CC BY
10
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №1, с. 57-67 2019, №1, pp. 57-67
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901157 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901157
Эффективность расширенного мониторинга у детей с критическими ожогами в остром периоде
© Д.К. АЗОВСКИЙ1, А.У. ЛЕКМАНОВ12
ТБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы,123317, Москва, Россия;
2НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования — оптимизация интенсивной терапии у детей с критическими ожогами на основании анализа параметров расширенного мониторинга центральной гемодинамики, транспорта кислорода и лабораторных маркеров. Материал и методы. В одноцентровое проспективное нерандомизированное неконтролируемое исследование включены 26 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет с термическими повреждениями на общей площади поверхности тела 40—90% и оценкой по шкале ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) 26. Пациенты доставлены в отделение ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы из других лечебных учреждений через 24—72 ч после повреждения в период с 01.01.12 по 31.12.17. Мониторинг параметров центральной гемодинамики выполняли по технологии PiCCO (Pulse Index Continuous Cardiac Output) с интерпретацией следующих показателей: ударного индекса по контуру пульсовой волны артериального давления (референсный диапазон 30—60 мл/м2); индекса общего сосудистого сопротивления по контуру пульсовой волны артериального давления (референсный диапазон 1000—1700 дин-с-см-5/м2); сердечного индекса по методу транспульмональной термодилюции (референсный диапазон 3,3—6 л/мин/м2); индекса внесосудистой воды легких (иВСВЛ, мл/м) — использовали рекомендованный для применения у детей показатель, индексированный к росту (референсный диапазон 1 30—31 5 мл/м). Целевыми точками транспорта кислорода избраны: коэффициент утилизации кислорода ERO2 (Oxygen Extraction Ratio) с диапазоном 22—30% и индекс коэффициента утилизации кислорода EIO2 (Oxygen Extraction Index) с диапазоном 20—25%. Целевыми точками для лабораторных маркеров избраны: сатурация центральной венозной крови кислородом (Central Venous Oxygen Saturation) ScvO2 — 70—80%; уровень лактата S2,5 ммоль/л. Целевая точка темпа диуреза — уровень 0,75—2 мл/кг.
Результаты. Анализ полученных данных позволил выделить основные целевые точки лечения. Проведенная коррекция скорости введения жидкостей и изменение тактики кардиотонической терапии, основанное на данных, полученных в результате расширенного мониторинга, носили статистически значимый характер. К завершению 24-часового периода наблюдения отмечены статистически значимые изменения показателей центральной гемодинамики в виде повышения индекса общего периферического сопротивления сосудов, снижения ударного и сердечного индексов. Наблюдали также снижение темпа диуреза, но показатель не выходил за пределы минимально допустимого уровня. Уровень иВСВЛ находился в пределах референсных показателей на всех этапах исследования, несмотря на статистически значимое изменение динамики показателя во временных точках. Показатель ScvO2 имел тенденцию к повышению, уровень лактата снижался, динамика носила статистически значимый характер, что свидетельствует об улучшении кислородного гомеостаза. Динамика интегрального показателя утилизации кислорода демонстрировала прогрессивное, статистически значимое снижение уровня ERO2I и EIO2I и сокращение величины межквартильного размаха во всех временных точках.
Заключение. Применение методов расширенного инвазивного мониторинга является необходимым компонентом интенсивной терапии у детей с критическими ожогами. Интерпретация данных сопровождалась статистически значимым изменением характера интенсивной терапии, коррекцией темпа инфузионной терапии, подключением или исключением кардио-тонических/вазопрессорных препаратов, в-адреноблокаторов, что к окончанию периода 24-часового наблюдения привело к стабилизации баланса между доставкой и потреблением кислорода и препятствовало прогрессированию шока.
Ключевые слова: лети, ожоги, гемодинамика, лактат, мониторинг.
Азовский Д.К. — e-mail: Dmitry.azovskiy@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2352-0909 Лекманов А.У. — e-mail: aulek@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0798-1625
Автор, ответственный за переписку: Лекманов Андрей Устинович — НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; e-mail: aulek@ram-bler.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Азовский Д.К., Лекманов А.У. Эффективность расширенного мониторинга у детей с критическими ожогами в остром периоде. Анестезиология и реаниматология. 2019;1:57-67. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901157
The efficacy of the advanced monitoring in the acute phase of critical burns in children
© D.K. AZOVSKIY1, A.U. LEKMANOV12
'Speranskiy children's hospital №9, 123317, Moscow, Russia;
2Research Institute of Pediatric Surgery of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russia ABSTRACT
The purpose of the study — optimization of the intensive care by analysis of central hemodynamic parameters, oxygen delivery, and lab markers.
Materials and methods. A single-center, prospective, non-randomized, non-controlled study (n=26), patient's age ranged from 1 to 17 years, with burn injury, TBSA 240—90% and ABSI score 26 transferred from other hospitals 24 to 72 hours after injury over the period from January 1, 2012 to December 31, 2017. Central hemodynamic parameters were monitored using PiCCO (Pulse Index Continuous Cardiac Output) technology with interpretation of the SVI (stroke volume index) by pulse wave contour beyond the normal range of 30—60 ml/m2; SRVI (systemic vascular resistance index) by pulse contour with a normal range of 1000—1700 dynes-sec-cm-5/m2; CI (cardiac index) by transpulmonary thermodilution, with a normal range of 3.3—6.0 l/min/m2; EVLW (extra-vascular lung water index), we used an indexed to growth (ml/m), recommended for use for children with a normal range of 130—315 ml/m. Target values for oxygen transport were as follows: ERO2 (Oxygen Extraction Ratio) with a range of 22—30% and an oxygen utilization index EIO2 (Oxygen Extraction Index) with a range of 20—25%. Target values for laboratory markers were as follows: ScvO2 — 70—80% — Lactate £2.5 mmol/l. The urine output target value was 0.75—0.2 ml/kg.
Results. The analysis of the obtained data allowed to identify the main target points of therapy. The adjustment of the fluid injection rate and changes in the cardiotonic therapy tactics based on the data obtained as a result of extended monitoring were statistically significant. By the end of the 24-hour period, statistically significant changes of the central hemodynamic parameters were observed: increased SVRI and decreased SVI and CI. A decreased urine output rate was also observed, but the parameter did not exceed the minimally permissible level. ELWI did not significantly exceed the reference range at all study stages despite significant changes in the dynamics at all time points. The ScvO2 demonstrated a tendency to increase; the lactate level decreased; the dynamics were statistically significant thus indicating the improvement of the oxygen homeostasis. The dynamics of the integral index of oxygen utilization demonstrate a progressive, statistically significant decrease in the levels of ERO2I and EIO2I and a decrease in the interquartile range at all time points.
Conclusions. The use of the methods of advanced invasive monitoring is an essential component of intensive care in children with critical burns; the interpretation of the data is accompanied by a statistically significant adjustment of the intensive care, adjustment of the infusion therapy rate, prescription or withdrawal of cardiotonics/vasopressors, P-adrenergic blocking agents, which results in a stabilization of the balance between oxygen delivery and consumption and prevents progression of shock by the end of the 24-hour observation period.
Keywords: children, burns, hemodynamica, lactate, monitoring. Azovskiy D.K. — https://orcid.org/0000-0003-0798-1625
Lekmanov A.U. — e-mail: aulek@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-2352-0909
Corresponding author: Andrey Lekmanov — Pirogov Russian National Research Medical University; e-mail: aulek@rambler.ru TO CITE THIS ARTICLE:
Azovskiy DK, Lekmanov AU. The efficacy of the advanced monitoring in the acute phase of critical burns in children. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2019;1:57-67. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901157
Измерение параметров центральной гемодинамики является неотъемлемой частью расширенного мониторинга у детей в критических состояниях [1]. Адекватная потребностям организма инфузионная терапия в остром периоде ожогового повреждения имеет решающее значение для предотвращения ожогового шока и других осложнений, а также является одним из основных факторов, определяющих выживаемость детей с тяжелой термической травмой [2]. Перегрузка объемом жидкости, с одной стороны, приводит к формированию отеков, таким осложнениям, как синдром внутрибрюшной гипертензии, респираторный дистресс-синдром. С другой стороны, не устраненная ги-поволемия, сопровождаемая нестабильной гемодинамикой, приводит к снижению тканевой перфузии и в конечном итоге к развитию синдрома полиорганной недостаточности [3, 4].
Правильный, объективный подбор волемической нагрузки, определение потребности в кардиотонической и/ или вазопрессорной терапии и/или ß-адреноблокаторах должны основываться на интерпретации большого количества гемодинамических показателей, которые можно получить, только используя параметры расширенного мониторинга [5]. Мониторинг параметров центральной гемодинамики в режиме реального времени без катетеризации полостей сердца может быть проведен с помощью технологии PiCCO (Pulse Index Continuous Cardiac Output), предложенной U. Pfeiffer и соавт. [6] в 1982 г.
Цель исследования — оптимизация интенсивной терапии у детей с критическими ожогами на основании анализа параметров расширенного мониторинга центральной гемодинамики, транспорта кислорода и лабораторных маркеров.
Материал и методы
В одноцентровое проспективное нерандомизированное неконтролируемое исследование включены 26 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет. Критерии включения: термические повреждения на общей площади поверхности тела (ОППТ) от 40 до 90%; оценка по шкале ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) >6; поступление в отделение ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы из других лечебных учреждений через 24— 72 ч после повреждения в период с 01.01.12 по 31.12.17. Критерии исключения: поступление в отделение более чем через 72 ч после травмы; врожденные пороки сердца; кар-диохирургические вмешательства в анамнезе. Тяжесть ожогового повреждения оценивали по шкале ABSI по 5 показателям: пол, возраст, наличие термоингаляционного повреждения, наличие глубоких ожогов, общая площадь термического повреждения. Анализ проведен в течение 24 ч после поступления в клинику. Сводные данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.
Исследование параметров центральной гемодинамики проводили инвазивным путем после установки в бедренную артерию термодилюционного катетера PULSIOCATH PV2015L20 или PULSIOCATH PV2014L16 («PULSION Medical Systems AG», Германия) в зависимости от возраста и массы тела больного. Оценивали следующие показатели:
— ударный индекс (УИ) по контуру пульсовой волны артериального давления, референтный диапазон 30—60 мл/м2;
— индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) по контуру пульсовой волны артериального давления, референсный диапазон 1000—1700 дин-с-см-5/м2;
— сердечный индекс (СИ) по методу транспульмо-нальной термодилюции, референсный диапазон 3,3— 6,0 л/мин/м2;
— индекс внесосудистой воды легких (иВСВЛ), использовали индексированный показатель к росту (мл/м), рекомендованный для применения у детей [35], референсный диапазон — 130—315 мл/м.
Данные получены с помощью модуля Infinity PiCCO Smartpod (MS16734; «Drager Medical AG & Co», Германия), подключенного к монитору пациента Drager Infinity Delta XL Monitor («Drager Medical AG & Co.», Германия).
Расчеты показателей транспорта кислорода проводили, используя традиционные параметры и формулы [7].
Целевыми точками транспорта кислорода избраны: коэффициент утилизации кислорода тканями ERO2 (Oxygen Extraction Ratio) с референтным диапазоном 22—30% и индекс утилизации кислорода тканями EIO2 (Oxygen Extraction Index) с референсным диапазоном 20—25%. Вычисления проводили по следующим формулам:
ERO2 = [(CaO2 - CvO2)/CaO2] • 100, где CaO2 = (1,34 • Hb • SaO2) + (0,0031 • PaO2);
CvO2 = (1,34 • Hb • SvO2) + (0,0031 • PvO2);
EIO2 = (SaO2 - SvO2)/SaO2 • 100, где CaO2 — содержание кислорода в артериальной крови; CvO2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови;
Hb — концентрация гемоглобина в цельной крови; SaO2 — сатурация кислородом артериальной крови; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови;
SvO2 — сатурация кислородом венозной крови; PvO2 — парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови.
Целевыми точками для лабораторных маркеров избраны: сатурация кислородом центральной венозной крови (ScvO2) — 70—80%; уровень лактата <2,5 ммоль/л. Целевая точка темпа диуреза: 0,75—2,0 мл/кг.
Для анализа данных использовали непараметрические методы статистики. Количественные результаты выражали в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го процен-тилей — Ме (Q25%; Q75%). Динамику показателей оценивали с помощью критерия Фридмана. Различия в применении вазопрессорной, кардиотонической поддержки, в-адреноблокаторов оценивали по Q-критерию Кохрана. Взаимосвязи показателей рассчитывали на основе коэффициента корреляции рангов Спирмена (rho). Уровень статистической значимости р=0,05. Обработку данных осуществляли с помощью программы MedCalc Statistical Software version 16.8.4 (MedCalc Software bvba, Бельгия).
Результаты
Представлена группа пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами с оценкой по шкале АВ8!
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование Table 1. Characteristics of patients enrolled in the study (n=26)
Показатель Пациенты (n=26)
Возраст, годы 8,9+4,6
Масса тела, кг 34+18,5
Рост, см 131,4+30,1
Общая площадь поверхности тела, м2 1,1+0,4
Общая площадь термического повреждения, % 58,7+13,7
Оценка по шкале ABSI 8,0+1,6
Ожог пламенем, абс. (%) 18 (69,2)
Ожог горячей жидкостью, п (%) 4(15,4)
Ожог вольтовой дугой, абс. (%) 4(15,4)
Пол, м/ж, абс. (%) 17 (65)/9(35)
Термоингаляционное повреждение, абс. (%) 7 (26)
ИВЛ, абс. (%) 12 (46)
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения И±80\ в виде абсолютного числа больных (%). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
8±1,6 балла, что соответствует вероятности выживания менее 70% [8]. Сводные данные и уровень статистической значимости динамики мониторируемых показателей и применения вазопрессорной, кардиотонической терапии и в-адреноблокаторов приведены в табл. 2, 3. Уровень 8ст02 был умеренно сниженным 61,0 (52,0; 69,0)%, уровень лак-тата крови — умеренно повышенным — 3,14 (1,86;4,05) ммоль/л. Темп инфузионной терапии при поступлении составлял 7,1 (6,1; 8,2) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Темп ди-
уреза за 1-й час пребывания составлял 3,4 (2,8; 4,6) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Несмотря на гипердинамический ге-модинамический профиль 16 (61, 54%) пациентов получали инфузию допамина и/или добутамина в дозах 5—15 мкг на 1 кг массы тела в мин, ни один из пациентов не получал в-адреноблокаторы.
Анализ полученных данных позволил выделить основные целевые точки терапии. Проведена коррекция скорости введения жидкостей, так что к завершению исследова-
Таблица 2. Динамика показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, маркеров тканевой гипоксии, темпа инфузионной терапии и диуреза у пациентов через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар Table 2. Comparison of parameters of the central hemodynamics, oxygen delivery, tissue hypoxia markers, infusion therapy rate, and urine output in patients 1, 12, and 24 hours after admission
Показатель Время, прошедшее после поступления в стационар р (критерий Фридмана)
1 ч 12 ч 24 ч
СИ, л/мин/м2 5,9 (4,9; 6,3) 5,2 (4,4; 5,5) 5,2 (4,4; 5,7) 0,03617
иОПСС, дин-с-см-5/м2 891,5 (858; 1017) 1238,5 (1159; 1417) 1162,5(1004; 1331) <0,00001
УИ, мл/м2 53,5 (44; 58) 41 (36; 46) 45 (42; 47) <0,00001
Scv02, % 61 (52; 69) 66 (58; 71) 72 (67; 77) 0,00104
Лактат, ммоль/л 3,14 (1,86; 4,05) 1,89 (1,54; 2,18) 2,11 (1,12; 2,74) 0,00502
D02I, мл/мин/м2 925,8 (747,8; 1046,4) 810,8 (751,9; 950,7) 814,6 (713,5; 933,9) 0,38981
V02I, мл/мин/м2 298,3 (204,4; 384,2) 250,8 (200,8; 322,5) 207,2 (187,7; 239,7) 0,00056
ЕЮ21, % 30,6 (21,1; 43,3) 32 (23,2; 38,9) 26,2 (23,1; 31,5) 0,00759
ЕЮ^, % 29,8 (18,8; 42,9) 30,9 (21,6; 37,8) 25,4 (20,8; 30,5) 0,01233
иВСВЛ, мл/м 214 (291; 430) 271 (200; 382) 285 (214; 347) 0,00282
Темп инфузионной терапии, мл на 1 кг массы тела в 1ч Темп диуреза, мл на 1 кг массы тела в 1 ч 7,1 (6,1; 8,2) 3,4 (2,8; 4,6) 5,9 (5,4; 6,5) 2,4 (1,8; 3,3) 4,1 (3,4; 5,2) 1,8 (0,9; 2,3) <0,00001 <0,00001
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Ме ^25%; Q75%). СИ — сердечный индекс; иОПСС — индекс общего периферического сопротивления сосудов; УИ — ударный индекс; Scv02 — сатурация центральной венозной крови кислородом; D02I — индекс доставки кислорода ; V02I — индекс потребления кислорода; ЕЯ021 — интегральный показатель коэффициента утилизации кислорода тканями; Е1021 — интегральный показатель индекса коэффициента утилизации кислорода тканями; иВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких.
Таблица 3. Сравнительная характеристика применения вазопрессорной, кардиотонической поддержки, р-адрено-блокаторов у пациентов через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
Table 3. Comparison of the use of vasopressor and cardiotonic support and beta-adrenergic blockade in patients 1, 12, and 24 hours after admission
Препарат
Время, прошедшее после поступления в стационар (ч)/р
Значение
да
Пропорция, (%)
Анаприлин 1 26 0 0
или атенолол 12 3 23 88,46
24 2 24 92,31
Q-критерий Кохрана 46,0833
p <0,001
Норадреналин 1 26 0 0
12 13 13 50
24 20 6 23,08
Q-критерий Кохрана 19,5385
p <0,001
Допамин 1 10 16 61,54
или добутамин 12 24 2 7,69
24 25 1 3,85
Q-критерий Кохрана 28,1333
p <0,001
нет
ния она составила 4,1 (3,4; 5,2) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. У 14 из 16 пациентов прекращена инфузия допамина и/или добутамина, 13 пациентам к терапии добавлен норадрена-лин в дозе 0,05—0,1 мкг на 1 кг массы тела в мин (к 24-му часу норадреналин получали 6 пациентов). В комплексную терапию 24 пациентов включены в-адреноблокаторы. В результате к концу 1-х суток лечения отмечены статистически значимые изменения показателей центральной гемодинамики в виде повышения иОПСС, снижения УИ и СИ. Наблюдали также снижение темпа диуреза, причем этот показатель оставался в пределах минимально допустимого уровня 0,75 мл на 1 кг массы тела в 1 ч и к окончанию 24-часового интервала составил 1,8 (0,9; 2,3) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Индекс ВСВЛ не выходил за пределы рефе-ренсных показателей на всех этапах исследования, несмотря на статистически значимое изменение показателя во временных точках.
Изменения показателя уровня индекса доставки кислорода (В02!) не имели статистической значимости и сохранялись на достаточно высоком уровне в течение всего исследования. Индекс потребления кислорода (У02Г) был умеренно повышенным во всех временных точках, однако тенденция
к снижению в течение исследования имела статистическую значимость. Изменения лабораторных маркеров к окончанию исследования были следующими: выявлена отчетливая тенденцию к повышению Scv02 — 72,0 (67,0; 77,0)%; уровень лактата снизился до 2,11 (1,12; 2,74) ммоль/л; динамика носила статистически значимый характер, что свидетельствует об улучшении кислородного гомеостаза. Эти данные подтверждены и при оценке интегральных показателей утилизации кислорода: уровень ЕК.0^ при поступлении составлял 30,6 (21,1; 43,3)%, ЕЮ^ — 292,8 (18,8; 42,9)%. Динамика этих показателей представлена на рис. 1, 2 и наглядно демонстрирует прогрессивное, статистически значимое снижение уровней ЕК0^ и ЕЮ2! и сокращение величины межквартильного размаха во всех временных точках.
Анализ взаимосвязи показателей ЕК0^ и Scv02 по методу Спирмена продемонстрировал сильный уровень корреляции, которая носит обратный характер во всех временных точках. Сводные данные представлены в табл. 4 и на рис. 3.
Аналогичный анализ взаимосвязи показателей ЕЮ2! и Scv02 продемонстрировал сходные результаты. Сводные данные представлены в табл. 5 и на рис. 4.
Таблица 4. Корреляционная связь между показателями ERO2I и ScvO2 по методу Спирмена через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
Table 4. Spearman's rank correlation coefficient between ERO2I and ScvO2 1, 12, and 24 hours after admission
Время, прошедшее после поступления в стационар Показатель -
1 ч 12 ч 24 ч
Коэффициент корреляции рангов Спирмена, rho -0,933 -0,976 -0,953 Доверительный интервал 95% для rho от -0,970 до -0,854 от -0,989 до -0,947 от -0,979 до -0,897 _p_<0,0001_<0,0001_<0,0001_
Таблица 5. Корреляционная связь между показателями EIO2I и ScvO2 по методу Спирмена через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
Table 5. Spearman's rank correlation coefficient between EIO2I and ScvO2 1, 12, and 24 hours after admission
Время, прошедшее после поступления в стационар
Показатель -
1 ч 12 ч 24 ч
Коэффициент корреляции рангов Спирмена, rho -0,928 -0,972 -0,934 Доверительный интервал 95% для rho от -0,968 до -0,844 от -0,988 до -0,938 от -0,970 до -0,857 _p_<0,0001_<0,0001_<0,0001_
Таблица 6. Корреляционная связь между показателями уровня лактата и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
Table 6. Spearman's rank correlation coefficient between lactate levels and ScvO2 1, 12, and 24 hours after admission
Время, прошедшее после поступления в стационар
Показатель -
1 ч 12 ч 24 ч
Коэффициент корреляции рангов Спирмена, rho 0,0964 0,21 -0,187 Доверительный интервал 95% для rho от -0,302 до 0,466 от -0,193 до 0,552 от -0,536 до 0,216 _p_0,6395_0,304_0,3592_
Таблица 7. Корреляционная связь между показателями темпа инфузионной терапии и иВСВЛ по методу Спирмена через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
Table 7. Spearman's rank correlation coefficient between the infusion rate and EVLW (ml/min) 1, 12, and 24 hours after admission
_ Время, прошедшее после поступления в стационар Показатель -
1 ч 12 ч 24 ч
Коэффициент корреляции рангов Спирмена, rho 0,208 0,163 -0,135
Доверительный интервал 95% для rho от -0,195 до 0,551 от -0,239 до 0,518 от -0,496 до 0,267
p 0,3076 0,4256 0,5123
Рис. 1. Динамика показателя ERO2I у пациентов через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар.
ERO2I — интегральный показатель коэффициента утилизации кислорода тканями. Fig. 1. Dynamics of ERO2I values in patients 1, 12, and 24 hours after admission.
Рис. 2. Динамика показателя EIO2I у пациентов через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар.
EIO2I — интегральный показатель индекса коэффициента утилизации кислорода тканями. Fig. 2. Dynamics of EIO2I values in patients 1, 12, and 24 hours after admission.
Рис. 3. Диаграммы дисперсии между показателями ERO2I и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар.
ERO2I — интегральный показатель коэффициента утилизации кислорода тканями; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом.
Fig. 3. Diagrams of dispersion between ERO2I and ScvO21, 12, and 24 hours after admission.
Рис. 4. Диаграммы дисперсии между показателями EIO2I и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар.
EIO2I — интегральный показатель индекса коэффициента утилизации кислорода тканями; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом.
Fig. 4. Diagrams of dispersion between EIO2I and ScvO2 1, 12, and 24 hours after admission.
Рис. 5. Диаграммы дисперсии между показателями лактата и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар.
Lac — лактат; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом.
Fig. 5. Diagrams of dispersion between lactate levels and ScvO2 1, 12, and 24 hours after admission.
В свою очередь не выявлено статистически значимой Не выявлено статистически значимой корреляцион-корреляционной связи между показателями уровня лакта- ной связи темпа инфузионной терапии и показателя та и ScvO2 (табл. 6, рис. 5). иВСВЛ (табл. 7, рис. 6).
Рис. 6. Диаграммы дисперсии между темпом инфузионной терапии и показателем иВСВЛ (мл/м) через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар.
иВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; ТИТ — темп инфузионной терапии.
Fig. 6. Diagrams of dispersion between the infusion rate and EVLW (ml/min) 1, 12, and 24 hours after admission.
Обсуждение
Определить, является ли лечение пострадавшего пациента адекватным и эффективным — основная проблема интенсивной терапии в первые часы после ожогового повреждения. Традиционные целевые точки (темп диуреза, среднее артериальное давление, уровень лактата) не всегда бывают точными, что может вводить врача в заблуждение [9, 10].
Расширенный гемодинамический мониторинг является неотъемлемой частью процесса интенсивной терапии и позволяет максимально объективизировать состояние пациента, построить гемодинамический профиль, подобрать кардиотоническую и/или вазопрессорную поддержку, режимы инфузионной терапии. К сожалению, 75% врачей, оказывающих помощь детям с тяжелой ожоговой травмой, не исследуют параметры центральной гемодинамики, что показано в нашей предыдущей работе [11].
В нашем исследовании с целью оптимизации интенсивной терапии использованы интегральные показатели центральной гемодинамики СИ, иОПСС, УИ, имеющие четкие референтные диапазоны у детей, что позволило в короткие сроки определить гемодинамический профиль.
По нашему мнению, пациенты данной группы нуждаются в персонифицированном подходе к интенсивной терапии с определением гемодинамического профиля, воле-мического статуса, потребностей в кардиотонической и/ или вазопрессорной поддержке. Кроме того, необходимо определить соотношение между внутрисосудистыми объемами жидкости и жидкостными объемами в легких, и только после интерпретации всех полученных данных возможно принятие решения о дальнейшем лечении. Аналогичный подход используют B. Saugel и соавт. [12] при оказании помощи пациентам с септическим шоком. Скрупулезный мониторинг центральной гемодинамики у детей с обширными ожогами имеет решающее значение для снижения частоты неблагоприятных исходов и осложнений [13]. E. Lee и соавт. [14] утверждают, что у детей с септическим и кардиогенным шоком уровни иОПСС и СИ являются важнейшими гемодинамическими показателями, связанными с 28-дневной летальностью, а уровень иОПСС
ниже 1167 дин-с-см-5/м2 через 24 ч после начала интенсивной терапии у детей с септическим шоком является независимым предиктором летальности.
Выраженная динамика показателей утилизации кислорода в ответ на изменение параметров интенсивной терапии свидетельствует о стабилизации баланса между доставкой и потреблением кислорода, что является основным критерием адекватности проводимых лечебных мер и профилактики развития шока. На сегодняшний день именно показатели утилизации кислорода являются объективными критериями диагностики шока как у детей [15], так и у взрослых пациентов [16].
По отношению к лабораторным маркерам мы полностью поддерживаем мнение R. Bronicki [17] о том, что у всех детей в критическом состоянии необходимо обеспечить уровень SctO2 >70% и контролировать его. В свою очередь определенная в нашем исследовании сильная корреляционная связь между показателями утилизации кислорода и Scv02 позволяет использовать данный показатель как суррогатный маркер адекватного баланса кислорода. Аналогичную сильную обратную корреляционную связь выявили J. Park и соавт. [18]. Однако H. Nguyen и соавт. [19] предостерегают, что использование в качестве маркера только Scv02, без расчета доставки кислорода может привести к ошибочной интерпретации показателей. Следует отметить, что повышенный уровень SctO2 >85% может свидетельствовать как о гипердинамическом состоянии, так и о более тяжелых нарушениях, таких как шунтирование или невозможность поглощения кислорода тканями. Scv02 отражает адекватность тканевой оксигенации всего организма. К сожалению, на сегодняшний день в клинической практике достаточно сложно оценить адекватность оксигенации каждого органа в отдельности. Нормальный уровень ScvO2 не всегда исключает наличие тканевой гипоксии, и в данной ситуации повышенный уровень лактата может сигнализировать об ухудшении состояния [20].
Отсутствие корреляционной связи между показателями Scv02 и уровнем лактата, обнаруженное в нашем исследовании, совпадает с результатами исследования C. Perm-pikul и соавт. [21], проведенного у взрослых пациентов с сепсисом. Сравнение клиренса уровня лактата также не
выявило корреляционную связь с уровнем ScvO2 [22]. В связи с этим необходимо оценивать уровни лактата и ScvO2 независимо друг от друга, в том числе и у детей с критическими ожогами. Вместе с тем R. Joshi и соавт. [23] считают, что ScvO2 и уровень лактата являются важными целевыми точками в интенсивной терапии пациентов в критических состояниях, если интерпретируются одновременно. Интерпретация только уровня лактата в качестве целевой точки может привести к ошибкам в тактике интенсивной терапии, что продемонстрировано A. Dugas и соавт. [24] на примере взрослых пациентов с септическим шоком.
В нашей работе в качестве минимально допустимого уровня темпа диуреза принят показатель 0,75 мл на 1 кг массы тела в 1 ч. T. Walker и соавт. [25] сообщают о еще более низком уровне темпа диуреза — 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 ч, при котором не выявлено каких-либо осложнений. Следует отметить, что в данном исследовании площадь ожогового повреждения была ограничена 20% ОППТ, а характер ожогового повреждения представлен только горячей жидкостью.
Технология PiCCO позволяет мониторировать не только традиционные параметры центральной гемодинамики, но и показатели оценки реакции организма на волемиче-скую нагрузку. На сегодняшний день в педиатрической практике крайне ограничены возможности прогнозирования ответа на инфузионную нагрузку при оценке динамических показателей, таких как вариабельность ударного объема и вариабельность пульсового давления. Объективная интерпретация этих показателей возможна только в условиях искусственной вентиляции легких и миорелакса-ции, о чем свидетельствуют результаты крупного метаана-лиза [26]. Авторы исследования [27], проведенного у пациентов после кардиоторакальных операций, рекомендуют максимально осторожно использовать данные, полученные в результате анализа вариабельности ударного объема и вариабельности пульсового давления. Учитывая, что в нашем исследовании 54% пациентов находились на самостоятельном дыхании, мы воздержались от интерпретации данного показателя.
Статический предиктор преднагрузки — индекс глобального конечного диастолического объема (иГКДО) — хорошо зарекомендовал себя в исследованиях у взрослых пациентов [28, 29], но невозможно в полной мере интерпретировать данный показатель у детей в связи с отсутствием до настоящего времени четких референсных диапазонов [30], что также не позволяет использовать иГКДО для научного анализа. Однако в практической деятельности у детей старшей возрастной группы мы ориентируемся на достижение уровня иГКДО 525,5+105,5 мл/м2 [31]. Считаем, что у пациентов менее 3 лет референтные интервалы должны быть еще ниже — 280—590 мл/м2. С этим мнением совпадает мнение исследователей из Oslo University Hospital [32].
В процессе исследования мы не наблюдали изменения уровня иВСВЛ с выходом из нормального диапазона в ответ на изменение темпа инфузионной терапии, что, по нашему мнению, связано с коротким периодом от момента ожогового повреждения и ограниченностью времени исследования. С одной стороны, необходимо отметить, что динамика этого показателя имела статистически значимую
тенденцию к повышению, несмотря на снижение темпа инфузионной терапии. С другой стороны, данный факт свидетельствует о безопасности массивной волемической нагрузки в ранние сроки после ожогового повреждения. J-L. Vincent и соавт. [33] предложили концепцию 4 фаз инфузионной терапии, основанную на общей стратегии интенсивной терапии при шоке (спасение, оптимизация, поддержание, улучшение) и подразумевающую на 1-м этапе болюсное введение достаточно больших объемов жидкости. Следует отметить, что эта концепция не может быть применена при тяжелой ожоговой травме и у пациентов младше 16 лет [34].
Необходимо также пояснить, что индексацию показателя ВСВЛ у детей следует проводить к росту ребенка, что связано с достаточно большим диапазоном нормального показателя, индексированного к массе тела, особенно у пациентов младшей возрастной группы [35, 36].
Наблюдения наших коллег из Санкт-Петербурга показали, что повышение иВСВЛ у взрослых пациентов с острым повреждением легких на фоне пневмонии происходило в более поздние сроки [37]. У взрослых пациентов с сепсисом увеличение показателя иВСВЛ наблюдалось через 72 ч после начала интенсивной терапии [38, 39]. К сожалению, исследования по применению методов расширенного мониторинга у детей с тяжелой ожоговой травмой ограничены, но специалисты ведущих мировых клиник рекомендуют использовать расширенный мониторинг у детей с обширными ожогами [40], как и у взрослых пациентов с термической травмой, что подтверждает опыт отечественных авторов [41].
Несмотря на то что оценка показателя летальности не входила в цель нашего исследования, следует отметить, что 30-дневная летальность у пациентов, включенных в исследование, составила 10 (38,5%) случаев в период от 6 до 25 сут пребывания в стационаре. Основной причиной смерти был синдром полиорганной недостаточности, ассоциированный с сепсисом. L. Branski и соавт. [42] сообщают об уровне летальности 20% у пациентов аналогичной группы.
Заключение
Применение методов расширенного инвазивного мониторинга является необходимым компонентом интенсивной терапии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами; интерпретированные данные служат основанием для изменения характера интенсивной терапии, коррекции темпа инфузионной терапии, подключения или исключения кардиотонических/вазопрессорных препаратов, в-адреноблокаторов. Это дает возможность проводить адекватную и эффективную персонифицированную интенсивную терапию, стабилизировать баланс между доставкой и потреблением кислорода к окончанию периода 24-часового наблюдения и не допустить прогрессирования шока.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Tibby S. Transpulmonary thermodilution: Finally, a gold standard for
pediatric cardiac output measurement. Pediatric Critical Care Medicine. 2008;9(3):341-342.
https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e318172ea56
2. Klein MB, Hayden D, Elson C, Nathens AB, Gamelli RL, Gibran NS, Herndon DN, Arnoldo B, Silver G, Schoenfeld D, Tompkins RG. The association between fluid administration and outcome following major burn: A multicenter study. Annals of Surgery. 2007;245(4):622-628. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000252572.50684.49
3. Gore DC, Hawkins HK, Chinkes DL, Chung DH, Sanford AP, Herndon DN, Wolf SE. Assessment of Adverse Events in the Demise of Pediatric Burn Patients. Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care. 2007; 63(4): 814-818.
https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31811f3574
4. Brusselaers N, Hoste EA, Monstrey S, Colpaert KE, De Waele JJ, Vande-woude KH, Blot SI. Outcome and changes over time in survival following severe burns from 1985 to 2004. Intensive Care Medicine. 2005;31(12):1648-1653.
https://doi.org/10.1007/s00134-005-2819-6
5. Holm C, Melcer B, Hörbrand F, Wörl H., Henckel von Donnersmarck G, Mühlbauer W. Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and non-survivors following thermal injury. Burns. 2000;26(1):25-33. https://doi.org/10.1016/S0305-4179(99)00095-9
6. Pfeiffer UJ, Birk M, Aschenbrenner G, Blumel G. The system for quantitat-ing thermal-dye extravascular lung water. In: Prakash O, ed. Computers in Critical Care and Pulmonary Medicine. Vol 2. 1st ed. New York: Plenum press, 1982;123-125.
7. Varon J, Fromm REJ. Cardiovascular Disorders. In: Handbook of Practical Critical Care Medicine. Houston: Springer-Verlag — New York, Inc., 2012; 105-109.
https://books.google.ru/books?id=5TfvCAAAQBAJ
8. Tobiasen J, Hiebert JM, Edlich RF. The abbreviated burn severity index. Annals of Emergency Medicine. 1982;11(5):260-262. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23768709
9. Duran C, Sheridan RL. Current Concepts in the Medical Management of the Pediatric Burn Patient. Current Trauma Reports. 2016;2(4):202-209. https://doi.org/10.1007/s40719-016-0060-0
10. Haynes BW, Martin MM, Purnell OJ. Fluid, colloid and electrolyte requirements in severe burns. I. An analysis of colloid therapy in 158 cases using the Evans formula. Annals of Surgery. 1955;142(4):674-679.
11. Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф., Будкевич Л.И. Интенсивная терапия у детей с обширными ожогами в первые 24 ч после повреждения — результаты интерактивного опроса. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(1):18-26.
Lekmanov AU, Azovskiy DK, Pilyutik SF, Budkevich LI. Intensive care of children with massive burns during the first 24 hours after injury — results of the interactive survey. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2018;15(1):18-26. (In Russ.).
https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-1-18-26
12. Saugel B, Huber W, Nierhaus A, Kluge S, Reuter DA, Wagner JY. Advanced hemodynamic management in patients with septic shock. Biomed Res Int.
2016;2016.
https://doi.org/10.1155/2016/8268569
13. Palmieri TL. Pediatric burn resuscitation. Critical Care Clinics. 2016;32(4): 547-559.
https://doi.org/10.1016/jxcc.2016.06.004
14. Lee EP, Hsia SH, Lin JJ, Chan OW, Lee J, Lin CY, Wu HP. Hemodynam-ic analysis of pediatric septic shock and cardiogenic shock using transpul-monary thermodilution. BioMedResearch International. 2017;2017:3613475. https://doi.org/10.1155/2017/3613475
15. Bronicki RA. Hemodynamic Monitoring. Pediatric Critical Care Medicine. 2016;17:S207-S214.
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000779
16. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jae-schke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine. 2014;40(12):1795-1815. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3525-z
17. Bronicki RA. Venous oximetry and the assessment of oxygen transport balance. Pediatric Critical Care Medicine. 2011;12(4):S21-S26. https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e3182211667
18. Park JS, Kim SJ, Lee SW, Lee EJ, Han KS, Moon SW, Hong YS. Initial Low Oxygen Extraction Ratio Is Related to Severe Organ Dysfunction and High In-Hospital Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock Patients. Journal of Emergency Medicine. 2015;49(3):261-267. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.02.038
19. Nguyen HB. Central venous oxygen saturation: Not easily replaced. Critical Care Medicine. 2013;41(6):1570-1571. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318280416e
20. Pope JV, Jones AE, Gaieski DF, Arnold RC, Trzeciak S, Shapiro NI; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO2) as a predictor of mortality in patients with sepsis. Annals of Emergency Medicine. 2010; 55(1):40-46.e1.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.08.014
21. Permpikul C, Noppakaorattanamanee K, Tongyoo S, Ratanarat R, Poom-pichet A. Dynamics of central venous oxygen saturation and serum lactate during septic shock resuscitation. Journal of the Medical Association of Thailand. 2013;96 Suppl 2:S232-S237. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23590047
22. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Arnold RC, Heffner AC, Kline JA, Jones AE; Emergency Medicine Shock Research Network (EMSHOCKNET). Prognostic value and agreement of achieving lactate clearance or central venous oxygen saturation goals during early sepsis resuscitation. Academic Emergency Medicine. 2012;19(3):252-258. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2012.01292.x
23. Joshi R, De Witt B, Mosier JM. Optimizing oxygen delivery in the critically Ill: The utility of lactate and central venous oxygen saturation (ScvO2) as a roadmap of resuscitation in shock. Journal of Emergency Medicine. 2014; 47(4):493-500.
https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.06.016
24. Dugas AF, Mackenhauer J, Salciccioli JD, Cocchi MN, Gautam S, Donni-no MW. Prevalence and characteristics of nonlactate and lactate expressors in septic shock. Journal of Critical Care Medicine. 2012;27(4):344-350. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2012.01.005
25. Walker TLJ, Rodriguez DU, Coy K, Hollén LI, Greenwood R, Young AER. Impact of reduced resuscitation fluid on outcomes of children with 10—20% body surface area scalds. Burns. 2014;40(8):1581-1586. https://doi.org/10.1016/j.burns.2014.02.013
26. Yi L, Liu Z, Qiao L, Wan C, Mu D. Does stroke volume variation predict fluid responsiveness in children: A systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2017;12(5):e0177590. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0177590
27. Piccioni F, Bernasconi F, Tramontano GTAA, Langer M. A systematic review of pulse pressure variation and stroke volume variation to predict fluid responsiveness during cardiac and thoracic surgery. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2017;31(4):677-684. https://doi.org/10.1007/s10877-016-9898-5
28. Michard F, Alaya S, Zarka V, Bahloul M, Richard C, Teboul J-L. Global End-Diastolic Volume as an Indicator of Cardiac Preload in Patients With Septic Shock. Chest. 2003;124(5):1900-1908. https://doi.org/10.1378/chest.124.5.1900
29. Renner J, Gruenewald M, Brand P, Steinfath M, Scholz J, Lutter G, Bein B. Global end-diastolic volume as a variable of fluid responsiveness during acute changing loading conditions. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2007;21(5):650-654. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2007.05.006
30. Lemson J, Merkus P, van der Hoeven JG. Extravascular lung water index and global end-diastolic volume index should be corrected in children. Journal of Critical Care. 2011;26(4):432.e7-432.e12. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2010.10.014
31. Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф., Гегуева Е.Н. Коррекция гемодинамики у детей с тяжелыми травматическими повреждениями на основе транспульмональной термодилюции. Анестезиология и реаниматология. 2011;(1):32-37.
Lekmanov AU, Azovskiy DK, Pilyutik SF, Gegueva EN. Hemodynamic correction in children with severe traumatic injuries by the means of transpul-monary hemodilution. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2011;(1):32-37. (In Russ.)].
32. Grindheim G, Eidet J, Bentsen G. Transpulmonary thermodilution (PiC-CO) measurements in children without cardiopulmonary dysfunction: Large interindividual variation and conflicting reference values. Pediatric Anesthesia. 2016;26(4):418-424. https://doi.org/10.1111/pan.12859
33. Vincent J-L, De Backer D. Circulatory Shock. New England Journal of Medicine. 2013;369(18):1726-1734. https://doi.org/10.1056/NEJMra1208943
34. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, Mehta R, Vincent JL, Yates D, Kel-lum JA, Mythen MG, Shaw AD; ADQI XII Investigators Group. Four phases of intravenous fluid therapy: A conceptual model. British Journal of Anaesthesia. 2014;113(5):740-747. https://doi.org/10.1093/bja/aeu300
35. Nusmeier A, Cecchetti C, Blohm M, Lehman R, van der Hoeven J, Lem-son J. Near-normal values of extravascular lung water in children. Pediatric Critical Care Medicine. 2015;16(2):e28-e33. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000312
36. Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф., Абрамова В.М. Вне-сосудистая вода легких — предиктор развития полиорганной недостаточности у детей с тяжелым ожоговым повреждением. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(1):23-28.
Lekmanov AU, Azovskiy DK, Pilyutik SF, Abramova VM. Extravascular lung water is a predictor of development of multiple organ failure in children with severe burn injury. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017; 62(1): 2328. (In Russ.).
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-23-28
37. Шатовкин К.А., Шлык И.В., Храпов К.Н. Особенности гемодинами-ческого и волемического статуса у тяжелообожженных с синдромом острого повреждения легких. Скорая медицинская помощь. 2011;12(3): 76-80.
Shatovkin KA, Shlyk IV, Khrapov KN. Specialties hemodynamic and volume status with a syndrome of acute lungs injury in major burns. Skoraya medicinskayapomoshch'. 2011;12(3):76-80. (In Russ.).
38. Martin GS, Eaton S, Mealer M, Moss M. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Critical Care. 2005;9(2): R74-R82.
https://doi.org/10.1186/cc3025
39. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest. 2002;122(6):2080-2086.
https://doi.org/10.1378/chest.122.6.2080
40. Wurzer P, Branski LK, Jeschke MG, Ali A, Kinsky MP, Bohanon FJ, Hundeshagen G, Norbury WB, Williams FN, Kamolz LP, Finnerty CC, Herndon DN. Transpulmonary thermodilution versus transthoracic echocardiog-raphy for cardiac output measurements in severely burned children. Shock. 2016;46(3):249-253.
https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000627
41. Шатовкин К.А., Шлык И.В. Оптимизация инфузионной терапии у пострадавших с тяжелой термической травмой, осложненной синдромом острого повреждения легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011;8(2):8-15.
Shatovkin KA, Shlyk IV. Optimization of infusion therapy in victims of severe thermal damage complicated by acute lung injury. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2011;8(2):8-15. (In Russ.).
42. Branski LK, Herndon DN, Byrd JF, Kinsky MP, Lee JO, Fagan SP, Jeschke MG. Transpulmonary thermodilution for hemodynamic measurements in severely burned children. Critical Care. 2011;15(2):R118. https://doi.org/10.1186/cc10147
Поступила 09.10.18 Received 09.10.18 Принята к печати 11.01.19 Accepted 11.01.19
