CC BY
15УДК 616.321/.322-002.2-085.281-036.8:616.31-022:578.825.11 doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-93-97
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФАРИНГОТОНЗИЛЛИТЕ НА ФОНЕ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ РОТОГЛОТКИ
Пирогов Н. Н.
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, 170100, Тверь, Россия (Ректор - проф. М. Н. Калинкин)
THE EFFICACY OF ANTIVIRAL THERAPY IN CHRONIC PHARYNGOTONSILLITIS ASSOCIATED WITH PERSISTENT HERPES INFECTION OF THE OROPHARYNX
Pirogov N. N.
Federal State Budgetary Institution of Higher Vocational Education Tver State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Tver, Russia
В статье приводятся данные собственных исследований о распространенности и количественной идентификации методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) Real-time герпетических вирусов, а именно вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) при хроническом фаринготонзиллите (ХФТ). В работе дается информация о составе микробиота слизистой оболочки глотки (СОГ), ее количественная и типоспецифическая оценка и взаимосвязи между обсемененностью и локальной вирусной нагрузкой персистирующих герпесвирусов. Выполнена оценка эффективности применения противовирусной терапии при ХФТ на фоне персистирующей герпетической инфекции за полугодовой период с помощью контрольной количественной идентификации вирусных частиц с помощью ПЦР Real-time, повторного обследования микробиота СОГ и контроля ремиссии или рецидива заболевания.
Ключевые слова: вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6), слизистая оболочка глотки (СОГ), микробиота.
Библиография: 9 источников.
The article presents the data of the author's study of prevalence and quantitative identification of herpesviruses, in particular, of Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) and human herpes virus 6 (HHV-6) by means of real-time polymerase chain reaction (Real-time PCR) in chronic pharyngotongsillitis. The paper provides information about population of microbiota of the pharyngeal mucosa, its quantitative and type-specific assessment and the interrelation between contamination and local viral load of persistent herpesviruses. The author assessed the efficacy of antiviral therapy in chronic pharyngotongsillitis associated with herpes infection in a six months period using control quantitative identification of virus particles by means of real-time PCR, the repeated examination of microbiota of the pharyngeal mucosa, and the control of remission or relapse.
Key words: Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), human herpesvirus 6 (HHV-6), pharynx mucous membrane, microbiota.
Bibliography: 9 sources.
Хронический фаринготонзиллит (ХФТ) по-прежнему остается одной из наиболее распространенных патологий в оториноларингологии среди взрослых. Поиск этиологического фактора и соответствующего лечения этой нозологии продолжается уже на протяжении многих десятилетий. Учитывая данные исследований последних лет [1, 2], которые подтверждают наличие персистенции вирусов семейства Herpesviridae,
а именно вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6), у 63,2-71,2% больных ХФТ в тканях слизистой оболочки глотки (СОГ) и небных миндалин (НМ), все больше набирает распространенность теория о влиянии герпетической инфекции (ГИ) на течение ХФТ.
Герпесвирусы поражают клетки иммунной системы и способствуют формированию имму-
нодефицита [3]. Ключевым фактором взаимосвязи персистенции в СОГ ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6 и ХФТ является тропность данных вирусов к эпителиальным клеткам верхних дыхательных путей с последующей литической репликацией в них и, как следствие, гибелью клетки, что может способствовать активации условно-патогенной и патогенной микрофлоры СОГ [4-6]. Таким образом, за счет снижения местного иммунитета и разрушения эпителиального слоя ротоглотки ГИ может выступать в качестве проводника бактериальной и грибковой инфекции с последующим формированием хронического воспаления [7].
Однако в отечественной и зарубежной литературе нет данных об эффективности применения противовирусной терапии в лечении ХФТ, а также о взаимосвязи между количественным обнаружением вирусных частиц ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6 методом ПЦР и микробного пейзажа в СОГ при ХФТ с последующей оценкой результатов.
Пациенты и методы исследования. Отбор участников исследования проводился из совокупности пациентов, которые обратились в областную консультационную поликлинику г. Твери и были направлены на лечение в оториноларинго-логическое отделение Областной клинической больницы г. Твери с диагнозом «хронический тонзиллит, обострение» или «хронический фарингит, обострение» в период с октября 2015 года по ноябрь 2016 года. У всех пациентов оценивались жалобы, анамнез и проводился стандартный оториноларингологический осмотр. Данные, полученные при сборе жалоб и мезофарингоско-пии, использовались для отбора пациентов с ХФТ с помощью обучающего алгоритма «деревья классификации» [8, 9].
Из методов обследования пациентов для определения состава микробиота выполняли посев со слизистой оболочки задней стенки глотки на селективные, дифференциально-диагностические питательные среды с определением чувствительности микроорганизмов к противомикробным препаратам с помощью дискодиффузионного метода (ДДМ) и подсчетом полученной микрофлоры в колониеобразующих единицах (КОЕ/мл). Дополнительно выполняли соскоб эпителия с задней стенки глотки для обнаружения методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме Real-time с гибридизационно-флуоресцентной детекцией количественного содержания ДНК частиц ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6. При обнаружении в соско-бах ДНК ВЭБ или ЦМВ дополнительно выполнялся анализ крови на авидность IgG к обнаруженному вирусу. Для определения индекса авидности Ig класса G к ВЭБ применялся трехстадийный твердофазный непрямой иммуноферментный анализ с рекомбинантным антигеном капсидного белка (VCA) ВЭБ, белок-диссоциирующим агентом и
моноклональными антителами к IgG человека. Для определения индекса авидности Ig класса G к ЦМВ применялся электрохемилюминесцент-ный иммунотест ECLIA для иммунохимического анализатора. При обнаружении в соскобах ДНК ВГЧ-6 дополнительно выполняли анализ крови на определение наличия IgG к данному вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
В дальнейшем из данной группы пациентов происходил отбор больных в исследование. Критериями включения стали: обнаружение у пациента в соскобах со слизистой оболочки задней стенки глотки методом количественного определения ПЦР Real-time в диагностически значимом титре частиц ДНК как минимум одного из вирусов семейства Herpesviridae (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6).
Критериями исключения из исследования стали:
- постановка с помощью обучающего алгоритма «деревья классификации» диагноза хронический тонзиллофарингит;
- отсутствие в соскобах со слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин ДНК частиц вирусов семейства Herpesviridae (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6);
- показатель уровня авидности IgG к ВЭБ ниже 70% и (или) ЦМВ ниже 55% при обнаружении ДНК соответствующих вирусов методом количественного определения ПЦР Real-time в соскобах со слизистой оболочки задней стенки глотки;
- отсутствие IgG к ВГЧ-6 при обнаружении ДНК вируса методом количественного определения ПЦР Real-time в соскобах со слизистой оболочки задней стенки глотки.
В результате было отобрано 98 больных с диагнозом ХФТ, из них 66 женщин (67,35%) и 32 мужчины (32,65%), в возрасте от 19 до 82 лет, средний возраст 36 лет. Пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную по 49 человек (33 женщины и 16 мужчин соответственно). Средний возраст основной группы составил 37 лет, контрольной - 35 лет.
Патогенная микрофлора была обнаружена у 62 (63,27%) обследуемых со средней обсеменен-ностью 2,3 105 КОЕ/мл. Грибковая инфекция обнаружена у 28 (28,57%) пациентов со средней обсемененностью 4,05 105 КОЕ/мл.
ВЭБ был обнаружен у 66 (67,35%) пациентов со средним количеством 2,24-104 копий ДНК/ мл. ЦМВ был обнаружен у 4 (4,08%) пациентов со средним количеством 9,5 102 копий ДНК/мл. ВГЧ-6 был обнаружен у 39 (39,8%) пациентов со средним количеством 5,9102 копий ДНК/мл.
Ассоциация герпетической инфекции была обнаружена у 11 (11,22%) пациентов со средней обсемененностью 1,78 104 копий ДНК/мл, у 6 (12,24%) в основной со средним содержанием 3,18103 копий ДНК/мл и у 5 (10,2%) в контроль-
ной со средним содержанием 3,53 104 копий ДНК/мл. Во всех 4 (4,08%) случаях ЦМВ встречался в изолированной форме.
Распределение состава микробиота и герпес-вирусов в основной и контрольной группах представлено в табл. 1 и 2.
Пациенты обеих групп проходили стандартное лечение при ХФТ, больным из основной группы дополнительно назначалась противовирусная терапия. Пациентам был предписан повторный визит через 6 месяцев с момента первого приема для выполнения повторного посева со слизистой оболочки задней стенки глотки для определения состава микробиоты и контрольного соскоба эпителия слизистой оболочки задней стенки глотки для обнаружения первоначально обнаруженного герпесвируса методом ПЦР Real-time.
Данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием стандартных статистических программ Microsoft
Excel-2013, SPSS Statistic. Данные в тексте и таблицах представлены в виде M, где M - среднее арифметическое. Сравнение двух независимых групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическим методом с использованием критерия Манна-Уитни и критерия X2. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента Спирмена. Различия считаются статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и анализ исследований. При математической обработке данных была выявлена прямая корреляция между количеством копий ДНК ВЭБ и количеством грибов рода Candida в СОГ (R = 0,2; p = 0,043). Чем выше содержание вирусных частиц в слизистой глотки, тем выше содержание грибковой инфекции. Аналогичная прямая корреляция была установлена между количеством копий ДНК ВЭБ и обсемененностью СОГ условно-патогенной и патогенной микрофлорой (R = 0,3; p = 0,002).
Т а б л и ц а 1
^став микробиота слизистой оболочки глотки в основной и контрольной группах до начала лечения
Состав микробиота СОГ Основная группа Контрольная группа Всего
Количество пациентов Средняя обсе-мененность, КОЕ/мл Количество пациентов Средняя обсе-мененность, КОЕ/мл Количество пациентов Средняя обсе-мененность, КОЕ/мл
Staphylococcus aureus 21 (42,9%) 2,6-105 22 (44,9%) 1,6105 43 (43,9%) 2,1-105
Streptococcus pyogenes 2 (4%) 1,0103 5 (10.2%) 2,8103 7 (7,1%) 2,3-103
Klebsiella pneumonia 3 (6,1%) 7,0-103 4 (8,2%) 3,0-104 7 (7,1%) 2,0-104
Haemophilus influenzae 2 (4%) 1,0106 2 (4%) 1,0106 4 (4%) 1,0106
Escherichia coli 3 (6,1%) 3,3105 0 - 3 (3%) 3,3105
Streptococcus pneumoniae 0 - 1 (2%) 1,0102 1 (1%) 1,0102
Streptococcus mutans 1 (2%) 1,0104 0 - 1 (1%) 1,0104
Streptococcus agalactiae 1 (2%) 1,0103 0 - 1 (1%) 1,0103
Pseudomonas aeruginosa 0 - 1 (2%) 1,0103 1 (1%) 1,0103
Candida albicans 13 (26,5%) 7,8-105 15 (30,6%) 8,3 104 28 (28,6%) 4,0-105
Ассоциация бактериальной микрофлоры 5 (10,2%) 6,2-105 1 (2%) 2,0105 6 (6,1%) 5,5105
Патогенная микрофлора не обнаружена 21 (42,9%) - 15 (30,6%) - 36 (36,7%) -
Т а б л и ц а 2
Обнаружение ДНК герпесвирусов методом количественного определения ПЦР Real-time в соскобах слизистой задней стенки глотки в основной и контрольной группах до начала лечения
Вирусная обсеменен-ность СОГ Основная группа Контрольная группа Всего
Количество пациентов Средняя обсе-мененность, копий ДНК/мл Количество пациентов Средняя обсе-мененность, копий ДНК/мл Количество пациентов Средняя обсеменен-ность, копий ДНК/мл
ВЭБ 34 (69,39%) 2,10-104 32 (65,3%) 2,40-104 66 (67,35%) 2,24-104
ВГЧ-6 19 (38,78%) 5,2-102 20 (40,81%) 6,6-102 39 (39,8%) 5,9102
ЦМВ 2 (4,08%) 8,5-102 2 (4,08%) 1,05103 4 (4,08%) 9,5102
ВЭБ + ВГЧ-6 6 (12,24%) 3,18103 5 (10,2%) 3,53-104 11 (11,22%) 1,78-104
Корреляционная связь между ВГЧ-6 и грибковой инфекцией, а также между ВГЧ-6 и количеством условно-патогенной и патогенной флорой не выявлена.
При анализе среднего количественного содержания микрофлоры СОГ и ГИ на одного человека в группе в начале исследования и через 6 месяцев после были выявлены существенные различия между основной и контрольной группами. Среднее содержание патогенной микрофлоры глотки на одного пациента в основной группе до лечения составило 1,7-105 КОЕ/мл, через 6 месяцев 2,3-104 КОЕ/мл, содержание ВЭБ до лечения 1,45 104 копий ДНК/ мл, через 6 месяцев - 7,1 103 копий ДНК/мл, содержание ВГЧ-6 до лечения 2,0-102 копий ДНК/мл, через 6 месяцев - 0,55 • 102 копий ДНК/мл. Это свидетельствует о значительном снижении концентрации условно-патогенной и патогенной микрофлоры в основной группе на фоне эффективной противовирусной терапии ф < 0,05).
В контрольной группе средняя обсеменен-ность патогенной микрофлорой на одного пациента до лечения составила 9,6104 КОЕ/мл, через 6 месяцев - 1,56105 КОЕ/мл, содержание ВЭБ до лечения 1,56 104 копий ДНК/мл, через 6 месяцев - 1,38104 копий ДНК/мл, содержание ВГЧ-6 до лечения 2,69 102 копий ДНК/мл, через 6 месяцев - 2,2102 копий ДНК/мл. Это свидетельствует об отсутствии положительной динамики в распространении патогенной флоры у больных ХФТ при отсутствии противовирусной терапии, а также отсутствии динамики в распространенности ГИ в СОГ при стандартном лечение ХФТ.
За полугодовой период наблюдений рецидив ХФТ в основной группе возник у 10 (20,4%) пациентов. В контрольной группе рецидив возник у 39 (79,6%) пациентов ф < 0,001).
Заключение. В связи с установлением прямой связи между количественным содержанием
ВЭБ в СОГ и распространенностью и резистентностью бактериальной и грибковой микрофлоры при ХФТ можно предположить этиопатогенетиче-скую роль ГИ в формировании хронического воспаления СОГ как агента, вызывающего разрушение эпителиальных клеток и снижение местного иммунитета, который в дальнейшем способствует стойкому обсеменению СОГ патогенной микрофлорой. Учитывая количественное влияние ВЭБ на течение ХФТ, можно предположить о необходимости подбора противовирусной терапии в зависимости от первоначально установленного уровня содержания вирусных частиц в эпителиальных клетках.
При анализе взаимосвязи количественного содержания ВГЧ-6 и степенью обсемененности СОГ бактериальной и грибковой микрофлорой прямой связи установлено не было. Однако проведение противовирусной терапии при изолированном содержании ВГЧ-6 в СОГ при ХФТ также приводило к достижению стойкой ремиссии в полугодовой период наблюдения со снижением об-семененности патогенной микрофлорой глотки. Это может свидетельствовать о влиянии ВГЧ-6 на течение ХФТ независимо от первоначальной концентрации.
Учитывая данные о снижении концентрации патогенной микрофлоры и ГИ при дополнительном назначении противовирусной терапии, можно сделать вывод о необходимости обследования пациентов с ХФТ на количественное содержание ВЭБ и качественное содержание ВГЧ-6 с последующей корректировкой терапии в зависимости от полученных результатов.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflicts of interest. All authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Ющук Н. Д., Савостикова М. В., Попова И. А. Распространенность вирусных инфекций семейств Herpesviridae и Papillomaviridae у лиц с хронической воспалительной патологией ротоглотки. XIV Российский конгресс оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»: тез. докл. М., 2015. С. 149-150. Доступно по: http://lor-school.ru/documents/2015/theses2015.pdf. Ссылка активна на 27.11.2017
2. Быкова В. П., Хафизова Ф. А., Калинин Д. В., Дайхес Н. А. Хромогенная in situ гибридизация в диагностике герпесвирусной инфекции при хроническом тонзиллите // Архив патологии. 2012. Т. 74, № 2. С. 19-22.
3. Исаков В. А., Кнорринг Г. Ю., Стернин Ю. И., Гончаров С. Б., Мартынова О. В. Иммунопатогенез и терапия простого герпеса: рекомендации для врачей. СПб., 2008. 88 с.
4. Гончарова Е. В., Сенюта Н. Б., Смирнова К. В., Щербак Л. Н., Гурцевич В. Э. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) в России: инфицированность населения и анализ вариантов гена LMP1 у больных ВЭБ-ассоциированными патологиями и здоровых лиц // Вопросы вирусологии. 2015. Т. 60, № 2. С. 11-17.
5. Белова Е. Г., Кускова Т. К. Герпесвирусы 6-, 7-, 8-го типов // Лечащий врач. 2006. № 2: http://www.lvrach. ru/2006//02/4533467/
6. Карпищенко С., Катинас Е., Кучерова Л. Аспекты персистирующей вирусной инфекции в оториноларингологии // Врач. 2013. № 2. С. 13-19.
7. Бабаченко И. В., Кветная А. С., Мельник О. В., Левина А. С. Патогенез формирования частых респираторных заболеваний у детей с Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекцией // Журн. инфектологии. 2011. Т. 3, № 4. С. 67-72.
8. Андреев И. М. Описание алгоритма CART // Exponenta Pro: Математика в приложениях. 2004. № 3-4. С. 4853.
9. Мирзоева Е. З., Портенко Е. Г., Портенко Г. М., Шматов Г. П. Современная информационная технология - помощник врача в диагностике хронического тонзиллита и хронического фарингита // Рос. оториноларингология. 2015. № 4 (77). С. 74-78.
REFERENCES
1. Kunel'skaya N. L., Turovskii A. B., Yushchuk N. D., Savostikova M. V., Popova I. A. Rasprostranennost' virusnykh infektsii semeistv Herpesviridae i Papillomaviridae u lits s khronicheskoi vospalitel'noi patologiei rotoglotki [Prevalence of viral infections of Herpesviridae and Papillomaviridae families in patients with chronic inflammatory disorders of the oropharynx]. XIV Rossijskij kongress otorinolaringologov «Nauka i praktika v otorinolaringologii». Rossiya: Tezisy dokladov. Moskva, 2015. 149-150. Available at: http://lor-school.ru/documents/2015/theses2015.pdf. Accessed November, 27, 2017 (in Russian)
2. Bykova V. P., Khafizova F. A., Kalinin D. V., Daikhes N. A. Khromogennaya in situ gibridizatsiya v diagnostike gerpesvirusnoi infektsii pri khronicheskom tonzillite [Chromogenic in situ hybridization in diagnostics of epstein-barr-virus infection in chronic tonsillitis]. Arkhivpatologii. 2012;2(74):19-22 (in Russian)
3. Isakov V. A., Knorring G. Yu., Sternin Yu. I., Goncharov S. B., Martynova O. V. Immunopatogenez i terapiya prostogo gerpesa: Rekomendatsii dlya vrachei [Immunopatogenesis and treatment of herpes simplex: Guidelines for doctors]. SPb., 2008. 88 (in Russian)
4. Goncharova E. V., Senyuta N. B., Smirnova K. V., Shcherbak L. N., Gurtsevich V. E. Virus Epshteina-Barr (VEB) v Rossii: infitsirovannost' naseleniya i analiz variantov gena LMP1 u bol'nykh VEB-assotsiirovannymi patologiyami i zdorovykh lits [Epstein-Barr virus (EBV) in Russia: infection of the population and analysis of the LMP1 gene variants in patients with EBV-associated pathologies and healthy individuals]. Voprosy virusologii. 2015;2(60):11-17 (in Russian)
5. Belova E. G., Kuskova T. K. Gerpesvirusy 6-, 7-, 8-go tipov [Herpesviruses 6-, 7-, 8-th types]. Lechashchii vrach. 2006;2: http://www. lvrach.ru/2006//02/4533467/ (in Russian)
6. Karpishchenko S., Katinas E., Kucherova L. Aspekty persistiruyushchei virusnoi infektsii v otorinolaringologii [Aspects of persistent virus infection in otorhinolaryngology]. Vrach. 2013;2:13-19 (in Russian)
7. Babachenko I. V., Kvetnaya A. S., Mel'nik O. V., Levina A. S. Patogenez formirovaniya chastykh respiratornykh zabolevanii u detei s Epshteina-Barr virusnoi i tsitomegalovirusnoi infektsiei [Pathogenesis of formation of frequent respiratory infections in children with Epstein-Barr virus and cytomegalovirus infection]. Zhurnal infektologii. 2011;3;4:67-72 (in Russian)
8. Andreev I. M. Opisanie algoritma CART [Description of the CART algorithm]. Exponenta Pro: Matematika vprilozheniyakh. 2004; 3-4:48-53 (in Russian)
9. Mirzoeva E. Z., Portenko E. G., Portenko G. M., Shmatov G. P. Sovremennaya informatsionnaya tekhnologiya - pomoshchnik vracha v diagnostike khronicheskogo tonzillita i khronicheskogo faringita [Modern informational technology - a helper of a doctor in the diagnosis of chronic tonsillitis and chronic pharyngitis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2015;4(77):74-78 (in Russian)
Пирогов Николай Николаевич - аспирант кафедры оториноларингологии Тверского государственного медицинского университета. 170100, Россия, г. Тверь, Советская ул., д. 4; тел. +7-915-739-38-60, е-mail: piro-nikolaj@ ya.ru
Nikolai Nikolaevich Pirogov - post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of Tver State Medical University. Russia, 170100, Tver, 4, Sovetskaja str., tel.: +79157393860, e-mail: piro-nikolaj@ya.ru
