CC BY
43
4. Бадретдинова, Г.Р. Кислотно-щелочное равновесие в полости рта и ионизированный кальций смешанной слюны при множественном кариесе у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1995. - 24 с.
5. Зулькарнаев, Т.Р. Физическое развитие детей г.Уфы в районах с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха / Т.Р.Зулькарнаев, Л.Б.Овсянникова, Х.З.Шубина // Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха / под ред. Ю.Л. Рахманина. - М., 2003. - С. 137-140.
6. Елизарова, В.М. Нарушение гомеостаза кальция при множественном кариесе зубов у детей /В.М.Елизарова, Ю.А.Петрович // Стоматология. - 2002. - №1. - С.67-71
7. Курякина, Н.В. Стоматология профилактическая: руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний / Н.В. Курякина, Н.А. Савельева.- Н.-Новгород: Изд-во НГМА, 2003 - 275 с.
8. Мухаметова, Е.Ш. Обоснование комплексной профилактики стоматологических заболеваний у детей дошкольного возраста, проживающих в городе с развитой нефтехимической промышленностью. Дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 1992. - 209с.
9. Ожгихина, Н.В. Общие факторы риска возникновения гипоплазии эмали постоянных зубов у детей / Н.В.Ожгихина, Л.П.Кисельникова, И.В.Аничкова // Стоматологическое здоровье ребенка: тез. докл. 3 Общерос. науч.-практич. конф. дет. стоматологов. - Волгоград, 2000.- С. 9496.
10.Плюхина, Т.Г. Роль преморбитных факторов в развитии системной гипоплазии эмали не-сформированных постоянных зубов и частота осложнения ее кариесом: автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2003.- 22с.
11.Чуйкин, С.В. Реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба / С.В.Чуйкин, Н.А.Давлетшин, Л.П.Герасимова. - М., 2005. - 294 с.
12. Чуйкин, С. В. Распространенность и интенсивность кариеса зубов, заболеваний пародонта у детей промышленного города / С.В.Чуйкин, С.В. Аверьянов // Материалы 4 съезда гигиенистов стоматологических России. - Новосибирск, 2008. - С.193-195.
13.Maiyer, R. Ionized calcium concentration in saliva and its relationship to dental disease/ R. Maiyer,
A. Klassen//J.Canad.Dent.Ass.- 1972. - №9.-P.27-36.
14.Robertson,W. Ionized calcium body fluids/ W.Robertson, A. Marshal// Grit. Rev. Glin. Lab. Sei. -1981.-Vol.15.-P.85-125.
15.Dilena, B.A. Total and ionized calcium in plasma and saliva / B.A. Dilena, R.N.Walmsley, C.G.Fraser // Clin. Chem. - 1983. - Vol. 29, №; 10. - P.1856-1867.
УДК 616.37-002.4-036.86-07
© Л.Т. Гильмутдинова, Р.Г. Яппаров, Л.С.Минеева, 2010
Л.Т. Гильмутдинова1, Р.Г. Яппаров1, Л.С.Минеева2 ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
!ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа,
2ГУП санаторий «Юматово»
Изучена сравнительная эффективность санаторного долечивания 102 больных, перенесших панкреонекроз. Установлено, что применение маломинерализованной минеральной воды, аппликации сапропелей на рефлексогенные зоны в сочетании с магнитотерапией способствуют коррекции иммунологических параметров и повышению показателей качества жизни.
Ключевые слова: панкреонекроз, санаторное лечение, иммунологические параметры
Ь.Т. Gilmutdinovа, R.G. Yapparov, L.S. Mineeva EFFECTIVENESS OF REHABILITATION SANATORIUM PATIENTS OPERATED ON FOR PANCREONECROSIS
Studied the comparative effectiveness of sanatorium aftercare 102 patients who underwent pancreatic necrosis. Found that the use of low-mineralized mineral water, applications of sapropels in reflex zones in conjunction with the magnet promote correction of immunological parameters and improve the quality of life.
Key words: pancreatic necrosis, sanatorium treatment, immunological parameters.
Проблема реабилитации оперированных на органах брюшной полости больных на современном этапе приобрела не только медицинское, но и социальное значение. Этот факт обусловлен высокой распространенностью заболеваний органов пищеварения, приводящих к оперативным вмешательствам. В последнее десятилетие отмечается рост частоты больных, оперированных по поводу панкрео-некроза, что связано с влиянием образа жизни и вредных привычек, рациона питания [1,2].
У оперированных больных, послеоперационный период характеризуется расстройствами, которые во многом определяются нарушениями функционального состояния органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны в дооперационном периоде, проявляются болевым, диспепсическим, астеноневротическим синдромами, нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, иммунного стату-са[3]. Учитывая высокую распространенность данной патологии у лиц трудоспособного возраста, своевременная коррекция этих нарушений в раннем послеоперационном периоде является актуальной, в чем особую значимость имеет санаторное восстановительное лечение с применением природных и префор-мированных лечебных физических факторов, рационального лечебного питания.
Целью исследования явилась разработка и научное обоснование новых лечебных комплексов в санаторном восстановительном лечении больных, оперированных по поводу панкреонекроза на основе минеральных вод и лечебных грязей.
Материал и методы
Наблюдения проведены у 102 больных, оперированных по поводу панкреонекроза в клиниках БГМУ, 76 из которых проходили постстационарное долечивание в условиях санатория «Юматово» Республики Башкортостан.
Оценка состояния гуморального звена иммунитета проводилась по концентрации иммуноглобулинов ^ А, М, О в сыворотке крови методом турбидиметрии на биохимическом анализаторе «Хитачи 912» (Япония, фирма РОШ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - стандартным методом преципитации 3,75 % раствором полиэти-ленгликоля (Гудина Р.В., 1988). Определение содержания сывороточных цитокинов осуществлялось методом твердофазового иммуно-ферментного анализа с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Комплементарная активность сыворотки крови - путем титрования по 50 %
гемолизу эритроцитов барана (Меньшиков
В.В., 1987), фагоцитарная активность лейкоцитов - с помощью иммунофлюоресцентного микроскопа «Диоплан» (Германия, фирма «Leico»). Содержание общего белка изучалось колориметрическим биуретовым методом, белковых фракций - методом электрофореза на бумаге, тимоловая проба - методом Макла-гана в модификации Хуэрго-Поппер, содержание АСТ и АЛТ - по методу Ройтмана и Френкеля. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось аппаратом «Logic-400» (Япония). Изучение липидного профиля, инсулина, амилазной, липазной активности крови проводилось общепринятыми методами. Оценка качества жизни проводилась по опроснику здоровья MOS SF-36.
76 больных в постстационарном периоде проходили санаторное долечивание в условиях санатория «Юматово». В зависимости от проводимой терапии больные разделены на группы. 1-я группа больных (26) получала комплекс санаторного лечения с включением лечебного питания, режима, климатотерапии, лечебной гимнастики и физкультуры, сеансов психотерапии, приема маломинерализованной гидрокарбонатной сульфатно- кальциевой минеральной воды (М 2,4 г/л). В программу санаторного лечения 2-й группы больных(25) дополнительно включены грязевые процедуры с использованием привозных сапропелей санатория «Якты-куль». Питьевой режим минеральных вод зависел от секреторномоторной, эвакуаторной функции системы пищеварения и состоял из приема 200- 250 мл минеральной воды до еды три раза в день в течение 18-24 дней. Пелоидотерапия проводилась в виде аппликации грязей на рефлексогенные зоны - на шейно-воротниковую область при температуре 38-39°С через день, 810 процедур на курс. Больным третьей группы (25) назначали сеансы магнитотерапии с использованием ПеМП частотой 50 Гц синусоидальной формы в непрерывном режиме при магнитной индукции 17,5 мТл через день, 810 процедур на курс [4,5]. Группу сравнения составили 26 больных, которые санаторное лечение не получали. Всем больным проводилось комплексное обследование с анализом клинических, лабораторных, иммунологических и инструментальных данных при поступлении и при выписке из санатория.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью биометрических методов анализа на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием пакета стандартных статистических программ
«Statistika for Windows». Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
При опросе оперированных больных выявлено, что ведущими этиологическими факторами в развитии панкреонекроза явились алкогольный эксцесс и пищевая нагрузка. Послеоперационный период у большинства больных протекал с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, проявляющийся синдромом желудочной и кишечной диспепсии. Признаки желудочной диспепсии в виде тошноты, отрыжки воздухом или пищей отмечали 51,2% больных. Синдром кишечной диспепсии в виде метеоризма наблюдались у 22%, запоров - у 13% и диареи - у 8,8% больных. Практически у всех больных наблюдался астеноневротиче-ский синдром, характеризующийся слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью.
В послеоперационном периоде для большинства оперированных больных характерными оказались нарушения иммунного статуса в виде повышенных значений иммуноглобулинов в крови: IgA - на 74,8% (p<0,001), IgG - на 19,4% (p<0,001), IgM - на 23,6% от уровня здоровых при превышении ЦИК на 59,7% (p<0,01). Цитокиновый статус крови характеризовался наибольшими изменениями противовоспалительных цитокинов: возрастанием ИЛ-ф - на 70,8%, ИЛ-6 - на 53,0%, ФНО-а - на 61,1%, при снижении противовоспалительных - ИЛ-4 в 1,9 раза, ИЛ-10 - в 1,7 раза от уровня контроля (p<0,01). Такие результаты свидетельствуют, что в раннем послеоперационном периоде у больных имеются иммунологические изменения в виде напряженности гуморального звена и дисбаланса цитокинового профиля.
На фоне санаторной реабилитации с применением минеральных вод(МВ), грязевых процедур и сеансов магнитотерапии отмечено улучшение иммунологических показателей. Наиболее выраженные сдвиги параметров выявлены у больных 2-й и 3-й групп, которые получали пелоидотерапию и процедуры ПеМП. У больных 2-й группы лечебный комплекс с МВ в сочетании с грязевыми процедурами способствовал снижению IgM на 19% (p<0,01), IgA на 29 % (p<0,01), Ig G на 14 %, ЦИК на 35% (p<0,01) от исходных значений с приближением к уровню здоровых. При этом выявлено значимое снижение провоспали-тельных цитокинов- ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а (p<0,01), при возрастании противовоспали-
тельных - ИЛ-4 на 81%, ИЛ-10 - на 42% (р<0,01) от исходных значений. У пациентов 3-й группы изменения иммунологических показателей более существенны в сравнении с больными 1-й и 2-й групп при наличии достоверной разницы с группой сравнения. У больных, не получавших санаторную реабилитацию, динамика иммунологических показателей незначима (табл.1.).
Таблица 1
Влияние санаторной терапии на цитокиновый профиль крови больных, оперированных по поводу панкреонекроза (М±т)
Показа- тели Контроль (здоровые) n=25 Больные
До лечения После курса лечения
ИЛ-1р, пг/мл 425,9±20,78 а 727,64±28,12 429,69±28,4080
б 726,72±31,15 651,14±28,22
ИЛ-6, пг/мл 199,01±12,70 а 305,12±13,03 211,05±10,31в°
б 305,22± 9,13 278,49±10,33
ФНО-а, пг/мл 294,63±13,73 а 474,56±17,60 304,71±15,09 в°
б 473,63±17,35 460,19±10,07
ИЛ-4, пг/мл 190,90±12,27 а 98,65±8,33 183,82±9,12 8°
б 97,45±4,43 101,27±9,12
ИЛ-10, пг/мл 102,42±6,78 а 59,32±4,09 92,14±4,02 8°
б 58,28±5,12 61,84±5,06
6 - значимость различий показателей до и после лечения, °- между группами, р<0,05;
а- 3-я группа (санаторий), п=25; б- группа сравнения, п=26
Динамика иммунологических показателей оперированных на фоне санаторного лечения показывает, что питьевая минеральная вода гидрокарбонатного, сульфатно-
кальциевого магниевого состава в сочетании с процедурами аппликации пелоидов на рефлексогенные зоны и сеансами ПеМП, способствует нормализации уровня иммуноглобулинов, ЦИК, стабилизации цитокинового статуса. Такие данные свидетельствуют, что санаторное лечение оказывает иммуномодулирующее действие, при отсутствии таковых у лиц, не получавших санаторную терапию.
Показатели неспецифической резистентности на фоне санаторной терапии имеют тенденцию к нормализации в отличие от больных, не получавших санаторную реабилитацию. Выявлена активация системы фагоцитоза, с возрастанием ФП на 28,1%(р<0,01), ФЧ - на 19,7%(р<0,01) от исходных значений.
После выписки больных из стационара результаты анкетирования показали, что у них имеется ограничение повседневной деятельности, болевые ощущения, меньшая социальная активность. Санаторная терапия способствовала значительному снижению интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, существенному уменьшению проявлений вегетативной дисфункции с восстановлением сна, а также исчезновению дис-пептических расстройств у обследованных. Санаторное восстановительное лечение спо-
собствовало возрастанию уровня качества жизни по основным шкалам общего здоровья, физического, ролевого функционирования и энергичности, субъективному улучшению состояния больных (табл.2.).
Таблица 2
Влияние санаторного лечения больных, перенесших панкрео-
6 - значимость различий показателей до и после лечения
Следовательно, реабилитация больных, перенесших операции по поводу панкреонек-роза в условиях санатория непосредственно в постстационарный период является высокоэффективным, способствует восстановлению иммунологической реактивности оперированных, существенно улучшает клиническое состояние и качество жизни, что показывает целесообразность направления больных данной категории на санаторное долечивание.
Лечебный эффект санаторной терапии основан на возрастании адаптационного потенциала организма. Известно, что минеральные воды и лечебные грязи улучшают окис-
лительно-восстановительные и метаболические процессы, обладают противовоспалительной активностью и иммуномодулирующими свойствами [5]. Под их влиянием активизируются системы гуморальной защиты организма, включая иммунную, антиоксидантную, протеазоингибиторную, что способствует нормализации и нейрогуморальной регуляции функции органов желудочнокишечного тракта[5,б].
Выводы
1. Иммунологический статус оперированных по поводу панкреонекроза больных при поступлении на санаторный этап реабилитации характеризуется изменениями иммунной системы в виде напряженности гуморального звена с увеличением иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК, дисбаланса цитокино-вого профиля с гиперпродукцией провоспали-тельных и депрессией противовоспалительных цитокинов.
2. Санаторное восстановительное лечение с применением питьевой минеральной воды, аппликации грязей на рефлексогенные зоны и ПеМП больных, перенесших панкрео-некроз, способствует восстановлению иммунологической реактивности со снижением уровня ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных, с существенным улучшением клинического состояния и показателей качества жизни.
некроз на показатели качества жизни (SF-36) (n = 7б)
Показатели Шкалы 8Б-36 до лечения после лечения
Физическое функционирование (РБ) 66,2 + 1,9 72,7 + 3,7в
Физическо-ролевое функционирование (ЯР) 43,5 + 1,2 51,2 + 2,1
Физическая боль (ВР) 50,3 + 2,1 69,4 + 1,7в
Общее здоровье (ОН) 54^ + 2,4 69,4 + 2,1в
Жизненная сила (¥Т) 55,5 + 2,0 64,1 + 2,1в
Социальное функционирование (ЗБ) 55,0 + 2,2 71,9 + 2,6в
Эмоционально-ролевое функционирование (ЯЕ) 50,4 + 2,5 6S,0 + 2,S в
Ментальное здоровье (МН) 59,2 + 3,0 70,5 + 2,2в
Интенсивность боли (ВАШ) 4^±0,б 2,2±0,5в
Данные об авторах статьи:
Гильмутдинова Лира Талгатовна - д.м.н., профессор зав.кафедрой восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ, Уфа, ул. Ленина 3; E-mail: vmk-ufa@mail.ru
Яппаров Рафаил Галиевич - соискатель кафедры восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ, Уфа, тел/факс:(347)228-43-78; E-mail: vmk-ufa@mail.ru
Минеева Люция Салаватовна - к.м.н., зав. отделением ГУП санаторий «Юматово», тел/факс:(347) 270-73-00; E-mail: vmk-ufa@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверкиев, В. Л. Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция / В.Л.Аверкиев, В.С.Тарасенко, Т.В. Латышева и др.//Хирургия.-2003.-№5.-С.31-34.
2. Кузнецов, Н. А. Пути улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом /Н.А.Кузнецов, Г.В. Родомин, Т.И. Шалаева и др.//Хирургия.-200S.-№5.-С.40-45.
3. Лазебник, Л.Б. Иммунная система и болезни органов пищеварения / Л.Б. Лазебник, Т.М. Ца-регородцева, А.И. Парфенов // Тер. архив. - 2004. -№ 1. -С. 5-S.
4. Пономаренко, Г.Н. Принципы доказательной медицины в физиотерапии
5. Филимонов, Р.М. Физиотерапевтические факторы лечения панкреатитов / Р.М. Филимонов,
С.Г.Сопова //Новое медицинское оборудование.-2007.-№4.-С.14-17.
6. Филимонов, М.И. Оценка качества жизни больных, перенесших панкреонекроз /М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Ю.Н. Игнатенко // Анналы хирургии.-2004.-№3.-С.2б-29.
