Научная статья на тему 'Эффективность стандартной терапии сердечно-сосудистых заболеваний при COVID-19: гипотезы, свидетельства и доказательства'

Эффективность стандартной терапии сердечно-сосудистых заболеваний при COVID-19: гипотезы, свидетельства и доказательства Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
11
5
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Лечебное дело
ВАК
Область наук
Ключевые слова
постковидный синдром / коронавирусная инфекция / сердечно-сосудистые заболевания / ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / b-адреноблокатор / бисопролол / периндоприл / post-COVID syndrome / coronavirus disease / cardiovascular disease / angiotensin-converting enzyme inhibitors / b-adrenergic receptor antagonist / bisoprolol / perindopril

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — С.Р. Гиляревский, М.В. Голшмид, Н.Г. Бенделиани, И.М. Кузьмина

Обзорная статья посвящена проблеме риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Особое внимание уделено отдаленным последствиям COVID-19, которые обозначаются как “постковидный синдром”. Рассматриваются причины увеличения риска развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности после перенесенной коронавирусной инфекции, а также приводятся данные о ее влиянии на уровень артериального давления в популяции. Рассматривается возможная связь между приемом антигипертензивных препаратов, относящихся к определенному классу, и риском развития неблагоприятных исходов COVID-19. Подчеркивается важность обеспечения высокой приверженности терапии сердечно-сосудистых заболеваний в период пандемии COVID-19. Обсуждается обоснованность применения комбинированных препаратов, содержащих фиксированные дозы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и селективного b-адреноблокатора, в терапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших COVID-19.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — С.Р. Гиляревский, М.В. Голшмид, Н.Г. Бенделиани, И.М. Кузьмина

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Efficacy of Standard Treatment for Cardiovascular Disease in COVID-19: Hypotheses, Evidence, and Verification

This review examines the risk of cardiovascular complications in patients who have recovered from COVID-19. Special attention is given to long-term sequelae of COVID-19, which are referred to as post-COVID syndrome. We consider causes of the increased risk of myocardial infarction, stroke, and heart failure following the recovery from COVID-19, and provide data on the effect of COVID-19 on blood pressure in the population. We also consider a possible link between the use of certain antihypertensive drug classes and the risk of adverse outcomes in COVID-19. The importance of ensuring high adherence to treatment of cardiovascular disease during the COVID-19 pandemic is highlighted. The utility of using combination drugs containing fixed doses of an angiotensinconverting enzyme inhibitor and a selective b-adrenergic receptor antagonist in the treatment of cardiovascular diseases in post-COVID-19 patients is discussed.

Текст научной работы на тему «Эффективность стандартной терапии сердечно-сосудистых заболеваний при COVID-19: гипотезы, свидетельства и доказательства»

Врачу первичного звена

DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12491

Эффективность стандартной терапии сердечно-сосудистых заболеваний при ШУШ-19: гипотезы, свидетельства и доказательства

^ С.Р. Гиляревский1, 2, М.В. Голшмид2, Н.Г. Бенделиани3, И.М. Кузьмина4

1 Отдел организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины " Минздрава России, Москва 2 Кафедра клинической фармакологии и терапии им. Б.Е. Вотчала Терапевтического факультета ФГБОУДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России, Москва 3 Научно-консультативное отделение Института коронарной и сосудистой хирургии консультативно-диагностического центра ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва 4 Отделение неотложной кардиологии для больных инфарктом миокарда ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы

Обзорная статья посвящена проблеме риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Особое внимание уделено отдаленным последствиям COVID-19, которые обозначаются как "постковидный синдром". Рассматриваются причины увеличения риска развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности после перенесенной коронавирусной инфекции, а также приводятся данные о ее влиянии на уровень артериального давления в популяции. Рассматривается возможная связь между приемом антигипертензивных препаратов, относящихся к определенному классу, и риском развития неблагоприятных исходов COVID-19. Подчеркивается важность обеспечения высокой приверженности терапии сердечно-сосудистых заболеваний в период пандемии COVID-19. Обсуждается обоснованность применения комбинированных препаратов, содержащих фиксированные дозы ингибитора ангиотензинпревращающе-го фермента и селективного Р-адреноблокатора, в терапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших COVID-19.

Ключевые слова: постковидный синдром, коронавирусная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, Р-адреноблокатор, бисо-пролол, периндоприл.

Введение

Обсуждение подходов к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в период пандемии COVID-19 является актуальным по нескольким при-

Контактная информация: Гиляревский Сергей Руд-жерович, sgilarevsky@rambler.ru

чинам, среди которых можно выделить следующие: 1) при заражении коронавирусной инфекцией (COVID-19) существенно увеличивается риск развития таких сердечно-сосудистых осложнений (ССО), как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и сердечная недостаточность; 2) качество оказания медицинской помощи пациентам с острым

ИМ в период пандемии COVID-19 нередко становится неоптимальным, что обусловливает в последующем увеличение риска развития осложнений; 3) развитие инфекции COVID-19 может сопровождаться дестабилизацией хронических ССЗ. Кроме того, после перенесенной коронавирусной инфекции в течение довольно длительного периода может быть повышен риск развития венозных тромбоэмболий, особенно эмболии легочной артерии.

Риск развития CC0 в период пандемии COVID-19

Имеются доказательства существенного увеличения риска смерти от CCO в популяции в период пандемии COVID-19. Об этом свидетельствуют результаты выполненного в Швеции крупного обсервационного ко-гортного исследования случай-самоконтроль, в которое было включено 86 742 пациента с COVID-19 и 348 481 участник контрольной группы [1]. Группы были сопоставимы по основным демографическим и клиническим характеристикам. В течение 2 нед после установления диагноза COVID-19 отношение шансов (ОШ) для развития острого ИМ достигало 3,41 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,58-7,36), а для инсульта - 3,63 (95% ДИ 1,69-7,80) в сравнении с лицами, которые не переносили коронавирусную инфекцию.

По результатам еще одного крупного обсервационного исследования, проведенного с использованием базы данных системы здравоохранения Kaiser Permanente (Южная Калифорния, США), было выявлено существенное увеличение смертности от осложнений ССЗ в период с 2019 по 2020 г. (т.е. между периодом до пандемии и периодом начала пандемии) - с 2,3 до 11,9% [2].

Таким образом, нет сомнений в том, что COVID-19 приводит к существенному увеличению риска развития ССО. В связи с этим представляется важным обсудить предлагаемые подходы к усовершенствованию тактики лечения и профилакти-

ки осложнений ССЗ в период пандемии COVID-19.

Следует также отметить, что у многих пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, в течение длительного периода могут сохраняться определенные клинические проявления. Так, по результатам крупного обсервационного исследования, включавшего пациентов >65 лет, у которых COVID-19 был диагностирован за >3 нед до начала наблюдения, частота наличия сохраняющегося или впервые развившегося осложнения, которое могло быть связано с перенесенной инфекцией, достигала 32%, т.е. такие осложнения отмечались почти у каждого 3-го пациента [3]. Указанные осложнения включали не только дыхательную недостаточность, но и ССЗ (аритмии и острый коронарный синдром), а также повышенную свертываемость крови, неврологические нарушения (энцефалопатия, деменция, снижение памяти и инсульт), поражение почек, сахарный диабет (СД) и анемию. По сравнению с периодом до начала пандемии частота развития таких осложнений увеличилась на 11%.

Результаты нескольких исследований указывают на связь между наличием сопутствующих ССЗ и более тяжелым течением COVID-19 и более высокой смертностью [4]. По данным систематического обзора 12 обсервационных исследований, в которые входило 2794 пациента, в том числе 596 больных с тяжелым течением COVID-19, имеется статистически значимая связь между тяжелым течением COVID-19, критерием которого было развитие респираторного дистресс-синдрома, и наличием определенных факторов риска [5]. К последним относились сосудистые заболевания головного мозга (ОШ 3,66; 95% ДИ 1,73—7,72), хроническая обструк-тивная болезнь легких (ОШ 2,39; 95% ДИ 1,10-5,19), клинически явное ССЗ (ОШ 2,84; 95% ДИ 1,59-5,10), СД (ОШ 2,78; 95% ДИ 2,09-3,72), артериальная гипертония (АГ) (ОШ 2,24; 95% ДИ 1,63-3,08),

курение (ОШ 1,54; 95% ДИ 1,07-2,22) и мужской пол (ОШ 1,22; 95% ДИ 1,01-1,49).

Остановимся подробнее на рекомендуемых подходах к лечению некоторых наиболее распространенных хронических ССЗ у пациентов, перенесших COVID-19.

Лечение пациентов с хроническим коронарным синдромом в период пандемии СОиш-19

Обычно пациенты с хроническим коронарным синдромом (ХКС) имеют относительно невысокий риск развития ССО, поэтому, как правило, можно отложить выполнение диагностических вмешательств или вмешательств, направленных на ревас-куляризацию миокарда. В то же время, по мнению экспертов, лекарственная терапия должна быть оптимизирована и/или интенсифицирована в зависимости от клинических проявлений [6]. Рекомендуется наблюдение за пациентами с использованием телемедицинских технологий для контроля изменений течения заболевания и своевременного выявления необходимости госпитализации.

Что касается лекарственной терапии, у пациентов с COVID-19 в первую очередь важно исключить применение нестероидных противовоспалительных средств, которые могут обусловливать более тяжелое поражение легких [7]. В то же время эта рекомендация не распространяется на прием низких доз ацетилсалициловой кислоты, которые, по-видимому, имеют ограниченное противовоспалительное действие [8]. Следовательно, пациенты с ХКС не должны прекращать прием ацетилсалициловой кислоты.

Несмотря на имеющиеся данные о связи между применением статинов и более благоприятным исходом у пациентов, госпитализированных по поводу гриппа или пневмонии, в некоторых случаях у пациентов с COVID-19 следует соблюдать осторожность при использовании указанных лекарственных средств [9, 10]. Так, имеющиеся данные о возможности развития тя-

желого рабдомиолиза или повышения биохимических показателей функции печени у пациентов с COVID-19 [11], по мнению экспертов, в некоторых случаях могут служить основанием для временного прекращения приема статинов.

Важно отметить, что при наличии показаний пациенты с ХКС должны продолжать прием препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, в случае заражения коронавирусной инфекцией.

Лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью в период пандемии СОиШ-19

При наличии в анамнезе хронической сердечной недостаточности (ХСН) существенно ухудшается прогноз у пациентов с COVID-19. Наряду с такими факторами риска, как пожилой возраст, аритмии, демен-ция, ишемическая болезнь сердца (ИБС), СД, ожирение и АГ, наличие ХСН сопровождается статистически значимым увеличением риска смерти. Данные, полученные в Италии, свидетельствуют о том, что у пациентов с COVID-19 наличие ХСН более чем в 2 раза увеличивало риск смерти (отношение рисков (ОР) 2,3; 95% ДИ 1,6-3,2) [12]. Более выраженное повышение риска смерти было отмечено в исследовании, выполненном в Южной Корее: ОР смерти при развитии COVID-19 у пациентов с ХСН в анамнезе достигало 3,17 (95% ДИ 1,88-5,34) [13]. У пациентов с ХСН при развитии COVID-19 считается обоснованным продолжение рекомендуемой терапии с доказанной эффективностью [4], включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), или сакубитрил/вал-сартан, Р-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, а также ингибиторы натрийглюкозного транспортера 2-го типа. Следует учитывать возможность более широкого использования телемедицинских технологий для амбулаторного наблюдения за пациентами с ХСН в период пандемии COVID-19.

Влияние пандемии COUID-19 на уровень артериального давления в популяции

Влияние пандемии COVID-19 на уровень артериального давления (АД) в популяции изучалось в крупном проспективном обсервационном исследовании, включавшем 464 585 участников (53,5% женщин; средний возраст при включении в исследование 45,7 ± 11,1 года), у которых ежегодно оценивали уровень АД в период с 2018 по 2020 г. [14]. В 2019 г. по сравнению с 2018 г. не было отмечено существенного увеличения АД. Однако в 2020 г., т.е. в период пандемии СОУТО-19, по сравнению с предшествующим годом было отмечено статистически значимое повышение как систолического, так и диастолического АД (р < 0,0001). Среднее увеличение систолического АД в течение каждого месяца составляло от 1,10 до 2,50 мм рт. ст. Более выраженное повышение систолического АД было отмечено у женщин и лиц пожилого возраста.

По мнению авторов исследования, повышение АД в популяции в период пандемии, скорее всего, имеет многофакторный характер. Среди возможных причин выделили следующие: увеличение потребления алкоголя, уменьшение физической активности и повышенное эмоциональное напряжение, а также меньший объем терапии (включая менее высокую приверженность). Таким образом, полученные результаты подчеркивают важность использования антигипертензивных средств, которые способствуют более высокой приверженности терапии (т.е. фиксированных комбинаций) в тех случаях, когда повышенный уровень АД требует назначения лекарственной терапии [15].

Следует отметить, что выявленное небольшое, но статистически значимое повышение АД в период пандемии COVID-19 на популяционном уровне может быть связано с увеличением риска развития ССО. Так, по данным метаанализа 61 обсервационного исследования, включавшего 1 млн. участников, повышение уровня сис-

толического АД сопровождалось увеличением риска смерти от инсульта и ИБС в популяции лиц среднего возраста на 10 и 7% соответственно [16].

По мере накопления данных стало понятно, что выявленная вначале связь между АГ и повышенным риском развития тяжелых ССО или смерти от COVID-19 обусловлена влиянием таких факторов, как возраст, ожирение и СД, которые часто сочетаются с АГ. В настоящее время отсутствуют данные о том, что АГ представляет собой независимый фактор риска развития тяжелых осложнений или смерти от COVID-19 [6].

Влияние предшествующей антигипертензивной терапии на прогноз пациентов с НОШ-Ш и АГ в анамнезе

Для оценки влияния предшествующей антигипертензивной терапии на прогноз пациентов с АГ, которые были госпитализированы по поводу COVID-19, было проведено обсервационное исследование, в котором использовали данные регистра CAPACITY-COVID [17]. В исследование было включено 9197 пациентов (60,6% мужчин), медиана возраста которых достигала 69 лет (межквартильный диапазон от 57 до 78 лет). У 48,3% пациентов в анамнезе была АГ. Пациенты с АГ по сравнению с пациентами с нормальным АД были старше и в 2 раза чаще имели в анамнезе любое ССЗ. Наиболее часто применяемыми классами антигипертензивных средств (27,2%) были ИАПФ и БРА. Во время пребывания в стационаре умерло 22% пациентов. По данным анализа, выполненного в группе пациентов с АГ и в группе пациентов без АГ, смертность составляла 26,0 и 18,2% соответственно. Тем не менее результаты анализа, учитываюшего влияние вмешивающихся факторов, не подтвердили наличия статистически значимой связи между имеющейся в анамнезе АГ и повышенным риском смерти (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,87-1,10). Среди антигипертензивных средств, относящихся к определенным

классам, по данным анализа, выполненного с учетом максимального числа возможных вмешивающихся факторов, только применение ИАПФ или БРА сопровождалось статистически значимым снижением риска смерти (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,78-0,99) [17], что, вероятно, позволяет предположить обоснованность применения препаратов, относящихся к этим классам, при лечении АГ у пациентов с COVID-19.

Лечение пациентов с АГ в период пандемии COVID-19

Несмотря на то что в начале пандемии высказывались предположения о том, что применение ИАПФ или БРА может усугублять течение коронавирусной инфекции, результаты нескольких обсервационных исследований, выполненных в разных странах мира, опровергли связь между предшествующим приемом препаратов, относящихся к этим классам, и риском заражения или более тяжелым течением COVID-19, а также смертью от его осложнений по сравнению с применением других антигипертензивных препаратов. Два рандомизированных клинических исследования (РКИ), BRACE-CORONA и REPLACE COVID, были посвящены оценке целесообразности прекращения или продолжения приема ИАПФ или БРА у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 [18, 19]. Результаты обоих исследований свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по частоте развития тяжелых осложнений COVID-19 между группами продолжения или прекращения применения ИАПФ или БРА. Таким образом, лечение АГ в период пандемии должно соответствовать современным клиническим рекомендациям. В случае изоляции, обусловленной эпидемиологическими требованиями, пациенты не должны посещать медицинское учреждение для планового обследования. В таких случаях следует ориентироваться на результаты домашнего измерения АД, а при необходимости использовать телемедицинские технологии [6].

При развитии COVID-19 у пациентов с АГ может быть повышен риск возникновения аритмий вследствие сопутствующего органического заболевания сердца или склонности к развитию гипокалиемии в случае тяжелого течения инфекции.

В случае развития артериальной гипотонии или ухудшения функции почек у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 может потребоваться временное прекращение приема антиги-пертензивных препаратов. В случае необходимости инвазивной вентиляции легких парентеральное применение антигипертен-зивных препаратов показано только при сохранении устойчивой выраженной АГ [6].

Важность обеспечения высокой приверженности терапии в период пандемии COVID-19

Как отмечалось выше, одним из факторов, влияющих на повышение АД в популяции в период пандемии COVID-19, может быть снижение приверженности анти-гипертензивной терапии. Представляется актуальным в такой период использовать комбинированные препараты с постоянными дозами (КППД). Применение таких препаратов считается одним из эффективных подходов к повышению приверженности терапии. В РКИ UMPIRE, которое выполнялось с использованием слепого метода при оценке клинических исходов и включало 2004 пациентов с ССЗ или высоким риском развития ССЗ, сравнивали приверженность терапии КППД, содержащими статин, ацетилсалициловую кислоту, b-адреноблокатор и ИАПФ, и приверженность стандартной терапии, которая не включала КППД [20]. Полученные результаты указывали на статистически значимо более высокую приверженность в группе КППД по сравнению с контрольной группой — 86 и 65% соответственно (ОР 1,33; 95% ДИ 1,26—1,41; p < 0,001). Группы статистически значимо не различались по частоте развития нежелательных явлений и ССО.

Применение Р-адреноблокаторов при лечении АГ после перенесенного НОШ-Ш

Установлено, что синусовая тахикардия -частое проявление так называемого пост-ковидного синдрома. Под постковидным синдромом понимают клинические проявления, сохраняющиеся в течение 4-12 нед или >14 нед после перенесенного СОУТО-19 [21]. Имеются данные, что после перенесенной коронавирусной инфекции в течение >12 нед тахикардия отмечается у 25-50% пациентов [22]. Более того, по результатам исследования, включавшего пациентов, перенесших COVID-19, через 6 мес после перенесенной инфекции частота жалоб на учащенное сердцебиение достигала 9% [23]. Учащенное сердцебиение в постковидном периоде может проявляться в виде пост-уральной ортостатической тахикардии или так называемой несоответствующей синусовой тахикардии, т.е. тахикардии, которая развивается в отсутствие соответствующих физиологических потребностей. В любом случае тахикардия нередко сопровождается ухудшением качества жизни и ограничением повседневной активности. Кроме того, повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) в постковидном периоде может быть обусловлена снижением тренированности, гипоксией, тревогой, дисфункцией синусового узла, а также такими факторами, как сохраняющееся повышение температуры тела или развитие миокардита и сердечной недостаточности.

Ключевые критерии ортостатической тахикардии включают в себя устойчивое увеличение ЧСС на 120 в 1 мин или на >30 в 1 мин в течение 10 мин при смене положения тела с горизонтального на вертикальное или при проведении пробы на ортоста-тическом столе. Для лиц моложе 19 лет для установления диагноза требуется увеличение ЧСС на >40 в 1 мин [24, 25].

При тахикардии может быть показано применение Р-адреноблокатора. В такой ситуации предпочтительным будет использование бисопролола как Р-адрено-

блокатора, который оказывает более выраженное влияние на ЧСС по сравнению с другими препаратами данного класса, применяемыми в эквивалентных дозах [26].

Оптимальная терапия КППД, содержащими постоянные дозы Р-адреноблокатора и ИАПФ

У пациентов с АГ и/или ИБС отмечается невысокая приверженность сочетанной терапии Р-адреноблокаторами и ИАПФ. О последствиях низкой приверженности такой терапии свидетельствуют результаты обсервационного исследования, включавшего 90 869 пациентов >65 лет, которые перенесли ИМ [27]. Частота сочетанного приема Р-адреноблокатора, ИАПФ или БРА и статина, т.е. препаратов, которые в такой ситуации приводят к улучшению прогноза, в течение 180 дней после выписки из стационара составляла лишь 49%. Применение только Р-адреноблокатора по сравнению с применением трехкомпо-нентной терапии сопровождалось увеличением смертности на 26% (ОР 1,26; 95% ДИ 1,15-1,38), а применение только ИАПФ или БРА приводило к увеличению смертности на 32% (ОР 1,32; 95% ДИ 1,21-1,44). Таким образом, комбинированная терапия у пациентов, перенесших ИМ, должна обязательно включать ИАПФ или БРА, Р-адре-ноблокаторы и, безусловно, статины.

Таким образом, не вызывает сомнений актуальность применения в клинической практике КППД, содержащих Р-адреноблокатор и ИАПФ. Что касается включения статина в комбинированный препарат, то мнение экспертов по этому поводу не так однозначно. В частности, у пациентов, перенесших ИМ, или в других случаях, когда имеется очень высокий риск развития ССО, связанных с атеросклерозом, в соответствии с современными рекомендациями, следует достигать более низких целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности в крови (<1,4 ммоль/л и в некоторых случаях <1,0 ммоль/л). Поэтому в таких случаях це-

лесообразно использовать комбинированный гиполипидемический препарат, содержащий достаточную дозу мощного статина и эзетимиб.

Что следует учитывать при создании комбинированного препарата, содержащего и ß-адреноблокатор, и ИАПФ? Очевидно, что в состав такого КППД должны входить препараты длительного действия, эффективные при приеме 1 раз в сутки. Кроме того, компоненты должны быть совместимы при их использовании в одной таблетке. И безусловно, следует включать в комбинированный препарат компоненты, для каждого из которых имеется убедительная доказательная база, полученная в РКИ, включавших пациентов с разными характеристиками, в том числе лиц пожилого возраста.

Очевидно, что в полной мере таким критериям соответствуют ß-адреноблокатор бисопролол и ИАПФ периндоприл. Би-сопролол и периндоприл не только имеют убедительную доказательную базу, которая обусловливает возможность широкого их применения с целью вторичной профилактики осложнений ССЗ, но и каждый из указанных препаратов занимает важное место среди лекарственных средств, относящихся к соответствующему классу.

На основании результатов РКИ CIBIS II стало известно, что применение бисо-пролола по сравнению с плацебо снижает смертность у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [28]. Следует также отметить, что в РКИ CIBIS III были получены данные о том, что начальная терапия бисопрололом по сравнению с начальной терапией энала-прилом у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и ИБС сопровождалась отчетливой тенденцией к снижению риска внезапной смерти в течение 1 года наблюдения — на 46% (ОР 0,54; 95% ДИ 0,29-1,00; p = 0,049) [29]. Хорошая переносимость бисопролола была подтверждена в РКИ CIBIS-ELD, в которое включали только пациентов в возрасте >65 лет (38% женщин; средний возраст 73 года) с ХСН и сниженной (n = 626)

или сохраненной (n = 250) ФВ ЛЖ [30]. Следует отметить, что в подгруппе пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ также отмечалась хорошая переносимость бисопролола. Последнее особенно важно для пациентов с ИБС в отсутствие систолической дисфункции ЛЖ.

Определяющей характеристикой бисо-пролола для его широкого применения может быть подтвержденная метаболическая нейтральность, т.е. отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы в крови [31]. У пациентов с СД, при котором имеется потребность в инсулинотерапии, би-сопролол может быть ß-адреноблокатором выбора в связи с его высокой ß ^селективностью, что позволяет избежать маскирования симптомов гипогликемии [32].

Снижение ЧСС считается одним из важных показателей, по которому оценивают эффективность применения ß-адре-ноблокаторов при лечении пациентов с ИБС и особенно больных со стабильным течением стенокардии. Более того, особенно важным представляется эффективное снижение ЧСС у пациентов с ИБС, перенесших COVID-19, так как у них в течение длительного периода может сохраняться склонность к тахикардии [33].

Более выраженное снижение ЧСС при применении эквивалентных доз бисопро-лола по сравнению с метопрололом с длительным высвобождением действующего вещества (форма ZOK) было установлено в РКИ CREATIVE, включавшем 186 пациентов с АГ [26]. Применение бисопролола обусловливало более выраженное снижение ЧСС в сравнении с метопрололом в последние 4 ч до приема очередной дозы ß-адреноблокатора. Различие между группой бисопролола и группой метопролола по ЧСС достигало -3,79 в 1 мин (97,5% ДИ -7,45 ... -0,14 в 1 мин; p = 0,0202). Частота несоблюдения предписанного режима была в 2 раза ниже в группе бисопролола по сравнению с группой метопролола - 3,53 и 7,32% соответственно. По данным суточного мониторирования электрокардио-

граммы, применение бисопролола по сравнению с метопрололом сопровождалось статистически значимо более выраженным средним снижением ЧСС в течение 24 ч, а также в дневное и ночное время.

Клиническая эффективность приема пе-риндоприла по сравнению с плацебо с целью вторичной профилактики ИБС была подтверждена в исследовании EUROPA [34]. В нескольких РКИ прием периндопри-ла в качестве как дополнительного средства, так и основного исследуемого препарата сопровождался статистически значимым снижением частоты развития ССО. Подобные данные были получены в таких РКИ, как HYVET, ASCOT-BPLA и ADVANCE [35-37]. Кроме того, в РКИ PREAMI было доказано эффективное влияние периндо-прила на выраженность ремоделирования ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ [38].

Было также выполнено несколько обсервационных исследований, включавших пациентов с ИБС, которые участвовали в РКИ EUROPA. Полученные данные указывали на улучшение функции эндотелия за счет применения периндоприла по сравнению с плацебо у пациентов с ИБС. По результатам исследования PERTINENT, прием периндоприла приводил к повышению регуляции экспрессии гена NO-синтазы и активности этого фермента на 19 и 27% соответственно, а также к замедлению развития апоптоза на 31% (p < 0,05) [39]. Прием периндоприла сопровождался статистически значимым снижением уровня ангио-тензина II и фактора некроза опухоли a, а

также повышением уровня брадикинина. Такие эффекты играют важную роль в профилактическом действии периндоприла у пациентов с ИБС и другими ССЗ, обусловленными атеросклерозом.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о тенденции к ухудшению течения АГ и ИБС при COVID-19, что, по крайней мере отчасти, может быть обусловлено снижением приверженности антигипертензивной терапии. В целом тактика лечения пациентов с АГ и ИБС в период пандемии COVID-19 соответствует рекомендуемой. Однако у пациентов с АГ и/или ИБС, которые перенесли коронавирусную инфекцию, нередко в течение длительного периода сохраняется склонность к тахикардии, что обусловливает еще большую необходимость применения эффективных Р-адреноблокаторов.

Комбинацией Р-адреноблокатора бисо-пролола и ИАПФ периндоприла, хорошо зарекомендовавшей себя в терапии пациентов с АГ и/или ИБС, является лекарственный препарат Престилол [40, 41]. Применение фиксированной комбинации бисопролола и периндоприла у таких пациентов может помочь в решении существующих клинических проблем и способствовать повышению приверженности терапии.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Efficacy of Standard Treatment for Cardiovascular Disease in COVID-19: Hypotheses, Evidence, and Verification S.R. Gilyarevsky, M.V. Golshmid, N.G. Bendeliani, and I.M. Kuzmina

This review examines the risk of cardiovascular complications in patients who have recovered from COVID-19. Special attention is given to long-term sequelae of COVID-19, which are referred to as post-COVID syndrome. We consider causes of the increased risk of myocardial infarction, stroke, and heart failure following the recovery from COVID-19, and provide data on the effect of COVID-19 on blood pressure in the population. We also consider a possible link between the use of certain antihypertensive drug classes and the risk of adverse outcomes in COVID-19. The importance of ensuring high adherence to treatment of cardiovascular disease during the COVID-19 pandemic is highlighted. The utility of using combination drugs containing fixed doses of an angioten-sin-converting enzyme inhibitor and a selective b-adrenergic receptor antagonist in the treatment of cardiovascular diseases in post-COVID-19 patients is discussed.

Key words: post-COVID syndrome, coronavirus disease, cardiovascular disease, angiotensin-converting enzyme inhibitors, b-adrenergic receptor antagonist, bisoprolol, perindopril.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.