CC BY
6© Коллектив авторов, 2014
Вирусные поражения слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта у больных лимфомами
H.Г. ЧЕРНОВА, Д.С. ТИХОМИРОВ, Т.А. ГАРАНЖА, Г.А. КЛЯСОВА, Л.С. РОЩИНА, А.Н. ГРАЧЕВА, И.Э. КОСТИНА, Л.С. АЛЬ-РАДИ, Т.Н. МОИСЕЕВА, С.К. КРАВЧЕНКО
ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва
Viral mucosal injuries of gastrointestinal tract organs in patients with lymphoma
N.G. CHERNOVA, D.S. TIKHOMIROV, T.A. GARANZHA, G.A. KLYASOVA, L.S. ROSHCHINA, A.N. GRACHEVA,
I.E. KOSTINA, L.S. AL-RADI, T.N. MOISEEVA, S.K. KRAVCHENKO
Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow
Аннотация
Инфекционные осложнения — одна из основных причин снижения эффективности химиотерапии в онкогематологии. Часто инфекционными возбудителями являются вирусы герпетической группы. Проявления инфицирования или реактивации герпесвирусов могут быть крайне разнообразны, тем не менее в клинической практике поражение пищеварительного тракта редко связывают с герпесвирусной инфекцией. Описано вирусное поражение слизистой оболочки (СО) кишечника и глотки у 2 больных с лимфомами в период агранулоцитоза. Вирус-специфическая ДНК отсутствовала в крови, однако обнаружена в высоком титре (число копий 103—105 геном-эквивалент/мл) в кале и биоптате СО. Добавление противовирусной терапии позволило быстро купировать инфекционные осложнения в обоих случаях. Проведение вирусологического исследования материала из очага поражения позволяет выявить патогенный вирус даже в случае, если он не определяется в крови.
Ключевые слова: герпесвирусные инфекции (ВПГ-1, -2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6), поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, лимфома, агранулоцитоз.
Infectious complications are one of the main causes of the lower efficiency of chemotherapy in hematologic oncology. The common infectious pathogens are herpes group viruses. The manifestations of herpesvirus infection or reactivation may be extremely diverse; just the same, digestive tract injury is rarely associated with herpesvirus infection in clinical practice. Viral mucosal injury of the intestine and pharynx is described in 2 patients with lymphomas during agranulocytosis. Virus-specific DNA was absent in blood; however, it was detected at high titers (the number of copies of 103—105 genome-equivalent/ml) in feces and mucosal biopsy specimens. Addition of antiviral therapy could rapidly abolish infectious complications in both cases. Virological examination of material from the injury focus makes it possible to reveal a pathogenic virus even though the latter is undetectable in blood.
Key words: herpesvirus (herpes simplex virus types 1 and 2, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus type 6), infections, gastrointestinal mucosal injury, lymphoma, agranulocytosis.
БАЛЖ — бронхоальвеолярная лаважная жидкость
ВГЧ-6 — вирус герпеса человека 6-го типа
ВПГ-1, 2 — вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов
ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИФА — иммуноферментный анализ
ЛТ — лучевая терапия ЛУ — лимфатические узлы НЭ — некротическая энтеропатия ХТ — химиотерапия ЦМВ — цитомегаловирус
Применяемые в настоящее время программы лечения лим-фопролиферативных заболеваний позволяют достичь высокого уровня излечения. Инфекционные осложнения остаются одной из основных причин снижения эффективности химиотерапии вследствие увеличения межкурсовых интервалов. Применение цитостатических препаратов вызывает гуморальный и клеточный иммунодефицит [1, 2], усугубляющий тяжесть течения инфекций. При миелотоксической нейтропении развиваются осложнения как бактериальной, грибковой, так и вирусной природы. Клиническая картина в случае инфицирования или реактивации герпесвирусов (вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов — ВПГ-1, 2; вируса Эпштейна—Барр — ВЭБ; цитомегаловируса — ЦМВ; вируса герпеса человека 6-го типа — ВГЧ-6) у онкогематологиче-ских пациентов может быть крайне разнообразной [3—5].
Диагностика активной вирусной инфекции базируется на выявлении иммуноглобулинов класса М и/или повышения
титра ^ класса О, выявления ДНК/РНК вирусов методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР). Поражение слизистых оболочек (СО) служит характерным для ВПГ-1, 2, однако в 25% случаев может быть вызвано ВЭБ, реже ЦМВ [6, 7]. Место ВГЧ-6 в структуре инфекционных осложнений, возникающих в ходе терапии онкогематологических заболеваний, в настоящее время не определено. Кроме классического поражения СО и кожных покровов у пациентов могут наблюдаться диспепсические явления, которые в клинической практике врачи редко связывают с герпесви-русной инфекцией. Описания случаев вирусного поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в литературе немногочисленны [8—10]. Приводим собственное наблюдение вирусного поражения СО органов ЖКТ у 2 больных с лимфомой.
Больной Р.Н.А., 23 года. В клинику ФГБУ «Гематологический научный центр» (ГНЦ) Минздрава России поступил в январе 2013 г. в крайне тяжелом состоянии с рефрактерной к СНОР-
терапии генерализованной ALK+ анаплазированной крупноклеточной лимфомой с вовлечением периферических и висцеральных лимфатических узлов (ЛУ), плевры, печени, селезенки, инфильтрацией клетчатки средостения, мягких тканей шеи и передней грудной стенки, нейролейкемией. Тяжесть состояния обусловлена распространенным опухолевым процессом, угрозой асфиксии и циркулярным сдавлением пищевода, синдромом сдав-ления верхней полой вены, лихорадкой до 40 °С, выраженными симптомами интоксикации, кахексией. При пересмотре гистологических и иммуногистохимических препаратов диагноз ALK+ анаплазированной крупноклеточной лимфомы подтвержден: опухолевые клетки были ALK+, CD30+, CD3-; индекс пролифе-ративной активности Ki-67+ составлял 90% (рис. 1 на цв. вклейке). По витальным показаниям пациенту начата химиотерапия (ХТ) по программе NHL-BFM 90 ветвь КЗ с дозой метотрексата 5 г/м2 [11]. После первого курса ХТ достигнуты сокращение размеров очагов опухолевого поражения, регрессия симптомов интоксикации, нормализация температуры тела. В период миелотоксиче-ского агранулоцитоза развился инвазивный аспергиллез легких: на компьютерной томограмме органов грудной клетки выявлено затемнение в нижней доле правого легкого по типу крупозной пневмонии (рис. 2, а). При микроскопии бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) с окраской калькофлуором белым обнаружен септированный мицелий; при микологическом исследовании получен рост грибов Aspergillus fumigatus; антиген га-лактоманнана отрицательный в крови 0,196—0,039 (норма >0,5) и БАЛЖ 0,481 (норма >1,0). Других микроорганизмов при бактериологическом и вирусологическом исследованиях не выявлено. Противогрибковое лечение инвазивного аспергиллеза легких (вероятного по критериям EORTC/MSG 2009) проводили вори-коназолом внутривенно в дозе 12 мг/кг в 1-е сутки, затем в дозе 8 мг/кг/сут. Через 3 нед противогрибковой терапии отмечена практически полная регрессия воспалительных изменений в легочной ткани (см. рис. 2, б), что позволило продолжить цитоста-тическое лечение. Терапию вориконазолом продолжали в течение 1 мес, затем в периоды межкурсовой нейтропении профилактически вводили препарат по 400 мг/сут.
При развитии некротической энтеропатии (НЭ) в периоды межкурсовой лейкопении выполняли многократные исследования кала, при которых токсин Clostridium difficile A/B методом им-муноферментного анализа — ИФА («RIDASKREEN r-biopharm», Германия) не выявлялся, в посевах обнаружились Candida albicans
Сведения об авторах:
Тихомиров Дмитрий Сергеевич — к.б.н., с.н.с. научной лаб. вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов; e-mail: tihomirovgnc@bk.ru
Гаранжа Татьяна Анатольевна — к.б.н., зав. научной лаб. вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов; e-mail:
Клясова Галина Александровна — д.м.н., проф., зав. научно-клинической лаб. клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии; e-mail: galakliasova@yandex.ru Рощина Людмила Сергеевна — к.м.н., н.с. патолого-анатомическо-го отд-ния
Грачева Александра Николаевна — н.с. научно-клинической лаб. клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии; e-mail: Alnickgrach@mail.ru
Костина Ирина Эдуардовна — к.м.н., зав. отд-нием рентгенологии и компьютерной томографии; e-mail: Ikost@list.ru Аль-Ради Любовь Саттаровна — к.м.н., с.н.с. научно-клинического отделения химиотерапии гематологических заболеваний со стационаром дневного пребывания; e-mail: lalradi@gmail.com Моисеева Татьяна Николаевна — к.м.н., зав. научно-клиническим отделением химиотерапии гематологических заболеваний со стационаром дневного пребывания; e-mail: taniamoiseeva@mail.ru Кравченко Сергей Кириллович — к.м.н., доц., зав. научно-клиническим отд-нием химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии; e-mail: Krav-hsc-ramn@mail.ru
102 КОЕ, Enterococcus spp. 1010 КОЕ. После третьего курса ХТ в период миелотоксического агранулоцитоза у пациента наблюдалось повторное развитие НЭ: лихорадка до 39 °С, диарея до 5 раз за сутки, боли в правой подвздошной области. Токсин C. difficile A/B методом ИФА не выявлялся, в посевах кала обнаружены колонии устойчивого к ванкомицину энтерококка. Бактериологическое и вирусологическое исследования крови отрицательные. В результате антибактериальной терапии метронидазолом, тазо-цином, амикацином и диеты 0 (полный голод) состояние пациента улучшилось: прекратилась диарея, температура тела снизилась до субфебрильной (рис. 3 и далее на цв. вклейке). Однако через 3 дня проводимой антибактериальной и противогрибковой терапии при сохраняющемся миелотоксическом агранулоцитозе (лейкоциты периферической крови 0,1-109/л) появились лихорадка до 40 °С, нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии (артериальное давление до 70/40 мм рт.ст.), диарея до 30 раз в сутки. При этом клинические проявления НЭ отличались от наблюдаемой ранее: отмечалось резкое вздутие живота в отсутствие болевого синдрома, вялая перистальтика. Потери жидкости со стулом достигали 6 л/сут, что приводило к гипокалиемии, для коррекции которой требовались внутривенные инфузии 4% раствора KCl до 500 мл/сут. При повторных исследованиях кала токсин C. difficile A/B не выявлялся; в посевах выделены Enterococcus spp. (VRE) 107 КОЕ, Enterobacter cloacae 105 КОЕ. В образцах крови из периферической вены и центрального венозного катетера дважды высевался E. cloacae, чувствительный к карбопенемам. После коррекции антибактериальной терапии (замена тазоцина тиенамом) нормализовалась гемодинамика, однако сохранялась лихорадка до 40,5 °С, клинические проявления НЭ оставались прежними. В дальнейшем последовательно к про-тивомикробной терапии добавлен кубицин в связи с возможной транслокацией в кровоток устойчивого к ванкомицину энтерококка, и проведена смена тиенама на тигацил. Тем не менее состояние пациента оставалось крайне тяжелым, сохранялась диарея без тенденции к уменьшению кратности и объема стула. С учетом неэффективности противогрибковой и антибактериальной терапии широкого спектра действия, отсутствия токсина C. difficile A/B, нетипичных клинических симптомов НЭ предположено вирусное поражение кишечника и проведено вирусологическое исследование крови и кала.
При исследовании сыворотки крови больного не обнаружено серологических маркеров активных герпесвирусных инфекций, вирусспецифических ДНК (ВПГ-1, 2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6) в мононуклеарах периферической крови также не выявлено. Однако в кале обнаружены ДНК ВПГ-1, 2 и ДНК ВГЧ-6. Концентрации вирусспецифических ДНК составляли 103—104 копий геном-эквивалент/мл кала и соответствовали активной вирусной инфекции.
Через 1 сут после начала терапии цимевеном в дозе 10 мг/кг/сут отмечена позитивная динамика в состоянии больного: нормализация температуры тела, регрессия диареи. Через 2 дня нормализовались показатели гемограммы. Через 14 дней противовирусная терапия прекращена, однако отмечен возврат фебрильной лихорадки и диареи, после чего введение цимевена в дозе 10 мг/кг/сут продолжено до 28 дней. Дальнейшие курсы ХТ и успешная трансплантация аутологичных стволовых клеток проводились с профилактическим назначением цимевена 5 мг/кг/ сут, повторных эпизодов вирусной инфекции не отмечено. Пациент наблюдается в полной ремиссии заболевания, продолжительность которой к настоящему времени составляет 8 мес.
Больная Р.Е.Н., 51 год. Поступила в стационар ГНЦ в феврале 2013 г. Ранее наблюдалась амбулаторно по поводу В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов с вовлечением периферических и висцеральных ЛУ, печени, селезенки и костного мозга. В 2002 г. пациентка по месту жительства получила химио- и лучевую тера-
Контактная информация:
Чернова Наталья Геннадьевна — к.м.н., врач-гематолог научно-клинического отд-ния химиотерапии гематологических заболеваний со стационаром дневного пребывания; тел.: +7(495)612-4866; e-mail: ngchernova@mail.ru
Вирусные поражения слизистых оболочек органов ЖКТ у больных лимфомами
б
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки.
а — в момент диагностики инвазивного аспергиллеза; б — через 21 день лечения вориконазолом.
пию — ЛТ (8 курсов СОРР/ABVD + ЛТ) по поводу исходно диагностированной лимфомы Ходжкина, лимфоидное преобладание III Аа стадии с вовлечением периферических ЛУ. После завершения лечения пациентка обратилась за консультацией в ГНЦ, где после пересмотра гистологических препаратов и проведения иммуногистохимического исследования диагноз был верифицирован как В-зрелоклеточная лимфома из малых лимфоцитов: опухолевые клетки экспрессировали CD45+, CD20+, CD19+, были клональны по А-цепи и выявлялась коэкспрессия CD5/CD23/CD43. Ремиссия лимфомы сохранялась в течение 5 лет. В 2008 г. у пациентки диагностирована лейкемизация лим-фомы. Проведенная ХТ R-CV (циклофосфан, винкристин, ри-туксимаб) позволила достичь частичной ремиссии. В дальнейшем пациентка получала поддерживающую терапию ритуксима-бом 1 раз в 4 мес до ноября 2012 г. В январе 2013 г. у больной появились лихорадка до 40 °С, язвенный стоматит, фарингит, затрудненное глотание, снижение массы тела на 7 кг за 1 мес. Противогрибковая терапия дифлюканом и антибактериальная терапия тиенамом и ванкомицином, проведенные по месту жительства, были неэффективны. При поступлении в ГНЦ состояние
тяжелое, однако данные, подтверждающие прогрессирование лимфомы, не найдены: размеры периферических, висцеральных ЛУ и печени не увеличены, селезенка незначительно увеличена до 13^6 см. В костном мозге сохранялось очаговое поражение, состоящее из лимфоидных клеток малых и средних размеров, на фоне умеренной гипоплазии кроветворной ткани (рис. 4). В гемограмме выявлена лейкопения (0,97-109/л), в лейкоцитарной формуле палочкоядерные нейтрофилы составляли 9%, сегментоядер-ные — 23%, лимфоциты — 63%, моноциты — 5%; гемоглобин — 134 г/л, тромбоциты — 96-109/л, СОЭ — 42 мм/ч. В биохимическом анализе крови отмечено умеренное повышение активности лактатдегидрогеназы до 590 ед/л, остальные показатели оставались в пределах нормы. При иммунохимическом исследовании белков сыворотки выявлены снижение секреции иммуноглобулинов классов G и М (IgG 82 МЕ/л при норме 95—235 МЕ/л, IgM 33 МЕ/мл при норме 60—405 МЕ/мл) и воспалительная диспро-теинемия. В бактериологических посевах крови патогенных микроорганизмов не обнаружено. В посеве из зева выявлены Candida non-albicans, E. cloacae. Пациентке выполнена биопсия изъязвленной СО глотки. Гистологическое исследование биоп-сийного материала показало наличие кавернозной гемангиомы (рис. 5). В сыворотке крови больной обнаружен маркер активной ВЭБ-инфекции (IgG-EA-ВЭБ — IgG к раннему антигену ВЭБ). Вирусспецифических ДНК (ВПГ-1, 2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6) в крови и аспирате костного мозга не выявлено. Однако в биоптате СО глотки обнаружены ДНК ВЭБ (600 копий геном-эквивалент/105 клеток) и ДНК ВГЧ-6 (1200 копий геном-эквивалент/105 клеток), что позволило констатировать активную вирусную инфекцию, и могло объяснить наличие лейкопении.
С учетом выявленных возбудителей пациентке проведена комплексная терапия: противовирусная цимевеном в дозе 10 мг/ кг/сут, противогрибковая дифлюканом 400 мг/сут и антибактериальная ванкомицином 2 г/сут. В результате лечения на 2-й день нормализовалась температура тела, на 5-й день отмечено восстановление показателей гемограммы (лейкоциты 5,4-109/л). Через 1 нед воспалительные изменения в ротоглотке полностью регрессировали. Противовирусная терапия цимевеном продолжена в течение 14 дней. В последующем пациентка продолжила амбулаторное наблюдение.
Обсуждение
Применение современных схем лечения лимфопролифера-тивных заболеваний индуцирует у пациентов миелотоксическую лейкопению, которая зачастую сопровождается различными инфекционными осложнениями, в том числе вирусными.
В представленных клинических случаях вирусные осложнения развились у обоих пациентов вне ремиссии онкогематологи-ческих заболеваний и сопровождались поражением СО ЖКТ. В первом случае вирусное поражение кишечника развилось у молодого пациента с рефрактерной к СНОР-терапии агрессивной Т-клеточной лимфомой, потребовавшей проведения интенсифицированных режимов ХТ. После каждого курса ХТ, включавшего высокие дозы метотрексата, у пациента развивалась НЭ. Общеизвестно, что применение высоких доз метотрексата вызывает токсическое поражение СО кишечника, а это может привести к развитию бактериальных, грибковых и вирусных инфекций [12]. В описанном случае развитию вирусного поражения кишечника предшествовала «классическая» НЭ с нарушением барьерной функции СО и транслокацией кишечной микрофлоры (E. cloacae) в кровь. Токсическое и бактериальное поражение СО кишки возможно обеспечило благоприятные условия для репликации герпесвирусов.
Во втором случае вирусная инфекция развилась у пациентки с длительным течением В-зрелоклеточной лимфомы. В результате продолжительной цитостатической терапии с использованием ритуксимаба (моноклонального антитела анти-CD20), и, возможно, в связи с лейкемизацией лимфомы у пациентки развился как гуморальный, так и клеточный иммунодефицит. Вирусной репликации в СО ротоглотки предшествовало нарушение ее барьерной функции в результате бактериального и грибкового поражения.
Стоит отметить, что в обоих случаях при исследовании с применением ПЦР мононуклеарной фракции клеток крови и аспирата костного мозга не выявлено вирусспецифических ДНК. Однако в биоптате из очага воспаления ДНК герпесвирусов обнаружены. Исследование материала непосредственно из очага поражения позволяет идентифицировать этиологический агент [13], что в свою очередь позволяет скорректировать антибиотическую терапию. Успешное применение противовирусных препаратов в обоих случаях подтверждает этот тезис.
Таким образом, при сохраняющемся воспалении, несмотря на длительную и адекватную антибактериальную и противогрибковую терапию, онкогематологическим больным целесообразно проводить расширенное вирусологическое исследование с использованием серологических и молекулярных методов. Необходимо учитывать локализацию инфекционного процесса и проводить исследование материала непосредственно из очага поражения, что может помочь выявить возбудитель даже при отрицательных результатах вирусологического исследования крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Castagnola E., Dallorso S., Faraci M. et al. Long-lasting hypogammaglobulinemia following rituximab administration for Epstein-Barr virus-related post-transplant lymphoproliferative disease preemptive therapy. J Hematother Stem Cell Res 2003; 12 (1): 9—10.
2. Wade K. Viral infections in patients with hematological malignancies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006: 368—374.
3. Murray P.G., Young L.S. Epstein—Barr virus infection: basis of malignancy and potential for therapy. Expert reviews in molecular medicine, Cambridge University Press 2001; 20.
4. Lasithiotaki I., Antoniou K.M., Vlahava V.-M. et al. Detection of Herpes Simplex Virus Type-1 in Patients with Fibrotic Lung Diseases. PLoS ONE 2011; 6 (12): e27800.
5. Schmidt-Hieber M., Schwender J., Heinz W.J. et al. Viral encephalitis after allogeneic stem cell transplantation: a rare complication with distinct characteristics of different causative agents. Haematologica 2011; 96 (1): 142—149.
6. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция: Рекомендации для врачей. Ст-Петербург 2006; 96.
7. Данилюк Н.К. Вирус Эпштейна—Барр и серодиагностика связанных с ним заболеваний. Новости Вектор-Бест 2001; 18: 10—13; Сборник «Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций». М 2004; 136.
8. Dray X., Treton X., Mazeron M.C. et al. Herpes simplex virus type 1 colitis in a patient with common variable immunodeficiency syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18 (5): 541—544.
9. Pilmore H, Collins J., Dittmer I. et al. Fatal human herpesvirus-6 infection after renal transplantation. Transplantation 2009; 88 (6): 762—765.
10. Lamoth F, Jayet P.Y., Aubert J.D. et al. Case report: human herpesvirus 6 reactivation associated with colitis in a lung transplant recipient. J Med Virol 2008; 80 (10): 1804—1807.
11. Аитова Л.Г., Виноградова Ю.Е., Капланская И.Б. и др. Высо-кодозная полихимиотерапия у больных с прогностически неблагоприятной формой анаплазированной Т/0-крупно-клеточной лимфосаркомой АЛК+. Тер арх 2009; 7: 53—57.
12. Carneiro-Filho B.A., Lima I.P., Araujo D.H. et al. Intestinal barrier function and secretion in methotrexate-induced rat intestinal mucositis. Dig Dis Sci 2004; 49: 65—72.
13. Гаранжа Т.А., Тихомиров Д.С., Туполева Т.А. и др. Комплексное лабораторное обследование онкогематологических больных с пневмонией. Матер VII съезда гематологов и трансфузиологов республики Беларусь «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» Минск 2012: 265—268.
Поступила 24.01.2014
