Эффективность программы массовой иммунопрофилактики клещевого энцефалита Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ПРЕПАРАТЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ МАССОВОЙ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Романенко В. А, Килячина А. С, Есюнина М. С, Анкудинова А. Вн Пименова Т. А.

ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области», Екатеринбург

В статье представлены результаты выполнения региональной программы «Вакцинопрофи-лактика клещевого энцефалита». Приводятся результаты оценки эффективности вакцинопро-филактики клещевого энцефалита в Свердловской области и данные ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости клещевого энцефалита с 1990 по 2007 гг. Ключевые слова: клещевой энцефалит, заболеваемость, летальность, вакцинопрофилактика, охват, привитость, иммунная прослойка

ч >

Актуальность проблемы клещевого энцефалита (КЭ) в Свердловской области обусловлена высоким уровнем заболеваемости, инвалидности, летальности населения во всех возрастных группах, что связано с высокой активностью природного очага КЭ [6].

Официально регистрация КЭ в Свердловской области проводится с 1944 г., но заболевания подобные этой вирусной нейроинфекции, встречались на Урале еще в конце XIX в., т.е. задолго до того, как весенне-летний КЭ был выделен в самостоятельную нозологическую единицу в 1937 г., благодаря работам комплексной научной экспедиции под руководством Л. А. Зильбера на Дальнем Востоке [1]. Еще в 1899 г одним из старейших невропатологов Урала В. П. Первушиным доклад на VII съезде общества русских врачей был представлен о наблюдавшихся им заболеваниях с клиникой прогрессирующих форм неврита плечевого сплетения или, так называемых, инфекционных плекситов [1]. В 1935 году М. Г. Полыковским совместно с Л. Н. Лариной была опубликована работа «Атипичные формы полиомиелита у взрослых», в которой высказывалось предположение, что описываемое заболевание является своеобразной нейроинфекцией неизвестной этиологии [1]. В 1940 г. Д. Г. Шефером и М. Г. Полыковским описана клиническая картина заболевания КЭ [11], в этом же году М. П. Чумаковым с соавторами было доказано, что природным резервуаром нейровирусной инфекции на Урале являются клещи Ixodes persulcatus [8, 9]. В 1948 г. большой материал Свердловской клиники нервных болезней по изучению КЭ был обобщен в сборнике под названием «Нейроинфекции на Урале» [3].

Современной особенностью эпидемиологии КЭ является то, что он перестал быть профессиональным заболеванием лиц «лесных» профессий и перешел в разряд болезней, возникающих в процессе хозяйственно-бытовой деятельности человека и во время отдыха на природе [2,10]. В связи с широким развитием индивидуально-

го жилищного и дачного строительства вокруг городов, в Свердловской области сформировались стойкие антро-пургические очаги КЭ, что подтверждается многолетними энтомологическими наблюдениями и регистрацией большого числа людей, покусанных инфицированными вирусом клещами [4]. На сегодняшний день «группой риска» является все население Свердловской области [6]. Вся территория области признана эндемичной по КЭ. В условиях высокого уровня заболеваемости приоритетным направлением в профилактике КЭ является массовая вакцинация населения [2]. С целью предупреждения распространения на территории Свердловской области КЭ в 1995 г. была разработана и внедрена в практику областная программа вакцинопрофилактики КЭ. Целью данной программы явилось расширение охвата населения вакцинацией против КЭ за счет городских и сельских жителей, не относящихся к традиционным группам высокого риска, ранее отобранным по профессиональному признаку. Для проведения массовой прививочной кампании против КЭ принят ряд нормативных документов: областной закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области «О проведении профилактических прививок против КЭ населения Свердловской области по эпидемическим показаниям», приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ФГУ «ЦГСЭН в Свердловской области» «О календаре обязательных профилактических прививок Свердловской области и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». На сегодняшний день обязательным прививкам против КЭ подлежит все население Свердловской области с 7-летнего возраста. Иммунизация из «сезонной весенней кампании» переведена в плановое круглогодичное мероприятие.

Ежегодно финансирование областной программы «Вакцинопрофилактика КЭ» составляет 14 млн р. Каж-

Таблица 1

Особенности сформированных групп для исследования иммунитета против клещевого энцефалита

Вакцины

пипвэ

ЭнцеВир ФСМЕ-ИММУН Инжекг Энцепур взрослый

Территория,город

Екатеринбург Нижний Тагил Новая Ляля Екатеринбург

Число

Численность

Возраст, лет контрольной группы

н 9 до начала серопозитивных лиц

иммунизации, чел.

12-13 123 4

18-20 103 28

7-8 121 2

12-13 125 7

Численность контрольной группы, чел.

119 75 119 118

дый год против КЭ вакцинируется до 300 тыс. чел. и ре-вакцинируется более 600 тыс. С 2001 г. вакцинация против КЭ является обязательной для учащихся 1-2 классов. С 2002 г. прививки против КЭ на территории Свердловской области проводятся без календарных ограничений.

Материалы и методы

С целью оценки эффективности вакцинопрофилак-тики КЭ в Свердловской области был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости с 1990 по 2007 гг. Для оценки использовались эпидемиологический, энтомологический, серологический методы. Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась в электронных таблицах Excel.

Информация о случаях покусов, заболеваемости КЭ и лицах, привитых против КЭ, поступает из муниципальных образований Свердловской области в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области». Анализ полученной информации осуществляется посредством использования компьютерных программ, разработанных специалистами службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области — «АРМ-эпидемиолога», «Анализ популя-ционной заболеваемости», «Прививки». Персонифицированный учет заболеваемости КЭ в Свердловской области осуществляется с помощью программы «АРМ-эпидемиолога»: собираются расширенные экстренные извещения на каждый случай заболевания КЭ, в которых указаны паспортные данные заболевших, дата, локализация укуса, место заражения, данные о введении противоклещевого иммуноглобулина, прививочный анамнез, результаты серологический исследований, форма и течение заболевания. Комиссионно проводится разбор всех летальных исходов от КЭ с детальным изучением историй болезни.

Для характеристики природного очага использовались данные многолетних энтомологических наблюдений за численностью популяции клещей и их прокорми-телей.

Оценка формирования гуморального иммунитета проводилась у лиц, привитых вакциной культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой, производства ФГУП «ПИПВЭ им. М. П. Чумакова РАМН» (Россия), «ФСМЕ-ИММУН Инжект», фирма «Бакстер АГ» (Австрия), «ЭнцеВир», производства НПО «Вирион» (Россия, Томск), «Энцепур», фирма «Кайрон Беринг» (Германия). В опыте участвовали 431 чел., при-

Э

менялся метод иммуноферментного анализа с определением ИГ класса О, в работе использовали тест-системы «Вектор-Бест» (Новосибирск). Иммунизация проводилась согласно требованиям инструкций по применению вакцин по стандартной схеме. Серологическое исследование крови на наличие АТ к вирусу КЭ проводилось: до начала иммунизации (в день постановки первой вакцинирующей прививки), в день постановки второй вакцинирующей прививки, через 1 мес. после второй вакцинирующей прививки, через 1 мес. после первой ревакцинирующей прививки (табл. 1).

Результаты и обсуждение_____

В 2007 г. на территории Свердловской области за медицинской помощью по поводу укусов клещей обратилось 30 044 чел., показатель пострадавших от укусов

Таблица 2

Динамика коллективного иммунитета против клещевого энцефалита населения Свердловской области, подлежащего иммунизации (все население с 7 лет, %)

Год Охват* Привитость** Иммунная прослойка***

1996 35 27 28

1997 44 34 35

1998 52 40 41

1999 54 46 47

2000 55 48 49

2001 56 49 50

2002 58 52 53

2003 63 59 60

2004 66 61 62

2005 68 63 63

2006 72 66 66

2007 74 68 68

*Охват — для расчета были включены лица, имеющие 2 вакцинирующие и 1 и более ревакцинирующие прививки против КЭ.

**Привитость — для расчета включены лица, имеющие 1 и более ревакцинирующие прививки против КЭ. ***Иммунная прослойка — для расчета включены лица, имеющие 1 и более ревакцинирующие прививки против клещевого энцефалита, а также переболевшие КЭ.

БИО

ПРЕПАРАТЫ

Ш Все □ Дети до 14 лет

V

с^ с^ ^ # # ^ # # ^

Рис. 1. Динамика количества лиц, пострадавших от укуса клещей в Свердловской области

Рис. 2. Динамика заболеваемости КЭ в Свердловской области

составил 710,9 на 100 тыс. населения, из них дети до 14 лет составили 17,1% (рис. 1).

Многолетняя динамика заболеваемости КЭ в Свердловской области характеризуется волнообразным течением с цикличностью в 3 года. Резкие подъемы заболеваемости КЭ отмечались в 1990, 1993, 1996 и 1999 гг. Пик заболеваемости КЭ пришелся на 1996 г, когда был зарегистрирован 1861 случай КЭ, показатель заболеваемости составил 42,1 ± 0,9 на 100 тыс. населения. В 2007 г. с подозрением на КЭ в стационары области обратилось 389 чел., диагноз был подтвержден у 226 чел. (58,1%), показатель заболеваемости составил 5,35 ± 0,36 на 100 тыс. чел. (рис. 2).

С 2000 г, когда в области уровень охвата прививками против КЭ составил более 50%, заболеваемость КЭ приобрела тенденцию к снижению, без резких подъемов. В 2007 г. охват вакцинацией населения области составил 74% (табл. 2).

Заболеваемость КЭ ежегодно регистрируется на всей территории Свердловской области [6] — все 93 административные территории области являются эндемичными по КЭ. Превышение среднеобластного уровня заболеваемости КЭ в 2007 г. регистрировалось в следующих муниципальных образованиях: г. Екатеринбург, округ Верхняя Пышма, округ Серовский, г. Каменск-Уральский, округах Ачитском, Камышловском и

Гаринском, где показатель заболеваемости составил 7,6-13,3 на 100 тыс. населения, что обусловлено формированием антропургических очагов КЭ с высокой численностью клещей и их прокормителей.

Заражение КЭ происходит, в основном, при трансмиссивном пути заражения, на долю которого приходится 77%, также регистрировался алиментарный путь (2%) и «лесной фактор» — 21% (рис. 3). Таким образом, те люди, которые не имеют завершенного курса профилактических прививок против КЭ, и у которых в анамнезе указан «лесной фактор» или употребление сырого молока подвергают себя большему риску заражения КЭ, чем те, у которых в анамнезе есть указания на укус клеща. Это обусловлено тем, что именно эта категория людей (непривитых и отрицающих укус клеща) не имеет возможности защитить себя также с помощью специфического противоклещевого ИГ в качестве пассивной иммунизации.

В 2007 г. благодаря проводимой иммунизации населения Свердловской области против КЭ удалось снизить уровень заболеваемости во всех прививаемых возрастных группах 7-14 лет (3,0 на 100 тыс. контингента), 15-17 лет (4,2 на 100 тыс. контингента), 18-19 лет (5,8 на 100 тыс. контингента), 20-29 лет (6,4 на 100 тыс. контингента), 30-39 лет (4,2 на 100 тыс. контингента), 40-49 (4,4 на 100 тыс. контингента), 50-59

€

Таблица 3

Оценка эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики клещевого энцефалита в Свердловской области в 2001 -2007 гг. .

Год Заболевшие Заболеваемость (на 100 тыс. населения) Показатель эпидемиологической эффективности, %

всего привитые непривитые привитых непривитых

2007 226 27 199 0,9 16,5 94,5

2006 228 45 183 1,5 13,0 88,5

2005 448 95 353 3,4 22,6 85,0

2004 315 60 255 2,6 16,2 84,0

2003 362 67 295 ЗД 17,7 83,8

2002 418 96 322 4,5 18,0 76,7

2001 426 135 291 6,9 15,9 63,1

Рис. 3. Пути заражения вирусом КЭ на территории Свердловской области в 2007 г. среди всего населения, %

лет (7,2 на 100 тыс. контингента), старше 60-ти лет (6,8 на 100 тыс. контингента). Но следует отметить, что в тех возрастных группах (1-2 года, 3-6 лет), где профилактические прививки против КЭ не проводятся активно, отмечен рост уровня заболеваемости с превышением среднего многолетнего уровня (СМУ) (рис. 4).

Смертность от КЭ в Свердловской области в разные годы колеблется от 0,06 до 0,88 на 100 тыс. населения,

также имеются и циклические подъемы, совпадающие с подъемами заболеваемости. В 1996 г. был наиболее высокий уровень смертности: 38 летальных исходов от КЭ, показатель смертности — 0,88 ± 0,14 на 100 тыс. населения. Все лица, умершие от КЭ были не привиты, относились преимущественно к старшим возрастным группам (рис. 5).

Благоприятная тенденция в снижении уровня заболеваемости и уровня смертности от КЭ обусловлена проведением программы вакцинопрофилактики против КЭ. В Свердловской области вакцинопрофилактика КЭ проводится с использованием всех вакцин, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации. После иммунизации вакциной против КЭ культурапьной очищенной концентрированной инакти-вированной сухой (ФГУП «ПИПВЭ им. М. П. Чумакова РАМН», Россия) уровень серопозитивных лиц к КЭ на различных стадиях вакцинации распределился следующим образом:

• после первой вакцинации сероконверсия отмечалась в 58,9 ± 4,5% случаях, при этом наибольший удельный вес составил титр АТ (1дО) в соотношении 1/200 (21,2 ±3,7%);

• после второй вакцинации уровень серопозитивных лиц составил 83 ± 3,4% и преобладали титры АТ в соотношении 1/800 (22 ± 3,8%);

Е

Рис. 4. Уровень заболеваемость КЭ на территории Свердловской области в разных возрастных группах в 2007 г.

БИО

ЕПАРЛТЫ

Рис. 5. Динамика смертности от КЭ на территории Свердловской области среди всего населения

• после первой ревакцинации сероконверсия в 99,1 ± 0,9% случаев, с преобладанием титров АТ в соотношении 1/3200 (51 ±4,6%).

При иммунизации вакциной «ФСМЕ-ИММУН Инжект» уровень серопозитивных лиц к КЭ на различных стадиях вакцинации распределился следующим образом:

• после первой вакцинации сероконверсия отмечалась в 22 ± 3,8% случаях, при этом наибольший удельный вес составил титр АТ (1дО) в соотношении 1/100 (16 ±3,4%);

• после второй вакцинации уровень серопозитивных лиц составил 91,5 ± 2,6% и преобладали титры АТ в соотношении 1/800 (21 ± 3,7%);

• после первой ревакцинации выявлено 96,4 ± 1,7% серопозитивных лиц, с преобладанием титров АТ в соотношении 1/1600 (41,1 ±4,5%).

В результате иммунизации вакциной «ЭнцеВир» количество серопозитивных лиц к вирусу КЭ на различных стадиях вакцинации распределился следующим образом:

• после первой вакцинации сероконверсия отмечалась в 74,2 ±5,1% случаях, при этом наибольший удельный вес составил титр АТ (1дО) в соотношении 1/400 (21,3 ±4,7%);

• после второй вакцинации уровень серопозитивных лиц составил 84,8 ± 4,1% и преобладали титры АТ в соотношении 1/400 (31,8 ± 5,4%);

• после первой ревакцинации выявлено 98 ± 1,6% серопозитивных лиц, с преобладанием титров АТ в соотношении 1 /1600 (46,8 ± 5,8%).

После полного курса прививок вакциной «Энцепур» уровень серопозитивных лиц к КЭ на различных стадиях вакцинации распределился следующим образом:

• после первой вакцинации сероконверсия отмечалась в 14 ± 3,2% случаях, при этом наибольший удельный вес составил титр АТ (1дО) в соотношении 1/800 (5 ±2%);

• после второй вакцинации уровень серопозитивных лиц составил 40 ± 4,5% и преобладали титры АТ в соотношении 1/100 (19 ± 3,6%) и 1/800(12 ± 2,9%);

• после первой ревакцинации выявлено 95 ± 2% серо-позитивных лиц, с преобладанием титров АТ в соотношении 1 /1600 (52 ± 4,6%).

Средний уровень сероконверсии у лиц, участвующих в исследовании, на различных этапах иммунизации составил: после первой вакцинации — 42,6% ± 2,5, после второй вакцинации — 78,4% ± 1,98, после первой ревакцинации — 97,1% ± 0,8.

Рис. 6. Уровень сероконверсии у лиц, привитых противоклещевыми вакцинами на различных этапах иммунизации, %

е

Очаговая форма

Менингеальная форма

Лихорадочная форма

□ Структура клинических форм КЭ у привитых 10 Структура клинических форм КЭ у непривитых1

Таким образом, все вакцины, применяемые на территории Свердловской области, оказались эффективны (рис. 6). Лица, получившие полный курс прививок, в 97% случаев имеют защитный уровень АТ к вирусу КЭ [5, 7].

Эпидемиологическая эффективность вакцин против КЭ оценивалась сравнением показателей заболеваемости КЭ среди привитых и непривитых лиц. Проведенный анализ эпидемиологической эффективности вакцинации выявил снижение уровня заболеваемости КЭ среди привитых лиц с 6,9 до 0,9 на 100 тыс. привитых, а также увеличение коэффициента эпидемиологической эффективности вакцинации с 63,1 % до 94,5%. Уровень заболеваемости среди непривитых лиц в 2007 г. составил 16,5 на 100 тыс. непривитого населения, что выше уровня 2006 г в 1,3 раза (табл. 3). Сравнение клинических форм КЭ у привитых и непривитых указывает на то, что у привитых преобладают легкие формы, в отличие от непривитых. Так в 2007 г. показатель развития лихорадочных форм у привитых составил 0,7 на 100 тыс. привитых, у непривитых — 12,8 на 100 тыс. непривитого контингента; менингеальных форм — у привитых 0,1 на 100 тыс. привитых, 4,2 на 100 тыс. непривитых; очаговых форм — у привитых — 0,03 на 100 тыс. привитых, у непривитых —1,1 на 100 тыс. непривитых (рис. 7).

Таким образом, Свердловская область относится к территориям крайне неблагополучным по КЭ. На территории области произошло значительное расширение границ ареала КЭ за счет формирования вокруг крупных городов антропургических очагов, все население области является потенциальной группой риска по возможности заражения вирусом КЭ.

В условиях существования напряженного природного очага КЭ в Свердловской области приоритетным направлением в профилактике этой инфекции является массовая иммунизация. Все вакцины, используемые на территории Свердловской области, обладают высокой иммунологической эффективностью. Показатель эпидемиологической эффективности применяемых вакцин в 2007 г. составил 95%.

Для достижения радикального снижения заболеваемости и поддержания эпидемиологического благопо-

Рис. 7. Структура клинических форм клещевого энцефалита среди заболевших привитых и непривитых против КЭ в 2007 г.

лучия по КЭ в Свердловской области охват населения иммунизацией должен быть доведен до 90-95%.

Литература

1. Глинских Н. П., Кокорев В. С., Пацук Н. В. и др.//Клещевой энцефалит: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика. — Екатеринбург. — Изд. АМБ. — 2006 — С. 5-6

2. Злобин В. И .//Биопрепараты. — 2004. — № 2. — С. 2-6.

3. Магазаник С. С./Клиника клещевого энцефалита в Свердловской области и лечение остаточных явлений физическими факторами. Дисс... док. мед. наук. — Свердловск. — 1962. — С.534.

4. Романенко В. В., Прохорова О. Г., Струин Н. Л.// Материалы расширенного пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН «Эпидемиологическая обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе». — М., 2003. — С. 61-62.

5. Романенко В. В., Есюнина М. С., Килячина А. С.// Труды Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова. — 2006. — Т. 23. — С. 120-125.

6. Романенко В. В., Есюнина М. С., Килячина А. С.// Вопросы вирусологии. — 2007. — № 6. — С. 22-25.

7. Полыковский М. Г.//Нейроинфекции на Урале: труды клиники нервных болезней. — Свердловск, 1940. — С. 36-56.

8. Чумаков В. П., Воробьева Н. Н., Софронова Н. Е.// Нейроинфекции на Урале: труды клиники нервных болезней. — Свердловск. — 1940. — С. 31-35.

9. Чумаков В. П., Зейтленок Н. А.//Нейроинфекции на Урале: труды клиники нервных болезней. — Свердловск. — 1940. — С. 23-30.

10. Шаповал А. Н./Клещевой энцефалит. — Л. — 1980. -225 с.

11. Шефер Д. Г.//Нейроинфекции на Урале. Весенне-летний энцефалит: труды клиники нервных болезней (сборник второй) СНИИФМЛ и СГМИ. — Свердловск. — 1948. — С. 11-48.

Э