациентов, п (м/ж) 87 (64/23)
Средний возраст, лет 57,1±9,2
Пароксизмальная ФП, п (%) Средняя длительность, лет 27 (31) 6,4±4,0
Персистирующая ФП, п (%) Средняя длительность, месяцев 15 (17) 7,6±3,1
Длительно персистирующая ФП, п (%) Средняя длительность, лет 45 (52) 3,3±2,4
Средний ИМТ, кг/м2 29,5±5,6
Средний объем ЛП, мл 159,2±39,2
Средняя ФВ ЛЖ, % 59,8±7,1
Тип катетерного вмешательства
Всего, п (%) 27 (31%)
РЧА ЛВ, п (%) 17 (19,5%)
РЧА КТИ, п (%) 3 (3,4%)
РЧА ЛВ+КТИ, п (%) 3 (3,4%)
Криобаллонная изоляция ЛВ, п (%) 4 (8%)
Примечание: ФП - фибрилляция предсердий, ИМТ - индекс массы тела, ЛП - левое предсердие, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, РЧА - радиочастотная аблация, ЛВ - легочные вены, КТИ - каватрикуспи-дальный истмус
Перед вмешательством пациентам выполнялись клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования, включающие 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, коронароангиографию, мультиспиральную компьютерную томографию ЛП и ЛВ. Для исключения сопутствующей кардиальной патологии всем пациентам выполнялась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). Для исключения наличия тромбов в ушке ЛП (УЛП) в течение 24 часов перед вмешательством пациентам выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ. Перед процедурой пациенты были переведены с пероральных антикоагулянтов на нефракционированный гепарин.
Техника торакоскопической аблации
Перед торакоскопической аблацией у пациентов с эпизодами брадисистолии при длительно-персистиру-ющей ФП или выраженной брадикардией выполнялось позиционирование многополюсного диагностического электрода в коронарный синус в условиях рентген-операционной. Торакоскопическая аблация проводилась в условиях кардиохирургической операционной под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. Техника операции заключалась в выполнении воздействий по типу «Box Lesion», которые включают в себя антральную изоляцию правых и левых ЛВ, линию по крыше ЛП - верхнюю линию «Box», линию по задней стенке ЛП - нижнюю линию «Box». Процедура завершалась ампутацией УЛП.
Рис. 1. Этапы операции: а - выполнение эпикардиальной аблации левых легочных вен, б - выполнение верхней линии «box», в - выполнение нижней линии «box», г - ампутация ушка левого предсердия с помощью эндостеплера, д - схематичное изображение операции, е -графическое изображение падения импеданса ткани во время аблации, ж - схематическое изображение снижения проводимости ткани, где УЛП - ушко левого предсердия, ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена, ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена.
Процедура торакоскопической аблации выполнялась с использованием билатерального доступа в 3, 4 и 5 межреберьях по передней и средней подмышечным линиям. После установки торакоскопических портов справа выполнялась перикардиотомия выше диафраг-мального нерва. Далее выделялись косой и поперечный синусы перикарда. За ЛВ заводился проводник, по которому проводилась бранша биполярного электрода (Synergy Ablation Clamp, AtriCure). Далее выполнялась серия радиочастотных (РЧ) аппликаций (до 28,5 Вт) до регистрации снижения проводимости ткани, отображаемой на панели системы AtriCure в реальном времени (суммарно 10 РЧ-аппликаций), после чего выполнялись воздействия по крыше и задней стенке ЛВ при помощи линейного аппликатора (CoolRail Linear Pen, AtriCure) (до 30 Вт). Аналогичным способом выполнялся доступ к левым ЛВ путем пересечения перикарда ниже диафрагмального нерва. Далее вокруг левых ЛВ выполнялась серия РЧ-воздействий до снижения проводимости ткани, а также завершались верхняя и нижняя линии «Box». Финальным этапом выполнялась ампутация ушка ЛП (рис. 1).
Далее производилось считывание и оценка сигналов с зон изоляции с помощью электрода Transpolar Pen (AtriCure). После электрической кардиоверсии на синусовом ритме выполнялась проверка блока входа и выхода в изолированных ЛВ и задней стенке ЛП: электрод Transpolar Pen (AtriCure) позиционировался в зоны изоляции, после чего пров водилась стимуляция с последующей оценкой наличия проведения стимула на ЛП на мониторе ЭКГ и блока системы AtriCure (рис. 2). При отсутствии проведения стимула на ЛП блок выхода считался верифицированным. Средняя длительность процедуры составила 277±65,3 мин. Изоляция ЛВ и задней стенки была достигнута у всех пациентов.
Послеоперационный период Пациенты были выписаны с рекомендациями о приеме антиаритмической и антикоагу-лянтной терапии. Визиты были назначены на 3, 6 и 12 месяцев после процедуры, во время которых оценивался клинический статус, выполнялись 12-каналь-ная ЭКГ, а также суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Средний срок наблюдения составил 18,3±9,8 месяцев. Конечные точки Первичной конечной точкой являлась свобода от пред-сердных тахикардий в течение 12 месяцев после торакоскопической аблации. Свобода от предсердных тахикардий расценивалась, как свобода от ФП,
ttmf
rh fa-sf foot switch то 4tof
трепетания предсердий (ТП) и предсердной эктопической тахикардии длительностью дольше 30 секунд по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Первые 3 месяца после торакоскопической аблации считались «слепым периодом» наблюдения. Вторичной конечной точкой являлась безопасность торакоско-пического вмешательства, которая оценивалась путем анализа осложнений, связанных с процедурой в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Статистическая обработка
Результаты представлены в виде средних значений и стандартных отклонений, а также в виде абсолютных значений и процентов. Оценка свободы от аритмий проводилась с помощью метода Капла-на-Майера. Оценка достоверности различий проводилась с помощью t-критерия Стьюдента.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего торакоскопическая аблация была выполнена 87 пациентам. Шести пациентам полный протокол операции выполнить не удалось в связи с техническими особенностями. Анализ эффективности проводился у 81 пациента. Воздействия по типу «Box-Lesion» и ампутация УЛП выполнены у 69 (79,3%) пациентов, «Box Lesion» без ампутации УЛП вследствие малых размеров, оцененных интраоперационно, у 12 (13,7%) (табл. 2). У 3 (3,4%) пациентов с персистирующими формами ФП ритм восстановился во время выполнения эпикардиальной аблации. Остальным пациентам с целью восстановления синусового ритма выполнялась электрическая кар-диоверсия. Одному пациенту восстановить синусовый ритм не удалось.
Первичная конечная точка. По истечению раннего послеоперационного периода (7 суток) у 75 (92,5%) пациентов сохранялся стабильный синусовый ритм. По истечению 3-месячного «слепого периода» стабильный синусовый ритм регистрировался у 65 (80,2%) согласно суточному мониторированию ЭКГ по Холтеру. Первичная конечная точка (свобода от пред-сердных тахикардий в течение 12 месяцев после вмешательства) была достигнута у 62 (76,5%) пациентов (рис. 3).
Свобода от предсердных аритмий в группе пароксизмальной формы ФП была достигнута у 84% пациентов (21 из 25), в группе персистирующей формы - у 60% пациентов (9 из 15), в группе длительно пер-систирующей формы - у 78% (32 из 41) при данном сроке наблюдения (рис. 4). Так же проведена оценка результатов торакоскопи-ческой аблации у пациентов с ранее выполненными катетерными вмешательствами в анамнезе. Согласно полученным данным, свобода от предсердных тахикардий в данной группе пациентов составила 73,1% (19 из 26) при сроке наблюдения 12 месяцев, тогда как данный показатель в группе первичных пациентов составил 79,6% (43 из 54).
В структуре послеоперационных предсердных тахикардий рецидив ФП составил 5 (6,25%), типичное ТП - 3,75% (3), атипичное левопредсердное трепетание предсердий (ТП) - 10 (12,5%) (табл. 2).
По истечении «слепого периода» данным пациентам вторым этапом выполнена катетерная аблация предсердных тахикардий с построением вольтажных карт ЛП. У всех пациентов ЛВ были полностью изолированы. При оценке линий «Box» у 10 (55,5%) пациентов отмечались зоны прорыва возбуждения в области верхней линии «Box» по крыше ЛП. Пациентам с атипичным ТП выполнялось построение активацион-ной карты ЛВ с последующей аблацией критических зон тахикардии и восстановлением синусового ритма. Выявлено, что у 3 (16,6%) пациентов критической зоной аблации являлась несостоятельная верхняя линия «Box», у 3 (16,6%) атипичное ТП имело перими-тральный характер: купирование ТП произошло при выполнении передней линии к МК (2 пациента) либо линии по митральному истмусу (1 пациент) (рис. 5). Пациентам с типичным ТП выполнялась РЧ аблация кавотрикуспидального истмуса. При сроке наблюдения 15,9±10,9 месяцев стабильный синусовый ритм сохранялся у 15 (83,3%) пациентов.
При анализе данных инструментальных методов обследования выявлено, что средний объем ЛП пациентов, сохраняющих стабильный синусовый ритм со-
. "____
Рис. 2. Этапы операции: а - регистрация сигналов с левого предсердия (ритм фибрилляции предсердий - б), в - регистрация сигналов с зоны изолированных легочных вен (изолиния, блок входа - г), д - стимуляция зоны изолированных легочных вен после электрической кардиоверсии (блок выхода - е), звездочкой обозначены зоны регистрации активности, где ЛП -левое предсердие, ЛВ - легочные вены.
ставил 148,8±37,2 мл. Средний объем ЛП пациентов, у которых зарегистрированы предсердные тахикардии в послеоперационном периоде составил 182,3±38,9 мл (t-критерий Стьюдента 0,62, p=0,53). Средний индекс объема ЛП пациентов со стабильным синусовым ритмом составил 64,6±11,3 мл/м2 против 74,65±15,4 мл/м2 в группе предсердных тахикардий (t-критерий Стьюдента 0,53, p=0,6).
Вторичная конечная точка
Двум (2,25%) пациентам полный объем торако-скопической аблации выполнить не удалось из-за выраженного спаечного процесса в левой плевральной полости. Интраоперационное кровотечение развилось у 4 (4,5%) пациентов с последующим выполнением стернотомии, ушиванием дефектов и конверсии в крио-модификацию операции «Лабиринт». Смерть в раннем послеоперационном периоде наступила у одного пациентов после конверсии вследствие прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности. Осложнения были связаны с освоением методики установки портов и «обхода» ЛВ с помощью устройства Synegry Ablation Clamp. На последующих сериях торакоскопических операций осложнений отмечено не было. Данные пациенты были исключены из анализа эффективности методики. Таким образом, общий показатель интра- и послеоперационных осложнений составил 5,7%.
Рис. 3. Кривая Каплана-Майера, демонстрирующая свободу от предсердных тахикардий после торако-скопической аблации.
Таблица 2.
Характеристика техники операции торакоскопической аблации и предсердных тахикардий, зарегистрированных в послеоперационном периоде
Техника операции Количество
«Box-Lesion» и ампутация УЛП, n (%) 69 (79,3)
«Box-Lesion», n (%) 12 (13,7)
Тип предсердной тахикардии
ФП, n (%) 5 (6,25)
Типичное ТП, n (%) 3 (3,75)
Атипичное ТП, n (%) 10 (12,5)
Повторные РЧА*, n (%) 3 (1%)
Примечание: УЛП - ушко левого предсердия, ТП - трепетание предсердий, ФП - фибрилляция предсердий, РЧА - радиочастотная аблация, * - после катетерной аблации.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Первой успешной хирургической методикой лечения ФП является операция «Лабиринт», разработанная J.Cox et al. в 1987 году [13]. Операция обеспечивала достаточно высокий процент свободы от ФП (более 95%), но наряду с эффективностью, выявлялись осложнения, связанные с инвазивностью процедуры [14]. Несмотря на многократные модификации методики, сложность хирургического пособия, необходимость в искусственном кровообращении и пережатии аорты ограничивали ее применение у пациентов с «изолированными» ФП [15-17]. G.Nasso et al были представлены результаты эпикардиальной РЧ-изоляции ЛВ с использованием правостороннего миниторакотомного доступа [18]. В 2005 году группой исследователей во главе с R.K.Wolf была представлена техника минимально инвазивной видео-ассистированной торако-скопической билатеральной эпикардиальной изоляции ЛВ и ампутации ушка левого предсердия [8]. Свобода от ФП была обеспечена в 91,3% случаев, свобода от ААТ - 65,2% случаев. Данная методика была признана перспективной, что привело к появлению многочисленных исследований, целью которых была оценка эффективности и безопасности процедуры [10, 12, 19, 20]. Помимо изоляции ЛВ многими исследователями также подчеркивалась значимость изоляции задней стенки ЛП, особенно при его дилатации, которая часто наблюдается у пациентов с персистирующими формами ФП [21-23]. Таким образом, помимо изоляции ЛВ в методику торакоскопической аблации была включена изоляция задней стенки ЛП [25, 26].
По мере накопления клинического опыта, оценка результатов торакоскопической методики публиковалась в ряде систематических исследований и мета-анализов [27, 28]. Согласно представленным данным, результаты процедуры оказывались весьма разнородными. Эффективность данной методики у пациентов с персистирующей формой колебалась от 68% до 80%, а с длительно персистирующей - от 25% до 72% при 12-месячном сроке наблюдения. В 2019 году С. van Laar et al был опубликован систематический анализ результатов торакоскопической аблации у 475 пациентов, выполненной в 3 центрах. У 36% пациентов была диагностирована персистирующая форма, у 12,4% -длительно персистирующая ФП. При среднем сроке наблюдения 20±9 месяцев, свобода от предсердных тахиаритмий при использовании ААТ была обеспечена 72,7% пациентов с пароксизмальной формой ФП, 68,9% - с персистирующей формой, 54,2% - с длительно персистирующей формой ФП. Среди пациентов с персистирующей формой ФП, не использующих ААТ, синусовый ритм сохранялся лишь у 61,2%, а с длительно персистирующей ФП - у 48,5% [29]. Одними из факторов возникновения предсердных тахикар-дий в послеоперационном периоде являются высокие показатели индекса массы тела и объема ЛП, так как увеличенные размеры ЛП, а также эпикардиальные жировые прослойки могут препятствовать формированию трансмурального повреждения и приводить к ре-
коннекции [30-33]. В данном исследовании срыв ритма так же наблюдался у пациентов с более высокими объемными показателями ЛП (64,6±11,3 мл/м2 в группе пациентов со стабильным синусовым ритмом против 74,65±15,4 мл/м2 в группе предсердных тахикардий (t-критерий Стьюдента 0,53, p=0.6)).
Безопасность процедуры торакоскопической аблации была оценена в исследовании L.M.Vos et al [34]. В период с 2007 по 2016 год по торакоскопической технике было прооперировано 558 пациентов, 57,4% из которых имели персистирующие формы ФП. В качестве первичной конечной точки взято общее количество осложнений в течение 30 дней после процедуры. В качестве вторичной конечной точки: количество интра-и послеоперационных больших и малых осложнений. Первичная конечная точка была достигнута в 17,9% случаев. Интраоперационные осложнения, такие как кровотечение, требующее конверсии, составили 2,3%. Большие послеоперационные осложнения, такие как тампонада сердца, пневмоторакс, острое нарушение мозгового кровообращения, имплантация электрокардиостимулятора, наблюдались в 3,2% случаев, малые - в 8,1%, смертность за время наблюдения составила
0.5.. В исследовании С. van Laar et al. процент серьезных неблагоприятных событий в течение 30 дней после процедуры составил 4,8%, смертность - 1,7% [29]. Общий показатель интра- и послеоперационных осложнений в данном исследовании составил 5,7%, кровотечение с последующей конверсией развилось у 4,5% пациентов, показатель смертности составил 1,1%, что не противоречит данным мировой литературы.
Ограничением нашего исследования являлось разное количество пациентов в группах персистирующей и длительно персистирующей форм ФП, а так же в группах первичных пациентов и пациентов после предшествующих катетерных вмешательств. Необходим дальнейший набор пациентов в исследование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно результатам данного исследования, общая эффективность процедуры то-ракоскопической изоляции ЛВ и задней стенки ЛП составила 76,5%. Наибольшая эффективность методики была продемонстрирована у пациентов
1. Chugh R, Havmoeller K, Narayanan D, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014;12(9): 837-847. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.113.005119.
2. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, et al. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clinical epidemiology. 2014; 6(1): 213. https://doi.org/10.2147/ CLEP.S47385.
с пароксизмальной формой ФП. Предшествующие ка-тетерные вмешательства по поводу ФП существенно не повлияли на результаты операции. Предрасполагающими факторами к возникновению атипичных ТП в послеоперационном периоде являлись несостоятельные линии «Box», а именно линия по крыше ЛП, что может быть связано с увеличенными объемными показателями ЛП у данной группы пациентов. Эффективность гибридного подхода составила 83,3% при сроке наблюдения 12 месяцев. Согласно полученным данным, торакоскопи-ческая аблация является безопасным методом лечения ФП, показатель осложнений составил 5,7%. Основываясь на результатах данного исследования, торакоскопи-ческий и гибридный подходы являются эффективными методами лечения различных форм ФП.
Рис. 4. Кривые Каплана-Майера, демонстрирующие свободу от предсердных тахикардий после торакоскопической аблации в зависимости от формы фибрилляции предсердий.
3. Cosedis J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Ra-diofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2012; 367(17): 1587-1595. https://doi.org/ 10.1056/NEJ-Moa1113566.
4. Parkash R, Verma A, Tang A, et al. Persistent atrial fibrillation: current approach and controversies. Current Opinion in Cardiology. 2010;25(1): 1-7. https://doi.org/
v ^
*
Рис. 5. Вольтажная карта (а) ЛП пациента после торакоскопической аблации (0,2-0,5 мВ), отмечается изоляция ЛВ, прорыв по крыше ЛП, где выполнена серия РЧ-воздействий; активационная карта ЛП (б), выполнена серия РЧ-воздействий к МК в зоне замедленного проведения тахикардии, где ЛП - левое предсердие, ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена, РЧ - радиочастотный, МК -митральный клапан.
ЛИТЕРАТУРА
а
10.1097/HC0.0b013e3283336d52.
5. Tilz R, Rillig A, Thum A-M, et al. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: 5-year outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(19): 19211929. https://doi.org/ 10.1016/j.jacc.2012.04.060.
6. Ganesan A, Shipp J, Brooks G, et al. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association. 2013;2(2): e004549. https://doi.org/10.1161/ JAHA.112.004549.
7. Kirchhof P, Calkins H, et al Catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation. European Heart Journal. 2017; 38(1): 20-26. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehw260.
8. Wolf K, Schneeberger W, Osterday R, et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2005;130(3): 797802. https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2005.03.041.
9. Pruitt C, et al. Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience. The Annals of Thoracic Surgery. 2006;81(4): 1325-1331. https://doi.org/ 10.1016/j.athoracsur.2005.07.095.
10. Koistinen J, Valtonen M, Savola J, et al. Thoracoscop-ic microwave ablation of atrial fibrillation. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2007; 6(6): 695-698. https://doi.org/ 10.1510/icvts.2006.147942.
11. Sirak J, Jones D, Sun B, et al. Toward a definitive, totally thoracoscopic procedure for atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 2008;86(6): 1960-1964. https:// doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.07.066.
12. Bagge L, Blomström P, Nilsson L, et al. Epicardial off-pump pulmonary vein isolation and vagal denervation improve long-term outcome and quality of life in patients with atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009;137(5): 1265-1271. https://doi. org/ 10.1016/j.jtcvs.2008.12.017.
13. Cox L, Schuessler B, D'Agostino Jr, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation: III. Development of a definitive surgical procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery. 1991;101(4): 569-583. PMID: 2008095.
14. Cox L, Schuessler B, Lappas G, et al. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Annals of Surgery. 1996;224(3):267. https://doi. org/10.1097/00000658-199609000-00003.
15. Schaff V, Dearani A, Daly C, et al. Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000;12(1): 30-37. https://doi.org/ 10.1016/s1043-0679(00)70014-1.
16. Gaynor L, Diodato D, Prasad M, et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004;128(4): 535542. https://doi.org/ 10.1016/j.jtcvs.2004.02.044.
17. Ревишвили АШ, Сергуладзе СЮ, Кваша БИ и др. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения» изолированных» форм фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной модификации операции» Лабиринт-V». Вестник аритмологии. 2016;83:
23-31 [Revishvili AS, Serguladze SYu, Kvasha BI, et al. Early and late outcomes of surgical treatment of lone atrial fibrillation using radiofrequency modification of Maze procedure. Journal of Arrhythmology. 2016;(83): 23-31 (In Russ)].
18. Nasso G, Bonifazi R, Prete D, et al. Long-term results of ablation for isolated atrial fibrillation through a right minithoracotomy: toward a rational revision of treatment protocols. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2011;142(2): 41-46. https://doi.org/ 10.1016/j. jtcvs.201L04.009.
19. Pruitt C, Lazzara R, Dworkin G, et al. Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience. The Annals of Thoracic Surgery. 2006;81(4): 13251331. https://doi.org/ 10.1016/j.athoracsur.2005.07.095.
20. Sirak J, Jones D, Sun B, et al. Toward a definitive, totally thoracoscopic procedure for atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 2008;86(6): 1960-1964. https:// doi.org/ 10.1016/j.athoracsur.2008.07.066.
21. Gillinov M, Bhavani S, Blackstone H, et al. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patient factors and lesion set. The Annals of Thoracic Surgery. 2006;82(2): 502-514. https://doi.org/10.1016Zj.athoracsur.2006.02.030
22. Cox L. Atrial fibrillation I: a new classification system. The Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery. 2003;123(6): 1686-1692. https://doi.org/10.1016/j. jtcvs.2003.06.002
23. Wisser W, Seebacher G, Fleck T, et al. Permanent chronic atrial fibrillation: is pulmonary vein isolation alone enough? The AnnalsofThoracicSurgery. 2007;84(4): 11511157. https://doi.org/ 10.1016/j.athoracsur.2007.05.027.
24. Sternik L, Schaff V, Luria D, et al. Left atrial ablation for atrial fibrillation: creating the "box lesion" with a bipolar radiofrequency device. Texas Heart Institute Journal. 2011;38(2): 127.
25. Pojar M, Vojacek J, Haman L, et al. Thoracoscop-ic Radiofrequency Ablation for Lone Atrial Fibrillation: Box-Lesion Technique. Journal of Cardiac Surgery: Including Mechanical and Biological Support for the Heart and Lungs. 2014;29(5): 757-762. https://doi.org/10.1111/ jocs.12409.
26. Doty R, Clayson E, et al. Surgical treatment of isolated (lone) atrial fibrillation with Gemini-S Ablation and Left Atrial Appendage Excision (GALAXY procedure). Innovations. 2012;7(1): 33-38. https://doi.org/10.1097/ IMI.0b013e3182560612.
27. Krul J, et al. Navigating the mini-maze: systematic review of the first results and progress of minimally-invasive surgery in the treatment of atrial fibrillation. International Journal of Cardiology. 2013;166(1): 132-140. https://doi. org/10.1016/j.ijcard.2011.10.011.
28. La Meir M, et al. Minimal invasive surgery for atrial fibrillation: an updated review. Europace. 2013;15(2): 170182. https://doi.org/10.1093/europace/eus216.
29. Van Laar C, et al. Thoracoscopic ablation for the treatment of atrial fibrillation: a systematic outcome analysis of a multicentre cohort. Europace. 2019;21(6): 893-899. https://doi.org/10.1093/europace/euy323.
30. Gwag B, Jeong S, Hwang K, et al. Characteristics of Symptomatic Recurrent Tachyarrhythmia after Thoraco-scopic Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. Pacing
and Clinical Electrophysiology. 2019;42(6): 686-693. https://doi.org/10.1111/pace.13667.
31. Osmancik P, et al. Double-gap-in-roof reentrant tachycardia following surgical thoracoscopic atrial fibrillation ablation. Indian Pacing and Electrophysiology Journal. 2015;15(3): 172-176. https://doi.org/10.1016Zj. ipej.2015.09.008.
32. Kataoka S, et al. Atrial tachycardia originating from an incompletely isolated box lesion in a patient undergoing thoracoscopic left atrial appendectomy and surgical ablation for long-standing persistent atrial fibrillation. Journal of Cardiology Cases. 2018;18(1): 25-28. https://doi.org/ 10.1016/j.jccase.2018.03.004.
33. Артюхина ЕА, Таймасова ИА, Ревишвили АШ. Катетерная аблация предсердных аритмий у пациентов после торакоскопической аблации персистиру-ющих форм фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал. 2020;25(7): 3655 [Artyu-khina EA, Taymasova IA, Revishvili AS. Catheter ablation of atrial arrhythmias in patients after thoracoscopic ablation of persistent atrial fibrillation. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(7): 3655 (In Russ)]. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2020-3655.
34. Vos LM et al. Totally thoracoscopic ablation for atrial fibrillation: a systematic safety analysis. Europace. 2018;20(11): 1790-1797. https//doi.org/10.1093/europace/eux385.
