CC BY
33
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.248-085.234.032.23:615.473.92]-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95017
Недельська С.М., Кузнецова О.Д., Таран Н.М., Алещенко А.
Запорзький державний медичний унверситет, м. Запоржжя, Укра/на
Ефективнють р1зних 3aco6iB доставки Ыгаляцмних npenapaTiB у дггей i3 бpoнхiaльнoю астмою
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:13-17. doi: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95017
Резюме. Мета досл1дження — оцтити ефективтсть техтки тгалящ при використант рЬзних eudie тгалятор1в. Матерiали та методи. 45 пащентам 6—17 poKie була проведена оцтка npaernbmcmi ви-конання тгалящ за допомогою апарата iмimацii внутршнього опору деяких e^ie iнгаляmopiв та вuмipу швuдкoсmi, зякою вiдбуваеmься вдих (In-Check-Dial). Вивчена частота помилокуpiзнuх вковихгрупах. Результати. 80% дтей мoлoдшo'iгрупи помилилися при використант турбухалеру, 73,3% — дозованого аерозольного тгалятора, 60 % — iзuхалеpу. Жоден пащент 6—7ротв не зробив помилку при використант дискхалеру. 100 % дтей 12—14ротв зробили помилки при застосувант дозованого аерозольного тгалятора. При використант iзuхалеpу частота помилок становила 66,6 %, дискхалеру — 26,6 %. Серед дтей старшого вшу частота помилок при застосувант турбухалеру була вipoгiднo меншою, а саме: 40 % — у дтей 12—14 ротв, 25 % — 15—17 ротв (р < 0,05). Дти 15—17 ротв найбльш правильно вико-ристовували турбухалер та дискхалер (помилки в 33,3 та 46,6 % вiдпoвiднo). Тoдiяк за допомогою дозованого аерозольного тгалятора жоден патент не зробив правильну тгалящю, 93,3 % хворих також по-милились у використант тгаляци через iзuхалеp. Висновки. Частота помилок залежно вгд вжу та виду тгалятора сягае 26—100 %. Найменша тльтсть помилок спостеркаеться при застосувант дискхалеру (у вах вжових групах), найвища — дозованого аерозольного тгалятора. З метою вибору оптимального тгалятора для дитини з бpoнхiальнoю астмою доцльно вuмipюваmu тстраторний потк за допомогою In-Check-Dial перед призначенням терапп.
Ключовi слова: бpoнхiальна астма; дти; техтка тгалящ; вuбip доставкового пристрою
Вступ
Бронхiальна астма (БА) — це гетерогенне захво-рювання, що характеризуется хрошчним алерпч-ним запаленням дихальних шлях1в, бронхiальною гшерреактившстю та проявляеться нападами утруд-неного дихання або задухи, вщчуттям стиснення в груднш кштщ, кашлем, штенсивнють яких змшю-еться з часом разом з1 змшами обмеження екст-раторного дихального потоку (вар1абельшстю) [1]. БА — одне з найпоширешших хрошчних захворю-вань дитячого в1ку. За останш 20 роюв поширенють хвороби значно зросла [2]. За даними Всесвгтньо! оргашзацп охорони здоров'я, у США в 70-т1 роки
минулого столитя на БА хворГли 3 %, у 1984 р. — уже 4 % дорослого та 3,7 % дитячого населення, а в 1987 р. на XII мгжнародному конгрес з БА тд-креслювалося, що в деяких репонах ще! кра!ни за-хворюванють досягае 20—30 % [7]. Зросла вдвiчi поширенють БА i в Украшь За даними дослщжень за системою ISAAC, частота захворювання в дитячш популяцп становить вщ 5 до 10 % [1].
Незважаючи на те, що свгтова стльнота багато уваги придГляе лГкуванню та дiагностицi бронхь ально! астми, залишаеться контингент дггей, яю вщнесеш до фенотипу тендггао! астми або астми, що важко шддаеться лжуванню. Незважаючи на
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Кузнецова Олена Дмитршна, кандидат медичних наук, асистент кафедри факультетськоТ педетрп, Запорвький державний медичний ушверситет, пр. Маяковського, 26, м. Запор1жжя, 69035, УкраТна; e-mail: e.kuznetsova.dm@gmail.com; тел. +38 (061) 224-94-07
For correspondence: Olena Kuznietsova, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of faculty pediatrics, Zaporozhye State Medical University, Mayakovsky av. 26, Zaporizhia, 69035, Ukraine; e-mail: e.kuznetsova.dm@gmail.com; phone +38 (061) 224-94-07
доступшсть сучасних заходiв терапп, поширенiсть неконтрольовано! БА залишаеться на рiвнi близь-ко 50 %, згiдно з нещодавшми дослiдженнями у бврош. Помилки самих пащенпв при виконаннi шгаляцп вiдiграють важливу роль у цьому [6]. Су-часнi рекомендацп вггчизняних алергологiв та м1ж-народного консенсусу GINA (2015 року перегляду) пропонують, щоб при виявленнi випадку неконт-рольовано'i астми лiкар насамперед перевiряв пра-вильнiсть виконання технiки шгаляцп [4, 8]. Тому кожний вiзит до лiкаря рекомендуеться починати з перевiрки вмiння користуватися iнгаляцiйною тех-нiкою [2].
Найкращим методом доставки лжарських ре-човин е саме шгаляцшний метод, оскiльки лi-карський препарат потрапляе безпосередньо до органа-мшеш, що сприяе вiдсутностi побiчно'i дп на iншi органи. Дрiбнодисперсний аерозоль мае високу проникну здатнiсть; лжарський аерозоль впливае на велику поверхню слизово'i оболонки дихальних шляхiв, що збгльшуе активнiсть лiкiв та забезпечуе швидкий ефект. Метааналiзи пока-зують, що ефективнiсть лiкування не залежить вiд виду iнгалятора та доставкових пристроiв за умови, що пащенти вмiють коректно та правильно ними користуватись. 1деальний патерн використання сухопорошкового iнгалятора е таким: повний ви-дих (до залишкового об'ему), поим швидкий та примусовий вдих (описуеться пацiентовi як «най-бiльш глибокий видих, який ви можете зробити») з наступною затримкою дихання на 10 секунд або так довго, наскгльки зможе хворий. Припускають, що деякi пацiенти iз загостреннями БА неспро-можнi виконати швидкий та примусовий вдих, що потребуе застосування сухопорошкового шгаля-тора [5, 11].
1снуе багато рiзновидiв шгаляцшних пристроiв. Лiкарi часто не мають достатньо знань щодо кращо-го вибору iнгалятора для конкретного пащента, або вони взагалi не насторожен та не мають потрiбноi шформацп щодо цього питання [10].
У 1965 рощ в лiтературi почали з'являтися даш щодо помилок при використанш дозованих аеро-зольних iнгаляторiв (ДА1). З роками ця iнформацiя накопичувалась та пiдтверджувалися системшсть i перманентнiсть помилок, кiлькiсть яких не змен-
шуеться [11]. Проект глобально! допомоги при acTMi (The Global Helping Asthma in Real People) передба-чае оцiнку технжи шгаляцп та aHani3 шдивщуаль-ного шгаляцшного профшю пaцiентa. З моменту початку роботи проекту у 2011 рощ шгаляцшна тех-нiкa була переглянута в 5000 пащенпв [9].
Про необхщшсть постiйного навчання хворих технжи iнгaляцГi та ii контролю говорять даш про те, що 88 % хворих на бронхiaльну астму робили при-наймш одну помилку при використaннi ДА1 та/або порошкових iнгaляторiв [5]. Помилки при застосу-вaннi ДА1 пiд тиском, за даними деяких дослщжень, сягають 76 %, а сухопорошкових пристроив — 40— 57 % (шгаляцшна терашя) [6, 7]. При цьому бшь-шiсть хворих вважають, що вони правильно вико-ристовують шгалятор. Анaлiзуючи типовi помилки використання iнгaляторiв за промiжок часу з 1975 по 2014 р., J. Sanchis та сшвавтори показали, що частота та характер помилок не змшилися за 40 роюв [13]. Найбгльш чaстi помилки перелiченi в табл. 1.
По всьому свiтовi впроваджуються програми для лiкaрiв амейно! медицини та первинно! ланки допомоги щодо важливост навчання пащенпв iз БА технiки шгаляцп. Метою Чиказького проекту ди-хання (The Chicago Breathe Project), започатковано-го у 2010 рощ, було полшшення знань лiкaрiв щодо прaвильностi використання iнгaляторiв. Пiсля серп семiнaрiв для резиденпв у п'яти iнститутaх знання лiкaрiв збiльшилися з 5 до 91 % (р < 0,05). Через тв-року проведення цих семiнaрiв лiкaрi (n = 161) були спроможш бшьш коректно навчити пащенпв тех-нiки шгаляцп (44 проти 11 % перед початком проекту) [14].
При робот з лгтературними даними ми знайшли шформацго стосовно помилок, що притаманш хво-рим на БА дорослого вжу, та рекомендaцiй iз приводу бгльш ефективного пiдбору виду шгалятора. Але даних щодо аналопчних помилок використання порошкових iнгaляторiв та ДА1 дiтьми виявлено недо-статньо [3]. Лiкaр-педiaтр, який працюе з хворою на бронхiaльну астму дитиною, нaйчaстiше мае у своему aрсенaлi тiльки обмеженi даш щодо офщшно! шструкцп до препарату.
Метою нашого дослiдження було ощнити ефек-тивнiсть технiки шгаляцп при використанш рiзних видiв iнгaляторiв.
Таблиця 1. Помилки при використаннi ДА1
Помилки Вщсоток хворих, у яких спостерiгаeться ця помилка
Не зшмають захисного ковпачка 12
Не струшують шгалятор 29
Не роблять максимальний вдих 29
Нещтьно охоплюють мундштук губами 29
Швидко починають вдих 36
Забувають натиснути на канютру 64
Не продовжують вдихати 46
Не затримують дихання 43
Швидко видихають 54
Матер1али та методи
Дизайн дослщжения: у перюд i3 вересня 2015 року по лютий 2016 року пщ нашим спостережен-ням перебували 45 пашенпв вiком вщ 6 до 17 роюв i3 пщтвердженим дiагнозом бронхiальноi астми, се-реднiй BiK яких становив 11,6 року.
Усгх дiтей i3 нашого дослщжения для зручносТ ми розподiлили на таю групи (n = 45):
— I — група дiтей вжом 6—7 рокiв (n = 15): хлопчики — 7 оаб, дiвчатка — 8.
— II — 12—14 роюв (n = 15): хлопчики — 11 оаб, дiвчатка — 4.
— III — 15—17 роюв (n = 15): хлопчики — 13 оаб, дiвчатка — 2.
Усi дгги, якi брали участь у нашому дослiдженнi, перебували в стадй ремюй. Для проведения досль дження ми використовували апарат In-Check-Dial, Clement Clarke International Ltd. Цей апарат при-значений для iмiтацii внутрiшнього опору деяких ввддв iнгаляторiв та вимiру швидкостi, з якою вико-нуеться вдих. Результати вимiрювания дозволяють не тгльки удосконалити технiку шгаляцй, а й ощ-нити правильнiсть маншуляцш згiдно з можливю-тю пащента досягнути необхщног швидкостi вдиху вщповщно до клшчног ефективностi. Шкала, що знаходиться на поверхнi тубуса, показуе дiапазон необхщног швидкостi вдиху для рiзних видiв шга-ляторiв. Порiвнявши отриманi пацiентом значения зi швидюстю вдиху для обраного iнгалятора, можна зробити висновок про правильнiсть виконання iH-галяцiй.
Дане дослiдження проводили з урахуванням основних положень GCH ICH i принципiв Гель-сшсько'х декларацп з бiомедичних дослiджень iз дотриманням етичних нормативiв i рекомендацш 1з залучениям людей як суб'екпв, викладених у Бельмонтськiй допов1д1, Конвенцп Ради бвропи про права людини i бiомедицину, та законодавства Украши. Дизайн дослiджень передбачав дотриман-ня принцип1в конфiденцiйностi та поваги до осо-6истост1 дитини як особи, нездатнох до самозахисту, концепцiю шформованог згоди та 1нших етичних принцитв щодо людей, як1 виступають суб'ектом дослщжения.
Математичний аналiз та статистична обробка да-них проводилися з використанням лщензшного пакета програм Statisticа for Windows 6.1. RU (StatSoft, США), сершний номер AXXR712D833214SAN5, та електронних таблиць MS Excel.
рахунок велико! швидкост вдиху. На ринку Украши е комбшований препарат симбiкорт у виглядi турбухалеру, що може призначатися з 6^чного вiку. Однак пацiенти звичайно роблять швидкий вдих, що зменшуе ефектившсть шгаляцп. На другому мгсщ за частотою помилок серед детей 6—7 ро-кiв був дозований аерозольний шгалятор — 73,3 %. Тому в цш вiковiй груш використання спейсера е абсолютно виправданим. 60 % молодших дггей не вмшть застосовувати iзихалер (у цш iнгаляцiйнiй формi доступнi препарати буфомжс, будесонiд, бекламетазон, формотерол). Однак через лiмiто-ваний та короткий за часом шсшраторний потiк цей вид шгалятора все ж таки рекомендований до використання в дггей старше 7 роюв [10]. У той же час майже вс дгти ще! групи показали високий результат при застосуванш iнгалятора дискхалер (0 % помилок). Однак iнгаляцiя через дискус та турбуха-лер потребуе вщ пацiента швидкостi початку вдиху та прискорення тд час шгаляцп. Також навiть при досягненш цих умов ефективнiсть може бути зни-жена за наявностi обструкцп бронхiв (тобто препарат проникае в бронхи за вщсутносп бронхоспаз-му) [10].
У дiтей вжом 12—14 рокiв отриманi такi результати: 100 % дггей зробили помилки при використаннi дозованого аерозольного шгалятора через велику швидкiсть вдиху. При застосуванш шгалятора типу Easyhaler частота помилок становила 66,6 %. 2/3 да-тей показали високий результат при використанш шгалятора типу дискхалер, що робить його при-строем вибору в данш вжовш когорт пащенпв. Серед дггей старшого вжу частота помилок при застосуванш турбухалеру була вiрогiдно меншою, а саме 40 % — у дггей 12—14 роюв та 25 % — у дггей 15—17 роюв (р < 0,05).
Дии вжом 15—17 роюв найбiльш правильно ви-користовували турбухалер та дискхалер (помилки в 33,3 та 46,6 % вщповщно). Тодi як за допомогою
при викорис а аи аа Ai 1нг ал хях а ора типу т у р б у хилер за
Рисунок 1. Частота помилок при використанш певних вид'/в iнгалятор'в у дтей 6-17 роюв
Таблиця 2. Нормальн1 показники швидкост вдиху при використанн1 апарата In-Check-Dial,
Clement Clarke International Ltd
Дискхалер Дозований аерозольний шгалятор 1зихалер Турбухалер
30-90 л/мин 20-60 л/мин 30-60 л/мин 60-90 л/мин
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
Рисунок 2. Алгоритм оптимального вибору ¡нгалятора для дитини з бронх'альною астмою [10]
ДА1 жоден пащент не зробив правильну 1нгаляц1ю, 93,3 % хворих також помилились у шгаляци через 1зихалер.
На завершення наводимо схему вибору типу до-ставкового пристрою для дитини з БА (рис. 2). При цьому основним показником, значення якого впли-вае на виб1р пристрою, е наявшсть достатнього ш-сп1раторного потоку (бшьше за 20 л/хв).
Висновки
Лжарям пед1атрам, загально! практики, алер-гологам рекомендовано првддляти велику увагу техшщ 1нгаляц1й та проводити тренування бать-к1в та пац1ент1в перед призначенням шгалято-р1в та п1д час контролю базисно! терат! на кожному в1зит1 до л1каря. Препарат 1з доставковим пристроем за типом турбухалеру та 1зихалеру не рекомендовано використовувати в молодшому шкшьному в1ц1. Оптимальним вибором е дозова-ний аерозольний 1нгалятор 1з додатковим спейсе-ром/беб1халером/аерочамбером. У д1тей старше 7 роюв можливо застосування 1зихалеру, дискусу та турбухалеру за умови дотримання необхвдно! швидкост1 та тривалосп вдиху. Для вим1рювання швидкост1 шсшраторного потоку доц1льно вико-ристовувати апарат 1п-СИеск^1а1 перед призначенням терат!.
Перспективи подальшого дослвдження: визначити фактори ризику можливо! неправильно! техн1ки ш-галяци та вивчити ефективн1сть астма-школи у пщ-вищенн1 техн1ки шгаляци.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-cyTHicTb конфлiкту iHTepeciB при пщготовщ дано! статп.
References
1. Regeza MS, Regeza MM, Furdichko LO, Kolinetska MA, Mi-ronenko SI. Bronkhial'naia astma. Monografiia [Bronchial Asthma. Monograph]. Lviv; 2012.147p. (in Ukrainian).
2. Ohotnikova OM. Bronhial asthma in children. Mistectvo likuvannya. 2011;1(77):41-51. (in Ukrainian).
3. Rechkyna OO, Doroshenkova AS. Mistakes in the usage of metered dose inhaler in childhood bronchial asthma. Astma ta alerhiya. 2014;4:28-32. (in Ukrainian).
4. Uniform clinical guideline of primary, secondary (specialized) medical care "Bronchial asthma in children". Available from: www.moz.. gov.ua/docfiles/UKPMD_Astma_d_ty_DEC.pdf.
5. Tsoy AN. Factors of effectiveness of inhalation therapy and choice of dry powder inhaler. Pul'monolohiia i allerholohiia. 2009;3:16-22. (in Russian).
6. Westerik JAM, Carter V, Chrystyn H, et al. Characteristics of patients making serious inhaler errors with a dry powder inhaler and association with asthma-related events in a primary care setting. J Asthma. 2016;53(3):321-9. doi: 10.3109/02770903.2015.1099160.
7. Lavorini F, Mannini C, Chellini E. Challenges of inhaler use in the treatment of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:495-502. doi: 10.2147/COPD. S32674, PMCID: PMC3413176.
8. Global strategy for asthma management and prevention (revised 2015). Available from: ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/04/ GINA-2016-main-report_tracked.pdf.
9. Haughney J, Sims E, Holohan J. Improving clinician-patient communication in asthma: the HARP project. Allergy. 2010 Apr;65(4):413-4. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02127.x. PMID: 20146731.
10. Aalderen WM, Garcia-Marcos L, Gappa M, et al. How to match the optimal currently available inhaler device to an individual child with asthma or recurrent wheeze. Primary Care Respiratory Medicine. 2015;25:14088. doi: 10.1038/npjpcrm.2014.88.
11. Self TH, Wallace JL, George CM, Howard-Thompson A, Schrock SD. Inhalation therapy: Help patients avoid these mistakes. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:495-502. doi: 10.2147/COPD. S32674. PMCID: PMC3413176.
12. Rootmensen GN, van Keimpema AR, Jansen HM, de Haan RJ. Predictors of Incorrect Inhalation Technique in Patients with Asthma or COPD: A Study Using a Validated Videotaped Scoring Method. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery. 2010 Oct;23(5):323-8. doi: 10.1089/jamp.2009.0785.
13. Sanchis J, Gich I, Pedersen S. Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest. 2016;150(2):394-406. doi: 10.1016/j.chest.2016.03.041.
14. Press VG, Pincayage AT, Pappalardo AA, et al. The Chicago Breathe Project: a regional approach to improving education on asthma inhalers for resident physicians and minority patients. J Natl Med Assoc. 2010;102:548-555. PMID: 20690317.
Отримано 17.01.2017 ■
Недельская C.H., Кузнецова Е.Д., Таран H.H., Алещенко А.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Эффективность разных способов доставки ингаляционных препаратов у детей с бронхиальной астмой
Резюме. Цель исследования — оценить эффективность техники ингаляции при использовании разных видов ингаляторов. Материалы и методы: 45 пациентам в возрасте 6—17 лет была проведена оценка правильности выполнения ингаляции с помощью аппарата имитации внутреннего сопротивления некоторых видов ингаляторов и измерения скорости вдоха, с которой происходит выдох (1п-
Check-Dial). Изучена частота ошибок в разных возрастных группах. Результаты. 80 % детей младшей группы допустили ошибку при использовании турбухалера, 73,3 % — дозированного аэрозольного ингалятора, 60 % — изихалера. Ни один пациент 6—7 лет не совершил ошибку при использовании дискхалера. 100 % детей 12—14 лет неправильно применяли дозированный аэрозольный ингалятор.
Кл№чна педiатрiя / Clinical Pediatrics
При использовании изихалера частота ошибок составила 66,6 %, дискхалера — 26,6 %. Среди детей старшего возраста частота ошибок при применении турбухалера была достоверно меньшей, а именно: 40 % — у детей 12—14 лет, 25 % — 15—17 лет (р < 0,05). Дети 15—17 лет наиболее правильно использовали турбухалер и дискхалер (ошибки в 33,3 и 46,6 % соответственно). В то время как с помощью дозированного аэрозольного ингалятора ни один из пациентов не сделал правильную ингаляцию, 93,3 % больных также ошиблись в использовании изихалера. Выводы. Ча-
стота ошибок в зависимости от возраста и вида ингалятора достигает 26—100 %. Наименьшее количество ошибок наблюдается при применении дискхалера (во всех возрастных группах), наивысшее — дозированного аэрозольного ингалятора. С целью выбора оптимального ингалятора для ребенка с бронхиальной астмой целесообразно измерять инспираторный поток с помощью 1п-СИеск^1а1 перед назначением терапии.
Ключевые слова: бронхиальная астма; дети; техника ингаляции; выбор доставочного устройства
S.M. Nedelska, O.D. Kuznietsova, N.M. Taran, A. Aleschenko Zaporozhye State Medical University, Zaporizhia, Ukraine
Effectiveness of the different methods of inhalation drugs delivery in children with bronchial asthma
Abstract. Aim of the work — to evaluate the effectiveness of inhalation technique when using different types of inhalers (dry powder inhalers — Turbuhaler, Diskus), metered-dose inhalers, breath-actuated inhalers — Easyhaler). Materials and methods. 45 patients aged 6—17 years underwent the evaluation of inhalation technique accuracy with the use of In-Check-Dial — apparatus, which imitates the airway resistance that should be overcome during inspiration through different inhaler types, and measure inspiration velocity. Incidence of mistakes was studied in different age groups. Results. 80 % of children aged 6—7 years made mistakes while using Turbuhaler, 73.3 % — metered-dose inhaler, 60 % — Easy-haler. There were no mistakes in patients making inhalation by means of Diskhaler. 100 % of children aged 12—14 years incorrectly used metered-dose inhaler. Easyhaler was incorrectly used in 66.6 % of cases, Diskhaler — in 26.6 %. Among elder
group, incidence of mistakes when making inhalations through Turbuhaler was lower — 40 % in 12-14-year-old group and 25 % — in 15-17-year-old (p < 0.05). Children of 15-17 years old are able to use Turbuhaler and Diskus (mistakes in 33.3 and 46.6 %, respectively). At the same time, none of the patients have done the correct inhalation by means of metered-dose inhaler, 93.3 % of the patients have mistakes when using Easy-haler. Conclusions. The incidence of mistakes depends on the age and inhaler type and reaches 26-100 %. Minimal quantity of mistakes is seen for Diskus (in all age groups), maximal — for metered-dose inhaler. For the purpose of optimal inhaler choice in a child with bronchial asthma, it is advisable to measure the inspiratory flow with the help of In-Check-Dial before therapy administration.
Keywords: bronchial asthma; children; inhalation technique; choice of delivery device
