CC BY
10
Эффективность терапии постоянным положительным давлением у пациентов с обструктивным апноэ сна и хронической ишемической болезнью сердца
Тарасик Е.С.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Tarasik E.S.
Republican Scientific and Practical Center "Cardiology", Minsk, Belarus
The effectiveness of constant positive pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea and ischemic heart disease
Резюме. Обследованы 120 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, из них 60 человек - с синдромом обструктивного апноэ сна (30 пациентов согласились на лечение терапией постоянным положительным давлением, 30 - отказались); 30 пациентов (группа с храпом) и 30 человек без синдрома обструктивного апноэ сна и храпа (лица с хронической ишемической болезнью сердца). Всем пациентам выполнялся иммуноферментный анализ крови с определениемлептина, мелатонина, метанефрина и норметанефрина (исходно), в группе с синдромом обструктивного апноэ сна исходно, спустя 6 и 12 месяцев. Влияние терапии постоянным положительным давлением на гормональный статус оценивали спустя 6 и 12 месяцев. Выявлен достоверный положительный эффект терапии. Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь сердца, синдром обструктивного апноэ сна, терапия постоянным положительным давлением, лептин, мелатонин, метанефрин, норметанефрин.
Медицинские новости. - 2018. - №9. - С. 78-80. Summary. The main aim oi the study was the evaluation oi the eiiicacy oi continuous positive airways pressure. 120 patients with ischemic heart disease were examined, 60 oi them with obstructive sleep apnea (oi which 30 patients agreed to therapy with continuous positive airways pressure, and 30 patients reiused); 30 patients (group wtth snoring); and 30 patients without obstructive sleep apnea and snoring (patients wtth ischemic heart disease). All patients underwent immunoenzyme analysis oi blood with the deiinition oi leptin, melatonin, metanephrine and normetanephrine (initially), in the group with obstructive sleep apnea initially, aiter 6 and 12 months. Iniluence oi continuous positive airways pressure on hormonal status was assessed aiter 6 and 12 months. The reliable positive eiiect oi therapy is revealed. Keywords: chronic ischemic heart disease, obstructive sleep apnea, continuous positive airways рressure, leptin, melatonin, metanephrine, normetanephrine.
Meditsinskie novosti. - 2018. - N9. - P. 78-80.
Интенсивное изучение синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС) было начато в конце прошлого столетия. Значение проблемы СОАС определяется его широкой распространенностью, влиянием на качество жизни пациентов любого возраста, высокой частотой тяжелых осложнений и значительной летальностью [2, 5, 6]. Выяснено, что у пациентов с СОАС заметно чаще, чем в общей популяции, наблюдаются опасные для жизни заболевания: инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и внезапная смерть во сне [4, 14]. СОАС утяжеляет течение хронической ишемической болезни сердца (ХИБС), сахарного диабета, артериальной гипертензии, депрессии [3, 5]. Социальный аспект проблемы связан с возрастанием риска возникновения несчастных случаев, увеличением транспортного и производственного травматизма [3, 6]. Установлено, что частота СОАС колеблется в зависимости от возраста и ряда других
факторов (пол, ожирение, семейный анамнез и наследственная предрасположенность, назальная обструкция, алкоголь, курение, прием миорелаксан-тов) [1]. Таким образом, медицинская, социальная и экономическая значимость СОАС очевидна.
Основными направлениями терапии СОАС являются: общепрофилактические мероприятия (снижение веса, сон на боку, ограничение алкоголя и др.), вну-триротовые приспособления от храпа, терапия постоянным положительным давлением, хирургическое лечение. В настоящее время методом выбора для лечения синдрома является вспомогательная вентиляция с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна (СИПАП-терапия) [2]. Данная терапия продемонстрировала более высокую эффективность (73,2%) по сравнению с результатами применения ротовых приспособлений (42,8%) [14]. Показаниями к назначению СИ-
ПАП-терапии являются умеренная и тяжелая формы СОАС (индекс апноэ/ гипопноэ (ИАГ) >15 эпизодов в час).
Для СОАС характерна активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, значит, дополнительный рост концентрации катехоламинов в сыворотке крови; происходит активация процессов перекисного окисления, что оказывает комплексное повреждающее действие на сердечную мышцу, развивается периферическая вазоконстрикция. В литературе присутствуют противоречивые данные о снижении уровня метанефрина на фоне СИПАП-тера-пии [9].
Лептин - это гормон, который производится адипоцитами висцеральной жировой ткани и в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска и прогноза сердечнососудистых заболеваний [12]. В одних исследованиях были обнаружены повышенные уровни лептина у паци-
Щ1П Показатели гормонального статуса в изучаемых группах, Ме [25%-75%], m±SD
Признак Группа СОАС Группа с храпом КГ
Лептин, нг/мл м 24,9 [20,7-31,0]* ** 5,7 [5,0-13,6] 5,6 [5,0-13,6]
ж 27,2 [21,8-32,9]* ** 12,8 [9,3-20,7] 11,0 [9,6-19,3]
Метанефрин, пг/мл 119,5 [100,0-125,3]* ** 23,3 [19,2-64,0] 41,3 [20,1-68,0]
Норметанефрин, пг/мл 250,3 [228,0-322,4]*' ** 147,6 [132,4-169,5] 136,6 [125,6-155,0]
Мелатонин, пг/мл 5,5±4,15* ** 15,4±2,47 14,4±2,71
Примечание: * - достоверные различия показателя в сравнении с таковым в группе СОАС и группе лиц с храпом, ** - достоверные различия показателя в сравнении с таковым в группе СОАС и КГ.
Таблица 2 | Показатели гормонального стату сна на фоне СИПАП-терапии, Ме са в группе обструктивного апноэ [25%-75%]
Признак СОАС с СИПАП исходно СОАС с СИПАП спустя 6 месяцев СОАС с СИПАП спустя 12 месяцев
Лептин, нг/мл м 24,6 [20,2-30,6]*, ** 5,3 [4,5-6,2] 4,8 [3,6-5,5]
ж 27,2 [21,4-33,4]*, ** 7,4 [4,9-10,8] 5,3 [4,6-9,9]
Метанефрин, пг/мл 119,3 [90,2-128,7]*, ** 26,8 [18,6-38,0] 25,7 [17,1-40,5]
Норметанефрин, пг/мл 266,5 [248,2-336,7]*, ** 73,0 [35,7-128,2] 69,1 [50,8-95,4]
Мелатонин, пг/мл 5,7 [5,0-6,6]*, ** 9,3 [8,0-11,7] 13,3 [9,8-16,8]
Примечание: Здесь и в таблице 3 * - достоверные различия между исходными значениями и показателями спустя 6 месяцев, ** - достоверные различия между исходными значениями и показателями спустя 12 месяцев.
I Таблица 3 I Показатели иммуноферментного анализа крови в группе СОАС без СИПАП-терапии, Ме [25%-75%]
Признак СОАС без СИПАП исходно СОАС без СИПАП спустя 6 месяцев СОАС без СИПАП спустя 12 месяцев
Лептин, нг/мл м 24,9 [21,0-31,0]*, ** 26,5 [21,0-35,0] 30,2 [20,1-38,2]
ж 27,5 [22,0-32,9]** 28,3 [22,1-31,0] 38,6 [27,6-56,2]
Метанефрин, пг/мл 119,5 [100,0-125,3]*, ** 133,0 [118,2-162,0] 132,3 [121,5-152,3]
Норметанефрин, пг/мл 250,3 [228,0-322,4]** 253,7 [242,5-278,5] 254,5 [232,2-270,0]
Мелатонин, пг/мл 5,9 [5,1-6,1]** 5,8 [5,2-6,3] 5,6 [5,1-6,9]
ентов с СОАС и корреляция уровня лептина с ИАГ [8], другие исследования показали, что уровень лептина связан с индексом массы тела и нарушениями липидного обмена. Поэтому необходимо изучить взаимосвязь лептина и нарушений дыхания во сне. Связь между уровнем лептина и гормоном эпифиза мелатонином сегодня также изучена недостаточно.
Мелатонин является одним из гормонов эпифиза, который отвечает за регулирование суточных ритмов, обладает кардиопротекторным эффектом [15] и может изменять уровень секреции гормонов. При нарушении сна меняется ритмичность секреции мелатонина, вследствие чего изменяются уровни некоторых гормонов, например, лептина, катехоламинов [15]. Имеются данные о том, что нарушение синтеза мелатонина ассоциируется с увеличением веса и склонностью к ожирению, увеличивается содержание лептина, холестерина и триглицеридов в крови. Накоплена достаточно обширная доказательная база, указывающая на прямую взаимосвязь между плохим качеством сна и повышением как ночного, так и дневного артериального давления. Также можно предположить, что гипотензивное действие мелатонина может частично реализовываться через его благотворное влияние на сон [12].
Результаты клинических исследований не всегда однозначны в оценке положительного эффекта длительной СИПАП-терапии на развитие и прогноз кардиоваскулярных заболеваний, гормонального статуса пациентов, что является поводом для дальнейших исследований в этом направлении [7, 14]. Таким образом, в настоящее время существуют противоречивые данные о циркадном ритме синтеза мелато-нина, повышении содержания в крови лептина, активации симпатической нервной системы у пациентов с СОАС; также не все ученые согласны с положительным эффектом СИПАП-терапии у пациентов с СОАС на снижение уровня лептина, норметанефрина, метанеф-рина, повышение уровня мелатонина, нормализацию липидного спектра. Представляется актуальным изучить взаимосвязь гормонального фона и нарушений дыхания во сне, а также оценить эффективность длительной
СИПАП-терапии у пациентов с ХИБС и СОАС средней и тяжелой степени тяжести.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 120 пациентов с ХИБС, из них 80 (67%) мужчин, 40 (33%) женщин. Средний возраст - 56,7±8,5 года, минимальный -40 лет, максимальный - 68 лет.
Все пациенты были разделены на группы. Первая группа составила 60 пациентов (лица с ХИБС и СОАС), затем, в зависимости от приверженности к СИ-ПАП-терапии, группа была разделена на 2 подгруппы (подгруппа СОАС с СИПАП-терапией и подгруппа с СОАС без СИ-ПАП-терапии). Вторая группа составила
30 пациентов (лица с ИБС и первичным храпом). Третья (контрольная) группа составила 30 пациентов с ХИБС (без СОАС и первичного храпа). Клинико-инструмен-тальные исследования проводились при включении пациентов в исследование через 6 и 12 месяцев наблюдения. По половому и возрастному составу группы были сопоставимы. Для диагностики СОАС проводился кардиореспираторный мониторинг аппаратом Somnocheck-2 ^етапп, Германия). При исследовании осуществляли мониторинг назофарин-геального потока, регистрировали ЭКГ частоту сердечных сокращений, пульсок-симетрию, плетизмографию, положение тела, торакоабдоминальные движения,
№9 • 2018
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
запись звукового феномена храпа. Затем рассчитывали ИАГ. В настоящее время большинство клинических рекомендаций придерживаются следующей классификации: легкая степень СОАС -от 5 до 15 эпизодов апноэ/гипопноэ в час, средняя - от 15 до 30 эпизодов в час, тяжелая - от 30 и более эпизодов в час. Забор венозной крови для исследований осуществлялся в вакуумные пробирки системы «вакутайнер» (Becton Dickinson, США). Показатели уровня норметанефрина и метанефрина в крови определяли иммуноферментным методом на анализаторе Sunrise (Tecan, Австрия) с использованием реагентов компании Demeditec Diagnostics GmbH, Германия. Показатели уровня лептина в крови определяли иммунофермент-ным методом на анализаторе Sunrise (Tecan, Австрия) с использованием реагентов компании DRG Instruments GmbH (Германия).
Результаты и обсуждение
Гормональный статус пациентов в изучаемых группах исходно представлен в таблице 1. Достоверных различий в подгруппах с обструктивным апноэ сна по данным гормонального статуса исходно не выявлено.
В таблице 2 представлены результаты иммуноферментного анализа крови в группе обструктивного апноэ сна на фоне СИПАП-терапии. В ходе анализа выявлены достоверные различия (p<0,014) по данным иммунофермент-ного анализа крови в динамике.
У пациентов с апноэ на фоне СИ-ПАП-терапии (за первые 6 месяцев) достоверно снижается уровень лептина у мужчин с 24,6 [20,2-30,6] до 5,3 [4,5-6,2] нг/мл, у женщин с 27,2 [21,4-33,4] до 7,4 [4,9-10,8] нг/мл, уровень метанефрина снижается с 119,3 [90,2-128,7] до 26,8 [18,6-38,0] пг/мл, уровень норметанефрина снижается с 266,5 [248,2-336,7] до 73,0 [35,7-128,2] пг/мл, повышается уровень ме-латонина с 5,7 [5,0-6,6] до 9,3 [8,0-11,7] гг/мл, аза следующие 6 месяцев - с 9,3 [8,0-11,7] до 13,3 [9,8-16,8] пг/мл.
Анализируя полученные данные, можно сказать о положительном влиянии СИПАП-терапии на гормональные показатели у пациентов с СОАС. При отсутствии обструкции и интермиттирующей гипоксии сон пациента становится полноценным, поэтому не страдает циркадный ритм синтеза мелатонина, достаточное
количество которого в свою очередь снижает синтез лептина. В связи с отсутствием микропробуждений по поводу обструкций верхних дыхательных путей, активность симпатической нервной системы ночью снижается, что видно по динамике содержания в крови метанеф-рина и норметанефрина. В свою очередь, с нормализацией гормонального фона нейтрализуется стимулирующее действие гормонов на нарушения ритма у данной категории пациентов.
В таблице 3 представлены результаты гормонального статуса в группе обструктивного апноэ сна без СИПАП-терапии.
При анализе таблицы 3 выявлены достоверные различия по данным им-муноферментного анализа крови в динамике. В группе СОАС без СиПАП-те-рапии через 6 и 12 месяцев достоверно повысились показатели лептина, мета-нефрина, через 12 месяцев достоверно повысился уровень норметанефрина и достоверно снизился уровень мелато-нина. Полученные данные свидетельствуют о продолжающемся негативном влиянии СОАС на гормональный фон пациентов.
Постоянные пробуждения пациентов с СОАС во время сна провоцируют нарушение (снижение) синтеза мелатонина, что в свою очередь влияет на повышение уровня лептина. Сопутствующее ожирение, особенно абдоминального типа, также способствует повышению уровня лептина, за счет его продукции жировой тканью. Микропробуждения и повышенное содержание лептина в крови способствует активации симпатической нервной системы и повышению синтеза метанефрина и норметанефрина, что в конечном итоге приводит к нарушениям ритма у данной категории пациентов.
Выводы:
1. У пациентов с синдромом об-структивного апноэ сна и хронической ишемической болезнью сердца повышен уровень метанефрина, норметанефрина, лептина по сравнению с показателями в группе лиц, страдающих храпом, и у пациентов контрольной группы.
2. Уровень мелатонина достоверно (р<0,05) снижен в группе лиц с об-структивным апноэ сна и хронической ишемической болезнью сердца по сравнению с показателями в группе лиц, страдающих храпом, и у пациентов
контрольной группы.
3. По результатам проведенного исследования, СИПАП-терапия способствует повышению уровня мелатонина и снижению уровня метанефрина, норметанефрина, лептина у пациентов с обструктивным апноэ сна и хронической ишемической болезнью сердца.
4. Отказ пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна от СИПАП-терапии может приводить к дальнейшему повышению содержания метанефрина, норметанефрина, лептина и снижению уровня мелато-нина.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Меликулов А.Х., Глушко Л.А. // Анналы аритмологии. - 2010. -№2. - С.15-25.
2. Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна: Учебное пособие для врачей. - М., 2007. - С.101.
3. Макарина-Кибак Л.Э., Фролов Ю.Ю., Колядич Ж.В., Фурманчук Д.А., Тишкевич Е.С., Пухальская Т.В. // Оториноларингология. Восточная Европа. - 2012. - №1 (6). - С.48-57.
4. Ростоцкая В.В., Иванов А.П., Эльгард И.А. // Терапевтический архив. - 2012. - №9. - С.76-80.
5. Тардов М.В. // Русский медицинский журнал. -2011. - №6. - С.76-79.
6. Фролов Ю.Ю., Колядич Ж.В. Оториноларингология в Беларуси. - 2011. - №3 (4) . - С.72-83.
7. Barnas M., Maskey-Warz^chowska M., Bielicki P., Kumor M., Chazan R. // Pol. Arch Intern. Med. -2017. - Vol.127, N9. - P.589-596. doi:10.20452/ pamw.4062. Epub 2017 Jul 10
8. Basoglu O.K., Sarac IF, Sarac S., Uluer H., Yilmaz C. // Ann. Thorac. Med. - 2011. - Vol.6, N3. -P.120-125.
9. Castro-Grattoni A.L., Torres G., Martínez-Alonso M., et al. // Eur. Respir. J. - 2017. - Vol.50, N4. pii: 1700651
10. Cintra FD., et al. // Arq. Bras. de Cardiol. - 2014. -Vol.103, N5. - P.368-374.
11. Huang L., Zhang C., Hou Y, et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2013. - Vol.17. - P.2449-2456.
12. Lawlor D.A., et al. // Obesity (Silver Spring). -2007. - Vol.15. - P.1694-1701.
13. Papaioannou G., Kambas I., Tsaoussoglou M., et al. // J. Pediatr. - 2013. - Vol.162. - P.269-274.
14. Somers V.K.,White D.P., Abraham WT., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol.52. - P.686-717.
15. Yeung H.M., Hung M.W., Lau C.F, Fung M.L. // J. Pineal. Res. - 2015. - Vol.58, N1. - P.12-25.
16. Zirlik S., Hildner K.M., Targosz A., et al. // J. Physiol. Pharmacol. - 2013. - Vol.64. - P.353-360.
Поступила 23.05.2018 г.
