CC BY
85
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПРОМИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОСТЬЮ ТРАНСРЕТИНОЕВОЙ КИСЛОТЫ, ЦИТОЗИН-АРАБИНОЗИДА И СНИЖЕННЫХ ДОЗ АНТРАЦИКЛИНОВ
Е.В. Самочатова1, Д.Д. Байдильдина1,2, М.А. Масчан12, Н.Н. Савва3, О.П. Хлебникова4, А.В. Шамардина5, Ю.Е. Марейко3, Г.А. Цаур4,6, Т.О. Ригер4,6, М.М. Шнейдер1,
Ю.В. Румянцева1, Т.В. Наседкина7, Т.В. Савицкая3, А.А.Масчан1,2
ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии/онкологии и иммунологии; 2Российская детская клиническая больница, Москва; Республиканский научно-практический центр детской гематологии/ онкологии, Минск, Республика Беларусь; Областная детская клиническая больница, отдел гематологии/ онкологии, Екатеринбург; Областная детская клиническая больница, Нижний Новгород; 6ГУЗ СО Центр специализированных видов медицинской помощи «Институт медицинских клеточных технологий», Екатеринбург;7НИИмолекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН, лаборатория биочипов, Москва
Использование полностью трансретиноевой кислоты (all-trance retinoic acid — ATRA) резко улучшило результаты терапии острого промиело-цитарного лейкоза (ОПЛ). Высокая эффективность российского протокола ОПЛ-93—98 у 62 детей и подростков с ОПЛ (бессобытийная — БСВ и общая — ОВ выживаемость составили 84±5% при частоте рецидивов 7%) была достигнута за счет применения высоких суммарных доз даунорубицина (495мг/м2) и разовых доз ATRA (45 мг/м2). В связи с этим в протоколе ОПЛ-2003 сделана попытка уменьшить как острую, так и долгосрочную токсичность терапии за счет снижения суммарной дозы даунорубицина до 405мг/м2 и разовой дозы ATRA до 25мг/м2 при регулярном контроле минимальной резидуальной болезни с помощью молекулярного мониторинга специфического транскрипта PML/RARa. Анализ результатов лечения 61 больного (возраст от 1,3 года до 17 лет; медиана — 11,3 года) показал, что, несмотря на уменьшение интенсивности протокола, эффективность терапии в целом не снизилась — БСВ и ОВ составили 79±6и 93±3% соответственно. Достоверное влияние на прогноз вероятности развития рецидива имеет молекулярная резистентность, т.е. сохранение транскрипта PML/RARa перед фазой поддерживающей терапии: вероятность рецидивирования в этой группе составляет 57%, тогда как различий по всем показателям эффективности между больными в зависимости от инициального лейкоцитоза нет. Всем 6 пациентам с рецидивами на протоколе ОПЛ-2003 проведена терапия триоксидом мышьяка и у всех получена не только клинико-гематологическая, но и молекулярная ремиссия, после достижения которой им были назначены миелоаблятивная терапия и аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Вторая ремиссия продолжается от 3 до 24 мес. Таким образом, снижение суммарной дозы антрациклинов и уменьшение дозы ATRA не ухудшили результатов терапии ОПЛ. Мониторинг минимальной резидуальной болезни перед началом поддерживающей терапии и в процессе ее проведения — обязательный компонент успешного лечения пациентов с ОПЛ. Триоксид мышьяка является эффективным препаратом для лечения рецидивов ОПЛ.
Ключевые слова: острый промиелоцитарный лейкоз, дети и подростки, рецидив, молекулярный мониторинг
EFFICIENCY OF THERAPY FOR ACUTE PROMYELOCYnC LEUKEMIA IN CHILDREN,
BY USING ALL-TRANS RETINOIC ACID, ARA-C AND LOWER DOSES OF ANTHRACYCLINES
E.V. Samochatova1, D.D. Baidildina1,2, M.A. Maschan1,2, N.N. Savva3, O.P. Khlebnikova4, A.V. Shamardina5, Yu.E. Mareiko3,
G.A. Tsaur4,6, T.O. Riger4,6, M.M. Shneider1, Yu.V Rumyantseva1, T.V. Nasedkina7, T.V. Savitskaya3, A.A. Maschan1,2
1Federal Research Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow; Russian Children’s Hospital, Moscow;
3Republican Centre for Pediatric Oncology and Hematology, Minsk, Republic of Belarus; 4Unit of Hematology and Oncology, Regional Children’s
Hospital, Yekaterinburg;5Regional Children’s Hospital, Nizhni Novgorod;6Center of Specialized Heath Cares «Institute of Medical Cellular Technologies», Yekaterinburg; 7Laboratory of Biochips, V.A. Engelgardt Research Institute of Molecular Biology, Moscow
The use of all-trans retinoic acid (ATRA) drastically improved the results of therapy for acute promyelocytic leukeimia (APL). The high efficiency of the Russian protocol APL-93—98 applied to 62 children and adolescents with APL (event-free and overall survival (EFS and OS) were 84±5% respective-
ly with a relapse rate of 7%) was achieved, by administering the high cumulative dose of daunoruicin (495 mg/m2) and single doses of ATRA (45 mg/m2). In this connection, the APL-2003 protocol attempted to reduce both acute and chronic toxicity of the therapy, by decreasing the cumulative dose of daunorubicin to 405 mg/m2 and the single dose of ATRA to 25 mg/m2 under regular control of minimal residual disease via molecular monitoring of the specific transcript PML/RARa. Analysis of the results of treatment in 61 patients aged 1.3 to 17 years (median 11.3) showed that despite of the reduced protocol intensity, the efficiency of therapy did not generally reduce — EFS and OS were 79±6 and 93±3%, respectively. The likelihood of the development of a relapse was significantly affected by molecular resistance, i.e. the retention of the transcript PML/RARa before a phase of maintenance therapy: the recurrence risk in this group was 57% whereas there were no differences in all cure rates between the patients depending on baseline leukocytosis. All 6patients with relapses were treated with arsenic trioxide, resulting in not only clinical and hematological, but also molecular remissions; thereafter the patients received myeloablative therapy and autologous hemopoietic stem cell transplantation. The second remission lasted 3 to 24 months. Thus, reducing the cumulative dose of anthracyclines and the dose of ATRA did not make the results of the therapy for APL worse. The monitoring of minimal residual disease before and during maintenance therapy is a mandatory component of successful treatment in APL patients. Arsenic trioxide is an effective agent for the treatment of APL relapses.
Key words: acute promyelocytic leukemia, children, adolescents, recurrence, molecular monitoring
Одним из самых значимых событий в онкогематологии явилось открытие в конце XX в. возможности получения полной клинико-гематологической ремиссии у больных промиелоцитарным лейкозом (вариант М3 острого миелолейкоза — ОМЛ по Франко-АмериканоБританской — ФАБ классификации) при использовании препарата с нецитотоксическим действием полностью трансретиноевой кислоты (all-trans retinoic acid — ATRA). Во многом благодаря эмпирическим успехам в лечении были расшифрованы патогенетические звенья развития заболевания и механизмы терапевтического действия ретиноидов на молекулярно-генетическом уровне [1, 2]. Проблема раннего выявления и лечения рецидивов острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) стала особенно актуальной только в последнее десятилетие, когда начало выздоравливать подавляющее большинство больных этим вариантом ОМЛ и стали очевидными особенности рецидивов ОПЛ на фоне комбинированной терапии ATRA и применения химиопрепаратов — их поздний характер и чувствительность к ATRA. Ранее, как и при рецидивах любых других форм ОМЛ, больные имели минимум шансов на успешное лечение. Открытие специфической хромосомной транслокации, расшифровка тонких молекулярных механизмов патогенеза ОПЛ и экстраординарная эффективность геннонаправленной дифференцировоч-ной терапии поставили целый ряд задач, без решения которых дальнейший прогресс в лечении ОПЛ невозможен. Главными среди этих проблем, общих для заболеваний с уникальными молекулярными характеристиками, для которых существует таргетная терапия (например, хронический миелолейкоз — ХМЛ и имати-ниб), являются изменения смысла, вкладываемого в понятия ремиссии, рефрактерности, рецидива и минимальной резидуальной болезни (МРБ) [3]. Соответственно, появилась необходимость переоценки значения традиционных факторов риска, а мониторинг МРБ и молекулярного рецидива (МР) быстро занял одно из центральных мест в оценке эффективности противо-лейкемической терапии.
До «эры АТRА» выживаемость взрослых больных ОПЛ, получавших лечение, не отличавшееся от терапии других форм ОМЛ, составляла 45—50% (данные группы БФМ, протокол AML 86) [4]. Исследование целесообразности включения ATRA в терапию ОПЛ, проведенное в 1991 — 1993 гг. Европейской группой (Франция, Бельгия, Швейцария, протокол APL 91), показало убедительное преимущество сочетанного применения цитостатической терапии (цитозин-ара-бинозид — AraC и даунорубицин «7+3») и АТRА: долгосрочная выживаемость составила 62% против 17% в группе пациентов, получавших только химиотерапию (ХТ) без ATRA, при кумулятивном риске развития рецидива (cumulative incidence of relapse — CIR) 32% против 78% [5]. В последующие 10 лет исследования, предпринятые несколькими кооперативными группами, позволили настолько оптимизировать принципы комбинированной терапии, что результаты долгосрочной выживаемости достигли 80—90%, а CIR снизился до 4—18% [6]. На основании простейших показателей инициальной гемограммы — лейкоцитоза и тромбоци-тоза — были выделены группы прогностического риска. Позднее оказалось, что для прогноза риска рециди-
вирования при ОПЛ первостепенное значение имеет контроль состояния ремиссии в процессе терапии на молекулярно-генетическом уровне при определении специфического для лейкемических клеток транскрипта PML/RARa [ 7].
При выполнении протоколов лечения ОПЛ с АТКА, состоящих из курса индукции ремиссии и нескольких курсов консолидации, всегда включающих ан-трациклины (даунорубицин, митоксантрон или идару-бицин) ± АгаС (в некоторых протоколах в высоких дозах) в комплексе с продолжительным приемом АТКА, гематологическая, равно как и полная цитогенетическая ремиссия, констатируются уже после индукции практически у 100% больных. В то же время молекулярно-генетическая ремиссия (т.е. отсутствие транскрипта PML/RARa) регистрируется у половины пациентов после 1-го курса консолидации, а у остальных — только после 2-го курса постремиссионной терапии [8]. Показано, что персистенция транскрипта после 3-го курса терапии с АТКА и ХТ с применением антрациклинов в высокой суммарной дозе (495—650 мг/м2 в пересчете на даунорубицин), т.е. через 75—90 дней от начала терапии, позволяет прогнозировать риск рецидива у взрослых больных ОПЛ с вероятностью 60—80% независимо от того, к какой группе риска пациент был отнесен в дебюте заболевания [9]. Соответственно, тактика дальнейшего лечения и наблюдения больного должна планироваться в зависимости от показателя МРБ в данной точке протокола.
Благодаря регулярному молекулярно-генетическому контролю в процессе длительного наблюдения больных ОПЛ в ремиссии после терапии с АТКА было открыто явление МР. В подавляющем большинстве случаев при как минимум двукратном обнаружении специфического транскрипта при исследовании костного мозга (КМ) больного ОПЛ, до этого находившегося в молекулярной ремиссии, через 1—4 мес развивается гематологический рецидив. Исследования с историческим контролем показывают, что лечение МР дает лучшие результаты, чем терапия развернутого гематологического рецидива не в последнюю очередь потому, что пациент с МР находится в хорошем соматическом состоянии, без коагулопатии, инфекций и т.д. [10]. Рекомендации по срокам проведения контрольных анализов для выявления транскрипта PML/RARa в КМ в ремиссии и длительности наблюдения больных ОПЛ после завершения терапии разноречивы и в качестве методических рекомендаций не сформулированы. Также не существует и однозначных научно обоснованных рекомендаций по терапии МР, равно как абсолютно неизвестно, должны ли кардинально различаться интенсивность и объем терапии МР и гематологического рецидива ОПЛ. Особенностью рецидивов ОПЛ при современной терапии являются поздние сроки их развития. Если раньше, как и другие рецидивы ОМЛ, они развивались в течение 1-го года ремиссии, то теперь это, как правило, конец 2-го года и позже, после отмены поддерживающего лечения; до 10% рецидивов регистрируются более чем через 2 года (до 10 лет) после констатации ремиссии [11]. Нередки экстрамедуллярные локализации рецидива с поражением центральной нервной системы, кожи и подкожной клетчатки, чего почти никогда не случалось при терапии без АТКА.
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
Представленные данные касаются взрослых пациентов. Тактика терапии ОПЛ, включая рецидивы, у детей и подростков не получила пока должного освещения.
Многоцентровое исследование эффективности и токсичности протокола терапии ОПЛ у детей и подростков с включением АТКА с проспективной оценкой результатов проводится в России и Беларуси в течение более 14 лет [12]. В данной публикации представлены результаты протоколов ОПЛ-93—98 и ОПЛ-2003 для детей и подростков с акцентом на анализ частоты, тактики и результатов лечения рецидивов ОПЛ с учетом факторов риска.
Материалы и методы
Впервые протокол для лечения детей и подростков с ОПЛ на основе Европейских протоколов APL 91 и APL 93 был разработан в НИИ детской гематологии МЗ РФ в 1993 г. [13]; в 1998 г. протокол модифицирован посредством добавления курсов АТИА в поддерживающую терапию. Дозы, режим введения препаратов и результаты терапии не отличались в версиях ОПЛ-93 и 98, что позволило объединить их результаты (протокол ОПЛ-93—98) [14]. АТИА (Весаноид, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.») в дозе 45 мг/м2 больные начинали принимать немедленно по установлении диагноза до достижения полной продолжительной ремиссии (ППР). Первый курс постремиссионной ХТ «7+3» проводился без АТИА, а курс интенсификации (АгаС в дозе 1 г/м2 и да-унорубицин) сочетался с 2-недельным приемом АТКА. Курсы АТКА в дозе 25 мг/м2/сут длительностью 2 нед проводились каждые 3 мес на первом году поддерживающей терапии 6-меркаптопурином (6-МП) и метотрексатом (версия ОПЛ-98). Суммарная доза даунорубици-на составляла 495 мг/м2 [12, 13]. В целях уменьшения токсичности терапии при сохранении высокой эффективности для лечения детей и подростков был предложен протокол ОПЛ-2003, где использовались основные элементы предшествующего протокола — общее построение, число и состав курсов ХТ. Принципиальным было снижение суммарной дозы даунорубицина до 405 мг/м2 за счет уменьшения разовой дозы в курсах консолидации и интенсификации до 45 и 30 мг/м2 соответственно при неизменной дозе 60 мг/м2 в индукции. Дозировка
АТКА во всех курсах была также уменьшена до 25 мг/м2/сут [13,14]. Стержнем исследования был мониторинг МРБ, осуществлявшийся с помощью молекулярного транскрипта PML/RARa в КМ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) как во время проведения интенсивной фазы протокола, так и в ходе поддерживающей терапии [15].
Оба протокола выполнялись больным с диагнозом ОПЛ в рамках многоцентрового проспективного исследования в детских специализированных клиниках гематологии/онкологии России и Республики Беларусь (прил. 1) в период с декабря 1994 г. по декабрь 2007 г. Всего зарегистрировано более 130 пациентов, из анализа исключены 13 случаев вследствие ошибки в диагнозе, несоответствия определениям протокола и нарушений его проведения, не обусловленных медицинскими показаниями. В протокол ОПЛ-93—98 вошли 66 больных, в анализ включены 62; в протокол ОПЛ-2003 — 70 и 61 соответственно. Анализ результатов обоих исследований сделан по данным, полученным на 01.09.2008 г.
Диагностика заболевания включала морфоцитохимическую оценку клеток КМ согласно критериям ФАБ-классификации [1] и подтверждение диагноза при демонстрации транслокации 1(15; 17) при стандартном кариотипировании и/или обнаружении РНК PML/RARa методом гнездной ПЦР с обратной транскрипцией (ОТПЦР) [16]. Лаборатории, где проводились диагностические исследования, указаны в прил. 2. С 2000 г. большинству пациентов, за исключением больных из Минска и Уральского региона, проводили молекулярный мониторинг транскрипта на биочипах, порог чувствительности метода составляет 10-4 (см. прил. 2). У 1 больного в 2 независимых лабораториях не выявлены характерные для ОПЛ транслокации 1(15;17) и 1(11;17) и транскрипт PML/RARa, при том, что лейкемические клетки имели типичные морфологические и цитохимические признаки, а данные гемограммы и характерная коагулопатия подтверждали М3-вариант ОМЛ. Поскольку терапия в данном случае была изменена посредством добавления дополнительных курсов поли-ХТ (ПХТ) с высокодозовым цитоза-ром и вепезидом, пациент был исключен из анализа эффективности обсуждаемого протокола. Ретроспективно всех больных, включенных в анализ, разделили на группы низкого, высокого и очень высокого риска на основании показателя инициального числа лейкоцитов крови и динамики исследования транскрипта
PML/RARa в КМ. Группу низкого риска составили пациенты с инициальным лейкоцитозом <10 000/мкл и отсутствием транскрипта перед началом поддерживающей терапии; группу высокого риска — больные с лейкоцитозом >10 000/мкл и отсутствием транскрипта. К группе очень высокого риска отнесены пациенты с позитивным анализом на транскрипт после 3-го курса терапии независимо от других пока-
Таблица 1. Характеристика больных ОПЛ, получавших терапию
по протоколам ОПЛ-93—98 и ОПЛ-2003
Характеристика ОПЛ-93—98 ОПЛ-2003
Продолжительность наблюдения, годы (медиана) 7,9 (1,9—13,7) 2,6 (0,9—5,5)
Число больных
Зарегистрировано 66 70
Исключены из анализа: 4 9
— смерть до лечения 2 7
— несоответствие протоколу 2 2
Включены в исследование 62 61
Возраст, годы (медиана) 10,3 (1 — 19) 11,3 (1,3—18)
Пол, мальчики/девочки 32/30 35/26
Лейкоциты
<10 000/мкл 39 48
10 000—50 000/мкл 18 9
>50 000/мкл 5 4
зателей. Результаты мониторинга транскрипта получены у 67 пациентов.
Характеристика больных и результаты лечения по двум протоколам с учетом группы риска представлены в табл. 1 и 2. Результаты терапии — БСВ и ОВ — оценены по методу Каплана — Майера [17]. Для сравнения кривых выживаемости использовался непараметрический log-rank-критерий. Оценку CIR проводили согласно методике J. Kalbfleisch, R. Prentice с помощью специальной программы R. Для сравнения рисков использовали метод Грея [18, 19]. Данные о больных с развившимся рецидивом, тактика и результаты их терапии представлены в табл. 3.
Гематологическая ремиссия констатировалась при нормализации гемограммы и редукции содержания лейкемических промиелоцитов в миелограмме до <5%; молекулярная ремиссия — при наличии критериев гематологической ремиссии и отсутствии транскрипта PML/RARa в КМ. Гематологический рецидив считался документированным при появлении любого количества атипичных промиелоцитов в периферической крови или >20% в миелограмме или выявлении >5% атипичных промиелоцитов в миелограмме при молекулярно-биологическом подтверждении на основании ПЦР. Критериями МР было двукратное выявление транскрипта PML/RARa в КМ (с интервалом 2—3 нед) после получения отрицательных результатов у больного в состоянии клинико-гематологической ремиссии при проведении ПЦР-диагностики мето-
дом, аналогичным используемому при инициальной верификации диагноза.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Access, GraphPad Prism 5.0, STATISTICA 6.0. Оценивался уровень достоверности р, различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Протокол ОПЛ-93—98. Из 62 больных, включенных в анализ, было 32 мальчика и 30 девочек в возрасте от 1 года до 19 лет (медиана — 10,3 года). Группу низкого риска составили 39 (63%) больных, группу высокого риска 23 (37%), из них с лейкоцитозом >50 000/мкл — 5 (8%) пациентов. Цитогенетическое и/или молекулярно-биологическое подтверждение варианта М3 с обнаружением t(15;17) и/или транскрипта PML/RARa сделано у 60 (97%) человек.
Мониторинг транскрипта на этом протоколе проводился 29 больным нерегулярно и часто бессистемно, статус минимальной остаточной болезни перед началом поддерживающей терапии известен лишь в 15 случаях. Позитивный результат получен в 4 наблюдениях, все эти пациенты находятся в состоянии ремиссии на протяжении >6 лет. Эти данные не позволяют объективно определить больных очень высокого риска и оценить значение этого показателя при лечении по протоколу ОПЛ-93—98. При этом в 11 случаях в процессе мониторинга после отрицательных результатов молекулярного анализа был выявлен транс-
Таблица 2. Результаты терапии больных ОПЛ по протоколам ОПЛ-93 — 98 и ОПЛ-2003
ОПЛ-93—98 ОПЛ-2003
Показатель Группа риска
низким высоким очень высокии низким высокии очень высокии
Всего больных в анализе 62 61
39 23 Н.д. 43 11 7
Смерть в индукции СРК
Достижение гематологической ремиссии Смерть в ремиссии Потеряны из-под наблюдения
37
0
1
2
6
21
2
0
Н.д.
Н.д.
Н.д.
0
41
1
0
2
0
11
1
0
Рецидив гематологический (%) 2 2 Н.д.
Рецидив гематологический + экстрамедуллярный Нет Нет Нет
Достижение 2-й ремиссии 1 1 Н.д.
Живы в 1-й ремиссии (%) 34 (87) 17 (74) Н.д.
Живы во 2-й ремиссии 0 0 Н.д.
1 (+2)* (2,4) 1 (+2)* (9)
Нет 1 (+2)* 39 (91) 1
2*
1 (+2)* 9(72,7) 1
Наличие транскрипта PML/RAR Н.д. Н.д. Н.д. 5 27
перед поддерживающей терапией
4 (57) 2 4
3 (43) 4
БСВ, % 84±5 79±6
р=0,68
ОВ, % 84±5 93±3
р=0,21
2
2
0
Примечание. СРК — синдром ретиноевой кислоты; БСВ — бессобытийная выживаемость; ОВ — общая выживаемость. Н.д. — нет данных. *Больные, инициально отнесенные в группу риска по числу лейкоцитов крови, затем по выявлении транскрипта перед поддерживающей терапией перенесенные в группу очень высокого риска.
■
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
Таблица 3. Рецидивы ОПЛ: протоколы ОПЛ-93—98 и ОПЛ-2003
в сравнении с результатами протоколов Еврогруппы APL-91, 93 и 2000
ОПЛ-93—98 ОПЛ-2003 APL-91 APL-93 APL-2000
Показатель Всего1™ риска низким высоким Всего Группа риска низкий высокий очень высокий Л< 10 000/ мкл Л> 10 000/ мкл
Включено пациентов 62 37 21 61 43 11 7 54 576 95 74
Срок наблюдения, мес 36—144 7—40 153 24 24
Рецидивы, абс. число (%) 4 (6,9) 2 (5) 2 (9) 6 (10,6) 1 (2,5) 1 (11) 4 (57) 20 (31) 80 (13,4) 8 (8,5) 5 (7)
Сроки от начала лечения, мес 11—28 3—36 23 9 3—36
Даунорубицин, 495 405 495 495 495 495
суммарная доза, мг/м2
Лечение рецидива:
ПХТ + ATRA 4 0 20 + +/- +/-
ПХТ + ATRA+ АТО 0 6 0 +/- +/- +/-
ПХТ+ATRA + АТО+ ГО 0 4 - +/- +/-
+ ауто-ТГСК 0 6
+ облучение 0 2 20 0 0 0
локальных инфильтратов
2-я ремиссия 2 6 114
Живы 0 6 114
БСВ, % 84±5 79±5 63 76,3 82,2
ОВ, % 84±5 93±3 76 85 91,5
Примечание. АТО — триоксид мышьяка (асадин) 0,15 мг/кг внутривенно; ГО — гемтузумаба озогомицин (миелотарг); ауто-ТГСК —
аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
крипт, как правило, в низком титре — однократно и даже повторно, не только в процессе лечения, но и после его отмены. Развития гематологического рецидива не зафиксировано ни в одном из этих случаев в течение уже более 5 лет.
В процессе лечения СРК развился у 6 пациентов, в 2 случаях — с летальным исходом. Всего от осложнений в процессе индукционного курса протокола умерли 4 больных, ремиссия достигнута у 58 (93,5%) детей. В состоянии гематологической ремиссии от инфекционных осложнений умерли 2 пациента. Случаев рефрактерности ОПЛ не зафиксировано.
Рецидив (во всех случаях КМ) развился у 4 больных в сроки от 12 до 29 мес с момента констатации ремиссии. Еще у 1 пациента с врожденным гидронефрозом почки и хронической почечной недостаточностью, вследствие чего терапия была изменена за счет снижения дозировок даунорубицина в индукции и исключения высокодозового цитозара из 3-го курса ХТ, в процессе молекулярно-генетического мониторинга на 32-м месяце ремиссии после негативных анализов повторно выявлен транскрипт PML/RARa в нарастающем титре и констатирован МР. По решению лечащего врача больному проведена терапия рецидива: курс «7+3» + АТЯА (дозы аналогичны курсу индукции протокола ОПЛ-93—98) с достижением повторной молекулярной ремиссии, затем полностью повторена поддерживающая терапия согласно протоколу; к моменту анализа ремиссия продолжается >5 лет. Больной определен как получивший непрограммную терапию.
Из 4 пациентов, у которых развились рецидивы при терапии по протоколу ОПЛ-93—98, 2 относятся
Л — лейкоциты.
^■
к группе высокого и 2 — низкого риска. Все больные с гематологическим рецидивом умерли: 2 — от прогрессии заболевания, не достигнув повторной ремиссии, в 2 других случаях была получена краткосрочная ремиссия. У одного ребенка, получившего курс FLAG (флу-дарабин, цитарабин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) c ATRA, через 4 мес развился повторный рецидив, лечение которого было неэффективным; второй больной умер от сердечной недостаточности во 2-й ремиссии после повторения интенсивной фазы протокола ОПЛ-93 на этапе поддерживающей терапии; суммарная доза антрациклинов (даунорубицин + митоксантрон) составила 990 мг/м2 в пересчете на да-унорубицин. Характеристика рецидивов и их лечение представлены в табл. 3.
На 01.09.2008 г. (медиана наблюдения — 7,9 года) ремиссия продолжается у 51 пациента, БСВ и ОВ составили 84±5% при частоте рецидивов 6,5% (рис. 1). Из 37 больных группы низкого риска, достигших ремиссии, при лечении по протоколу ОПЛ-93—98 рецидивировали 2 (5,4%), из 21 человека группы высокого риска — также 2 (9,5%), исследования транскрипта перед поддерживающей терапией у этих больных не проводились (рис. 2). 5-летний CIR составил 0,05+0,003 — низкий риск и 0,12+0,012 — высокий риск (рис. 3).
Протокол ОПЛ-2003. На 01.01.2008 г. терапию по данному протоколу получил 61 человек (35 мальчиков и 26 девочек) в возрасте от 1,3 года до 18 лет (медиана — 11,3 года). На основании инициальной гемограммы 48 (79%) больных отнесены к группе низкого, 13 — высокого риска развития рецидива; пациентов
0
100-,
90
80
70
60
50
я
О
я 40302010
0
ОПЛ-93—98; п=62; 51 в ППР; 84±5% 0ПЛ-2003; п=61; 51 в ППР; 79±6%
р=0,і
8 10 Годы
12
14
16
Годы
2
4
6
Рис. 1. Выживаемость пациентов с ОПЛ в зависимости от протокола терапии: а — БСВ; б — ОВ
с лейкоцитами крови >50 000/мкл было 4 (7%). Молекулярный мониторинг транскрипта проводился в 38 (67,2%) случаях; у 7 больных перед началом поддерживающего лечения был выявлен транскрипт PML/RARa, 5 из них инициально были в группе низкого риска, 2 — высокого; эти больные составили группу очень высокого риска рецидива. Характеристика пациентов и результаты их терапии представлены в табл. 1 и 2.
В ранние сроки лечения — в процессе индукции ремиссии — умерли 2 пациента, оба от инфекционных осложнений. Случаев тяжелого СРК не зафиксировано. Резистентных к лечению пациентов не выявлено, за исключением случаев длительной персистенции молекулярного транскрипта при исследовании КМ, что, по сути, можно определить как молекулярную резистентность. Гематологическая ремиссия была получена у 59 (96,7%) больных. 2 пациента умерли после достижения ремиссии: в одном случае — после осложнений, обусловленных высокими дозами АгаС, в другом — от гриппа на этапе поддерживающей терапии.
У 6 из 59 больных через 3—34 (медиана — 21,8) мес после достижения ремиссии развились рецидивы, что составляет 9,8% при сроках наблюдения от 2 до 67 (медиана — 31,2) мес (см. табл. 3). 3 из этих больных принадлежали к группе низкого и 3 высокого риска. У 2 пациентов из каждой группы перед началом поддерживающей терапии молекулярная ремиссия не достигнута. Всем больным с рецидивом проведена терапия на основе триоксида мышьяка с АТЯА в различных сочетаниях с цитостатиками, в основном цитоза-ром, 5 пациентов дополнительно получали антрацик-лины. У 5 больных использовали гемтузумаб озогами-цин (Милотарг, «Вайет», США). Всем 6 пациентам после достижения молекулярной ремиссии выполнена ауто-ТГСК; во всех случаях, по данным ПЦР, трансплантат не был «контаминирован» резидуальными лейкемическими клетками.
У 1 больного из группы очень высокого риска за несколько месяцев до КМ рецидива возникли подкожные инфильтраты, лейкемическая природа которых была впоследствии доказана гистологически, вследст-
0
0
%
100 -, 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
---- Низкий риск; п=39; 34 живы; 90±5%
---- Высокий риск; п=23; 17 живы; 74±9%
р=0,103
Годы
8 10 Годы
12
14
16
6
2
4
Рис. 2. Выживаемость пациентов с ОПЛ на протоколе ОПЛ-93—98 в зависимости от группы риска: а — БСВ; б — ОВ
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
Рис. 3. 5-летний CIR рецидивов у пациентов с ОПЛразличных групп риска в зависимости от протокола терапии: а — пациенты группы низкого риска (в скобках 95% доверительный интервал — ДИ): 1) ОПЛ-93—98: n=37, без рецидива 35, hazard = 0,05 (-0,02—0,13); 2) 0ПЛ-2003: n=41, без рецидива 40; hazard = 0,04 (-0,02—0,10); б — пациенты группы высокого риска (в скобках 95% ДИ):
1) ОПЛ-93—98: n=21, без рецидива 19; hazard = 0,12 (-0,02—0,29); 2) 0ПЛ-2003: n=11, без рецидива 10; hazard = 0,11 (-0,07—0,32)
вие чего после достижения клинико-гематологической и молекулярной ремиссии, но до проведения ТГСК ему было выполнено тотальное облучение кожи электронами в суммарной дозе 15 Гр. У другого пациента, также из группы очень высокого риска, при гематологической ремиссии в КМ в процессе проведения 3-го курса ПХТ развилась массивная инфильтрация кожи волосистой части головы, в клетках которой был обнаружен транскрипт PML/RARa, на основании чего констатирован экстрамедуллярный рецидив. Молекулярная ремиссия достигнута в результате интенсивной противо-рецидивной терапии, включая 3 курса триоксида мышьяка и 2 введения гемтузумаба озогамицина (6 мг/м2); после повторного появления инфильтратов в той же области больному локально проведен курс лучевой терапии электронным пучком (суммарная доза 30 Гр) и выполнена ауто-ТГСК.
В целом на момент анализа вторая клинико-гематологическая и молекулярная ремиссия продолжается от 3 до 29 мес у всех 6 рецидивировавших пациентов.
У 2 больных, достигших молекулярной ремиссии, отмечено однократное появление транскрипта с повторной спонтанной негативизацией. У обоих этих пациента не выявлен рецидив в течение >10 мес.
На 01.09.2008 г. (медиана наблюдения — 2,6 года) первая ремиссия продолжалась у 51 больного, БСВ составила 79±6%, ОВ — 93±3%; частота рецидивов — 10,3%. Из 43 больных группы низкого риска рецидив возник у 1 (2,3%) пациента, из 11 человек группы высокого риска — также у 1 (9,1%), из 7 больных очень высокого риска — у 4 (57,1%). 5-летний СШ составил 0,04+0,004 — низкий риск и 0,11 ±0,015 — высокий риск (см. рис. 3; рис. 4).
0
я
о
100 100
90- ' 1 90
80 80
70- 70
60 60
50 - p=0,113 ОВ, % 4 5 0 О 1 1
40
30 30
20 Низкий риск; n=43; 39 в ППР; 89+5% 20
10 Высокий риск; n=11; 9 в ППР; 82+12% 10
Очень высокий риск; n=7; 3 в ППР; 34+19%
0 0
8 10 Годы
12
14
16
p=0,83
Низкий риск; п=43; 40 живы; 93+4% Высокий риск; п=11; 10 живы; 91±9% Очень высокий риск; и=7; 7 живы; 100+0%
2
4
6
8 10 Годы
12
14
16
6
2
4
Рис. 4. Выживаемость пациентов с ОПЛ на протоколе ОПЛ-2003 в зависимости от группы риска: а — БСВ; б — ОВ
Таким образом, при одинаковом числе больных, получивших лечение по протоколам ОПЛ-93—98 или 0ПЛ-2003, значимых отличий по возрастным и половым показателям не было. Больные низкого и высокого риска составили 63 и 37% против 79 и 21%, с лейкоцитами >50 000/мкл — 8 и 4% на протоколах ОПЛ-93—98 и 0ПЛ-2003 соответственно. Показатели эффективности терапии не имеют достоверных отличий: БСВ и ОВ составили в протоколах ОПЛ-93—98 и ОПЛ-2003 84±5% против 79±6% (р=0,68) и 84±5% против 93±3% (р=0,21), см. рис. 1. При оценке этих показателей в зависимости от факторов риска (см. рис. 2, 4) становится очевидным значение молекулярного мониторинга: по результатам обоих протоколов не обнаружено достоверных различий прогноза у больных низкой и высокой групп риска в зависимости от инициального лейкоцитоза — притом что систематического контроля транскрипта на протоколе ОПЛ-93—98 не было. При анализе результатов протокола ОПЛ-2003 выявлены достоверно значимые различия больных группы очень высокого риска против всех остальных пациентов (как низкой, так и высокой групп риска) по показателю безрецидивной выживаемости: БРВ составляет 96±4, 90±9 и 34± 19% соответственно (р=0,0007).
Обсуждение
Факторами, определяющими вероятность выздоровления у больных с гемопоэтическими опухолями, являются чувствительность (резистентность) к проводимой терапии, частота и тяжесть осложнений и побочных явлений при ее выполнении, частота развития рецидивов и возможность достижения повторной ремиссии. Включение АТИА в программы лечения ОПЛ снизило частоту первичной резистентности практически до нуля, при этом летальность, вызванная токсичностью терапии, составляет, при грамотно спланированной сопроводительной терапии, не более 5%. Так, по данным Европейского протокола APL-2000, результаты терапии больных ОПЛ с высоким инициальным лейкоцитозом достоверно улучшились вследствие снижения развития СРК при профилактическом использовании дексаметазона [20].
Основной задачей протокола лечения детей и подростков ОПЛ-93—98 было исследование эффективности применения АТИА в комбинации с антрациклинами и АгаС, оценка токсичности этой терапии, а также отработка деталей современной технологии диагностики и лечения этого особого варианта ОМЛ в условиях многопрофильных детских больниц.
В течение 7 лет многоцентровой работы по протоколу с использованием молекулярно-генетической диагностики получены вполне удовлетворительные показатели БСВ и ОВ больных ОПЛ этой возрастной группы, несмотря на выборочный характер молекулярного контроля эффективности терапии. Хотя в целом токсичность протокола можно определить как приемлемую, летальность вследствие развития СРК и высокая, потенциально кардиотоксичная доза антрациклинов явились основанием для попытки разработки протокола с меньшей токсичностью. В большинстве современных протоколов хорошие показатели излечения ОПЛ получены при использовании высоких доз антрацикли-нов: от 495 мг/м2 в Европейских протоколах 1993 и 2000 гг. до 650 (испанский протокол РеШета 99
и итальянский AIDA) и 815 мг/м2 в протоколе M.D. Anderson, США [9]. Такие кумулятивные дозы ан-трациклинов сопряжены с высоким риском отсроченной кардиотоксичности, что особенно важно у детей, которые, выздоравливая от злокачественных заболеваний, не должны страдать от побочных эффектов терапии. Хотя кардиотоксичность антрациклинов и является дозозависимой, «безопасной» дозы антрациклинов не существует, что делает актуальной проблему снижения их суммарных дозировок.
В исследовании 2003 г. сохранены прежний дизайн и использованы те же препараты, однако суммарная доза антрациклинов была значимо (на 90 мг/м2) редуцирована, снижена до 25 мг/м2 и суточная дозировка ATRA. Несмотря на такую дезэскалацию терапии, эффективность протокола ОПЛ-2003 оказалась сопоставимой с результатами предыдущего протокола и соответствует данным публикуемых международных исследований.
В последние годы была показана возможность объективно прогнозировать эффективность проводимой терапии ОПЛ. На основании оценки некоторых клинических показателей и результатов молекулярногенетического контроля специфического для ОПЛ транскрипта в клетках КМ выделены факторы риска, наиболее значимыми из которых являются инициальный уровень лейкоцитов и достижение молекулярной ремиссии к началу поддерживающей терапии. Наиболее важно то, что персистенция молекулярного транскрипта после трех курсов цитозар + антрациклины + ATRA ассоциирована с высоким риском рецидива (57%), несмотря на то, что у всех 7 пациентов на фоне проведения поддерживающей терапии 6-МП, метотрексатом и ATRA молекулярная ремиссия все же была достигнута.
Очевидно, что пациентам группы очень высокого риска необходимо своевременно модифицировать терапию. На наш взгляд, наилучшим вариантом представляется применение триоксида мышьяка — препарата, высокоэффективного в лечении рецидивов ОПЛ с отличным от ATRA механизмом действия. Немаловажным обстоятельством является и отсутствие влияния на сократимость миокарда, присущее антрациклинам, а также многообразной токсичности, свойственной миелоабла-тивной ХТ К сожалению, препараты триоксида мышьяка в России недоступны.
Учитывая значимость молекулярно-генетического анализа для диагностики и последующей коррекции терапии ОПЛ, их выполнение должно стать стандартом во всех клиниках, где лечат больных лейкозами. Подавляющему большинству пациентов на протоколе ОПЛ-2003 оно было проведено, однако мониторинг осуществлялся нерегулярно, и, к сожалению, у части больных отсутствовали молекулярно-генетические данные именно в той «точке» протокола, которая имеет важнейшее значение для прогноза — перед началом поддерживающей терапии. Следует отметить, что, несмотря на то что используемые в разных лабораториях различные методики определения МРБ чреваты ложноположительными результатами и, соответственно, неоправданной эскалацией терапии, в нашем исследовании молекулярная резистентность являлась высокочувствительным «предиктором» гематологического ре-
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
цидива независимо от лаборатории, где проводилось исследование.
В то же время однократное появление молекулярного транскрипта на фоне поддерживающей терапии, а также после ее окончания, по-видимому, не имеет такого драматического значения, поскольку 13 пациентов, у которых при выполнении мониторинга выявлялся транскрипт, остаются в ремиссии уже >5 лет без какой-либо терапии. В связи с этим проблема стандартизации чувствительности молекулярно-генетических методов, использующихся для принятия решения вопроса о коррекции терапии, является критической. Терапия же гематологических рецидивов у пациентов, получивших лечение по протоколу ОПЛ-93—98, не имела успеха, все больные умерли.
При анализе результатов терапии по протоколу 0ПЛ-2003 можно заключить, что снижение суммарной дозы антрациклинов и дозы АТЯА не ухудшило показателей БРВ у больных независимо от группы инициального риска. Среди причин неудач терапии пациентов с ОПЛ основной, помимо рецидивов, является летальность в первые дни госпитализации от геморрагических осложнений. Как правило, ранняя летальность ассоциирована с высоким инициальным лейкоцитозом: из 9 умерших детей, не успевших начать полноценное лечение, у 4 уровень лейкоцитов превышал 100 000/мкл; еще 4 пациента умерли от кровоизлияния в мозг, не получая должной трансфу-
зионной терапии. Остающаяся высокой ранняя летальность, составляя около 10%, свидетельствует не о недостаточной эффективности противолейкемиче-ской терапии, а о позднем поступлении пациентов и низком качестве сопроводительной терапии.
На основании имеющихся данных можно сделать следующие заключения по тактике и стратегии улучшения результатов терапии ОПЛ у детей и подростков.
Независимо от инициальных характеристик всем больным ОПЛ, помимо стандартных диагностических и лечебных мероприятий, обязательно должна проводиться оценка молекулярного транскрипта PML/RARa инициально и перед началом поддерживающей терапии. Пациентам с констатацией молекулярной ремиссии показано продолжить выполнение этапа поддерживающей терапии. В отсутствие молекулярной ремиссии (группа очень высокого риска рецидива) наиболее приемлемой тактикой является модификация терапии на основе триоксида мышьяка. Существуют и альтернативные подходы, например, интенсификация ХТ, использование гемтузумаба озогамицина, проведение ал-логенной ТГСК.
За 15 лет работы многоцентровой группы по межнациональному протоколу лечения ОПЛ у детей и подростков терапия проведена >140 больным и достигнуты очень высокие показатели излечения. Однако остаются нерешенные вопросы, ответ на которые можно получить только при условии совместных усилий многих клиник.
Приложение 1
Клиники — участницы исследования
Областная детская клиническая больница (отдел гематологии/онкологии); руководитель Л.Г. Фечина; координатор протокола ОПЛ О.П. Хлебникова, Екатеринбург
Областная детская клиническая больница; зав. отделением онкогематологии Г.М. Сычева, врач-гематолог
Н.В. Чаплыгина, Курск
Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии; директор Центра О.В. Алейникова, Минск, Республика Беларусь
Морозовская детская клиническая больница №1; зав. отделением гематологии К.Л. Кондратчик; координатор протокола ОПЛ О.А. Тиганова, Москва
Российская детская клиническая больница; зав. отделением общей гематологии М.А. Масчан; координатор протокола ОПЛ Д.Д. Байдильдина, Москва
Областная детская клиническая больница; зав. отделением гематологии А.В. Шамардина, Нижний Новгород Областная детская клиническая больница; зав. отделением онкогематологии Н.С. Осмульская, Омск Областная детская клиническая больница; врач-гематолог О.В. Курлова, Тверь
Чувашская республиканская детская клиническая больница; зав. отделением онкогематологии Т.П. Павлова, Чебоксары
Научно-исследовательский институт детской онкологии/гематологии Российского онкологического центра РАМН; зав. детским отделением А.В. Попа, Москва
Московский областной онкологический диспансер; зав. детским отделением Е.В. Инющкина, Балашиха Городская больница №1; зав. отделением онкогематологии Э.Г. Бойченко, Санкт-Петербург Областная детская клиническая больница; зав. отделением Е.В. Башарова, Челябинск Областная детская клиническая больница; зав. отделением А.Г. Безнощенко, Рязань Областная детская клиническая больница; зав. отделением Т.В. Туробова, Архангельск Областная детская клиническая больница; зав. отделением К.С. Асланян, Ростов-на-Дону Дагестанская детская республиканская клиническая больница; зав. отделением И.М. Юнусова, Махачкала Государственная областная детская больница; зав. отделением онкогематологии С.Ю. Умнова, Иркутск Областная детская клиническая больница; зав. отделением гематологии О.Ю. Кузнецова, Тула Областной клинический онкологический диспансер, Детский онкогематологический центр; руководитель центра Н.А. Попова, Волгоград
Областная детская клиническая больница; зав. отделением О.В. Сурьянинова, Ярославль
Республиканская детская клиническая больница; зав. отделением онкогематологии З.С. Гордеева, Йошкар-Ола Областная детская клиническая больница; зав. отделением гематологии Г.Р. Шарапова, Нижневартовск
Приложение 2
Лаборатории, участвующие в диагностике случаев ОПЛ у детей и подростков
РДКБ, лаборатория цитологии; зав. лабораторией Л.В. Байдун; врачи-гематологи М.Э. Дубровина, С.А. Плясунова, Москва
Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии; лаборатория молекулярно-генетических исследований; зав. лабораторией Т.В. Савицкая; отдел АСУ О.И. Быданов — статистическая обработка, Минск
ИМБ им. В.А. Энгельгардта РАН; лаборатории биологических микрочипов; зав. лабораторией А.С. Заседателев, зав. группой анализа мутаций в геноме человека Т.В. Наседкина, научные сотрудники В.С. Жаринов, Н.А. Гусева, Москва
Областная детская клиническая больница; лаборатория молекулярной биологии Лабораторного отделения Отдела детской онкологии и гематологии ОДКБ №1; зав. лабораторией Г.А. Цаур, врачи Е.Р. Семенихина, Т.О. Ригер, биолог А.С. Иванова, цитогенетики М.В. Стригалева, О.М. Плеханова, Екатеринбург
Институт канцерогенеза ОНЦ РАМН; лаборатория цитогенетики с группой молекулярной генетики; вед. научный сотрудник Е.В. Флейшман, Москва
Литература
1. Bennett J.M., Catovsky D.,
Daniel M.T. et al. Proposals for the classification of the acute leukemias. Br J Haematol 1976;33:451-61.
2. Castaigne S., Chomienne C.,
Daniel M.T. et al. All-transretinoic acid as a differentiating therapy for acute promye-locytic leukemias. Blood 1990;76(9):1710—7.
3. Estey E. New Categories of Response in AML. Ann Hematol 2008;87:59-61.
4. Buchner T., Hiddemann W.,
Wormann B. et al. Double induction strategy for acute myeloid leukemia: the effect of high-dose cytarabine with mitox-antrone instead of standard-dose cytarabine with daunorubicin and 6-thiogua-nine: a randomized trial by the German AML Cooperative Group. Blood 1999;93(12):4116—24.
5. Fenaux P., Chevret S., Guerci A. et al. Long-term follow-up confirm the benefit of all-trans retinoic acid in APL.
European APL group. Leukemia 2000;14:1371-7.
6. Ades L., Sans M., Chevret S. et al. Treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL): a comparison of French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Blood 2008;111(3):1078—84.
7. Lo Coco F., Avvissati G., Diverio D. et al. Molecular evaluation of response to all-trans-retinoic acid therapy in patients with acute promyelocytic leukemia. Blood 1991;77:1657—9.
8. Cassinat B., Zassadovski F.,
Balitrand N. et al. Quantitation of minimal residual disease in acute promyelocyt-
ic leukemia patients with t(15;17) translocation using real-time RT-PCR.
Leukemia 2000;14:324—8.
9. Ades L., Chevret S., Raffoux E. et al.
Is cytarabine useful in the treatment of APL? Randomized trial from the European APL Group. J Clin Oncol 2006;24(36):5703—10.
10. Lo Coco F., Diverio D., Avvisati G.
et al Therapy pf molecular relapse in acute promyelocytic leukemia. Blood 1999;94;2225—9.
11. Kelaidi C., Ades L., Chevret S. et al. Late first relapses in APL treated with all-trans-retinoic acid- and anthracycline-based chemotherapy: the European APL group experience (APL 91 and APL 93 trials). Leukemia 2006;20;905—7.
12. Самочатова Е.В., Масчан А.А., Алейникова О.В. и др. Опыт лечения промиелоцитарного лейкоза у детей по протоколу с использованием трансретиноевой кислоты: результаты клиник России и Беларуси. Гематол трансфузиол 2000;45(1):6—10.
13. Беспалова А.В., Самочатова Е.В., Алейникова О.В. и др. Результаты лечения острого промиелоцитарного лейкоза у детей и подростков по данным мультицентрового исследования (Беларусь — Россия), Вопр гематол онкол иммунол у детей и подростков 2005;4(1):25—31.
14. Самочатова Е.В., Масчан А.А., Алейникова О.В. и др. Долгосрочные результаты комбинированного лечения острого промиелоцитарного лейкоза у детей и подростков
с использованием геннонаправленной
терапии. Тер арх 2007;(7):26—30.
15. Nasedkina T.V, Zharinov V.S.,
Isaeva E.A. et al Clinical screening of gene rearrangment in childhood leukemia using a multiplex PCR-microarray approach. Clin Cancer Res 2003;9:5620—9.
16. Van Dongen J., Macintyre E.A., Gabert J.A. et al. Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. Report of the BIOMED-1 Concerted Action: investigation of minimal residual disease in acute leukemia. Leukemia 1999;13:1901—28.
17. Kaplan E.L., Meier P.
Nonparametric estimation from incomplete observations. J Amer Stat Assoc 1958;6:457—81.
18. Kalbfleisch J., Prentice R. The statistical analysis of failure time data. New York: John Wiley & Sons, 1980.
19. Gray R.J. A class of k-sample tests for comparing the cumulative incidence of a competing risk. Ann Stat 1988;16: 1141 — 54.
20. Ades L., Fenaux P. Treatment of acute promyelocytic leukemia (APL) — an update of the French—Belgian—Swiss Group experience. Ann Hematol 2008;87:21—3.
21. Bolufer P., Lo Coco F., Grimwade D. et al. Variability in the levels of PML-RAR alpha fusion transcript detected by the laboratories participating in an external quality control program using several reverse transcription polymerase chain reaction protocols. Haematologica 2001;86:570-6.
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 3 ’2 0 0 8
