CC BY
15
Т. 12, № 3-4, 2007
Вестник Ивановской медицинской академии
55
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ СЛУЖБЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Новосельский А.Н., Быков А.А., Авербух Д.А., Моисеева Н.А.
МУЗ «Городская клиническая больница восстановительного лечения №5», г. Иваново ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
Размещение муниципального заказа и его объем во многом зависят от эффективности работы ле-чебно-профилактического учреждения, его возможностей и затратности, где показателю эффективность/затратность придается большое значение. Обычно оценка эффективности органами здравоохранения проводится на основании изучения исходов лечения и сроков временной нетрудоспособности в ЛПУ. Мы считаем что эффективность восстановительного лечения при вертебро-генных заболеваниях периферической нервной системы (ВЗПНС) следует оценивать по решению следующих задач: 1) предотвращение инвалидности; 2) изменение течения заболевания, формирование стойкой ремиссии; 3) улучшение функций пациента; 4) сокращение сроков лечения. Мы провели оценку медицинской эффективности восстановительного лечения больных с ВЗПНС на индивидуальном уровне на основании: 1) динамики клинико-функциональных показателей в процессе лечения; 2) оценки клинических исходов; 3) оценки сроков лечения и временной нетрудоспособности; 4) состояния ремиссии.
Динамика клинико-функциональных показателей в процессе лечения отражает состояние морфофункционального дефекта пациента, показывает степень эффективности отдельных методов восстановительного лечения применительно к данному больному, т.е. позволяет индивидуализировать и оптимизировать реабилитационную программу. Изучение динамики отдельных клинических проявлений в виде Коэффициента выраженности болезни (КВБ) позволило выделить ведущие показатели, легко применимые в клинической практике — показатели эволюции миофиксации и опор-ности. У больных при выписке тонус многораздельных мышц выше, чем у здоровых, но разница статистически недостоверна. Однако при опоре на одноименную ногу тонус многораздельных мышц с обеих сторон оказался достоверно выше у больных поясничным остеохондрозом позвоночника (I = 2,33 — 2,78) по сравнению со здоровыми. По коэффициенту СИН отмечалась достоверная (I = 3,60 — 4,34, р < 0,01) разница. Отмечается высокая достоверность различий показателей в динамике (р < 0,001). Таким образом, у пациентов в процессе лечения формировалась хорошая локальная фиксация, предотвращающая раздражение ПДС при нагрузках, чего не было на стационарной стадии обострения у этих же пациентов при поступлении.
При оценке опороспособности у больных поясничным остеохондрозом позвоночника при выписке выделены две группы больных. В первой произошла нормализация этого показателя, коэффициент фронтальной асимметрии уменьшился с 9,6
до 5,4% и приблизился к норме при I = 2,34. У пациентов второй группы этот показатель резко возрос, несмотря на клиническое улучшение, что следует расценивать как плохой прогностический признак, свидетельствующий о неустойчивой компенсации и возможном развитии постуральных нейромышечных синдромов. Проведенное нами углубленное биомеханическое исследование позволило установить, что в период стихания обострения общий центр масс во фронтальной плоскости незначительно смещается в сторону больной ноги, а его девиации значительно превышают норму (10 мм) в обеих плоскостях. Опорность, резко сниженная в остром периоде у больной конечности (на 13% веса тела от нормальной величины и на 26% веса тела по сравнению с интакт-ной конечностью, значительно повышается в по-достром и стационарном периоде обострения, достигая 48% веса тела, что практически соответствует нормальным показателям, и к периоду стихания обострения вес тела, приходящийся на больную конечность, становится больше интакт-ной и достигает 52—53% веса тела. Оценка клинических исходов восстановительного лечения проведена с использованием общепринятых показателей: «выздоровление», «улучшение», «ухудшение» и «без перемен». Отсутствие выздоровления при ВЗПНС обосновано, так мы имеем дело с хроническим процессом. В 99,5% случаев было достигнуто «улучшение».
Установлено, что сроки лечения в больнице восстановительного лечения колебались от 15,5 ± 2,3 дня до 86,8 ± 3,6 дня в зависимости от синдрома, механизма развития вертебрального синдрома и типа течения заболевания. Трудоспособность восстанавливается в 98,81% случаев. Стойкая утрата трудоспособности наступила в 1,2% случаев. Однако стойкая полная утрата (инвалидность II группы) отмечалась лишь в 0,5% случаев, в 0,7% случаев установлена стойкая частичная утрата трудоспособности (инвалидность III группы).
Следует отметить, что исследование динамики показателей инвалидности в районе обслуживания муниципальной поликлиники № 6, входящей в объединение ГКБВЛ № 5, предпринятое А.Н. Богомоловым (020) позволило установить, что удельный вес инвалидов на обслуживаемой территории значительно меньше общеобластного показателя, что косвенно свидетельствует о влиянии сформированной службы восстановительного лечения на примере учреждения муниципального здравоохранения. Эффективность работы отделений восстановительного лечения оценивается длительностью и устойчивостью ремиссий. Социальная эффективность на групповом уровне выявлена
56
Первый Всероссийский съезд работников муниципального здравоохранения
при обследовании 120 пациентов с поясничным остеохондрозом (случайная выборка) с хрониче-ски-прогредиентным рецидивирующим течением заболевания, проходивших лечение в ГКБВЛ № 5, 65 женщин и 55 мужчин в возрасте 46,3 ± 2,3 года с средней давностью заболевания 10,2 ± 2,6 года. Отмечено, что стойкая ремиссия до 2 лет отмечалась у 21%, до 5 лет — у 14%, до 10 лет — у 5% пациентов. У остальных изменился характер течения, оно оставалось рецидивирующим, с той же, либо несколько меньшей частотой, но выраженность рецидивов держалась на одном уровне или была менее интенсивной. Сами больные отмечали улучшение качества жизни, заключающееся в том, что при использовании гигиены поз и движений, а также фиксирующих ортопедических средств им удавалось избегать
болей и выполнять профессиональную и бытовую деятельность.
Таким образом, у исследуемых сменилось течение заболевания на хронически рецидивирующее или хронически рецидивирующее регредиентное. Показательно, что в исследуемой группе, даже в случаях длительной ремиссии, сохранялся неврологический дефицит. Предпринятая нами попытка оценить эффективность восстановительного лечения позволила установить высокое качество ле-чебно-профилактической помощи в МУЗ ГКБВЛ № 5 г. Иванова. Страховым компаниям целесообразно использовать такой подход к оценке эффективности ЛПУ в своей практике и разработать меры поощрения ЛПУ при высоких показателях эффективности.
ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ЧЕЛОВЕКА
Новосельский А.Н., Быков А.А., Пузырев О.И., Новосельская О.И., Белов И.В., Быкова Н.А.
МУЗ «Городская клиническая больница восстановительного лечения № 5», г. Иваново ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
Рост патологии опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей обуславливает необходимость комплексных профилактических мероприятий, позволяющих на стадии предболезни остановить развитие возникающих нарушений. Многие исследователя развитие патологических процессов в позвоночнике относят к детскому возрасту (Ива-ничев Г.А., 1995; Ситель А.Б., 1999). Нами установлено что наряду с физиологическими изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости в норме существует и микроротация вокруг вертикальной оси отдельных позвонков, проявляющееся на уровне всего позвоночного столба как «кручение» (Новосельский А.Н., 2000).
«Кручение» проявляется во фронтальной плоскости небольшими отклонениями. «Кручение» позвоночника является физиологической и конституциональной нормой. Пространственная ориентация позвоночного столба зависит от соответствия структурно-функциональных асимметрий человека. Выявлены четыре основных конституциональных типа пространственной ориентации позвоночного столба. Расположение структур позвоночника фиксировалось с помощью компьютерной кифо-сколиозографии на диагностическом комплексе «Стабилан-ЗС)».
Для I типа характерна праворукость-право-ногость, т. е. правая рука ведущая, относительно длиннее левой, правое плечо опущено, правая половина грудной клетки ориентирована верхушкой кпереди, а нижними отделами — кзади, правая нога длиннее левой, толчковая, ведущая. Левая половина таза наклонена кпереди со стороны укороченной опорной ноги, правая половина наклонена в меньшей степени. Это типичный правша, здоровый, в популяции встречается у 6—15% населения. С учетом мышечного развития и типа мобильности рекомендованы занятия физической культурой и спортом.
II тип — это правоногий, левая рука ведущая, относительно длиннее правой (может быть «скрытый левша», что выявляется тестированием при ссылках на ведущую «правость»). Левое плечо опущено и кпереди, может быть симметричная ориентация оси плечевого пояса, проведенной через нижние углы лопаток и оси тазового пояса, проведенной через задние верхние подвздошные ости. Возможна амбидекстрия. Левая половина грудной клетки ориентирована верхушкой кпереди, а правая — кзади. Нижняя половина грудной клетки слева — кпереди, правая — кзади. Правая нога длиннее левой, толчковая, ведущая. Левая половина таза наклонена кпереди со стороны укороченной опорной ноги, правая половина наклонена в меньшей степени. Леворукий-правоногий, адаптивный тип, близкий к здоровому. Встречается у 20% обследуемых. При нарушениях опорно-двигательного аппарата необходима тренировка координаторной сферы, статические и динамические нагрузки на плечевой пояс, тренировка двоеручия (амбидекстрии).
Для III типа характерна праворукость-лево-ногость, т. е. правая рука ведущая, относительно длиннее левой, правое плечо опущено, правая половина грудной клетки ориентирована верхушкой кпереди, и нижними отделами — кпереди, левая половина ориентирована верхушкой кзади, нижними отделами — кзади. Левая нога длиннее правой или одинаковой длины, толчковая, ведущая. Правая половина таза наклонена кпереди со стороны укороченной опорной ноги, левая половина наклонена в меньшей степени. Праворукий-левоногий, самый многочисленный (до 35%), неблагоприятный, дезадаптивный тип. Необходима перетренировка нижних конечностей: статические упражнения на левую ногу, динамические — на правую. Возможна нивелировка разницы длин ног стельками, иногда с созданием избыточной длины
